Hipertireoidismo Flashcards
clinica do hipertireoidismo
Ocorre por
- hiperfuncao da glândula com aumento de T4 e T3
- maior estimulo a deiodinase que acentua mais a conversão periferica de t4 em T3 nos tecidos
⇼1🫀- taquicardia, palpitação e alguns casos FA. PA Divergente com hipertensão sistêmica, IC
⇼2- 💩 Hiperdefecacao, dor abdominal, esteatorreia, perda de peso e polifagia, elevação da FA e em raros casos, colestase
⇼3- 👁️oftalmopatia com proptose e risco de ulceração córnea em casos mais graves (oftalmopatia APENAS NA DCA DE GRAVES) e Lid-Lag
⇼4- 🦵🏻edema pre tibial (edema sem cacifo e pele espessada)
⇼5- 🧠psicose, insônia, Ansiedade, tremor de extremidades (mas idosos podem ter quadro apatetico)
⇼6- 🦶🏻pele sudoreica em alguns casos ate eritema pelo aumento de fluxo sanguíneo, unhas de plummer (descolamento distal da unha do leito ungueal);
⇼7- prurido cutâneo sem pele inflamada; vitiligo e alopecia areata, afinamento dos cabelos
⇼8- hiperglicemia, osteoporose
⇼9- anemia normo normo (igual ao hipotireoidismo)
⇼10- alterações quadro menstrual e disfunção erétil
⇼11- 🫁dispneia e aos esforços por fraqueza musculatura com hiperreflexia
⇼11- disfagia pelo bócio
causas de tireotoxicose
Excesso do Hormonio por:
▪️Hiperfuncao da glândula
- Adenoma plummer
- Bocio Multinodular Toxico
- Doença Graves
- Adenoma hipofisario produtor de TSH
- mola (tumor produtor de hcg)
- tireotoxicose gestacional
- Amiodarona
▪️liberação transitoria
- Tireoidite
▪️ ingesta exogena
- ingesta factícia/ dose errada
- Struma ovarii
como pode ser o hipertireoidismo nos idosos ?
◾2/3 pode ser como nos mais jovens
ou
◾1/3 ser hipertireodismo apatetico:
⇼A) depressão/apatia, perda de peso, menos apetite e ate constipacao
⇼B) fadiga, fraqueza muscular
⇼C) alterações cardiovasculares!!!
1. FA ou angina (pelo aumento demanda miocárdica)
2. dispneia ao esforço (pela fraqueza muscular)
3. edema
*** idosos tem menos comumente bócio
solicitar TRAB para avaliar causa hipertireoismo
oftalmopatia/orbitopatia na dça de graves
Manifestação extra-tireoidiana com proliferação de fibroblastos e de tecido adiposo na região retroorbitaria pela atuação de TRAb com piora com tabagismo ativo ou piora nos primeiros meses após uso de radio-iodo.
AVALIAR CAS SCORE
*Sensação de areia no olho
*Retração palpebral
*Exoftalmia e proptose/lagoftalmo
*Diminuição da acuidade visual ou dor a movimentação ocular
* Edema e eritema de palpebras e conjuntivas
* sinal lid-lag
🔴 Solicitar TRAB e TSH
🔴 Solicitar TC de orbitas com contraste ou RM de orbita com contraste (investigar se existe formações retrorbitárias expansivas pois existe exoftalmia unilateral)
— Se proptose unilateral
— se ausência de retracao palpebra superior
— se TRAB ou funcao tireodiana negativas /normais
— se estrabismo ou diplopia
DIFERENCIAL
- tumor orbita ou metatases
- trombose de seio cavernoso
- fistula seio cavernosa
- meningioma, glioma
- linfoma
🔵 TRATAMENTO
➖LEVES
- Tratar hipertireoidismo (normalizar niveis de TSH) e evitar radio-iodo
- CESSAR TABAGISMO
- oculos escuros para fotoprotecao solar
➖MOD-GRAVES
- PREDNISONA VO 1mg/kg/d por 1 mês (depois reduzir 10mg por semana ate 15mg e dai reduzir lentamente ) OU metilprednisolona EV 500mg por semana por 6 semanas e se melhora 250mg por mais 6 semanas
- coliros lubrificante (Hyabak) ou gel (vidisic ou lacrigel) se lagoftalmo ou proptose importante
- Radioterapia
- Imunobiologico (teprotunumabe, rituximabe)
- Descompressão cirurgica se neuropatia óptica
sintomas leves que indicam necessidade investigar hipertireoidismo
*Alteração menstrual
*Miopatia
*FA inicio recente
*Perda de peso inexplicada
*osteoporose, hiperglicemia
laboratorio e causas de de Hipertireoidismo
SEMPRE PEDIR
- TSH
- T4L
- T3
◾TSH normal ou ↑ + T4↑ + T3↑/n
🔹 Hiper secundario: solicitar RM de cranio e sela turcica
◾TSH ↓ + T4↑ + T3↑/n
🔹Graves ou adenoma ou tireóidite
➖ se sintomas, exoftalmia ou bocio: tratar
➖ assintomática, sem exoftalmia ou bocio: repetir exames+ anticorpos + USG
➖ sintomas, sem exoftalmia ou bocio: BB + repetir exames
♦️pode ser solicitado TRAb +/- RAIU 24h/cintilo
(RAIU e cintilografia ajudam a diferenciar)
◾TSH ↓ + T4n –> pedir T3:
🔹 se T3 ↑
* T3 tireotoxicose
🔹 se T3 normal
* Hiper subclinio ou factícia ou tireoidite
avaliação diagnostica/investigação de hipertireoidismo
CLINICA + LABORATORIO + IMAGEM
Avaliar etiologia:
⇼ nódulo hiperfuncionante
ou
⇼ graves
🔵 questionar uso de biotina, ingestao exogena, IVAS recente
🔵1- anticorpo Trab
(anticorpo estimulante receptor TSH)
Para todos pacientes recém diagnosticados com hipertireoidismo para avaliar etiologia
(+) : graves
( - ) doença de Plummer, BMT, Tireoidite
⏺️ GRAVIDAS
(diferenciar do transitório da gravidez) além de não poderem realizar teste de radionucleosideo por captação
⏺️ IDOSOS
(avaliar se hipertireoidismo apatetico)
🔵 2- USG tireoide com doppler
avaliar presença de nodulo (funcionante ou nao) e confirmar na presença de bócio de graves com hipervascularizacao, hipoecogenico difusamente ao contrario da tireotoxicose (volume glandular e vascularização reduzida(. Nódulos > 2-3cm pensar em nódulos autônomo
🔵 3 - RAIU 24h/ cintilografia I123
(exceto grávidas e amamentação) para avaliar se nódulo visto na USG é funcionante ou nao.
⏺️ RAIU 24h (normal 5-20%)
- se < 5%: tireoidite, struma ovari, facticio, t3xicose
- se > 20%: hipertireoidismo
⏺️ cintilografia
▪️ Se hipercaptaçao difuso: Graves
▪️ Se hipercaptante nodular: Adenoma de plummer
▪️ Se hipercaptante multinodular: BMT
▪️ Se hipercatacao fora da tireoide: struma ovaria ou metastase de cancer de tireoide
▪️ Se baixa captação: Tireoidite ou factícia
🔵 4- T3
apenas quando T4L normal para distinguir entre hiper subclinico ou T3toxicose
opções de tratamento hipertireoidismo de Graves ?
➖ se sintomas, exoftalmia, bocio: tratar
➖ assintomática, sem exoftalmia ou bocio: repetir exames+ anticorpos + USG
➖ sintomas, sem exoftalmia ou bocio: BB + repetir exames
🔵 1) inibidores TPO: uso por 1-2anos (tempo em que os anticorpos destroem a glândula e o paciente se torna hipotireoideo) ou ad eternamente, mas sempre antes ou concomitante com as outras opções
MMZ (1ª escolha) ou PTU ( gravidez 1º tri)
MMZ (10-30mg/d pela manha)
PTU ( max 100mg/d divididos 3x ao dia)
iniciar conforme niveis de T4L
⇼se até 1,5x iniciar 5-10mg/d
⇼se 1,5- 2x iniciar 10-20mg/dia
⇼se > 2x, iniciar 20-40mg/dia (fazer dividido 12/12h)
◾ Acompanhar função tireoide pelo T4L cada 4-6semanas e se normalizar a cada 3meses ( pois TSH demora ate 1ano para normalizar)
◾ Dosar Trab 1/1ano por 2 anos
◾ Após atingir niveis estáveis da FT, avaliar 6/6m e reduzir dose para 1/2 a cada 4 semanas se > 6m estavel (em geral dose de manutenção de 5-10mg/d)
◾ Manter tratamento por 12-18meses ou até negativar TRAB ( se negativar, considerar suspender medicacao e manter acompanhamento)
♦️ Remissao : se normalização da funcao tireoidiana por 12meses apos suspensão das drogas
♦️ Orientar paciente nao engravidar enquanto doença não estiver controlada ou abrir mao de iodo (apenas apos 6 meses) ou cirurgia se paciente desejar engravidar
♦️ se paciente engravidar, trocar MMZ por PTU antes e ate o final do primeiro trimestre apenas. Considerar suspender as drogas se ja usava doses baixas ou ja usava por mais de 12-18sem
+
BB - bloqueia desiodase e sintomas adrenergicos
(propranolol 40-120mg/d ou atenolol 50-100mg/d) para controle dos sintomas nos estágios iniciais por 2 meses até efeito das drogas antitireoidianas e bloqueando conversão periférica e atingir FC 60-90bpm. Doses acima de 50mg fazer dividido em 12/12h. Retirada gradual com SUSPENSAO apos 3-4semanas
Obs.: BCC (ditialzem) se contraindicação
🔵 2) Radioblação com Iodo 131
a) casos refratários ao tto clinico (se TSH suprimido ou T4L normal após suspensão medicação) ou pelo efeito colateral das medicacoes tionamidas. Nao deve ser indicado como tratamento inicial para muito sintomáticos.
🚨 contraindicação: criancas, gravidas e que estão amamentando, exoftalmia grave, bócios grandes > 50mL, planejam engravidar nos próximos 6 meses (Se mulher) ou 3 meses para homens
🔸 Profilaxia com corticoide (prednisona 0,2mg/kg/d) 4sem apos iodo radioativo para evitar oftalmopatia apos terapia
* orbitopatia leve
* tabagistas
* Trab > 8,8
🔵 3) CIRURGIA (tireoidectomia subtotal ou total)
🚨indicado quando há contraindicação a radioblacao:
preparo: Drogas anti-tireoidianas (MMZ ou PTU) por 6 semanas antes + Iodeto de potássio (Lugol 5 gotas 3x/dia ) 15dias antes.
quando PTU é preferível ?
⇼- GESTANTES 1° TRIMESTRE e AMAMENTANDO
(apos o primeiro trimestre, pode fazer MMZ)
⇼- crise tireotoxica
(pois MMZ não afeta conversão periférica, nao age na desiodase periférica ao contrario do PTU)
⇼ se alergia ao uso de MMZ
♦️POREM MAIS HEPATOTOXICO E DEVE SER USADO EM 2-3X AO DIA
♦️ EVITAR. < 5 ANOS
complicações do MMZ ? do PTU ? o que solicitar antes de iniciar o tratamento que poderia contraindicar essas medicações
solicitar hemograma, bilirrubinas,transaminases,b-hcg
◾ Hemograma
(solicitar antes do tratamento e repetir exame quando sintomas de faringite ou doença febril com suspensão) contraindicados se contagem de neutrófilos < 1500 pelo risco de agranulocitose (febre e dor de garganta refratária a ATB ou ulceras orais ou associada a neutropenia), erupção cutânea (coceira e ferida canto da boca). Orientar ao paciente que se tiver ulceras ou faringite, interromper medicacao e realizar hemograma
◾MMZ leva risco de aplasia cutis ( para caso de MMZ na gestante)por isso PPU é usado na gestação
◾TGO e TGP (risco hepatite fulminante)
(dosar transaminases antes do inicio da medicação pois risco é maior nos primeiros 3 meses
(se ictericia ou transaminases > 3-5xVn antes ou durante o tratamento, não usar)
PTU: lesao hepatoceular
MMz: lesao colestático
manejo das tionamidas para monitorar tratamento do hipertireoidismo ?
⇼1-pedir TGO, TGP, Hemograma, b-hcg, antes do inicio da medicação
*MMZ (Tapazol/ Tiamazol) tem melhor comodidade posologica de 1x/dia e menos efeitos adversos porem não pode ser usado no 1º trimestre de gravidez.
⇼2- iniciar medicação conforme níveis de T4L e com 2 semanas repetir exames para avaliar complicação
a) níveis T4L até 1,5Vn: iniciar 5-10mg/d 1x
b) níveis T4L 1,5-2Vn: iniciar 10-20mg/dia 1x
c) níveis T4L > 2Vn, dar 20-40mg/dia iniciar nas primeiras semanas com a dose diária dividida de 12/12h para minimizar efeitos TGI
⇼3-monitorar valores de T4L a cada 4-6 semanas para verificar alvos T4L para ajuste da dose (pois TSH demora muito para normalizar e por isso nao é usado como parâmetro inicialmente). Se função tireodiiana atingir faixa, pode ser optado manter ou reduzir a dose da tionamida para dose manutenção 5-10mg/dia com retornos 3/3m
ALVO T4L: 0,7-1,7
⇼4- após reduzir dose e acompanhamento trimestral com dose manutenção, manter indefinidamente para casos de TSH persistentemente baixos ou se TRAB elevados (> 8)
como monitorar recorrência do tratamento hipertireoidismo e conduta
pacientes com Trab e função tireoidiana normais após período de 12-18meses pode ser tentada a descontinuação da medicação desde que se meça de novo trab e TSH em 3meses após essa decisão e seja feito acompanhamento 3/3meses e acompanaemtno dos sintomas. Se ainda permanecerem normal apos 6mese, avalições podem ser ser em intervlos maiores e se ainda permanecer normal após 1 ano pode ser realizada anualmente
Para casos recorrrentes pode-se optar por ablação ou cirurgia, mas MMZ em longo prazo pode ser usado para os que não preferirem terapia definitiva, contanto que Trab seja monitorado anualmente e com possivel descontinuaçaõ se Trab negativar posteriormente
bócio multinodular toxico trata-se de….
Como diagnostica ? tratamento definitivo do BMT
O bócio multinodular tóxico é mais comum em pacientes mais velhos e a tireoide costuma apresentar contorno irregular, assimetrica e com múltiplos nódulos produtores de tiroxina. Sinal de Pemberton com pletora após elevação MMSS é característico
🟠 DIAGNOSTICO:
TSH↓ T4L ↑ + Cintilografia tireoide: múltiplos nódulos captantes
obs.: USG para avaliar se ha nodulos frios
◾TRATAMENTO definitivo:
drogas antitireoidianas para normalizar função antes da tireoidectomia subtotal ou total
qual definição de adenoma toxico/plummer e como diagnosticar e tratar ?
Nódulo tireoidiano hiperfuncionante autônomo que aparece na CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE como nódulo único hipercaptante após quadro de tireotoxicose com nódulo palpável na ausência de manifestações clinicas sugestivas de Graves ou outra de tireotoxicose
tto:
◾ TIREOIDECTOMIA PARCIAL (lobectomia + istmectomia) ou ABLAÇAO
efeitos adversos o PPU e MMZ
◾1- intolerancia TGI (doses ≥ 20 mg)
◾2- rash e urticaria (tratar com antihistaminico, se nao melhorar considerar troca a droga e se nao melhorar, mudar tratamento )
◾3- agranulocitose (2-3meses de tto)
◾4- hepatotoxicidade (icterica, urina escura, dor abdominal, deve obter bilirrubinas e tsn e suspender se > 3x VSN
◾ 5- MMZ no 1 trimestre causa aplasia cútis em fetos de mulheres gestantes
como suspeitar agranulocitose diante de paciente em uso e tionamida
◾Checar contagem de leucocitos antes do tratamento e nos primeiros 2-3 meses com frequência quinzenal
ou
◾ Suspeitar e ficar atento diante de quadro de febre e dor de garganta ou outro sinal de infecção. Suspender a medicação obter hemograma até esclarecer
