Conferência 2 - Faringoamigdalites Flashcards

Question

A faringotonsilite estreptocócica deve ser adequadamente diagnosticada e o tratamento antibiótico específico deve ser empregado. Sabendo que 50% das faringotonsilites são de etiologia viral, correlacione os sinais e sintomas sugestivos de cada hipótese diagnóstica, numerando a coluna da direita de acordo com sua correspondência com a coluna da esquerda. 1. Faringotonsilite viral. 2. Faringotonsilite estreptocócica. ( ) Coriza clara abundante. ( ) Febre alta persistente. ( ) Tosse produtiva. ( ) Dor abdominal de moderada intensidade. ( ) Diarreia. Assinale a alternativa que apresenta a numeração CORRETA da coluna da direita, de cima para baixo. a) 1 – 2 – 1 – 2 – 1. b) 2 – 1 – 2 – 1 – 2. c) 1 – 2 – 1 – 1 – 2. d) 2 – 2 – 1 – 2 – 1. e) 1 – 1 – 1 – 2 – 1.

Answer 1

Não há apenas um dado clínico que, isoladamente, permita a distinção entre os quadros virais e os bacterianos, porém, um somatório de fatores nos faz pensar mais em uma condição, em detrimento da outra. A faringite estreptocócica é um quadro que ocorre mais comumente entre cinco e 15 anos; cursa com febre alta de início súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos; ao exame físico, há eritema faríngeo e exsudato, adenomegalia cervical com sensibilidade local, petéquias em palato e hipertrofia amigdaliana. Já os quadros de faringite viral acometem indivíduos de qualquer idade. A sintomatologia inclui faringite leve, febre variável, presença de manifestações sistêmicas (mialgia, artralgia e dor abdominal em caso de influenza); os sinais clínicos incluem a ausência de exsudato, habitualmente, e pode haver úlceras; há adenomegalia não dolorosa e a presença frequente de tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia. Assim, apenas a segunda lacuna e a quarta lacuna (febre alta persistente e dor abdominal de moderada intensidade) são características mais marcantes da infecção estreptocócica. Resposta: letra A.

Answer 2

R. Excluímos as opções C e D por enquanto... Tente fazer o diagnóstico diferencial apenas entre as opções A e B. A criança apresenta uma faringite. Pode ser uma faringite bacteriana, estreptocócica? É pouco provável. Em primeiro lugar, trata-se de uma criança com apenas dois anos. Além disso, há a associação com tosse, o que também não é característico. Pode marcar: letra B.

Answer 3

Questão bem simples, não? A principal etiologia bacteriana das faringotonsilites agudas é o S. pyogenes, estreptococo beta- hemolítico do grupo A. Uma das principais ferramentas para a distinção entre os quadros virais e os bacterianos é a identificação da bactéria em amostras de orofaringe. O teste rápido para detecção do antígeno estreptocócico pode ser o primeiro exame realizado nesse sentido. Este teste não é o padrão-ouro para a identificação do agente; a cultura de orofaringe possui uma sensibilidade maior. Por este motivo, sempre que o agente não é identificado pelo teste rápido, recomenda-se a realização da cultura, principalmente no atendimento às crianças. A especificidade e a sensibilidade variam de acordo com o tipo de kit que é utilizado. De todo modo, mesmo os kits menos sensíveis não apresentam um percentual de falso-negativos de 60%, como descrito na opção C. Resposta: letra A.

Answer 4

Estamos diante de um escolar que se apresenta com uma faringite aguda. Sabemos que estes quadros podem estar relacionados com diversas etiologias virais e bacterianas, sendo que o principal agente bacteriano é o Streptococcus pyogenes, ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Os elementos descritos no enunciado sugerem o diagnóstico de uma faringite estreptocócica; o quadro tem início agudo e tipicamente cursa com faringite exsudativa e petéquias no palato, sem outros sinais de doenças respiratórias. Considerando esta possibilidade, vejamos cada uma das afirmativas. A afirmativa I está incorreta; aceita-se que não exista resistência às penicilinas por esta bactéria, sendo estas consideradas a primeira escolha para o tratamento em função disso. A afirmativa II está completamente incorreta; em pacientes alérgicos, algumas opções podem incluir o uso de cefalosporinas ou macrolídeos. A associação de sulfametoxazol-trimetoprim, que já foi outrora recomendada, não deve ser usada, pelo risco de resistência. A afirmativa III está correta; os anti-inflamatórios não devem ser usados para o manejo das crianças com infecções respiratórias agudas de um modo geral, devendo ser prescritos somente os analgésicos e antipiréticos. Não haverá "melhora clínica mais rápida" com o uso desses medicamentos. Até poderíamos questionar se não poderia haver algum alívio, mas a afirmativa foi considerada correta. E, por fim, a afirmativa IV também está correta; ainda que o tratamento seja iniciado até nove dias após o início das manifestações clínicas, o tratamento é eficaz como profilaxia primária da febre reumática, a única complicação não supurativa que é evitável pelo tratamento apropriado. Resposta: letra D.

Answer 5

R. A primeira pergunta que você deve responder é: qual é o diagnóstico desta criança? Trata-se de um quadro de abscesso periamigdaliano (ou peritonsilar). A presença do trismo é a grande pista para pensarmos nessa condição, está lembrado? O abscesso peritonsilar pode ser uma complicação de um quadro de faringite estreptocócica e, embora no caso tenha acometido um paciente de dez anos, é mais comum em adolescentes/adultos jovens. Além da odinofagia, esses pacientes evoluem com disfagia e sialorreia. O trismo dificulta a avaliação da cavidade oral, mas, se possível, será visualizado o abaulamento na região periamigdaliana com o rechaço contralateral da úvula. O tratamento consiste no esvaziamento do abscesso e antibioticoterapia. Nem sempre se faz necessária a drenagem cirúrgica, pois a aspiração com agulha associada à antibioticoterapia resolve grande parte dos casos. Ainda assim, a melhor conduta está descrita na letra B. Resposta: letra B.

Answer 6

R. O relato de febre alta e odinofagia acompanhados de uma faringite exsudativa certamente nos faria pensar em uma faringite estreptocócica. Porém, desde o início a descrição de linfonodos aumentados já poderia chamar nossa atenção para outra condição... Dito e feito: após o início do tratamento com amoxicilina, vimos o desenvolvimento de um rash, o que sugere o diagnóstico de mononucleose infecciosa. A descrição da esplenomegalia reforça tal suspeita. Resposta: letra D.

Answer 7

R. O relato de febre alta e odinofagia acompanhados de uma faringite exsudativa certamente nos faria pensar em uma faringite estreptocócica. Porém, desde o início a descrição de linfonodos aumentados já poderia chamar nossa atenção para outra condição... Dito e feito: após o início do tratamento com amoxicilina, vimos o desenvolvimento de um rash, o que sugere o diagnóstico de mononucleose infecciosa. A descrição da esplenomegalia reforça tal suspeita. Resposta: letra D.

Answer 8

R. Todas as condições listadas podem cursar com faringite ou queixa de alterações na cavidade oral. O diagnóstico de Kawasaki é facilmente descartado, pois além de não ser comum nesta idade, tem como critério obrigatório a presença de febre por pelo menos cinco dias e também não cursa com faringite exsudativa. O diagnóstico de herpangina também é excluído com tranquilidade, pois é uma condição que cursa com faringite ulcerada, com a presença de vesículas e úlceras na cavidade oral. As duas condições que realmente precisam ser diferenciadas, que podem ser causa de faringite exsudativa, são a faringite estreptocócica e a mononucleose infecciosa. O diagnóstico de mononucleose é menos provável nesta situação, pois é uma condição que costuma ter linfadenopatia generalizada e, em metade dos casos, esplenomegalia. Nada disso aparece no caso descrito para pensarmos nesta condição. Assim, o provável diagnóstico é de faringite estreptocócica e o tratamento sempre deve ser feito com penicilina. Resposta: letra B.

Answer 9

R. A descrição das lesões vesiculares e ulceradas é típica da herpangina, que está associada com a infecção pelo vírus coxsackie A. O quadro é caracterizado por início súbito de febre, dor de garganta, disfagia, vômitos e lesões de orofaringe características: vesículas e úlceras definidas, circundadas por anéis eritematosos, presentes nos pilares anteriores, palato mole, úvula, tonsila e parede posterior da faringe. Não existe tratamento específico, devendo ser conduzida com sintomáticos. Resposta: letra A.

Answer 10

R. Uma adolescente de dez anos foi atendida para avaliação de uma faringite aguda e deve ter recebido o diagnóstico de uma faringite estreptocócica, o que justificaria o tratamento com a amoxicilina. Porém, 72 horas após, não teve qualquer melhora. Será que estamos diante de um estreptococo resistente ao antibiótico prescrito? Calma! O mais provável é que o diagnóstico desta jovem seja o de uma condição que comumente é confundida com a faringite estreptocócica, que é a mononucleose infecciosa. Na mononucleose infecciosa, associada tipicamente com o vírus Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite, linfadenopatia generalizada e fadiga ou astenia. O surgimento de exantema após o uso de amoxicilina ou ampicilina está descrito na maioria dos pacientes com essa afecção. Outras alterações que podem estar presentes no exame físico são a esplenomegalia e, num percentual menor das vezes, hepatomegalia. Ainda que não tenhamos tudo isso nessa história, temos mais uma dica: o chamado sinal de Hoagland, um edema palpebral que pode estar presente em cerca de 30% dos casos de mononucleose infecciosa. Não há necessidade de qualquer tratamento específico, apenas sintomáticos. Resposta: letra B.

Answer 11

As faringites agudas são muito comuns na infância e, na maior parte das vezes, têm uma etiologia viral. Nem sempre é possível inferirmos qual o provável agente etiológico apenas com base no quadro clínico. Porém, em alguns casos, são descritos achados característicos, que permitem essa suposição. No caso descrito, temos algumas características que apontam para o diagnóstico de febre faringoconjuntival. O quadro cursa com faringite, conjuntivite e adenomegalia (tipicamente pré-auricular). O principal agente etiológico é o adenovírus. Lembre-se de que o S. pyogenes causa tipicamente faringite exsudativa, sem conjuntivite, e o Epstein-Barr é causa de mononucleose infecciosa. Resposta: letra E.

Answer 12

Se você não leu esta questão quando a publicamos na última apostila de pediatria, aproveite para vê-la agora! Vejamos, primeiramente, o que apresenta a criança de 15 meses. Independentemente do quadro do irmão mais velho, não é difícil perceber que o lactente tem um quadro de herpangina. Há três dias a criança vem apresentando febre alta, recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. Inúmeras condições entram no diagnóstico diferencial dessas manifestações. Porém, ao avaliarmos a imagem mostrada pela banca conseguimos perceber a presença de lesões ulceradas localizadas no palato mole, úvula e pilares amigdalianos anteriores. Lembre-se de que o lactente com faringite aguda que cursa com úlceras ou vesículas nessa topografia é certamente o lactente que tem o diagnóstico de herpangina, uma doença causada por algum membro do gênero dos enterovírus, da família Picornaviridae. O coxsackie A é o vírus mais comumente implicado nos casos, embora o quadro também possa ser causado por outros enterovírus, como o enterovírus A71. O quadro de herpangina tipicamente tem início com febre alta, odinofagia, disfagia e o surgimento das lesões na faringe posterior. As lesões características consistem em vesículas e úlceras com 1-2 mm, que podem aumentar, e que são envolvidas por um halo hiperemiado. Essas lesões tipicamente estão distribuídas nos pilares amigdalianos anteriores, no palato mole, úvula e parede posterior da faringe. O quadro é autolimitado e tem resolução em 3-7 dias. O gabarito oficial foi: **herpangina ou coxsackiose.**

Answer 13

1) Qual é o diagnóstico mais provável para o caso? Faringoamigdalite estreptocócica. 2) Que exames complementares podem ser solicitados para confirmar esta hipótese? Pesquisa de antígeno estreptocócico na orofaringe (teste rápido) e cultura de material de orofaringe. 3) Analise criticamente o tratamento prescrito pelo Dr. Rauze. O tratamento com amoxicilina deve ser feito por dez dias. 4) Cite dois diagnósticos diferenciais a serem considerados. - Adenovirose (estaria associada com sintomas respiratórios e conjuntivite). - Mononucleose infecciosa (estaria associada com linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia e exantema após o uso de amoxicilina). - Herpangina (estaria associada com presença de úlceras no palato e orofaringe). - PFAPA (estaria associada com úlceras orais e quadros de repetição). 5) Três dias após o atendimento inicial, o pai de Juarez retorna com seu filho à emergência, pois há 24 horas o menino não come nada, não consegue abrir a boca e baba sem parar. Qual é a principal hipótese diagnóstica nesse momento? Abscesso periamigdaliano ou peritonsilar. 6) Qual é o tratamento indicado nessa situação? Antibioticoterapia e esvaziamento do abscesso (a aspiração com agulha costuma ser suficiente na maior parte dos casos).