PRL Flashcards
causas de alteração dos valores de PRL e valores de normalidade
produzida por células lactotroficas da hipófise anterior cujo controle esta sob efeito inibitório do hipotálamo com Dopamina e efeito estimulatorio discreto com TRH:
◾ CAUSAS FISIOLOGICAS
( maioria assintomática e < 50)
➖ Exercício ou coito (quando realizados próximo a coleta)
➖🚨 Gravidez
➖ Amamentação/estimulo mamas
➖ Estresse*
◾ CAUSAS MEDICAMENTOSAS `
➖ Drogas**: antipsicoticos, haldol, metoclopramida, domperidona, metildopa, ACO
◾ CAUSAS PATOLOGICAS
➖ Prolactinoma
(adenoma lactotrofico)
* maioria com niveis > 100
➖ Adenoma hipofisario outro
( que nao seja do lactotrofo mas altere a função da glândula impedindo a inibição da PRL)
➖ Tumor hipotálamo
➖ Sela vazia
➖ Metástase para hipotálamo
➖ Hipotireoidismo
➖ DRC (pela diminuição Clearence)
➖ cirrose hepatica
🔴 valor normal PRL: até 20ng/mL
- valores por causa de estresse fisico ou psicologico raramente passam 40ng/mL em pacientes assintomáticos . Enquanto que valores > 100-200 estão associados a adenomas e quanto maior o tamanho destes, maiores serão os valores de PRL (podendo ser > 1000 quando > 2cm), por isso deve avaliar se houve efeito de haste (pseudoprolactinoma)! Ou seja, a hiperPRL pode ser secundária à compressão da haste hipofisária - com isso, não vai chegar dopamina na hipófise para inibir os lactotrofos, que irão aumentar a sua secreção. Isso é comum ocorrer nos adenomas não funcionante
** Risperidona é unico dos antipsicoticos associado a níveis maiores > 200 de PRL, enquanto os demais levam a aumentos de até 100
clinica de hiperPRL
sintomas não costumam acontecer na pós menopausa, nos demais:
◾ Oligo-amenorreia
◾ Infertilidade, diminuição libido e dispaurenia
◾ Cefaleia
◾ Galactorreia
◾ Perda de campo visual temporal
* niveis > 100 causam sintomas semelhantes ao climaterio de fogachos e ressecamento vaginal
Em homens:
◾diminuição libido, dsifuncao erétil, ginecomastia, impotência, infertilidade, galactorreia
diagnostico de hiperPRL
CLINCIA + PRL + EXCLUSÃO OUTRAS
🔵 PRL jejum > 20
* em pelo menos duas medidas sendo uma delas em jejum e excluida causa por medicamentos, CAUSAS FISIOLOGICAS: B-hcg, TSH e T4L, Ur, Cr.
…. a seguir…..
🔵 Avaliação hipófise:
RM sela turcica com contraste
- se achar massa: investigar adenoma e se a massa pode estar causando o quadro. Portanto se for visualizada massa e níveis forem desproporcionais, pensar que possa ser macroadenoma/adenoma não funcionante que tem seu efeito por meio da compressão da haste hipófise, impedindo que Dopamina iniba a liberação excessiva de PRL.
- se não achar nada, considerar HiperPRL idiopática
♦️Níveis < 100ng/ml dificilmente são vistos em prolactinomas; níveis 100-200ng/ml podem ser vistos em todas as etiologias; níveis > 200ng/ml muito provavelmente representam causas tumorais acima de 1cm (macrâprolactinoma)
manejo clinico de hiperPRL
REGULARIZAR SINTOMAS + DIMINUIR TUMOR
1- quando a causa nao for adenoma:
◾= hipotireoidismo (nao acharam nada na RM), tratar melhora
◾= idiopático: acompanhamento anual PRL (existem adenomas que podem nao ser vistos por serem ainda pequenos), tentar carbegolina e retirar conforme melhora da PRL
◾= medicação:
- pode tentar descontinuar 3-5dias
- conversar com psiquitra possibilidade de trocar por outro antipsicóticos que nao aumenta PRL como quetiapina ou acrescentar aripiprazol SN ao outro antipsicotico, na maioria risperidona.
- se impossibilidade de troca ou descontinuação, solicitar RM de sela turcica para afastar possibilidade de prolactinoma
2- Drogas que reduzem tamanho do adenoma:
◾ Cabergolina* 0,5mg
tempo medio de 2 anos com redução progressiva da dose se tamanho < 0,6cm
🔹Microprolactinoma: iniciar 0,5mg por semana, dividido em dois dias (seg-quinta) para atingir 1-2cp/sem e que pode passar por aumentos mensais de 0,5mg
🔹Macroprolactinoma: 0,5mg 3-4cp/semana por exemplo na segunda e na quinta
* risco de fistula liquórico ou apoplexia se doses altas
➖colaterais TGI: nausea
➖colaterais CV: hipotensão
➖colaterais neuro: cefaleia
◾ Bromocriptina
( se intolerância a carbegolina)
Niveis de PRL começam a cair antes da redução do tamanho do tumor e ocorre em torno de 3-6 semanas
🔹 monitorar níveis de PRL 3/3m para posteriormente reduzir a dose quando atingir niveis normais ou baixos de PRL. A redução deve ser gradual e se houver aumento dos valores de prolactina, retoma-se o tratamento. Apos retirada, acompanhar PRL com 3 meses e depois anualmente se permanecer estável. Se PRL subir muito para niveis > 100, considerar repetir RM nos casos de adenoma para avaliar crescimento
🔹 A RM deve ser repetida a cada 6 meses nos casos de macroprolactinoma, ou 1-2 anos nos microprolactinomas ate obter tamanho < 0,6cm
🔹 Pacientes que obtem controle clínico com normalização de PRL e redução > 50% do tumor nos macroprolactinomas ou desaparecimento nos microprolactinomas podem ter seu tratamento suspenso após 2 anos.
- se necessario doses > 2mg/semana , realiazr ECO TT 2/2anos para monitorar pelo risco de doença valvar cardiaca, do contrario, doses menores nao oferecem esse risco
manejo cirúrgico da HiperPRL
quando a causa for adenoma que
◾1- nao normaliza niveis de PRL apos tto clinico
◾2- tamanho > 3cm
* incluindo adenomas hipofisarios outro que cause compressão e resulte em hipePRL
* se deseja engravidar e possui tamanho assim, ainda assim recomenda-se cirurgia independente da resposta a medicação
◾3- desejo de engravidar
Fármacos que aumentam PRL
geralmente niveis de PRL < 100, exceto a risperidona que é único dos antipsicoticos associado a níveis maiores > 200
🟠 Risperidona, olanzapina
🟠 Haldol
🟠 Metoclopramida, Domperidona
🟠 Metildopa
Suspender a medicacao (se for possivel) por 3-5dias e reavaliar PRL. rocar por outro antipsicóticos que nao aumenta PRL como quetiapina ou acrescentar aripiprazol SN ao outro antipsicotico, na maioria risperidona
Tireoide e PRL
Hipotireoidismo primario
Com diminuição do T4, o TRH acaba estimulando a hipófise a estimular mais TSH e esse estimulo, gera indiretamente aumento de PRL a ser liberada pela hipófise
Macroprolactinemiá
Elevacao falsa dos niveis de PRL (A macroprolactina é uma molécula de prolactina ligada a uma imunoglobulina usualmente IgG mas com baixa atividade biológica) e que nao tem relação com queixas e deve investigar outras causas, geralmente em pacientes assintomáticos. Deve ser solicitada quando
➖ assintomático + PRL elevada (apos descartada outras causas)
Solicitar Dosagem de macroprolâctinemia
▪️ pesquisa de macroprolactina apos precipitação com PEG :
para para afastar essa possibilidade diante de hiperPRL em valores elevados, checagem do que sobrou apos precipitação (recuperação > 65%) indica que o valor é apenas de macro prolactina e essa alteracao nao implica HiperPRL. Se a recuperação < 30% mostra-se que os valores de PRL estao dentro da normalidade, mostrando e que o excesso de prolactina neste caso é real e nao da macroproalctina .
efeito gancho prolactina
O “efeito gancho” Devemos suspeitar de tal efeito nos casos de macroadenomas hipofisários (> 2,5-3 cm em exame de imagem), com sintomas típicos mas com valores de prolactina normais, ou pouco elevados ( < 100ng/ml), abaixo do que seria esperado para tal, valores que seriam incompatíveis com o tamanho do tumor.
solicitar
➖ “Dosagem de prolactina pós diluição para afastar efeito gancho”
( o valor dosado é o correto)
Quando solicitar dosagem de PRL
➖ suspeita de hipogonadismo ( disfunção erétil, libido diminuída ou irregularidade menstrual)
➖ galactorreia
➖ infertilidade
➖ microadenoma hipofisário em exame de imagem
➖ sd sela turca vazia
eixo da PRL
Hipotálamo — dopamina –> Hipófise — PRL —> inibe LH (oligomenorreia) e causa galactorreia
OBS.: a dopamina age como feedback negativo impedindo que a hipofise libere PRL, enquanto que TRH causa Feedback positivo
principal causa de hiperPRL
gravidez/lactacao
(pedir B-hcg)
