Dislipidemia Flashcards
quando suspeitar de HF
🔳 1-LDL > 190, Ct> 310, Tg > 500 persistentemente elevado afastada causas secundarias de dislipidemias
🔳 2- LDL > 160 em crianças
🔳 3- Aterosclerose precoce familiares (Mulheres e outros parentes com < 65anos e Homens < 55 anos)
investigar familiares de primeiro grau incluindo crianças a partir dos 2 anos de idade
Mutação genética em genes relacionados ao catabolismo do LDL
●mutação do gene do receptor de LDL (LDLR funciona mal em 90%)
● aumento da atividade do PCSK9
(destruidor do receptor LDL)
complicações de HF
DAC precoce
Estenose Aórtica
indicações de dosar perfil lipídico
- DM (pois LDL se mostra mais denso e de menor tamanho, sendo mais aterogênica)
- Obesos
- Sd nefrotica
- DAC
- Hipotireoidismo
- Colagenose
● a partir dos 20 anos
* anual dos 40-75anos
● se histórico de DAc precoce (em parentes masculinos < 50 anos OU mulheres/outros parentes com < 65 anos)
como rastrear familiares de primeiro grau diagnóstico de HF
rastreio: avaliação clinica + perfil lipídico
●calculadora HF
ou
●Teste genético
(hipercol brazil.com.br -Incor)
avaliar risco na HF
● avaliar DAC por escore de calcio e angio TC
tratamento da HF
● Referenciar para especialista
● MEV: exercício, dieta, evitar tabagismo
OBS.: MULHER EM IDADE FERTIL, ANTICONCEPCIONAL pelos RISCO DA ESTATINA (se desejo de gestar, suspender 3m antes)
●Reduzir em 50% LDL pelo menos : meta LDL < 70
Estatina de alta potencia e avaliar a cada 6-12sem titulando a dose da estatina
- Rosuvastatina 20-40mg
- Atorvastatina 40-80mg
se não baixar …
- Ezetimibe 10mg
se não baixar…
- iPCSK9 (referenciar para espeialista)
Se adequado, reavaliação anual
clinica de HF
● DAC precoce < 55H e < 65M podendo ocorrer mesmo antes dos 25 anos
● sinais ao exame físico de deposito de colesterol: xantoma tuberoso, arco corneano < 45anos, xantelasmas
● morte subita na familiar precoce
● sinais de EAo, DAOP
causas secundarias de dislipidemia
● DM
● hipotireoidismo
● HIV
● Obesidade
● colestase
● isotretinoina
● DRC
● sd nefrotica
● álcool
como estratificar risco CV
● 1- se tem aterosclerose passada ou atual com obstrução > 50% –> MUITO ALTO
● 2- se é DM ? se sim, avaliar fatores: ALTO RISCO HAS, DRC, tabagismo, Sd metabolica, > 10anos de doença. idade > 50 ano, historico familiar de DAC precoce
● 3- se não tem DM, mas tem aneurisma de aorta ou ITB < 0,9: ALTO RISCO
● 4- se não tem nenhum avaliar RCV usando ASCVD (app)
< 5% risco baixo
7,5-10/20% risco mod
> 10/20% alto
- para pacientes que estão fazendo uso de estática, multiplicar Ct 1,43 para calcular risco
rastrear dislipidemia
1; DM (pois LDL se mostra mais denso e de menor tamanho, sendo mais aterogênica)
2. Obesos
3. Sd nefrotica
4. DAC
5. Hipotireoidismo
6. Colagenose
● pode ser avaliado a partir 10 anos
● se histórico de DAc precoce (< 65 M e < 55 H)
antes de iniciar o tratamento medicamentoso de dislipididemia é importante avaliar
1- função hepática (ALT/TGP < 3x)
2- função renal
3- beta HCG
4- CPK ( avaliar desenvolvimento miopatia se > 10x)
devido aos efeitos adversos:
1- miopatia
2- aumento de transaminases
3- apenas atorvastaruna aprovada em pacientes com tfg < 30
Qual indicação de colestiramina
Colestiramina (4-24g/dia)
Reduz até 30%.
Nao reduz risco CV
DAr outros remedios 4h depois ou 1h antes da tomada da resina
● gravidas
● lactentes
● mulheres jovens em idade fértil com LDL > 190 mg / dL que desejam engravidar ou sem uso de metodo contraceptivo
Se tomar a decisão de conceber, retiramos a estatina por um período mínimo de 3 meses.
quais são metas de LDL a serem estabelecidas conforme perfil clinico dos pacientes
● LDL < 50 : risco muito alto
-DCV ou DAP (> 50%) prévia ou estabelecida
- se DM + um ou mais fatores de risco:
1- Microalbuminuria/DRC com TFG < 60
2-TAbagismo
3-HAS mal tratada
4-DM > 10 anos
5-Idade > 50 anos
6-Sd metabólica
7- Histórico familiar de DAC precoce
● LDL < 70 : risco alto
- DM + sem fatores de risco
- Aneurisma Aorta Abdominal
- DRC com TFG < 60
- ITB < 0,9
- estenose assintomática > 50% de carótidas
● LDL < 100 : intermediario
● LDL < 130 baixo risco
Calculadora de risco cardiovascular baseado no risco nos próximos 10 anos
Triglicerídeo elevado
Alvo terapêutico e Tratamento padrão
< 150 em jejum
ou
(< 175 sem jejum)
CAUSAS
- Hipertrigliceridemias familiar
- Secundaria a: DM, HIV, retrovirais, hipotireoidismo, obesidade, alimentação inadequada, álcool,
Tratamento:
● Dieta + exercício + reduzir álcool + perda de peso
● Se TG > 200 + alto risco CV = estatina alta potencia
● Tratamento com fibrato
♦️Paciente com DM + TG > 880 = fibrato ou se TG 400-880 refratario a MEV inicial
♦️Paciente sem DM + TG ≥ 500 (risco de síndrome de quilomicronemia e pancreatite aguda): fibrato ± ômega-3 já que o uso de fibrato não demonstrou redução do risco de eventos cardiovasculares.
🔳 ciprofibrato 100mg 1x/d após almoço
🔳 fenofibrato 160-200mg 1x/d após almoço (preferencia quando for associar a estatina ❗️)
▸ Repetir exames com 3 meses. Suspender apenas se causa secundaria como DM descompensado, se for dislipidemia primaria, manter por mais algum tempo de forma cronica
▸Tomar junto às refeições para melhor absorção
- risco maior com genfibrozila (menor com fenofibrato) mas não foram observados casos de rabdomiólise com uso PRAVASTATINA ou FLUVASTATINA. O risco de lesão muscular é maior em doses mais altas
🔴 Se TG > 1000 sempre associar o omega 3
metas de lipideo e e quando não calcular LDL
●CT < 190 mg/dl;
●HDL > 40 em homens ou > 50 em mulheres.
●TAG < 150 mg/dl (jejum)
🚨 Se triglicerídeos > 400, não calcular LDL pela formula:
▸ CT = HDL + LDL + TG/5
estudo 4S redução de mortalidade em torno de 43% em comparação ao placebo
qual a observação em relação a tomada da sinvastina
● SEMPRE a noite
● contraindicada doses 80mg
● se uso concomitante de anlodipino, máximo é 20mg
quando considerar iniciar o uso de estatina ? e quando não ?
CONTRAINDICACAO
🔳 GESTANTES
🔳 AMAMENTACAO
🔳 DESEJO DE ENGRAVIDAR
🔳 HEPATOPATIAS AGUDAS
INDICAÇÃO
🔳 Se risco muito alto ou alto risco Cv pelo beneficio primário de reduzir risco evento CV
🔳 Se risco intermediário 7,5-10 (mulheres) /7,5-20%(homens) pode-se MEV 3 meses antes de considerar introduzir estática
🔳 Se risco baixo < 5% NÃO TEM BENEFICIO, tentar MEV por 6 meses
Os estudos avalaim que controle dos niveis de LDL estão relacionados ao menor a chance de progressão e maior estabilização das placas da aterosclerose ou maior a chance da aterosclerose (especialmente quando PCR usado)
dentre as estatinas disponíveis menos miotóxicas
1-pravastatina e fluvastatina
●podem ser opções diante de miotoxicidade e após descartada hipotireoidismo (outra opção é usar rosuvastiatna em dias alternados)
Quando indicar estatina como prevenação PRIMARIA em populações de baixo risco sem comorbidades
🔳LDL > 190
ou
🔳 ASCVD > 10% M ou 20% H
( pacientes 40-75anos)
não administrar um medicamento hipolipemiante não estatina para prevenção 1ª, a menos que o paciente tenha LDL > 190. Ou seja, nenhuma terapia hipolipemiante deve ser administrada em pacientes intolerantes às estatinas, a menos que o LDL seja mito alto
PCSK9 não são aprovados em pacientes sem DCV
🔴 Até o momento, não existem evidências que apoiem o início de estatina para prevenção primária de pacientes > 75 anos.
indicação de uso e quais as interações dos fibratos
INDICAÇÃO
🔴 TG > 500 em pacientes sem DM junto com medidas não farmacológicas
🔴 TG > 880 em pacientes com DM
🔴 TG 400-880 em pacientes com DM sem sucesso com MEV inicial
🔳 ciprofibrato 100mg 1x/d após almoço
🔳 fenofibrato 160-200mg 1x/d após almoço (preferencia quando for associar a estática ❗️)
OBS.: omegas 3 pode ser utilizado HDL baixo mas nunca como prevenção
🚨Os fibratos também interferem no metabolismo da varfarina. Como resultado, a dose de varfarina deve ser reduzida em 30% nos pacientes tratados com este medicamento.
miopatia por estatina
Mais comum com sinvastatina e atorvastatina
● ocorre pelo menos < 4 semanas após início das estatinas ( com melhora em < 4 semanas apos retirada)
Miopatia refere-se a fraqueza muscular com ou sem elevação de CPK, já a mialgia refere-se a dor muscular sem alteração de CPK, que diferente da mionecrose em que ha elevação CPK em 10x com sintomas musculares e mais grave qdo acima 50x, Já a rabdomiólise refere a mionecrose acompanhada de IRA ( aumento Cr no mínimo 0,5 ou mioglobinúria) e o risco de lesão muscular é maior em doses mais altas
● tentar outra estatina que possa ser mais bem tolerada ou menos toxicos
*1. Pravastatina (-miotóxica)
*2. Fluvastatina;
*DESDE QUE CPK < 7X Vn e/ou sintomas toleraveis
● ESQUEMA dias alternados com as estatinas de maior potencia ou doses menores( rosuvastatina, atorvastatina )
● Ezetimiba (bem menos potente).
quem se beneficia da PCSK9 (alirocumabe e evolocumabe) e em quem não usar
● PREVENÇÃO SECUNDARIA 2ª :
reduzam os resultados cardiovasculares em um grau semelhante, como é com estatinas
a).pacientes em risco alto ou muito alto: DAOP, DAC, aneurisma aorta abdominal, DRC < 60
b).aqueles que não foram capazes de alcançarem os níveis desejáveis de LDL mesmo após uso de terapia estatina dose máxima e ezetimiba
● na prevenção 1ª de pacientes que não toleram estatina e que possuem LDL > 190
—PCSK9 não foram avaliados na prevenção 1º em pacientes sem hipercolesterolemia familiar.
—PCSK9 não são aprovados para uso em pacientes sem DCV
colaterais das estatinas
🔳 sintomas vagos: câimbras, mialgia
🔳 miopatia e rabdmiolise : elevacao de CPK > 10xVSN + sintomas +/- LRA
Sintomas podem acontecer mesmo com CPK normal, mas devemos Dosar CPK e transaminases, e avaliar suspensão pelo risco de rabdomiolise quando valores elevados. Considerar reintrodução, reduzir a dose ou troca da estatina. considerar suspender se muito sintomático
como acompanhar efeitos adversos das estatinas para suspensão?
Dosar CPK antes do início da terapia ajuda a saber se sintomas musculares podem ser após inicio da terapia mas não ha recomendações de ficar dosando como monitoramento
- dor muscular, câimbra, fraqueza
🔳 1- verificar ALT pelo risco de hepatotoxicidade antes iniciar tto e se sintomas de hepatotoxicidade
🔳 2- verificar CPK quando urina escura, sintomas de mialgia ou uso de outras medicações que potencializam estatinas (azitro, antifúngico, antidepresssivo, amiodarona e antagonista canal Ca+2) e para comparar com resultados prévios ao inicio, evitando associar com fibrato. Sintomas sao improváveis se iniciarem apos 3 meses da introdução
🚨 Suspender medicação quando:
🔳 ALT > 3x o normal (confirmado após 2 dosagens) ou sinais hepatotoxicidade (icterícia, aumento bilirrubinas e TAP)
e/ou
🔳 CPK > 10x + disfunção renal ou miopatia ou CPK >50x em assintomáticos
ou
🔳 Rabdomiólise
Os pacientes devem beber grandes quantidades de líquidos para facilitar a excreção renal de mioglobina
indicação de ezetimibe para tratamento de dislipidemia
Reduz LDL em 20%
10mg 1X/dia
sem preferencia de horario, com ou sem alimentos
●Na insuficiência hepatica
●Na prevenção 1ª ou 2ª para risco médio-alto risco CV que apesar da estatina em dose máxima não alcançou alvos terapêuticos e tem LDL-C ≥70.
● nos casos de intolerância a estatina
*não foi estudado em pacientes sem doença CV assim como PCSK9 APENAS PARA PREVENÇÃO SECUNDARIA
Ou se ainda persistir, adicionar PCSK9
dislipidemia em crianças e idosos
- solicitar perfil lipidico apenas > 10a
primeiro passo do tto: MEV por 6m
medicação apenas se falha MEV, exceto LDL> 190
- colestiramina: qualquer idade
- estatina > 10 anos
- ezetimbe > 5 anos
META crianças
LDL < 110
CT < 170
TG < 75-90
———————-
- reduz eventos CV em idosos até 75anos*. Acima disso, avaliar cada caso pelo risco da polifarmacia
- se perfil de fragilidade alto
dislipidemia importante na ausencia de fatores de risco cardiovascular, investigar
Avlaiar Hipotireoidismo
LDL e TG x atividade fisica
via de regra, responde pouco para atividade fisica ao contrario de TRIGLICERIDEOS, que responde bme
- perda de peso
- atividade fisica
- redução do alcool
- reduzir açúcar simples
fibrato que associado a estatina tem menor risco de interação
Fenofibrato 160-200mg 1x/dia após almoço ou jantar
Estatina que mais pode causar lesão renal
Rosuvastatina
qual valor de TG que deve tratar com fibrato pacientes com DM
> 880
** o DM descompensado pode causar hipertrigliceridemia e se o DM estiver no alvo/meta, devemos sempre tentar antes MEV antes do fibrato, conforme a diretriz recente de DM, mas se os niveis permanecerem 400-880 mesmo com MEv, o fibrado deve permanecer
absorção de lipídeos: fisiologia
obtenção:
(1) dieta/exogeno
alimento — > absorção intestinal (NPc1L1*) —> Quilomicron —> tecidos perifericos (por meio da lipase lipoproteíca) e fígado (via APOE )
- onde age ezetimibe
(2) fígado/endogeno
VLDL —> tecidos perifericos (por meio da lipase lipoproteíca) –> HDL + LDL (para fígado e tecidos via APOE/APOB100 )
pacientes com HIV e dislipidemia
PREFERIR
- PRAVASTATINA
- ROSUVASTATINA
EVITAR
🚨atorvastatina e sinvastatina
DRC e dislipidemia
preferir : ATORVASTINA
evitar NA DRC DIALITICA
IDOSOS E dislipidemia
🔳 evitar associar com fibrado
🔳 maior risco de efeitos colaterais qdo iniciar estaitna, por isso preferir doses mais baixas
🔳 avaliar necessidade riscos benefícios o em > 75 anos
PEDIATRIA E DISLIPIDEMIA
🔳 Os valores de normalidade dos lipídios diferem na população pediátrica e a dosagem sérica do perfil lipídico está recomendada a partir de 2 anos de idade.De maneira geral, o tratamento farmacológico está indicado a partir dos 10 anos de idade, idealmente após a menarca, nas seguintes situações:
■LDL-c persistentemente > 190
■ LDL-c > 160 mg/dℓ na presença de DAC precoce em parentes de 1o grau ou se outros fatores de risco forem detectados
■ LDL-c > 130 mg/dℓ na presença de DAC ou se múltiplos fatores de risco estiverem presentes
Com jejum Sem jejum
Triglicerídeos (0 - 9 anos)
< 75 < 85
Triglicerídeos (10 -19 anos)
< 90 < 100
LDL-colesterol
< 110 < 110
