Problema 2 - Tuberculose extra-pulmonar

Question 1

Quais são as principais formas de TB extra-pulmonar?

Answer 1

• TB pleural
• TB ganglionar periférica,
• TB meníngea
• TB óssea
• TB genitourinária

Question 2

Tuberculose pleural

1. Características.
2. Como se apresenta o liquido pleural?
3. Como é feito o diagnóstico?

Answer 2

1. Características: é uma forma típica de tuberculose primária em pacientes um pouco mais velhos (adolescentes e adultos jovens). Torna-se indispensável a realização de toracocentese para os casos suspeitos.
2. Liquido pleural: o líquido pleural é um exsudato, de coloração amarelo turvo, com glicose baixa, “ausência” de células mesoteliais e eosinófilos. Predomínio de linfócitos e o ADA alto pode ser usado como diagnóstico.
3. Diagnóstico: o BAAR do líquido não é sensível para fazer o diagnóstico! Fazer biópsia pleural e enviar para cultura e histopatologia.

Question 3

Tuberculose ganglionar periférica

1. Características.
2. Como é feito o diagnóstico?

Answer 3

1. Características: Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas
   vivendo com o HIV e nas crianças. Linfadenomegalia cervical e supraclavicular que podem fistulizar material caseoso.
2. Como é feito o diagnóstico: Diagnóstico com aspiração por agulha fina ou biópsia do linfonodo → histopatologico

Question 4

Tuberculose Meníngea

1. Características.
2. Quadro clínico
3. Como é feito o diagnóstico?

Answer 4

1. Carcaterísticas: Geralmente forma primária em crianças e pós-primária em
   adultos.
2. Quadro clínico subagudo em três fases:
   
   1. sintomas
      inespecíficos durante 2-3 semanas;
   2. cefaleia, febre e sinais meníngeos; e
   3. torpor, coma e crise convulsiva
      
      1. Complicações: compressão de pares cranianos (principal é o
         VIo par), vasculite, hidrocefalia hiperbárica, SIAD,
         tuberculomas.
         ❯ LCR: hiperproteinorraquia, pleocitose com predomínio
         mononuclear (linfocítico), hipoglicorraquia, ADA elevada.
         BAAR raramente é positivo, cultura é positiva em 50-60%
         dos casos.
         ❯ TC de crânio: principal achado é a hidrocefalia.

Question 5

Tuberculose Meníngea

1. Características.
2. Quadro clínico
3. Complicações
4. Características do líquor
5. Como é feito o diagnóstico?

Answer 5

1. Carcaterísticas: Geralmente forma primária em crianças e pós-primária em
   adultos.
2. Quadro clínico subagudo em três fases:
   
   1. sintomas
      inespecíficos durante 2-3 semanas;
   2. cefaleia, febre e sinais meníngeos; e
   3. torpor, coma e crise convulsiva
3. Complicações: compressão de pares cranianos (principal é o
   VIo par), vasculite, hidrocefalia hiperbárica, SIAD,
   tuberculomas.
4. LCR: hiperproteinorraquia, pleocitose com predomínio
   mononuclear (linfocítico), hipoglicorraquia, ADA elevada.
   BAAR raramente é positivo, cultura é positiva em 50-60%
   dos casos.
5. LCR e TC de crânio: principal achado é a hidrocefalia.

Question 6

Tuberculose óssea/esquelética

Características

Answer 6

Coluna vertebral é a articulação mais acometida (mal de
Pott): dor lombar + dor à palpação e sudorese noturna.

Question 7

Como é feito o tratamento para TB extra-pulmonar?

Answer 7

Esquema básico para pessoas > 10 anos:

2RIPE/4RI

2 meses de dose fixa combinada de Rifampicina (R), Isoniazida (I), Pirazinamida (P) e Etambutol (E) + 4 meses de rifampicina e isoniazida, em doses ajustadas pelo peso.

Question 8

Quais são os efeitos adversos do TTO de TB extra-pulmonar?

Answer 8

• TODOS: intolerância gástrica
• Rifampicina: reação gripal, alérgica (asma, NIA)
• Isoniazida: neuropatia periférica
• Pirazinamida: Hiperuricemia
• Etambutol: Etambutolho (lesão visual)

* R, I e P: causam hepatotoxicidade

Question 9

Em caso de intolerância o que fazer?

Answer 9

• R e I trocar por L (levofloxacina)
• P e E retira-las do esquema (sem substituto)

Question 10

O que é espongilite anquilosante?

Answer 10

• Doença sistêmica inflamatório crônica, caracterizada pelo acometimento primário da coluna vertebral, envolvendo também articulações sacroilíacas, de forma simétrica
• 2 ou 3° decada de vida

Question 11

Espondilite anquilosante: manifestações clínicas

Answer 11

• Lombalgia
• rigidez matinal
• melhora com exercício
• piora deitado
• com duração de mais de 3 meses

Question 12

espondilite anquilosante: TTO

Answer 12

Metotrexato por 3 a 6 meses

Question 13

Qual lesão típica da TB extrapulmonar?

Answer 13

Granuloma caseoso (quase patognomônico)

Question 14

Além dos pulmões, o bacilo da tuberculose pode se disseminar
no momento da primoinfecção, implantar-se e multiplicar-se em
qualquer órgão ou tecido. Cerca de 20% dos casos de
tuberculose em crianças têm apresentação extrapulmonar.
Assinale a forma de tuberculose extrapulmonar mais comum na
criança.

a) Tuberculose do sistema nervoso central.
b) Pleuris tuberculoso.
c) Tuberculose ganglionar superficial ou escrofulose.
d) Tuberculose osteoarticular.
e) Tuberculose miliar.

Answer 14

» Questão conceitual. De acordo com a SBPT, em 20% dos
casos a tuberculose na infância tem apresentação
extrapulmonar. As formas mais frequentes são: ganglionar
periférica, pleural, óssea e a meningoencefálica, nesta ordem.
Assim, o gabarito correto é a letra C.

Question 15

Na tuberculose, o líquido pleural se caracteriza por:

a) Exsudato com predomínio de neutrófilos.
b) Transudato com predomínio de linfócitos.
c) Transudato com predomínio de neutrófilos.
d) Exsudato com predomínio de linfócitos.

Answer 15

» Em derrames pleurais exsudativos, com infiltrado
mononuclear, livre de eosinófilos e células mesoteliais, o
encontro da enzima linfocitária Adenosina Deaminase (ADA)
acima de 40 U autoriza o tratamento da tuberculose pleural. O
exame padrão-ouro para esse diagnóstico é a biópsia de
fragmento pleural; cultura e baciloscopia têm baixo
rendimento. Melhor resposta: D.

Question 16

São causas de Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L no líquido
pleural:

a) Tuberculose, empiema, linfoma.
b) Linfoma, tuberculose, ICC.
c) Tuberculose, sarcoma de Kaposi, artrite reumatoide.
d) Sarcoma de Kaposi, tuberculose, empiema.

Answer 16

» Os números são variáveis, mas a especificidade da ADA em
níveis > 40 U/L ultrapassa 95% nos casos de tuberculose
pleural. Essa especificidade só não é de 100% pois a ADA
pode aumentar em outras condições como artrite reumatoide,
empiema, mesotelioma, Ca de pulmão, derrames
parapneumônicos e malignidades hematológicas. Resposta:
A.

Question 17

Paciente de 6 anos, com tosse e febre há 21 dias, evoluiu com
derrame pleural com 130 células, sendo 75% de linfócitos, 25%
de neutrófilos, glicose 30, pH 7,1 e DHL 700, sem melhora
clínica após 3 dias de Ceftriaxone. A provável etiologia da
infecção é:

a) Staphylococcus aureus.
b) Mycobacterium tuberculosis.
c) Streptococcus pneumoniae.
d) Haemophylus influenzae.
e) Neisseria meningitidis.

Answer 17

» O enunciado apresenta um ESCOLAR de seis anos com uma
“pneumonia comunitária complicada”, caracterizada por febre,
tosse e derrame pleural. Neste contexto clínico, inicia-se
antibiótico venoso para cobertura do germe mais
frequentemente implicado: Streptococcus pneumoniae.
Entretanto, há peculiaridades nesta pneumonia que apontam
para outro diagnóstico etiológico: quadro de tosse > 2
semanas; derrame pleural com predomínio de linfócitos, pH
ácido e LDH elevada; ausência de resposta clínica ao
antibiótico de primeira escolha. Desta forma, o diagnóstico de
TUBERCULOSE torna-se imperativo. Resposta: B.

Question 18

Qual é o local extrapulmonar mais frequentemente acometido
pela tuberculose?

a) Articulações.
b) Linfonodos.
c) Pleura.
d) Meninges.
e) Trato geniturinário.

Answer 18

No Brasil, país endêmico em que a TB não vem associada
necessariamente ao HIV, a forma pleural é mais comum. Nos
EUA, em que a TB vem bastante associada ao HIV, a
ganglionar assume papel principal.

Então a resposta fica entre B e C