DM Flashcards
diagnostico de DM
🔴1) Hiperglicemia assintomática c/ pelo menos 2 testes diferentes em mesmo dia ou 2 mesmos testes em dias diferentes com essas alterações:
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
OU
HbA1C (hemoglobina glicada) ≥ 6,5%.
- se dois testes diferentes concordantes, pode ser dado o diagnóstico, mas se forem discordantes, o teste diagnostico deverá ser repetido
🔴2) 🚨(NOVO 2024)
TOTG 75g 1H POS ≥ 209mg/dL (novo)
TOTG 75g 2h pos ≥ 200 (mantido)
🔴 3) Hiperglicemia sintomática, com apenas 1 medida:
Glicemia VENOSA aleatória ≥ 200 + sintomas de hiperglicemia (poliuria, polidpsia, visão turva, perda peso, nocturia)
🔵🔵🔵 Após definida DM, deve-se esclarecer se é DM1 ou DM2. Se apenas com anamnese e avaliação não for possível diferenciar, pode-se abrir mão da pesquisa de autoanticorpos
🔹 anti-GAD
🔹 anti-IA2 (anti-insulina)
🔹 peptídeo C < 0,6ng/mL é sugestivo de DM 1 (qdo medido fora da fase aguda)
**A enurese noturna em uma criança com controle de esfíncteres prévio deve chamar a atenção para o diagnóstico DM
diagnóstico de pré-DM e a conduta após confirmação
Apresentam risco progressão para DM de até 50% em 10 anos e na vida toda 70%
Não deve ser visto como uma entidade clínica segunda ADA mas a um fator de risco
Recomenda-se o rastreio em todos >40 anos ou < 40 anos + fator de risco ( HAS, SM, historico familiar DM, sedentarismo, SOP, DMG previo)
pré-DM é suspeitada quando
🔵 1. Glicemia de jejum 100- 125
( afastar o diagnóstico de DM “oculto” por método mais sensível:
🔵 2. Glicemia 🚨 TOTG 75g
1H POS 155-208 mg/dL ( NOVO 2024)
2h pos 140-199 (mantido)
🔵 3. HbA1c 5,7-6,4%
(se método certificado pelo NGSP)
Se apenas um deles alterado, a conduta se fundamenta:
🔴 MEV:
- Dieta
- Perda ponderal 5-7%
- Atividade física aerobica+ resistida 150min/sem (estudo DPP tem mais beneficio em reduzir risco para DM maior que uso de medicacao )
🔴 reavaliacao com 3 meses visando normoglicemia (HbA1c < 5,7% ou glicemia < 100)
🔴 Repetição anual dos exames para rastreio DM2
🔴 O uso de Metformina 850mg 1-2x/dia (estudo DPP) como terapia inicial pode ser considerado em pre-DM com 1 dos abaixo: (isso porque o estudo mostrou que a medicacao foi mais eficaz mas nao implica que se nao tiver as indicações nao se deva iniciar)
● IMC ≥ 35
● Idade ≤ 60 anos
● Mulheres com história de DMG.
● Sindrome metabolica ou HAS
● GJ ≥ 110 ou HbA1c ≥ 6
🔴 reavaliacao 3-6 meses apos medidas acima citadas e se exames normalizados e bem aderente as medidas de MEV, pode considerar suspender medicacao
🔴 outras opcoes farmacológicas : Liraglutida (Estudo Scale) esepcialemtne se obesidade associada
avaliação CV e rotina em DM
◾️ Pesquisa FRCV e calcular risco Score2-diabetes
◾️ Health AbC heart failure Score
(SGLT2 se alto ou muito alto risco)
(Já contraindica ,glitazona se alto risco)
◾️ PA e pressão ortostática
- PA < 130-139x80-89 se risco baixo-intermediário ou em pacientes > 65 anos
- PA < 130x80 se alto risco ou < 65 anos
** evitar < 120x70
◾️ pulsos, sensibilidade e inspeção pés
◾️ peso e IMC
* perda peso 7% + 150min/sem atividade fisica (reduz HbA1c em 0,6%)
◾️ Estatina prevenção primaria (meta < 70)
- se DM + > 40anos
- se complicações DM
◾️ HbA1c (a cada 3-6m conforme paciente)
◾️ vacinação influenza anual
◾️ pneumo 23V : reforço apos 65 anos
Anual, pelo menos:
● perfil lipídico
● função hepática , B12
● relação albumina/Cr urinaria
● Cr sérica e CKD-EPI
● ECG de repouso ( se assintomático)
🔴 investigar doenças autoimunes : hemograma. (Anemia perniciosa), TSH, anti-transglutaminase,
Diagnóstico diferencial de hiperglicemia
●1- Sd cushing
●2-medicacoes: BB (exceto carvedilol e nebivolol), estatina, corticoide, tiazidico , antipsicóticos
●3-excesso GH
●4-excesso catecolaminas por estresse em doenças criticas de pacientes internados
●5- hipertireoidismo
●6- feocromocitoma
●7-pancreatite ou outras doenças do pâncreas
a) fibrose cistica
b) hemocromatose
c) neoplasia
●8- HiperCa (pela poliuria, polipdsia e perda peso)
PACIENTES que apresentam hiperglicemia por estresse durante internação é preditor de desenvolvimento de DM em 1 ano e devem ser orientados a acompanhamento ambulatorial apos alta
melhor PARÂMETRO para acompanhar nível glicêmico ? com que frequência deve ser solicitada ?
HbA1c entra como ferramenta substitutiva útil as medidas constatnes de HGT no monitoramento do controle glicêmico especialmente no DM2 em que há menor variação dos níveis. A variação da glicose dentro do dia aumenta risco de hipoglicemia mas não aprece ser fator adicional para complicações vasculares nem sobre nível de HbA1C. Níveis > 7,5 indicariam medicação logo enquanto níveis < 7,5 poderiam ser tentadas MEV com metfotmina
🔵 HbA1C = 6/6m
*3/3m se não atingir alvo terapêutico ou se DM1
🟠 Podem falsear o exame HbA1c:
Aumentam falsamente
➖ DRC
➖ hiperTG
➖ Hiperbilirrubinemia (acima de 50 mg/dL);
➖ Alcoolismo crônico
➖ Anemia ferropriva;
➖ FenobarbitaL
Diminuem falsamente
➖ perda sangue, Hemólise e hemoglobinopatias (falsea para -)
Medir 6 medições por dia ( 3 pré e 3 pós) em 3 dias na semanas por 2 semanas nos DM2 em uso de insulina
ou
nos DM1 2 dias na semana com 2 mediçoes em cada dia
metas de HbA1C e glicemia de jejum no DM e utilidade
Medir HbA1C cada 6/6m para controlados ou 3/3m se em ajuste de tratamento ou fora da meta
🔴< 6% gestante
🔴< 7% adulto jovem
🔴< 7,5% (13-19a)
🔴< 8% 6-12a, DRC
🔴< 8,5% (0-6a)
IDOSOS
🔴< 7,5% : saudável ou 1-2 dças crônicas
🔴< 8% se demencia ou ≥ 3 doenças crônicas ou forca muscular reduzida com risco quedas
🔴 sem metas de glicada evitar hipoglicemias (< 80) e evitar hiperglicemia (> 180): condições terminais, demência moderada a severa
para os que estão ligeiramente acima da meta de HbA1c e para os usuários de insulina, pelo menos 2 testes por dia em 2 dias da semana ou 6 medições em 3 dias da semanas por 2 semanas para avaliar alterações glicêmicas e relação com refeições ou ajuste de dose insulina, conforme ADA
●Jejum e Pré-prandial: 90-130
●Pós-prandial 2h < 180
Os valores de HbA1C se correlacionam preditor de risco CV além de que cada redução da glicada em 1pto está associada a melhor desfecho CV. Tem forte correlação com prevenção de fenômenos micro, mas não macrovasculares.
●Valores de HbA1C > 10% requerem como terapia inicial, insulina ou GLP1
● Valores de HbA1c >7,5
já merece terapia dupla inicialmente.
como orientar a monitoração da glicemia capilar HGT
Tempo com glicemia < 70 mg/dL < 4%;
Tempo com glicemia < 54 mg/dL < 1%.
1- Monitoração da glicemia capilar em uso de insulina
● DM2 pelo menos 6 medidas (3 pré e 3 pós 2h ) fazer 3x/semana por 1 semana 15dias antes da consulta
● DM1 pelo menos 4x ao dia pré-prandial (antes das refeições, incluindo o jejum e antes de dormir) é importante em pacientes DM1 que fazem uso de insulina para ajuste de dose e monitoramento de hipoglicemia
Cada 2U insulina reduz 40mg/dL
2-Testes adicionais podem ser feiros às
●3h da manhã, algumas vezes até 2-3h após refeições
● Antes e após o exercício
● Antes de dirigir
● Quando houver suspeita de hipoglicemia
● quando em vigencia de processo infecciosos no DM1 de maneira mais frequente a cada 3h sn
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🔹 Jejum: 90-130
*idosos com expectativa < 10 anos: 160-170
*idosos com expectativa > 10 anos: 140-150
🔹Pré-prandial: 90-130
*idosos com expectativa < 10 anos: 160-170
*idosos com expectativa > 10 anos: 140-150
🔹Pós-prandial < 180 (2h após refeição)
● Para pacientes internados: 140-180
quando iniciar rastreamento para complicações DM
DM 1: após 5 anos de doença;
DM 2: no momento do diagnóstico
niveis elevados de glciada guardam correlações com retinopatia
como definir etiologia de DM em paciente
Apos o diagnostico laboratorial ……
🔴Avaliar CA, PA, IMC, queixas de poli, Hist familiar
🔴 Anti-GAD, anti-insulina, peptídeo C
🔳 DM1
- < 25 anos, sem HF
- anticorpos positivo
- magro
🔳 DM2
- > 25 anos, adulto, historia familiar
- sobrepeso ou obesidade ou sinais de resistencia
🔳 LADA “DM1 atrasado”
- idade > 30 anos
- DM1 de instalação lenta e gradual
- anticorpos anti-GAD +
- peptídeo C ↓
- pode ter historico de doença autoimune
- sem necessidade de insulina por 6-12m apos diagnóstico e sem CAD ou hiperglicemia acentuada ao diagnóstico
🔳 MODY “DM2 adiantado”
- idade < 25 anos
- Negatividade dos autoanticorpos.
- Ausência de sobrepeso, obesidade e acantose
- DM em historico familiares precoce (> 2 gerações sequenciais)
- peptideo C presente > 0,6
- boa resposta com sulfoniureia
como valores de HbA1c orientarm inicio da terapia
● se ≥ 10,
iniciar insulina + outro agente
● Se ≥ 9
iniciar 3 ou insulina + outro agente
● se ≥ 7,5
iniciar 2 classes de medicações, sendo uma delas metformina
● se < 7,5
pode ser tentada monoterapia com metformina
quando e como iniciar metformina ?
♦️ REDUZ RISCO CV E MORTALIDADE, reduz discretamente LDL, TG e PA (dose efetiva 1500-2000mg/d) reduz 1-2ptos
▪️Começar com dose a noite após jantar e escalonar junto as refeições para diminuir efeitos TGI.
▪️neutra qto ao peso e nao causa hipoglicemia
▪️Ajuste cada 2 semanas até a dose efetiva alvo de 1500-2000mg (dividida em 2-3x).
▪️Droga em monoterapia se HbA1c < 7,5 ou combinada com outra classe sempre que ≥ 7,5%
▪️ apresentação XR tem menos efeitos TGI (< 50%) e pode ser feita dose 2x ao dia
- XR 500-850mg-1000mg pode ser DU ou 2x/dia
- Metformina 500mg-850mg-1000mg🚨 NÃO ULTRAPASSAR max 2550mg🚨
🟥 Contraindicada se TFG < 30 ou qualquer quadro agudo/ descompensado ou cirrose hepatica
🟥 Se TFG 30-45 :não ultrapassar 1000mg/d
🟥 suspender 48h antes de uso de contraste
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Nos pré-DM: metformina 850mg 1-2x/dia
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Ambas preparações são igualmente eficazes com a diferença da melhor tolerabilidade TGI da XR. Além disso, deve-se monitorar anualmente nos pacientes que tomam metformina:
● Cr (ajuste conforme TFG)
● vitamina B12 (efeito colateral da droga)
- descartar antes de definir neuropatia
- se uso de Metformina > 4 anos
Apos escolha de metformina, qual próximo agente
🔴 1- Se ASCVD alto: preferir GLP1 ou iSGLT2
🔴 2- se ABC heart score alto: iSGLT2 (evitar iDDP4)
🔴 3- DPP4 ou pioglitazone ou sulfoniureia se problema de custos na ausencia de contraindicaçao
●-Sempre usar monoterapia se HbA1c < 7,5%
●-Sempre usar dupla terapia se ≥ 7,5% e avaliar com 3 meses necessidade de acrescentar terceira droga.
●-Se ≥ 9% pode ser tentado a tripla terapia ou insulina + outro agente na presença de sintomas
quando iniciar insulina de imediato
🔴 DM1
* 0,5-1UI/Kg/dia (1/ (lantus2 rapida e 1/2 lenta)
● Glicemia venosa jejum > 250
● Glicemia venosa ao acaso > 300
🔴 POLIS (uria, dipsia e fagia)
🔴 HbA1c > 10% ou acima da meta com 2 ou mais medicações
🔴 DM2 com falha controle HbA1C e da glicemia capilar com 2-3 antidiabéticos orais em doses máximas adequadas
🔴 gravidas
🔴 internados (infecção ou cirurgia)
🔴 Insuf hepática ou renal
–>Insulina 0,1-0,2 U/Kg NPH/detemir noite ou degludeca (tresiba) /glargina (Lantus) manha ou noite + antidiabético com ajustes 2U a cada 3d ate atingir meta de jejum ( Cada ajuste de 2U insulina reduz 40mg/dL de glicemia)
1- se jejum OK, você pode pedir uma monitorização pre e pos prandial em alguns dias alternados na semana anterior à consulta para avaliar se esses outros horários ficaram bons apenas com as drogas orais que ele já usava
2- se for DM de longa data, melhor deixar essa insulina ou no máximo associar outra droga para fazer essa transição. Agora se for DM de início recente pode ser possível a suspensão após normalização da glicemia
qual melhor medicação para iniciar tratamento em indivíduos com DM2 recém diagnosticados
🔴1- Assintomáticos e sem sintomas poliuria, polidipsia
a) Metformina (na ausência de CID) ou se CID, GLP1 , SGLT2 (conforme benefícios CV)ou glipizida* ou DPP4
- a intervenção no estilo de vida no tempo de diagnóstico é ideal pois o ganho de peso geralmente acompanha sulfonilureia.
🔴 2- Sintomático com cetonuria e perda de peso + Gjejum: 250/Gacaso: 300/ Hb1Ac 10/ DM1 ou histórico de doença autoimune família
●) Insulina
🔴 3- Sintomático mas sem perda de peso, Gjejum: 250, Gacaso: 300, Hb1Ac >9-10, sem histórico familiar DM1
●) Insulina bedtime
0,1- 0,2U/Kg ou 10U
(NPH, glargina, Degludeca) ou degludeca/glargina pela manhã ou GLP1 (+/- metformina) especialmente se a opção abaixo não resolver
●) alta dose de sulfoniureia* (na indisponibilidade GLP1) +/- metformina: alta doses são efetivos em reduzir hiperglicemia ao contrario da metformina sozinha que leva semanas. Doses são ajustadas aos poucos conforme níveis de glicose após inicio da terapia. geralmente inicia glimepirida 4-8mg 1x/d ou glipizida 10mg 2x/d
efeitos adversos mais comum da metformina e mais grave
🟠 Intolerância GI: dor abdominal dispepsia flatulência
🟠 Diminuição absorção B12: neuropatia e anemia megalobalstica (especialmente > 4 ano)
🟠 Acido metabolica com lactato alto
Metformina e exame constrastado
Recomenda-se suspender a metformina 48h antes de exames contrastados pela rara possibilidade de ácidose lática.
drogas antidiabeticas que causam hipoglicemia
1- causam hipoglicemia
🟠 SECRETAGOGOS
a) sulfoniulreia
( glicazida,glipizida, Glimepirida são causam menos)
b) glinidas
🟠 INSULINA
Antidiabéticos de escolha para pacientes DM com alto risco CV ou com alguma doença CV estabelecida
🔵 1- Análogos GLP1
▪️DCV aterosclerótica
▪️HbA1C alto ou motivação para perder peso, que não são avessos à injeção e que podem tolerar o alto custo. Seu efeito de baixar HbA1C os torna útil quando altos níveis de HbA1C.
🔵 2- inibidor SGLT2
▪️se evidência clínica de IC 2-3-4
▪️se DRC (albuminúria > 30-300 mg/dia)
▪️ se alto risco CV em DM como prevenção 2å
*contraindicados em ClCr <45 e a empagliflozina em ClCr < 30ml/min. Nao indicado como prevenção primária
ALEM DISSO AMBAS SAÕ BOAS OPÇÕES POR NÃO LEVAREM A AUMENTO DE PESO SÃO boas opções em pacientes com DAC e DAOP
indicações e contraindicações das sulfoniureias
Reduz 1-2ptos HbA1c
Neutra em relação Cardiovascular e IC
●PREFERENCIA para Glicazida MR ou glimepirida
🚨Evitar glibenclamida em idoso: risco hipoglicemia
🚨Evitar tomada noturna pela hipoglicemia madrugada e evitar tomada junto da insulina
🚨 Menor efeitos e menor hipoglicemia com glicazida e glimepirida alem de serem tomadas 1x/dia apenas
🚨 suspender se paciente fizer uso de mais de 2 doses de insulina ao dia.
🟠 INDICAÇÃO
custo da medicacao é decisivo e em pacientes sem risco cardiovascular cuja HbA1c fora da meta
● primeiros 5-10 anos de DM de inicio de terapia
● DM 2 não obeso (pois causa ganho de peso)*
🔴CONTRAINDICAÇÃO
● Gravidez
● Hepatopatia
● DRC com TFG < 30 (devido a eliminação renal e risco maior de hipoglicemia mas as de ação curta com metabólitos principalmente inativos como glipizida, glimepirida) são preferidos_
❗️Menor hipoglicemia: gliclazida, glipizida, glimepirida
❗️Menor ganho peso: gliclazida
aumentam efeitos sulfouireias
🟠 Varfarin
🟠 Etanol
🟠 iECA
sulfoniureia de escolha em paciente DM e de risco CV quando por questões $ não puderem fazer uso de outras medicações e quais benefivios CV desses medicamentos
●Paciente com DCV teria melhor beneficio como SGLT2 ou GLP1 mas quando não estiverem disponíveis pelo custo ou tolerados uma sulfonilureia é necessária para baixar a glicose, prefere-se GLIMEPIRIDA
não ha aumento de risco CV com sulfoniureia mas os benefícios da metformina são maiores e parece reduzir o risco de infarto.
● Os estudos de coorte retrospectivos mostraram que quando comparados em monoterapia o risco de desfecho cardiovascular composto (hospitalização por IAM ou AVC ou morte) foi maior nos que usavam monoterapia com sulfoniureia se comparados a monoterapia de metformina.
Por isso, a recomendação é que pacientes com DM 2 sejam tratados com metformina. devendo usar sulfoniureia como terapia adicional caso não atinja a meta glicemica
quando optar por iniciar prontamente a terapia farmacológica para DM2
●Para pacientes com níveis HbA1C > >9-10, insulina ou análogos de GLP1 são ideais especialmente este ultimo se preferencia de redução de peso) em adição a outro agnete
● Qdo < 9 alem da insulina ou GLP1 a outra opção pode ser DPP4, sulfoniureia, SGLT2, glitazona
●Para pacientes altamente motivados com niveis de glicada perto da meta, como HbA1C < 7,5% um período de 3-6 meses de modificação do estilo de vida antes de iniciar a terapia farmacológica é razoável
