Conferência 2 - Faringoamigdalites

Question 1

FARINGOTONSILITES VIRAIS

• Quadro clínico
• Tratamento

Answer 1

• Quadro clínico: As vezes apresenta exsudato, odinofagia, febre não alta, hiperemia acentuada e sinais de IVAS (rouquidão, diarréia, exantema, mialgia…)
• TTO: Dipirona 500mg de 6/6h caso dor e/ou febre + gargarejo com agua morna e sal + hidratação

*Em caso de odinofagia mais intensa → Ibuprofeno pastilha de 6/6h ou spray

Question 2

FARINGOTONSILITES VIRAIS por herpes simplex

• Quadro clínico
• TTO

Answer 2

• Quadro clínico: igual à faringotonsilite viral normal, mas com aparecimentos de úlceras orais (labiais e gengivais)
• TTO: sintomático

*Aciclovir em imunodeprimido (200mg, 5x/dia por 7d) e não fazer gargarejo com agua e sal porque causa dor

Question 3

O que é?

Answer 3

Faringotonsilite viral herpangiana

Question 4

1. O que é?
2. Quadro clínico
3. Diagnóstico
4. TTO

Answer 4

1. Faringotonsilite viral por epstein-barr (mononucleose)
2. Quadro: febre, linfadenopatia e faringite. + fadiga intensa, sudorese, anorexia, nauseas, rash cutaneo e hepatoesplenomegalia.
3. Diagnóstico: Hemograma (linfocitose com linfocitos atípicos)
4. sintomáticos

Question 5

1. O que é?
2. Etiologia
3. Quadro clínico
4. Diagnóstico

Answer 5

1. O que é: Amigdalite estreptocócica
2. Etiologia: Streptococcus do grupo A
3. Quadro clínico: Exsudatos em placas; febre; edema faríngeo; petéquias em palato; odinofagia de inicio agudo
4. Diagnóstico: clínica + epidemiologia (criança; inverno e primavera) + exames laboratoriais

Question 6

Como diagnosticar e não prescrever ATB sem necessidade para amigdalite estreptocócica?

Answer 6

• Início súbito de dor de garganta
• Idade 5-15 anos
• Febre acima de 38,5º
• Cefaleia
• Náuseas, vômitos e dor abdominal (principalmente pacientes mais novos)
• Inflamação das tonsilas e faringe
• Exsudato faringotonsilar em placas
• Petéquias no palato
• Adenite cervical anterior
• História de exposição à faringite estreptocócica
• Exantema escarlatiniforme

Question 7

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados para amigdalite po S. pyogenes (grupo A)?

Answer 7

• Hemograma (sinaliza infecção viral x bacteriana), PCR
• Testes rápidos - ELISA, com alta especificidade e sensibilidade de 60 a 90%
• A identificação microbiana por cultura de orofatinge ainda é considerada o teste padrão ouro (sensibilidade entre 60-90% e especificidade entre 65-95%)
• O melhor seria a união da análise de todos os sintomas, utilização dos critérios de Centor e, caso necessário, exames laboratoriais (centor 2 e 3)

Question 8

paciente com odinofagia, 39°, cefaléia, astenia, mialgia, adenopatia e exsudato tonsilar. Qual o tratamento?

Answer 8

• Penicilina G Benzatina 1,2mi U IM dose única

OU

• Amoxicilina 500mg 8/8h ou 875mg 12/12h por 10 dias (FR)
• Pacientes em uso recente de ATB: associar ácido clavulânico (Clavulin)

Question 9

Glomerulonefrite aguda tem incidência alta após faringite.

verdadeiro ou falso?

Answer 9

verdadeiro

Question 10

O que caracteriza uma sindrome nefritica aguda?

Answer 10

Proteinuria

edema

HAS

IRA

Question 11

Quais são outras complicações que podemos ter depois de uma faringite?

Answer 11

Febre reumática

Glomerulonefrite aguda

escarlatina

Question 12

O que é a escarlatina?

Answer 12

• Eurupção cutânea eritematosa difusa
• Reatividade da pele à exotoxina pirogênica do GAS
• Eritema difuso que embranquece com pressão
• Pele em lixa (elevações papulares)
• palmas das maos e dos pes sao poupadas

Question 13

Quando um paciente necessita de avaliação urgente? (quais são os sinais de alerta)

Answer 13

voz abafada, salivação, estridor, desconforto respiratório, sniff position (paciente que busca ar a qualquer custo).

Question 14

• O que é?
• Quadro clínico
• TTO

Answer 14

• Abscesso periamigdaliano
• Quadro clínico: odinofagia intensa, trismo, otalgia reflexa, sialorreia, disfagia, febre,calafrios e mal-estar. voz abafada e abaulamento do palato
• TTO: atb EV po 10 dias + drenagem por punção + corticoide (hidrocortisona 500mg EV 24/24h)

*Ceftriaxona 1g EV 12/12h + clindamicina 600mg EV de 6/6h

Question 15

Qual a diferença de faringite por GAS X faringite viral?

Answer 15

Question 16

Pontue as diferenças entre faringite estreptocócica e viral quanto idade, sintomas e sinais clínicos.

Answer 16

Question 17

Faringotonsilites bacterianas

O que são as faringites agudas?

Answer 17

Nada mais são do que as infecções das vias aéreas superiores que
têm como manifestação principal a presença de dor de garganta.

Question 18

Faringotonsilites bacterianas

Quais são os agentes etiológicos?

Answer 18

estreptococo beta-hemolítico do
grupo A (Streptococcus pyogenes).

Question 19

Faringotonsilites bacterianas

Quem é o paciente com faringite estreptocócica?

Answer 19

Tipicamente, idade entre cinco e 15 anos. Apresenta uma
doença de início agudo com febre alta e odinofagia. Ao exame
físico, há faringite exsudativa, petéquias no palato e adenomegalia
cervical.

Question 20

Faringotonsilites bacterianas

Qual é o tratamento da faringite estreptocócica?

Answer 20

Penicilina benzatina em dose única; penicilina V oral ou
amoxicilina por dez dias.

Question 21

Faringotonsilites bacterianas

Quais são os principais diagnósticos diferenciais da
faringite estreptocócica?

Answer 21

• Mononucleose infecciosa: causada pelo vírus Epstein Barr, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia. Exantema após o uso de amoxicilina.
• Herpangina: causada pelo coxsackie A. Provoca vesículas e úlceras na região posterior da cavidade oral e orofaringe.
• Febre faringoconjuntival: causada pelo adenovírus. Além da
  faringite, há conjuntivite.

Question 22

Faringotonsilites bacterianas

Quais são as principais complicações da faringite
estreptocócica?

Answer 22

• Não supurativas: febre reumática e GNPE.
• Supurativas: abscesso retrofaríngeo e abscesso
  periamigdaliano.

Question 23

Um paciente de 5 anos de idade é levado ao pronto atendimento
com queixas de odinofagia e febre não aferida de início há três
dias. Ao exame físico, constatou-se FC = 101 bpm, FR = 18 irpm,
saturação de oxigênio = 100%, ausculta pulmonar normal,
otoscopia normal bilateralmente, oroscopia com presença de
exsudato amigdaliano branco-amarelo. O pediatra de plantão
realiza o diagnóstico de amigdalite bacteriana. Quanto ao caso clínico apresentado, e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. A ausência do exsudato
amigdaliano excluiria definitivamente esse diagnóstico.

a) CERTO.
b) ERRADO.

Answer 23

A afirmativa está errada. Uma criança de cinco anos de idade
queixa-se de odinofagia e febre, o que configura uma faringite
aguda. Sabemos que as faringites virais são as causas mais comuns
de faringites agudas, mas que as faringites bacterianas sempre
devem ser lembradas, especialmente na faixa etária dos cinco aos
15 anos. A principal etiologia da faringite bacteriana é a infecção
pelo estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes) e o
quadro clínico pode incluir a presença de exsudatos amigdalianos,
petéquias no palato e adenomegalia cervical dolorosa. Todavia, a
presença de exsudato não é obrigatória e podemos ter faringites
estreptocócicas sem esta alteração; da mesma forma, podemos ter
faringites virais com presença de exsudato. Resposta: letra B.

Question 24

Qual, dentre os sinais e sintomas abaixo, NÃO sugere o diagnóstico
de faringoamigdalite estreptocócica?

a) Gânglios cervicais palpáveis e dolorosos.
b) Hiperemia e edema de orofaringe.
c) Petéquias no palato.
d) Tosse e/ou rouquidão.

Answer 24

Estude esta questão com bastante calma, pois ela aborda um
tema muito comum na vida e recorrente nos concursos: a distinção
entre uma faringite viral e uma faringite bacteriana. A faringite
aguda é bem frequente e o grande desafio do pediatra é o
diagnóstico diferencial entre os quadros de faringite viral e faringite
bacteriana/estreptocócica. Não há apenas um dado clínico que,
isoladamente, permita essa distinção. Porém, a tosse e a rouquidão
não sugerem o diagnóstico de infecção estreptocócica, apontando
para um provável quadro viral. Resposta: letra D.

Question 25

A faringotonsilite estreptocócica deve ser adequadamente
diagnosticada e o tratamento antibiótico específico deve ser
empregado. Sabendo que 50% das faringotonsilites são de etiologia viral, correlacione os sinais e sintomas sugestivos de cada hipótese diagnóstica, numerando a coluna da direita de acordo com sua correspondência com a coluna da esquerda.

1. Faringotonsilite viral.
2. Faringotonsilite
   estreptocócica.

( ) Coriza clara abundante.
( ) Febre alta persistente.
( ) Tosse produtiva.
( ) Dor abdominal de moderada
intensidade.
( ) Diarreia.

Assinale a alternativa que apresenta a numeração CORRETA da coluna da direita, de cima para baixo.

a) 1 – 2 – 1 – 2 – 1.
b) 2 – 1 – 2 – 1 – 2.
c) 1 – 2 – 1 – 1 – 2.
d) 2 – 2 – 1 – 2 – 1.
e) 1 – 1 – 1 – 2 – 1.

Answer 25

Não há apenas um dado clínico que, isoladamente, permita a
distinção entre os quadros virais e os bacterianos, porém, um
somatório de fatores nos faz pensar mais em uma condição, em
detrimento da outra. A faringite estreptocócica é um quadro que
ocorre mais comumente entre cinco e 15 anos; cursa com febre
alta de início súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal,
náuseas e vômitos; ao exame físico, há eritema faríngeo e exsudato, adenomegalia cervical com sensibilidade local, petéquias em palato e hipertrofia amigdaliana. Já os quadros de faringite viral acometem indivíduos de qualquer idade. A sintomatologia inclui
faringite leve, febre variável, presença de manifestações sistêmicas (mialgia, artralgia e dor abdominal em caso de influenza); os sinais clínicos incluem a ausência de exsudato, habitualmente, e pode
haver úlceras; há adenomegalia não dolorosa e a presença
frequente de tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia. Assim,
apenas a segunda lacuna e a quarta lacuna (febre alta persistente e dor abdominal de moderada intensidade) são características mais marcantes da infecção estreptocócica. Resposta: letra A.

Question 26

Criança de dois anos veio ao CSF com história de febre alta há 48
horas, dor de garganta e tosse rouca. Ao exame da orofaringe, havia
uma hiperemia intensa das amígdalas. Esse quadro é mais sugestivo
de:

a) Amigdalite bacteriana.
b) Amigdalite viral.
c) c) @#$% ̈|!*)#*&{?£¢¬£¬¢.
d) ¬¢£3°@#$% ̈&Ð○Æôý▬.

Answer 26

R. Excluímos as opções C e D por enquanto… Tente fazer o
diagnóstico diferencial apenas entre as opções A e B. A criança
apresenta uma faringite. Pode ser uma faringite bacteriana,
estreptocócica? É pouco provável. Em primeiro lugar, trata-se de
uma criança com apenas dois anos. Além disso, há a associação
com tosse, o que também não é característico. Pode marcar: letra B.

Question 27

A infecção aguda de orofaringe pode ser de etiologia viral ou
bacteriana e as manifestações clínicas e o exame físico podem não
diferenciá-las em vários casos. A pesquisa direta do estreptococo
em orofaringe 0 pode auxiliar no diagnóstico diferencial e reduzir o
uso indevido de antimicrobianos. O teste realizado:

a) Pesquisa o estreptococo do grupo A e o resultado negativo não
exclui a etiologia bacteriana.
b) Pesquisa o Streptococcus agalactiae e o resultado falso-negativo
ocorre em 50% dos casos.
c) Pesquisa o Streptococcus pyogenes e o resultado falso-negativo
ocorre em 60% dos casos.
d) Pesquisa o estreptococo do grupo B e o resultado negativo
praticamente exclui a etiologia bacteriana.
e) Apresenta pelo menos 30% de falso-positivo quando a etiologia
do processo inflamatório de orofaringe deve-se à
mononucleose.

Answer 27

Questão bem simples, não? A principal etiologia bacteriana das faringotonsilites agudas é o S. pyogenes, estreptococo beta-
hemolítico do grupo A. Uma das principais ferramentas para a distinção entre os quadros virais e os bacterianos é a identificação
da bactéria em amostras de orofaringe. O teste rápido para
detecção do antígeno estreptocócico pode ser o primeiro exame realizado nesse sentido. Este teste não é o padrão-ouro para a
identificação do agente; a cultura de orofaringe possui uma
sensibilidade maior. Por este motivo, sempre que o agente não é identificado pelo teste rápido, recomenda-se a realização da
cultura, principalmente no atendimento às crianças. A
especificidade e a sensibilidade variam de acordo com o tipo de kit que é utilizado. De todo modo, mesmo os kits menos sensíveis não apresentam um percentual de falso-negativos de 60%, como
descrito na opção C. Resposta: letra A.

Question 28

Escolar de 7 anos iniciou subitamente com quadro de febre alta e
odinofagia. Nega outras alterações, como diarreia ou tosse. Ao
exame físico, apresenta petéquias em palato, exsudato purulento
abundante em ambas as tonsilas. Ausculta pulmonar e cardíaca
sem alterações, ausência de conjuntivite. Analise as alternativas
abaixo sobre este caso.

I - O antibiótico de escolha para o principal agente deste caso é a
penicilina, apesar de ocorrer resistência em até 10% dos casos.
II - Em pacientes com alergia à penicilina, uma boa alternativa é o
sulfametoxazol-trimetroprim.
III - A utilização de anti-inflamatórios não auxilia no desconforto e
melhora clínica mais rápida.
IV - Adiar o início do tratamento até 9 dias do início do quadro não
aumenta o risco de complicações não supurativas.

Estão CORRETAS apenas as alternativas:

a) I e II.
b) I e III.
c) II e IV.
d) III e IV
e) II, III e IV.

Answer 28

Estamos diante de um escolar que se apresenta com uma
faringite aguda. Sabemos que estes quadros podem estar
relacionados com diversas etiologias virais e bacterianas, sendo que
o principal agente bacteriano é o Streptococcus pyogenes, ou
estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Os elementos descritos
no enunciado sugerem o diagnóstico de uma faringite
estreptocócica; o quadro tem início agudo e tipicamente cursa com
faringite exsudativa e petéquias no palato, sem outros sinais de
doenças respiratórias. Considerando esta possibilidade, vejamos
cada uma das afirmativas. A afirmativa I está incorreta; aceita-se
que não exista resistência às penicilinas por esta bactéria, sendo
estas consideradas a primeira escolha para o tratamento em função
disso. A afirmativa II está completamente incorreta; em pacientes
alérgicos, algumas opções podem incluir o uso de cefalosporinas
ou macrolídeos. A associação de sulfametoxazol-trimetoprim, que
já foi outrora recomendada, não deve ser usada, pelo risco de
resistência. A afirmativa III está correta; os anti-inflamatórios não
devem ser usados para o manejo das crianças com infecções
respiratórias agudas de um modo geral, devendo ser prescritos
somente os analgésicos e antipiréticos. Não haverá “melhora clínica mais rápida” com o uso desses medicamentos. Até poderíamos questionar se não poderia haver algum alívio, mas a afirmativa foi considerada correta. E, por fim, a afirmativa IV também está correta; ainda que o tratamento seja iniciado até nove dias após o início das manifestações clínicas, o tratamento é eficaz como
profilaxia primária da febre reumática, a única complicação não supurativa que é evitável pelo tratamento apropriado. Resposta:
letra D.

Question 29

Escolar de 10 anos apresenta quadro de febre alta, trismo, sialorreia
e recusa alimentar há 48 horas. A conduta neste caso, além de
internação hospitalar, deve-se incluir:

a) Prescrição de soro antitetânico.
b) Prescrição de antibiótico venoso e drenagem cirúrgica.
c) Punção lombar e corticoide venoso.
d) Reposição de cálcio venoso.
e) Hiper-hidratação venosa e análise toxicológica.

Answer 29

R. A primeira pergunta que você deve responder é: qual é o
diagnóstico desta criança? Trata-se de um quadro de abscesso
periamigdaliano (ou peritonsilar). A presença do trismo é a grande
pista para pensarmos nessa condição, está lembrado? O abscesso
peritonsilar pode ser uma complicação de um quadro de faringite
estreptocócica e, embora no caso tenha acometido um paciente de
dez anos, é mais comum em adolescentes/adultos jovens. Além da
odinofagia, esses pacientes evoluem com disfagia e sialorreia. O
trismo dificulta a avaliação da cavidade oral, mas, se possível, será
visualizado o abaulamento na região periamigdaliana com o
rechaço contralateral da úvula. O tratamento consiste no
esvaziamento do abscesso e antibioticoterapia. Nem sempre se faz
necessária a drenagem cirúrgica, pois a aspiração com agulha
associada à antibioticoterapia resolve grande parte dos casos.
Ainda assim, a melhor conduta está descrita na letra B. Resposta:
letra B.

Question 30

Menina de 9 anos, com febre entre 39 a 40°C, odinofagia e astenia
há 3 dias. Ao ser avaliada, apresentava hiperemia de amígdalas
com exsudato bilateral, linfonodos cervicais aumentados e
levemente dolorosos. Previamente hígida. Iniciado amoxicilina 50
mg/kg/dia. Retornou após 36 horas, pois mantinha persistência da
febre e iniciou com rash cutâneo. Ao exame físico apresentava
também fígado há 2 cm do rebordo costal direito. Dentre os
diagnósticos, assinale o mais provável para o caso e a conduta a ser
estabelecida.

a) Amigdalite bacteriana; associar ácido clavulânico à amoxicilina
e anti-histamínico.
b) Amigdalite bacteriana; interromper a amoxicilina e fazer dose
única de penicilina benzatina.
c) Amigdalite bacteriana com provável alergia à penicilina; trocar
antibiótico para azitromicina.
d) Mononucleose infecciosa; suspender antibiótico e deixar
tratamento suportivo com hidratação e analgésicos.
e) Amigdalite por adenovírus; suspender antibiótico e deixar
tratamento suportivo com hidratação e analgésicos.

Answer 30

R. O relato de febre alta e odinofagia acompanhados de uma
faringite exsudativa certamente nos faria pensar em uma faringite
estreptocócica. Porém, desde o início a descrição de linfonodos
aumentados já poderia chamar nossa atenção para outra
condição… Dito e feito: após o início do tratamento com
amoxicilina, vimos o desenvolvimento de um rash, o que sugere o
diagnóstico de mononucleose infecciosa. A descrição da
esplenomegalia reforça tal suspeita. Resposta: letra D.

Question 31

Menina de 9 anos, com febre entre 39 a 40°C, odinofagia e astenia
há 3 dias. Ao ser avaliada, apresentava hiperemia de amígdalas
com exsudato bilateral, linfonodos cervicais aumentados e
levemente dolorosos. Previamente hígida. Iniciado amoxicilina 50
mg/kg/dia. Retornou após 36 horas, pois mantinha persistência da
febre e iniciou com rash cutâneo. Ao exame físico apresentava
também fígado há 2 cm do rebordo costal direito. Dentre os
diagnósticos, assinale o mais provável para o caso e a conduta a ser
estabelecida.

a) Amigdalite bacteriana; associar ácido clavulânico à amoxicilina
e anti-histamínico.
b) Amigdalite bacteriana; interromper a amoxicilina e fazer dose
única de penicilina benzatina.
c) Amigdalite bacteriana com provável alergia à penicilina; trocar
antibiótico para azitromicina.
d) Mononucleose infecciosa; suspender antibiótico e deixar
tratamento suportivo com hidratação e analgésicos.
e) Amigdalite por adenovírus; suspender antibiótico e deixar
tratamento suportivo com hidratação e analgésicos.

Answer 31

R. O relato de febre alta e odinofagia acompanhados de uma
faringite exsudativa certamente nos faria pensar em uma faringite
estreptocócica. Porém, desde o início a descrição de linfonodos
aumentados já poderia chamar nossa atenção para outra
condição… Dito e feito: após o início do tratamento com
amoxicilina, vimos o desenvolvimento de um rash, o que sugere o
diagnóstico de mononucleose infecciosa. A descrição da
esplenomegalia reforça tal suspeita. Resposta: letra D.

Question 32

Adolescente de 10 anos de idade, sexo feminino, há três dias
apresenta febre alta (39°C) e odinofagia. Nega tosse e coriza. Ao
exame, apresenta certa prostração, halitose, hiperemia de
orofaringe, presença de exsudato com pontos esbranquiçados nas
amígdalas, edema de úvula e petéquias no palato mole. Fígado e
baço não palpáveis. Restante do exame normal. Qual o diagnóstico
MAIS PROVÁVEL e seu RESPECTIVO TRATAMENTO?

a) Doença de Kawasaki – imunoglobulina endovenosa.
b) Faringoamigdalite estreptocócica – amoxicilina oral.
c) Herpangina – medicação sintomática.
d) Mononucleose infecciosa – medicação sintomática.

Answer 32

R. Todas as condições listadas podem cursar com faringite ou
queixa de alterações na cavidade oral. O diagnóstico de Kawasaki
é facilmente descartado, pois além de não ser comum nesta idade,
tem como critério obrigatório a presença de febre por pelo menos
cinco dias e também não cursa com faringite exsudativa. O
diagnóstico de herpangina também é excluído com tranquilidade,
pois é uma condição que cursa com faringite ulcerada, com a
presença de vesículas e úlceras na cavidade oral. As duas
condições que realmente precisam ser diferenciadas, que podem
ser causa de faringite exsudativa, são a faringite estreptocócica e a
mononucleose infecciosa. O diagnóstico de mononucleose é
menos provável nesta situação, pois é uma condição que costuma
ter linfadenopatia generalizada e, em metade dos casos,
esplenomegalia. Nada disso aparece no caso descrito para
pensarmos nesta condição. Assim, o provável diagnóstico é de
faringite estreptocócica e o tratamento sempre deve ser feito com
penicilina. Resposta: letra B.

Question 33

Criança de três anos de idade, vem à consulta por início súbito de
irritabilidade, febre e odinofagia. Ao exame observam-se lesões
vesiculares e ulceradas em palato mole, pilares das tonsilas e
tonsilas. Qual o mais provável agente etiológico?

a) Vírus coxsackie A.
b) Vírus herpes simples.
c) Vírus de Epstein-Barr.
d) Fenômeno autoimune.
e) Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.

Answer 33

R. A descrição das lesões vesiculares e ulceradas é típica da
herpangina, que está associada com a infecção pelo vírus
coxsackie A. O quadro é caracterizado por início súbito de febre,
dor de garganta, disfagia, vômitos e lesões de orofaringe
características: vesículas e úlceras definidas, circundadas por anéis
eritematosos, presentes nos pilares anteriores, palato mole, úvula,
tonsila e parede posterior da faringe. Não existe tratamento
específico, devendo ser conduzida com sintomáticos. Resposta:
letra A.

Question 34

Menina de 10 anos vinha com diminuição do apetite, aumento de
gânglios cervicais, mialgias e febrícula esporádica. Iniciou com
amoxicilina por faringite aguda, mas, após 72 horas, não
apresentava melhora clínica. Além do mal-estar, surgiram dores
abdominais, edema palpebral, erupções maculares em tórax e face
e petéquias no palato. A melhor conduta, nesse caso, é suspender a
amoxicilina e indicar:

a) Penicilina endovenosa.
b) Apenas medidas sintomáticas.
c) Cefuroxima, oral ou endovenosa.
d) Ceftriaxona endovenosa.
e) Metilprednisolona oral.

Answer 34

R. Uma adolescente de dez anos foi atendida para avaliação de
uma faringite aguda e deve ter recebido o diagnóstico de uma
faringite estreptocócica, o que justificaria o tratamento com a
amoxicilina. Porém, 72 horas após, não teve qualquer melhora.
Será que estamos diante de um estreptococo resistente ao
antibiótico prescrito? Calma! O mais provável é que o diagnóstico
desta jovem seja o de uma condição que comumente é confundida
com a faringite estreptocócica, que é a mononucleose infecciosa.
Na mononucleose infecciosa, associada tipicamente com o vírus
Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite, linfadenopatia
generalizada e fadiga ou astenia. O surgimento de exantema após o
uso de amoxicilina ou ampicilina está descrito na maioria dos
pacientes com essa afecção. Outras alterações que podem estar
presentes no exame físico são a esplenomegalia e, num percentual
menor das vezes, hepatomegalia. Ainda que não tenhamos tudo
isso nessa história, temos mais uma dica: o chamado sinal de
Hoagland, um edema palpebral que pode estar presente em cerca
de 30% dos casos de mononucleose infecciosa. Não há
necessidade de qualquer tratamento específico, apenas
sintomáticos. Resposta: letra B.

Question 35

Pré-escolar de três anos apresenta febre por cinco dias,
acompanhada de fraqueza, mal-estar, dor de garganta,
lacrimejamento, eritema das conjuntivas e linfadenopatia cervical e
pré-auricular. O provável agente etiológico desse quadro clínico é:

a) Vírus herpes simples tipo 1.
b) Streptococcus pyogenes.
c) Vírus de Epstein-Barr.
d) Bartonella henselae.
e) Adenovírus do tipo 3.

Answer 35

As faringites agudas são muito comuns na infância e, na maior
parte das vezes, têm uma etiologia viral. Nem sempre é possível
inferirmos qual o provável agente etiológico apenas com base no
quadro clínico. Porém, em alguns casos, são descritos achados
característicos, que permitem essa suposição. No caso descrito,
temos algumas características que apontam para o diagnóstico de
febre faringoconjuntival. O quadro cursa com faringite, conjuntivite
e adenomegalia (tipicamente pré-auricular). O principal agente
etiológico é o adenovírus. Lembre-se de que o S. pyogenes causa
tipicamente faringite exsudativa, sem conjuntivite, e o Epstein-Barr
é causa de mononucleose infecciosa. Resposta: letra E.

Question 36

Dois irmãos, um de 1 ano e 3 meses de idade e outro de 7 anos de
idade são atendidos em unidade de pronto atendimento. A criança
de 1 ano e 3 meses (paciente 1) apresenta quadro de febre de até
39°C há 3 dias, associada a recusa alimentar, sialorreia e
irritabilidade. A mãe nega tosse, coriza, alterações urinárias ou de
trato gastrintestinal. Ao exame clínico, apresenta-se em BEG,
corada, hidratada e ativa. Avaliação cardiopulmonar e abdominal
sem alterações significativas. Otoscopia sem alterações
significativas. Oroscopia: vide foto. Sem sinais meníngeos. A
criança de 7 anos (paciente 2) apresentou quadro de diarreia e
febre há 1 semana mas há 4 dias já se apresenta afebril e com fezes
normais. Entretanto, a mãe refere que nos últimos dias a criança
está mais prostrada e não quer comer e nem mesmo brincar. Ao
exame clínico, apresenta-se em REG, descorada 1+/4+, hidratada,
hipoativa. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com presença de
B3 e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral - FC = 150 bpm. Ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e estertores
subcreptantes em ambas as bases pulmonares - FR = 35 ipm,
triagem subdiafragmática leve, sem outras tiragens. Abdome
flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2 cm do
RCD, baço não palpável. Otoscopia e oroscopia sem alterações
significativas. Boa perfusão periférica e tempo de enchimento
capilar < 3 segundos.

Qual a principal hipótese diagnóstica para o
quadro atual apresentado pelo paciente 1?

Answer 36

Se você não leu esta questão quando a publicamos na última
apostila de pediatria, aproveite para vê-la agora! Vejamos,
primeiramente, o que apresenta a criança de 15 meses.
Independentemente do quadro do irmão mais velho, não é difícil
perceber que o lactente tem um quadro de herpangina. Há três dias
a criança vem apresentando febre alta, recusa alimentar, sialorreia
e irritabilidade. Inúmeras condições entram no diagnóstico
diferencial dessas manifestações. Porém, ao avaliarmos a imagem
mostrada pela banca conseguimos perceber a presença de lesões
ulceradas localizadas no palato mole, úvula e pilares amigdalianos
anteriores. Lembre-se de que o lactente com faringite aguda que
cursa com úlceras ou vesículas nessa topografia é certamente o
lactente que tem o diagnóstico de herpangina, uma doença
causada por algum membro do gênero dos enterovírus, da família
Picornaviridae. O coxsackie A é o vírus mais comumente
implicado nos casos, embora o quadro também possa ser causado
por outros enterovírus, como o enterovírus A71. O quadro de
herpangina tipicamente tem início com febre alta, odinofagia,
disfagia e o surgimento das lesões na faringe posterior. As lesões
características consistem em vesículas e úlceras com 1-2 mm, que
podem aumentar, e que são envolvidas por um halo hiperemiado.
Essas lesões tipicamente estão distribuídas nos pilares amigdalianos
anteriores, no palato mole, úvula e parede posterior da faringe. O
quadro é autolimitado e tem resolução em 3-7 dias. O gabarito
oficial foi: herpangina ou coxsackiose.

Question 37

Qual o tratamento para abcesso periamigdaliano?

Answer 37

Question 38

Juarez tem 11 anos e há 24 horas iniciou febre alta (39°C) e dor de
garganta. Seu pai, ao chegar do trabalho, percebeu que seu filho
estava com febre e prostrado, e decidiu levá-lo a uma emergência
próxima. Ao exame físico, o Dr. Rauze, médico plantonista,
observou hiperemia de amígdalas, petéquias em palato mole e
exsudato purulento recobrindo a superfície tonsilar. Além disso,
havia linfadenomegalia cervical anterior à direita. Nenhuma outra
anormalidade foi percebida ao exame clínico.

O hemograma mostrava leucocitose com neutrofilia e desvio para
a esquerda. O Dr. Rauze optou pelo tratamento com amoxicilina
por uma semana.

1. Qual é o diagnóstico mais provável para o caso?
2. Que exames complementares podem ser solicitados para
   confirmar esta hipótese?
3. Analise criticamente o tratamento prescrito pelo Dr. Rauze.
4. Cite dois diagnósticos diferenciais a serem considerados.
5. Três dias após o atendimento inicial, o pai de Juarez retorna
   com seu filho à emergência, pois há 24 horas o menino não come nada, não consegue abrir a boca e baba sem parar. Qual é a principal hipótese diagnóstica nesse momento?
6. Qual é o tratamento indicado nessa situação?

Answer 38

1) Qual é o diagnóstico mais provável para o caso?

Faringoamigdalite estreptocócica.

2) Que exames complementares podem ser solicitados para
confirmar esta hipótese?

Pesquisa de antígeno estreptocócico na orofaringe (teste rápido) e
cultura de material de orofaringe.

3) Analise criticamente o tratamento prescrito pelo Dr. Rauze.

O tratamento com amoxicilina deve ser feito por dez dias.

4) Cite dois diagnósticos diferenciais a serem considerados.

• Adenovirose (estaria associada com sintomas respiratórios e
  conjuntivite).
• Mononucleose infecciosa (estaria associada com
  linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia e exantema após
  o uso de amoxicilina).
• Herpangina (estaria associada com presença de úlceras no palato
  e orofaringe).
• PFAPA (estaria associada com úlceras orais e quadros de
  repetição).

5) Três dias após o atendimento inicial, o pai de Juarez retorna
com seu filho à emergência, pois há 24 horas o menino não
come nada, não consegue abrir a boca e baba sem parar. Qual
é a principal hipótese diagnóstica nesse momento?

Abscesso periamigdaliano ou peritonsilar.

6) Qual é o tratamento indicado nessa situação?

Antibioticoterapia e esvaziamento do abscesso (a aspiração com
agulha costuma ser suficiente na maior parte dos casos).