Hipotireoidismo Flashcards
definição e etiologias do hipotireoidismo
Infiltração de linfócitos com atrofia folículos e ligeira fibrose em estágios mais avançados (dai glândula endureida)
Síntese insuficiente de hormônio OU ação inadequada dos hormônios sob tireoide. Nos casos primários, devido ao estímulo excessivo sobre a hipófise por Feedback positivo, o excesso pode levar ao aumento de PRL, levando em alguns pacientes sintomas como amenorreia e galactosemia
PRIMÁRIO
➜ (autoimune) tireoidite hashimoto 90%
➜ neonatal/Down
➜ destruição glândula por hemocromatose ou esclerodermia
➜ baixa ingestão iodo
➜ Pós RT
➜ pos-tireoidectomia
➜ Tireoidite fibrosante cronica de Riedel
➜ disgenesia
SECUNDÁRIO
➜ Hipopituitarismo por Neoplasia hipotálamo-hipofisario, trauma cranioencefálico, Sd Sheehan
➜ Drogas: Amiodarona, Litio, drogas oncológicas inibidoras de checkpoint (interferon, IL)
quais alterações intersticiais causadas pelo hipotireoidismo
acumulação de glicosaminoglicanos no espaço intersticial dos tecidos, dificultando absorção de B12 ou de anemia perniciosa concomitante ao processo autoimune da tireoide
Além disso, o excesso de glicosaminoglicanos nos tecidos favorece o acumulo e retenção de agua causando edema, especialmente em mmii, periorbital
- Pele pálida, anemia perniciosa (deficiência B12 por acompanhar doenca autoimune) ou doença crônica
- pele seca
- edema
- Pele amarelada pelo acumulo de caroteno
- madarose
- unhas quebradiças
- alopecia, cabelo quebradiço
- ## vitiligo
- Miopatia, câimbras
- hiporreflexia
- elevação CPK sem correlação com gravidade
- STC pelo acumulo de mucopolissacarideos
quais alterações Cardiovasculares e pulmonares pelo hipotireoidismo
➜ Bradicardia pela redução da contratilidade cardíaca pela lenhificação metabólica
➜ Pode piorar inicialmente sintomas de Insuficiência congestiva (dai iniciar 25mcg e aumentos a cada 2 meses)
➜ Derrame pleural e pericardico
➜ Hiperlipidemia com aumento LDL por redução do LPL
➜ Hipertensão diastolica
➜ sangramento
➜ Choque refratário sem etiologia clara na investigação inicial pois há downregulation dos receptores Beta perifericamente
➜ Edema duro
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➜ Diminuição da capacidade de exercício
➜ Fadiga e redução da capacidade de exercício, memoria
➜ Dispneia
alterações TGI e endócrinas pelo hipotireoidismo
- Diminuição do apetite (anorexia)
- Constipação
- Ganho de peso
- Macroglossia/ rouquidão
- ## Distensão gasosa, dor abdominal e vomitos
- Oligoamenorreia e menorragia
- aumento de PRL
- Diminuição da Libido, disfuncao erétil, oligoespermia
- Depressão e Sonolência, memoria
- HipoNatremia
- ## aumento Cr
- Anemia normo ou ferropriva (associada a alteracoes menstruais) ou megaloblastica (qdo associada a doença perniciosa)
- aumento de risco de doenças autoimunes como celíaca, gastrite atrofia cronica, vitiligo
diagnostico de hipotireoidismo
EXCLUSIVAMENTE por critérios laboratoriais, a clinica serve apenas de suspeita.REPETIR EXAME EM ALGUMAS SEMANAS POR ALTERACAO/FLUTUACAO TRANSITORIA, ESPECIALMENTE NO SUBCLINICO, mas nao pedir em pacientes internados ! A biotina pode também falsear o exame, devendo ser suspendida 3 dias antes da coleta.
◾️ PRIMARIO (na glândula) 95%
↓T4L
↑TSH
*** Anti-TPO (+) so se costuma solicitar diante de bocio ou na presença de hiposubclinico ja que todos as etiologias são autoimunes
◾️ SUBCLINICO
N T4L
↑TSH
◾️ CENTRAL/SECUNDARIO
↓TSH ou normal
↓ T4L
➖ solicitar FSH, LH, PRL, cortisol, GH, ACTH + RM de sela turcica
bócio é ….
aumento da glandula, um achado do exame físico e nada mais ! em resposta ao aumento de TSH devido ao efeito trófico ou a algum fator que mimetiza esse tSH como na doença de graves ou no hashimoto
Podem ser por nódulos ou neoplasias (estas sem alteração da função tireoidiana)
sintomas pela posição anatomica
1- dispneia (comprime traqueia)
2- disfagia (comprime esofago)
3- rouquidão (atingie nervo laringeo)
No hiper:
➩ elástica
➩móvel a deglutição
➩sem nódulos
No hipo
➩ bócio difuso
➩glândula endurecida
quando rastrear disturbios da tireoide
( inicialmente com TSH)
1- histórico de doença autoimune
2- dislipidemia (⬆️ LDL +/- TAG)
3- fadiga e sonolência
4- derrame ou efusão pericardica
5- anemia macrocitica (anemia perniciosa autoiune associada) ou mesmo anemia de doenca cronica
6- elevação de CPK ou miopatia
7- hipoNA (por aumento do ADH)
8- sintomas clínicos sugestivos: constipação, ganho de peso, alteração menstrual, edema
10- Radiação cervical
11- Sd Down
12- gestante, infertilidade e abortamentos recorrentes
13- Fibrilacao atrial
14- Osteoporose
15- pacientes > 60 anos
Hipotireoidismo subclínico e quando tratar
Diagnóstico
➩T4L normal
➩↑TSH
Causa costuma ser a mesma do hipo 1 ou 2 porém pode estar transitoriamente elevado também (por isso nova medida deve ser coletada com algumas semanas pra confirmar se essa alteração é persistente). Dai exames devem ser repetidos em 3 meses para confirmar em nova coleta conjuntamente ao anti TPO afim de avaliar fatores de progressão para hipotireoidismo franco
Os níveis TSH > 10 estão associados a desfechos CV desfavoráveis como DAC, IC, aumento LDL. Os benefícios de prevenção cardiovascular como eventos coronarianos, ICC, AVC e aumento de LDL tambem acontecem para niveis TSH > 7,0 mas são limitados a pacientes < 65-70 anos, sem efeito benéfico adicional de redução CV em pacientes ≥ 65anos. Nesses pacientes acima de 65 anos, deve ser repetida a dosagem em 3 meses uma vez que a maior parte resolve espontaneamente neste período ja qu conforme relatado anteriormente deve-se avaliar risco de progressao e se sintomas podem ser atribuidos ou nao a essa alteracao
Os pacientes podem ter sintomas inespecífico ou mesmo quadro transitório o que torna importante repetir exame.
TRATAR CONFORME IDADE E TSH
◾ 1- TSH ≥ 10 independente da idade**
◾ 2- Pacientes < 65 anos com:
✔️ Anti-TPO (+)
✔️ TSH ≥ 7-9,9 + Risco CV alto
✔️ USG com tireoidite cronica (aspecto heterogênea irregular)
◾ 3 - Gestante/ deseja engravidar/ historico de perdas gestacionais
(Alguns estudos demonstram aumento nas taxas de aborto em mulheres com TSH>2,5mcUI/ml pré concepção e também ligação com ciclos anovulatórios, infertilidade. )
✔️TSH 2,5-4 + anticorpoTPO(+)
✔️TSH > 4 independente do anti-TPO
✔️ TSH < 2,5 + anti-TPO(+) + abortamentos repeticao
🟥 **Pacientes ≥ 65 anos com hiposubclinico nao devem ser tratados se nao atenderem as condiceos anteriores
- Acompanhar 6/6 meses os que não iniciaram tratamento
Iniciar doses baixas 25-50mcg até atingir TSH dentro da faixa recomendada
➩ < 3mU/L na maioria , sendo 0,5-2,5mU/L em jovens
➩ 3-6mU/L se > 65 anos
incrementos de 12,5 a 25mcg a cada 6 semanas se fora da faixa terapêuticas.
hipotireoidismo subclinico sem necessidade de tratamento, como abordar
Acompanhar TSH e T4L 6/6meses e se sem alterações, repetir anualmente
SE PACIENTE NÃO TIVER INDICAÇÃO DE INICIAR TERAPIA COM T4L
tratamento do hipotireoidismo
➜ Levotiroxina VO jejum 30-60min antes do café da manhã (pH ácido para ser adequadamente absorvida) ou a noite > 2h após a última refeição do dia.
- O tratamento visa reduzir risco de doenca cardiaca e os sintomas nao são o guia do tratamento pois inespecificos podem ser por outras causas e pode ser que nao melhorem por completo
🟥 NAO QUEBRAR COMPRIMIDO
🟥 NÃO TROCAR MARCA QUE ESTA USANDO!!
(apresentação 25-38-50-75-88-100-112-125- 150-175-200mcg). Cuidado com IBP, cálcio, bifosfonado e sulfato ferroso tomado próximo.
⏺️ Se jovem < 60 anos e SEM DAC:
iniciar 1,6mcg/kg/dia
⏺️ Se > 60 anos e/ou DAC:
iniciar 25-50mcg/dia e aumentar progressivamente 12,5-25mcg a cada 15dias até atingir 1mcg/kg/d e após 6-8sem usando essa dose alvo, dosar novos valores TSH/T4L. Se paciente apresentar Angina, diminuir a dose da levotiroxina
⏺️ Ajustes são feitos com base nos valores de TSH, cuja META em geral em torno de 1,0-4,5mU/L (idealmente 2,5 ou 3)
➜ 1,0-2,5 mU/L (20-60a)
➜ 3-4 mU/L (60-70a)
➜ 4-6 mU/L (> 70a)
➜ < 10 mU/L (> 80a)
🚨No hipo central acompanhar T4L
⏺️ Acompanhar a cada 6-8 semanas após inicio ou do ajuste da dose. Dose > 2 mcg/kg/dia pode ser considerado refratário (pode interferir absorção IBP, sulfato ferroso, DII, celíaca). Orientar paciente a tomar Levotiroxina no dia apos a coleta do sangue para não falsear valores elevados de T4L.
Se fora da meta com TSH < 10 os ajustes devem ser de 12,5-25mcg ou de 25-50mcg se TSH > 10 conforme perfil do paciente.
⏺️ Após atingida a meta, o monitoramento deve ser anual ou antes disso se houver :
a) ganho ou perda de peso de 10%
b) gravidez
Diferença entre distúrbios da tireoide
➜ No primário, o problema está na glândula
➜ Nos secundários, deve-se a problema na hipófise, seja defeito por hipopituitarismo ou tumor
HIPERTIREOIDISMO 1º ↑ T4L ↓ TSH
HIPERTIREOIDISMO 2º ↑ T4L ↑TSH
HIPOTIREOIDISMO 1º ↓ T4L ↑TSH
HIPOTIREOIDISMO 2º ↓ T4L ↓ TSH
O hipotireoidismo primário de hashimoto é uma tireoidite crônica autoimune com anti-tpo ( causa mais comum, 90%) havendo causa idiopática inflamatória e fibrosante menos comum, a de Riedel. No entanto estas são condições crônicas. Tireoidites podem ser agudas levando a quadros de tireotoxicose ou subaguda ( levando a um quadro transitório de tireotoxicose). As subagudas são as dolorosa de Quervain após infecção viral 1-3semanas precedendo quadro de dor cervical cujo tratamento envolve apenas aine ou corticoide e a linfocitica indolor, quadro menos florido e mais passageiro)
como é o edema nas doenças da tireoide ?
edema duro tipicamente em placa com aspecto em casca de laranja na região tibial anterior e lateral
–> pomada de corticoide alta potencia
Anticorpos da tireoidite crônica de hashimoto e quando solicitar
➜Anti-TPO (95%)
➜Anti-tireoglobulina
➜Anti receptor bloqueador receptor TSH (TRAb)
* diferente do estimulante da graves e nesses casos, como bloqueia o TSH, não haverá bócio
Não precisam ser dosados em quadros típicos com TSH e T4L típicos de hipotireoidismo, a solicitação dele se dá no contexto de hipo subclinico para avaliar necessidade de tratamento
Nos pacientes com provas de função tireoidiana normais mas com anti-tpo positivo tem maiores chances de desenvolver hipotireoidismo e por isso devem ser acompanhados 1/1 ano
Quais características dos exames de função tireoidiana e quando solicitar
Não devem ser pedidos se paciente estiver tomando 10mg ou mais de biotina. Devendo essa droga ser suspensa 2 dias antes do teste. Além disso os valores tsh e t4l devem ser repetidos 4-6semanas após período de doença para descartar alterações do eutireoideo doente, que são transitorias
Esses testes devem ser pedidos quando
➜ Suspeita clínica de hipotireoidismo
➜ Diante de alteração perfil lipídico
➜ Derrame pericárdico
➜ Elevação CPK
➜ Anemia macrocitica
➜ HipoNa
➜ Alteração menstrual/ amenorreia ou abortos recorrentes
➩ Valores de TSH costumam ser no valor normal até limite de 4,5-5. Alguns autores acordam valores para a idade e no geral 0,5-5mU/L como normais
➩ Valores de T4L costumam ser 0,9 -2mU/L
Miopatia do hipotireoidismo
Ocorre sem correlação com níveis de cpk. Em geral
➜ Fraqueza muscular após exercício em cintura escapular e pélvica e que pode piorar com uso de estatina
➜ Câimbras
➜ Mialgia
➜ Elevação cpk que pode aumentar após atividade física e em alguns casos pode levar rabdomiolise
Sintomas resolvem com tratamento
