Conferência 5 - Meningite asséptica

Question 1

O que é meningite asséptica?

Answer 1

Termo genérico que descreve qualquer processo inflamatório meníngeo, geralmente acompanhado por pleocitose mononuclear, sem a presença de bactérias piogênicas no Gram ou na cultura. Engloba as meningites virais, fúngicas, tuberculosa, sifilítica e as meningites não infecciosas (neoplásica, autoimune etc)

Question 2

Como é o quadro clínico da meningo TB?

Answer 2

Geralmente subagudo, com três fases:

• I: sintomas inespecíficos durante 2-3 semanas;
• II: cefaleia, febre e sinais meníngeos (idealmente o diagnóstico deve ser feito nessa fase);
• III: torpor, coma e crise convulsiva.

Question 3

A menigo TB é uma forma primária ou pós-primária de TB?

Answer 3

Geralmente primária em crianças e pós-primária em adultos.

Question 4

Cite 3 complicações que podem sr causadas pela meningo TB.

Answer 4

• compressão de pares cranianos,
• vasculite levando a infarto cerebral,
• hidrocefalia hiperbárica,
• SIAD,
• desenvolvimento de tuberculomas

Question 5

Quais exames devem ser feitos para diagnóstico de mening TB?

Answer 5

• RX DE TÓRAX
• TC DE CRÂNIO CONTRASTADA
• EXAME DO LIQUOR

Question 6

O que pode ser achado na TC de crânio na meningo TB?

(não abrir a imagem abaixo antes de responder)

Answer 6

Principal achado é a hidrocefalia

Question 7

O que pode ser achado no exame do liquor na meningo TB?

Answer 7

• Liquor com proteína muito alta (entre 100-500 mg/dl), aumento da celularidade (100-500/mm³)
• Predomínio mononuclear (linfocítico)
• Hipoglicorraquia (glicose < 40 mg/dl em 80% dos casos)
• ADA (Adenosina Deaminase) tem acurácia de 90% para o diagnóstico
• BAAR raramente é positivo, cultura é positiva em 50-60% dos casos

Question 8

Como é feito o tratamento de meningo TB?

Answer 8

• RIPE doze meses (quadro abaixo)
• Prednisona 40 a 60 mg/dia, indicados nos estágios II e III, durante quatro semanas, com retirada nas quatro semanas seguintes. Nos casos graves, podemos usar a dexametasona IV na dose de 0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas, com redução nas 4 semanas subsequentes.
• Punção lombar a cada 15 dias, até normalizar a proteína.
• Não é preciso firmar o diagnóstico para iniciar o tratamento: devido à alta probabilidade de sequelas, suspeitou = tratou.

Question 9

Liquor na meningite viral x tubercuse

Answer 9

Question 10

Nas meningites virais agudas é necessário realizar TC antes da coleta de liquor?

Answer 10

FALSO

Não há indicação de TC, pode ser colhido o LCR mesmo na presença de hipertensão intracraniana

Question 11

Quadro clinico da meningite viral?

Answer 11

Semelhante à meningite bacteriana (cefaleia, febre, irritação meníngea), porém geralmente menos grave. Os sinais de Kernig e Brudzinski estão habitualmente ausentes.

Question 12

Quais são os principais virus envolvidos na meningite viral?

Answer 12

Enterovírus (coxsackie, ecovírus etc.) causam 75-90% dos casos.

Question 13

Como é feito o diagnóstico de meningite viral?

Answer 13

Coleta de LCR

• O liquor é claro ou levemente opalescente, com aumento da celularidade (mas geralmente mantendo 500 cel/mm³) e predomínio de mononucleares (linfócitos e monócitos), com elevação discreta de proteínas e glicose geralmente normal.
• Etiologia: cultura e a PCR do liquor

Question 14

Nos casos de meningite viral e TB o que sempre devemos rastrear?

Answer 14

No adulto jovem e sexualmente ativo, sempre pesquisar HIV

Question 15

Qual o tratamento para meningite viral?

Answer 15

• Suporte, geralmente não é necessária internação.
• Nos casos graves de meningite por HSV, VZV ou EBV, alguns autores recomendam aciclovir

Question 16

Menino de 8 anos de idade, emagrecido, apresentava febre há 30 dias e, nas últimas 24 horas, vômitos e cefaleia. O exame do liquor revelou aumento da celularidade à custa de linfócitos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Sua principal suspeita diagnóstica é:

a) Meningoencefalite viral.
b) Meningoencefalite tuberculosa.
c) Meningite meningocócica.
d) Meningite pneumocócica

Answer 16

Menino com quadro inespecífico há um mês, desenvolvendo cefaleia e vômitos, é submetido a punção liquórica que evidencia liquor com aumento da celularidade à custa de linfócitos, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Estamos diante de um quadro meníngeo e, considerando o desenvolvimento subagudo/crônico e a celularidade com predomínio linfocítico, o diagnóstico mais provável é o de meningoencefalite tuberculosa.

Resposta: letra B.

Question 17

O que é a meningoencefalite herpética?

Answer 17

• meningoencefalite grave, cujo quadro clínico se assemelha à Meningite Bacteriana Aguda (MBA).
• Causada pelo HSV-1.

Question 18

Meningoencefalite herpética

Liquor

Answer 18

Parecido com a meningite viral. Presença de > 500 hemácias/mm³ em 20% dos pacientes.

Question 19

Meningoencefalite herpética

quadro clínico

Answer 19

Clínica: igual à MBA + distúrbios de comportamento, sinais neurológicos focais e difusos.

Question 20

Meningoencefalite herpética

Tratamento

Answer 20

• Tratamento: aciclovir.
• Na dúvida MBA x meningoencefalite herpética, tratar ambas empiricamente até definir etiologia.

Question 21

Meningite criptocócica (fúngica)

Diagnóstico e tratamento

Answer 21

• Coletar liquor e análisar (exame direto com nanquim ou tinta da China e cultura).
• Anfotericina B + fluoconazol

Question 22

Em relação à meningite viral, é INCORRETO afirmar que:

a) No princípio da evolução, pode haver aumento transitório de leucócitos polimorfonucleares no liquor.
b) A citologia é predominantemente mononuclear.
c) Pode haver aumento moderado das proteínas no liquor.
d) A glicose está aumentada no liquor.
e) A glicose pode estar baixa no liquor.

Answer 22

» Vamos analisar cada uma das alternativas:

a. Correta. Nos estágios iniciais da meningite viral há um predomínio de polimorfonucleares e, ao final de aproximadamente 8-12h, já aparece o predomínio mononuclear;
b. Correta. O predomínio celular nas meningites virais é mononuclear;
c. Correta. Nas meningites virais há aumento apenas moderado das proteínas no liquor, não ultrapassando 80 mg/dl;
d. Incorreta e e. correta. A glicorraquia geralmente é normal, mas pode estar abaixo de 40 mg/dl. O que não faz sentido algum é dizer que a mesma pode estar aumentada.

Logo, o gabarito é a opção D.

Question 23

Os agentes etiológicos mais comuns das meningites virais em crianças são:

a) Parainfluenza A e B.
b) Arbovírus e influenza.
c) ECHO vírus e coxsackie.
d) Parvovírus e herpesvírus.
e) Rinovírus e coronavírus

Answer 23

Os patógenos mais comumente envolvidos nas meningites virais são os enterovírus, que respondem por mais de 75% dos casos. Quais são eles? Coxsackie, ecovírus (echo vírus em algumas referências), poliovírus e enterovírus humano 68 a 71. A principal via de transmissão desses vírus é a fecal-oral. A melhor resposta é, portanto, a opção C.

Question 24

Meningoencefalite herpética

Diagnóstico

Answer 24

• Diagnóstico: PCR do liquor.
• Deve ser feito um exame de imagem (RM) e ECG