Conferência 3 - Otites

Question 1

Otite externa aguda

Definição

Answer 1

Processo inflamatório da pele de meato acústico externo

Question 2

Otite externa aguda

Causas

Answer 2

• retenção de água no meato,
• corpos estranhos,
• ferimento do epitélio,
• corrimento purulento crônicos das otites

Question 3

Otite externa aguda

• Microbiologia
• Sintomatologia
• Otoscopia

Answer 3

• Pseudomonas aeruginosa, S. aureus.
• Dor a manipulação do tragus, à mastigação, prurido. Otorreia aquosa a exsudatos. Pode ter hipoacusia.
• Hiperemia difusa, edema e secreção amarelada ou esbranquiçada

Question 4

Otite externa aguda

Diagnóstico

Answer 4

Clínico!

Question 5

Otite externa aguda

diagnóstico diferencial

Answer 5

Otomicose

dermatite

OMC supurativa

Psoríase

Question 6

Otite externa aguda

Como é feito o TTO?

Answer 6

1. leve: acido acetico topico + hidrocortisona por 7 dias
2. Moderado: Atb tópico + antiséptico + corticoide por 7 dias
3. Se se extender para parte porterior do canal auditico: igual o moderado + ciprofloxacino por 7 dias

Question 7

Otomicose

1. Agente:
2. Patogênese
3. Sintomas

Answer 7

1. Agente: candida albicans e aspergillus
2. Patogênese: quebra da barreira pele-cerume
3. Sintomas: prurido, dor, plenitude auricular
4. EF: descamação, hiperemia, micélios de cores variadas

Question 8

Otomicose

TTO

Answer 8

• Limpeza
• Evitar umidade
• Antifúngicos tópicos: creme de clotrimazol 1% ou ciclopirox olamina 10mg/ml - 2 a 3 gotas de 12/12h por 10d

Question 9

Otite externa localizada

• Agente
• sintomas
• Exame físico
• TTO

Answer 9

• Agente: S. aureus
• sintomas: dor moderada a grave e plenitude
• Exame físico: edema localizado, sinais flogísticos e linfonodo aumentado
• TTO: se flutuação, drenagem. ATB (cefalexina 500mg de 6/6h por 7 dias)

Question 9

Otite externa localizada

• Agente
• sintomas
• Exame físico
• TTO

Answer 9

• Agente: S. aureus
• sintomas: dor moderada a grave e plenitude
• Exame físico: edema localizado, sinais flogísticos e linfonodo aumentado
• TTO: se flutuação, drenagem. ATB (cefalexina 500mg de 6/6h por 7 dias)

Question 10

Otite externa maligna

• O que é?
• Epidemiologia
• Etiologia
• Quadro clínico
• Diagnóstico
• TTO

Answer 10

• O que é? infecção invasiva do CAE e base de crânio
• Epidemiologia: idosos, imunocomprometidos, DM
• Etiologia: Pseudomonas aeruginosa
• Quadro clínico: Dor noturna, otalgia, otorreia e irradia para ATM
• Diagnóstico: TC de crânio
• TTO: interna; controle glicêmico; ciprofloxacina 400mg EV 8/8h por 6 semanas; acompanhamento com infectologista

Question 11

OMA (Otite média aguda)

O que é a otite média aguda?

Answer 11

É uma inflamação da orelha média provocada por agentes
bacterianos, principalmente Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

Question 12

OMA

Como estabelecer o diagnóstico?

Answer 12

• Pela história e exame físico (otoscopia).
• O abaulamento da membrana timpânica é o dado mais importante
  na otoscopia.

Question 13

OMA

Tratamento

Answer 13

• O tratamento inclui analgésicos e antipiréticos. O antimicrobiano
  de escolha é a amoxicilina.
• Alguns casos podem ser apenas acompanhados, sem a prescrição
  de antimicrobiano (principalmente em crianças maiores de dois
  anos).

Question 14

OMA

Quais são as possíveis complicações?

Answer 14

Perfuração timpânica, otite média secretora, otite média crônica,
mastoidite, infecção do SNC, dentre outras.

Question 15

A otite média aguda (OMA) é um infecção com desenvolvimento
rápido de sinais e sintomas de inflamação aguda na cavidade da
orelha média. O ACHADO MAIS SIGNIFICATIVO para o
diagnóstico clínico da Otite Média Aguda é:

a) Secreção amarelada e fétida da membrana timpânica.
b) Hiperemia da membrana timpânica.
c) Abaulamento da membrana timpânica.
d) Opacidade da membrana timpânica.

Answer 15

R. Questão emblemática. Ainda que o termo “mais significativo”
usado pela banca no enunciado não tenha uma definição
consensual, quando for perguntado algo semelhante sobre a OMA,
não titubeie: busque pela opção que cita o abaulamento da
membrana timpânica. Resposta: letra C.

Question 16

Quais são os patógenos MAIS relacionados à otite média aguda?

a) S. pneumoniae / H. influenzae / M. catarrhalis.
b) S. pneumoniae / H. influenzae não tipável / M. catarrhalis.
c) S. pneumoniae / H. influenzae não tipável / Streptococcus
hemolítico do grupo A.
d) S. pneumoniae / H. influenzae não tipável / anaeróbios.

Answer 16

R. Questão bem simples e que deve ter resposta medular! Resposta:
letra B.

Question 17

Em qual das situações clínicas seguintes está CORRETO o
diagnóstico de otite média aguda (OMA) em crianças?

a) Criança de 1 ano e 4 meses com quadro de otorreia à esquerda
há 2 meses, sem febre e sem queixa de otalgia.
b) Lactente de 9 meses com quadro de febre sem sinais
localizatórios; ao exame físico, apresenta hiperemia de
membrana timpânica isolada à direita.
c) Criança de 4 anos com otalgia intensa há 1 dia, sem febre,
apresentando hiperemia e descamação de conduto auditivo à
direita.
d) Lactente de 10 meses, com febre de até 39°C há 1 dia,
hiperemia e abaulamento de membrana timpânica à direita ao
exame físico.
e) Lactente de 7 meses com quadro de irritabilidade, sem febre,
manipulando excessivamente a orelha esquerda, mesmo sendo
impossível a visualização das membranas timpânicas
bilateralmente por presença de cerume.

Answer 17

Para o correto diagnóstico de OMA, devemos poder visualizar as
membranas timpânicas e encontrar as alterações descritas
anteriormente. A simples otorreia não indica uma OMA (ademais,
um quadro com duração de dois meses não seria um quadro agudo
– opção A errada). A hiperemia isolada é um dado de baixa
especificidade e não pode ser usado isoladamente para o
diagnóstico (opção B errada). As alterações apenas no conduto
auditivo externo apontam para uma provável otite externa, não para
um quadro de OMA. E, finalmente, se não for possível
visualizarmos a membrana timpânica, não podemos ter certeza do
diagnóstico (opção E errada). Logo, apenas a situação descrita na
letra D é compatível com o diagnóstico correto. Resposta: letra D.

Question 18

Paciente masculino, de 2 anos de idade, apresenta quadro de tosse, febre de no máximo 39,5 graus, inapetência, coriza esverdeada e irritabilidade há 4 dias. Há 72 horas compareceu ao pronto atendimento, sendo prescrito amoxicilina 50 mg/kg/dia (mãe não sabe explicar o porquê do antibiótico).

Quais os três principais agentes e como podemos definir o diagnóstico?

Answer 18

• A otoscopia revela abaulamento e hiperemia da membrana timpânica à direita, ou seja, estamos diante de uma otite média aguda.
• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella catarrhalis;

Question 19

O tratamento da otite média aguda é empírico e devem ser
utilizados antibióticos eficazes e com cobertura para as bactérias
mais comuns. Se há a suspeita de Streptococcus pneumoniae
resistente em razão de uso recente de antibiótico ou em criança
frequentadora de creche, recomenda-se utilizar:

a) Amoxicilina associada a clavulanato.
b) Cefalosporina de segunda geração.
c) Cefalosporina de terceira geração.
d) Amoxicilina em dose dobrada.
e) Azitromicina ou claritromicina.

Answer 19

R. A droga de escolha para o tratamento da OMA é a amoxicilina.
Tradicionalmente, nos textos brasileiros, encontrávamos a
recomendação de que a amoxicilina em dose dobrada deveria ser feita nas crianças menores de dois anos, naquelas que frequentam creche e também era possível empregar essa recomendação no uso recente de antimicrobianos (esta última situação é cada vez mais considerada uma indicação para a associação do inibidor de
betalactamase). A banca usou esses critérios apenas para indicar o uso da amoxicilina em dose mais alta. Resposta: letra D.

Question 20

Menino de 12 meses, previamente hígido, com história de 2 dias de
febre (39°C) e irritabilidade. Ao exame físico, está febril,
apresentando hiperemia e abaulamento de membrana timpânica
direita, sem otorreia. Tem todas as vacinas atualizadas. A conduta
inicial deve ser prescrever:

a) Sintomáticos e reavaliar em 48 horas.
b) Azitromicina por 5 dias.
c) Amoxicilina por 10 dias.
d) Amoxicilina – clavulanato por 10 dias.
e) Ceftriaxona por 3 dias.

Answer 20

R. Um lactente de 12 meses apresenta-se com um quadro de OMA.
Lembre-se de que o abaulamento é o dado de maior especificidade
e a sua presença indica este diagnóstico. Nem todos os pacientes
com OMA devem receber obrigatoriamente antimicrobianos em
um momento inicial e é possível uma observação em alguns casos;
se não houver melhora após esta observação inicial, o antibiótico é
então recomendado. A antibioticoterapia, porém, deve ser prescrita
em algumas situações: menores de seis meses; crianças com idade
entre seis meses e dois anos e otite bilateral; e crianças com
otorreia ou quadro grave. O quadro grave pode ser caracterizado
por febre alta (maior ou igual a 39o C, como no caso); otalgia
moderada ou intensa; e doença por mais do que 48 horas. Logo,
em se tratando de um quadro grave, não podemos apenas indicar
os sintomáticos como sugerido na opção A. O antimicrobiano de
escolha é amoxicilina, habitualmente prescrita por dez dias nos
menores de dois anos. Resposta: letra C.

Question 21

A respeito da Otite Média em crianças, é INCORRETO afirmar:

a) As bactérias causadoras mais frequentes são: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
b) A otorreia purulenta com alívio da otalgia é sinal de perfuração
da membrana timpânica.
c) A associação de otite com conjuntivite é sugestiva de etiologia
por S. pneumoniae.
d) A conduta expectante pode ser considerada devido a alta taxa
de cura espontânea.

Answer 21

R. Vejamos cada uma das opções. A opção A está correta; como já
discutido, estas são as três principais bactérias envolvidas no
quadro. A opção B também está correta e aborda um aspecto
interessante: quando a perfuração ocorre, levando à otorreia, o
paciente apresenta melhora da dor. A opção C está incorreta; esta
associação é típica da infecção pelo H. influenzae. A opção D está
correta; boa parte das crianças com diagnóstico confirmado de
OMA pode evoluir com melhora espontânea e, justamente por isso, nem sempre haverá indicação de tratamento com antimicrobianos.
Resposta: letra C.

Question 21

A respeito da Otite Média em crianças, é INCORRETO afirmar:

a) As bactérias causadoras mais frequentes são: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
b) A otorreia purulenta com alívio da otalgia é sinal de perfuração
da membrana timpânica.
c) A associação de otite com conjuntivite é sugestiva de etiologia
por S. pneumoniae.
d) A conduta expectante pode ser considerada devido a alta taxa
de cura espontânea.

Answer 21

R. Vejamos cada uma das opções. A opção A está correta; como já
discutido, estas são as três principais bactérias envolvidas no
quadro. A opção B também está correta e aborda um aspecto
interessante: quando a perfuração ocorre, levando à otorreia, o
paciente apresenta melhora da dor. A opção C está incorreta; esta
associação é típica da infecção pelo H. influenzae. A opção D está
correta; boa parte das crianças com diagnóstico confirmado de
OMA pode evoluir com melhora espontânea e, justamente por isso, nem sempre haverá indicação de tratamento com antimicrobianos.
Resposta: letra C.

Question 22

A otite média é uma infecção comum em crianças. Observe as
afirmativas abaixo e marque a sentença CORRETA a respeito de
otite média em crianças.

a) A otite média é mais comum no pré-escolar do que no lactente.
b) O aparecimento simultâneo de conjuntivite eritematosa
purulenta com a otite média é causado pelo vírus sincicial
respiratório e não necessita de antibioticoterapia.
c) A presença de eritema da membrana timpânica é suficiente para
o diagnóstico de otite média.
d) O diagnóstico de efusão do ouvido médio é realizado quando
ocorrem otalgia e eritema de membrana timpânica.
e) Na otite média, o Haemophilus influenzae não tipado é a
segunda causa bacteriana após o Streptococcus pneumoniae.

Answer 22

Vejamos cada uma das afirmativas e veja o quanto você já
aprendeu. A opção A está errada; o quadro é mais comum nos
lactentes, por todos os fatores que já vimos. A opção B também
está errada; a síndrome otite-conjuntivite usualmente é causada por
H. influenzae não tipável e indica-se o tratamento com amoxicilina
e clavulanato. A opção C sempre se repete nas provas e você não
vai se deixar levar… O erro é claro: a hiperemia, isoladamente, não
permite o diagnóstico de otite média aguda. A opção D está errada;
a efusão pode ser evidenciada, principalmente, pelo abaulamento
ou diminuição da mobilidade da membrana timpânica. Resta a
opção E, que foi considerada correta pela banca. Como
conversamos anteriormente, este é o conceito encontrado em
referências importantes, como Nelson – Tratado de Pediatria, e que
já apareceu tantas vezes em concursos. Porém, nos próximos anos
as bancas podem se basear no Tratado da Sociedade Brasileira de
Pediatria e afirmar o contrário… Resposta: letra E.

Question 23

Todas as afirmações abaixo são corretas em relação ao tratamento
da Otite Média Aguda (OMA) na infância, EXCETO:

a) Crianças menores de dois anos, com OMA bilateral, e aquelas
com otorreia são as que mais se beneficiam da terapia
antimicrobiana.
b) Crianças maiores de dois anos, com OMA unilateral, sem
otorreia, com otalgia leve e febre menor que 39°C são
candidatas à observação. Na ausência de melhora em 48 a 72
horas ou em caso de piora, então antibioticoterapia deverá ser
prescrita.
c) Corticoides, anti-histamínicos e descongestionantes são muito
benéficos no tratamento da OMA e algum deles deve ser
associado ao antibiótico para melhor resolutividade do caso.
d) O uso de amoxicilina é o fármaco de escolha, pois é seguro,
bem tolerado e apresenta um bom espectro de ação contra as
principais bactérias causadoras de OMA.

Answer 23

R. Vamos aproveitar para fixar vários conceitos. As opções A e B
estão corretas; reveja mais uma vez a tabela com as indicações de
tratamento ou observação e fixe de vez as recomendações. A opção
C está errada; essas intervenções não são rotineiramente
recomendadas e não há estudos confiáveis do tipo randomizado
controlado que atestem sua eficácia. E, por fim, a opção D está
correta; a amoxicilina continua sendo o antimicrobiano de escolha.
Resposta: letra C.