Paratireoide Flashcards
Qual mecanismo fisiológico regulatório do Cálcio e vitamina D com demais órgãos do corpo
O cálcio é regulado em 3 órgãos ( rim, intestino e osso).
O PTH liberado pela paratireoide, promovendo no osso liberação de Ca+ (Reabsorção) e age também nos rins para promover ativação da vitamina D, diminuir a excreção renal Cálcio e promover excreção de PO4. Por vez, o PTH reage por Feedback negativo ao níveis de Ca+
A vitamina D, por sua vez ativada, age nos intestinos para AUMENTAR a absorção de Calcio e também nos rins para promover MENOR excreção de PO4
quais as definições dos distúrbios de Calcio e fosfato
❗️Distúrbios da paratireoide são discordantes Ca e Po4, enquanto o da vitamina D são concordantes
* (alterado se > 12)
Valores de referencia
* calcio total: 8,5-10,5mg/dL
* calcio ionizado: 4,65-5,25mg/dL
◾HIPERPARA PRIMÁRIO
↑ Ca. ↓PO4
◾HIPOPARA PRIMÁRIO
↓Ca. ↑ PO4
◾DEF. VITAMINA D
↓Ca. ↓PO4
◾INTOXICAÇÃO VITAMINA D
↑Ca. ↑PO4
Causa e clinica de hiperparatireoidismo primario
🔵 Adenoma solitario de paratireoide (80%)
*produtor de PTH e nao responsivo ao Feedback Ca+
outros: hiperplasia, carcinoma
Maioria são assintomáticos com hipercalcemia em exame bioquimico de rotina ou em investigação de NEFROLITIASE ou OSTEOPOROSE. Os demais apresentam sintomas inespecificos:
◾ Fadiga, Fraqueza, Artralgia
◾ Sintomas TGI inespecificos: dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos, constipação, ulcera péptica
◾ Diminuição nivel consciencia/delirium
◾ Osteoporose, dor ossea, fratura
◾ Osteite fibrosa cistica e tumor marrom
◾ Litiase renal, nefrocalcinose, Injuria renal aguda ou DRC com diminuição TFG ( se niveis > 14-15)
◾ Poliuria, polidpsia
◾ Hipertensão
◾ Pancreatite
◾ Convulsao
◾ Arritmias cardiacas
LABORATORIO
- Anemia normo normo
- HiperCa + Hipofosfatemia + HipoMg
- HiperCa urina > 100-200
- Hipervitaminose D
- Rx lesões sal e pimenta do cranio
- RX distal falanges com reabsorção óssea subperiosteal
- DMO com perda importante em radio distal
investigação e diagnostico de hiperparatireoidismo primario
Diante de queixas inespecificas ou de achado de exame de rotina com
↑Ca. ↓PO4
Solicitar PTH (↑PTH ou proximo limite superior) e repetir novamente Ca e PTH com 15dias p/ avaliar persistência
Após confirmado, ◾ USG cervical paratireoide + Cintilografia com SestaMIB para identificar adenoma paratireoide * no entanto pode não ser identificado e a indicação de cirurgia depende da indicação. * nodulo de tireoide e metástases podem captar o sestamib
\+ Solicitar junto da investigação, sinais que indiquem cirurgia nos assintomáticos ◾ Cálcio urinário de 24h (mesmo se assintomático pois indica remoção se calciuria aumentada conforme sexo (CaU24h > 250mg/24h (H) ou CaU24h > 300mg/24h (M)) pelo risco de litiase e calcinose. E quando muito baixa pode ser condição rara de hipocalciuria familiar hereditária) ◾ Cr e TFG (pois < 60 indica remoção) ◾ USG vias urinarias ou TC (remoção se litiase) ◾ 25-OH-vitamina D (diferenciar da deficiencia e repor) ◾ Rx coluna toracolombar para avaliar fraturas vertebrais assintomáticas ◾ DMO incluindo radio distal no pedido (indicaria remoção se osteoporose importante em radio distal maior que femur)
tratamento no hiperparatireoidismo primario
◾Cirurgia PARATIREOIDECTOMIA da glândula:
⏺️ se sintomatico
⏺️ se assintomático (CARO) :
● Ca+ total >1mg/dL do limite normal ou Calciuria aumentada na urina de 24h
CaU24h > 250mg/24h (M)
CaU24h > 300mg/24h (H)
● Age < 50anos
● Rim com Litiase ou Alteracao Cr (TFG < 60)
● Osso ( DMO com osteoporose ou fratura assintomática em radiografia )
Do contrario acompanhamento anual
◾ Calcimimetico- normalizar níveis de Ca:
Cinacalcete 30mg 1x/dia (se DMO normal e sem necessidade de cirurgia mas com hiperCa importante) com ajustes a cada 4 semana (máximo 180mg/d) e com acompanhamento niveis de Ca mensalmente
◾Vitamina D (conforme níveis reposição )
se níveis < 20 ou piora dos níveis de Ca e hipercalciuria. Manter alvo > 20-30 com dose 1-2mil UI/d. Evitar se Ca > 12
◾ Evitar hiperCa : TZD e Litio
* evitar diurético de alça pela desidratação excesso de indicação clara por outra condição clinica como IC
◾ Atividade fisica para promover aumento da massa ossea
◾- ingesta moderada de calcio (1g/dia) sem restrição de cálcio na dieta e sem excesso de laticínios
◾- Hidratação para minimizar risco litíase
◾- monitorar Ca+ serico e urinario, DMO (2/2a), RX, Cr nos que nao tiverem indicação de cirurgia a princípio anualmente
clinica do hipoparatireoidismo
Clinica relativa a HipoCa+
◾- Sinal de Chevostek e trousseau
◾- convulsão, coma
◾- parestesia perioral e de extremidades
◾- câimbras, mialgia, tetania, espasmos
◾- parkinsonismo, coréia (secundarios a calcidicacao dos gânglios da base)
◾- fadiga, depressao, ansiedade, psicose
LABORATORIO
- HipoCa + HiperPo4 + Mg NORMAL
- PTH ↓
- 25-oh-vitamina D ↓
- HiperCa urina 24h (pela ausência do efeito PTH em reabsorver Ca no tubulo renal)
- HipoPo4 urina 24h (pela ausencia efeito PTH eliminar fósforo tubulo rental )
- alargamento intervalo Qt ECG
DIAGNOSTICO:
causa mais comum é a Remoção inadvertida de paratireoide pos tireoidectomia total causando diminuição da secreção de PTH, solicitar Ca+ e PO4 no 1º DPO
TTO:
- Carbonato de calcio 2-3g/d apos refeições
- vitamina D 50.000 UI/sem ou calcitriol
- gluconato de calcio EV lento em 20min casos graves
Qual a especificidade em relação a dosagem do cálcio total e ionizado
cálcio circula ligado à albumina.
Podemos dosar diretamente o cálcio ionizado ( VR 4,5-5,3 mg/l) mas quando dosamos o cálcio total (normal até 10,5), precisamos fazer a correção para nível de albumina. Logo, para cada 1 g/L de variação na albuminemia, temos uma alteração de 0,8 mg/dl na calcemia total.
Ca “corrigido” = Ca sérico total + (4 - albumina) x 0,8.
Assim, é mandatório confirmar o achado laboratorial com uma nova dosagem acrescida de correção para os níveis de albumina
Valores de referencia
* calcio total: 8,5-10,5mg/dL
* calcio ionizado: 4,65-5,25mg/dL
Hiperparatireoidismo secundário
Níveis de PTH ↓ ou normal diante de paciente com ↑Ca e hipoPO4 pode ocorrer no contexto de :
◾️ Intoxicação vitamina D
◾️ Malignidade* (> 13)
◾️ Doenças granulomatosas
◾️ Linfomas
◾️ DRC
◾️ HipoMg ( IBP, diarreia cronica, DM descomp)
◾️ Hipocalciuria idiopatica familiar
- Secreção de PTH-rP: é a causa mais comum de hipercalcemia (especialmente quando niveis > 13) em pacientes com tumores sólidos não metastáticos. Os tipos mais comumente envolvidos são pulmão, cabeça e pescoço, bexiga, mama ou ovário. Além de linfoma não-Hodgkin, leucemia.
causas de elevação dos níveis séricos de Ca+ (hiperCa)
- Excessiva reabsorção ossea
- Excessiva absorção intestinal
- Diminuição excreção renal
- podendo ocorrer algum isoladamente ou em conjunto com outro mecanismo
◾ Hipervitaminose D
◾ HiperPTH primário
◾ Malignidade, linfomas, leucemia, mieloma múltiplo
◾ Drogas: tiazidicos e Litio
◾ DRC
◾ HiperCa Hipocalciuria Familiar
◾ Feocromoticotoma
◾ Insuficiência adrenal
◾ Hipervitaminose A
◾ Tireotoxicose
tratamento da deficiência vitamina D
se niveis < 20ng/mL
◾ 50.000UI/sem por 8 sem + 7000UI/sem
META > 30ng/mL
NEOPLASIAS de HIPERCa de malignidade
↑Ca + PTH ↓ (< 20) + PTHrp ↑ ou relação Cloro/fosfoto > 30
◾Mieloma multiplo
◾Mama
◾Pulmão
◾Linfoma
◾Leucemia
tratamento HiperCa
enquanto se aguarda exames para definicao de etiologia
Tratar
- alteracao do nivel de consciencia com valores moderados 12-14mg/dL
- se niveis > 14mg/dL independente dos sintomas
◾Volume por 24h para manter DU > 100-150mL/h
◾Furosemida apenas se congestão volemica
◾Calcitonina IM ou SC
◾Bisfonado (Pamidronato EV ou Zoledronico)
* impedir ação osteoclastos que aumentaria Ca sérico
◾Dialise
nao precisa tratar
◾ Assintomático com niveis < 12 ou com poucos sintomas
* evitar medicamentos
* Hidratação
* evitar suplementos com Ca ou vitamina D
Na indisponibilidade de PTH
Relação Cloro/fosforo > 30
* se acima disso, indica causa PTH dependente
Na ausneica de PTHrp, com PTH < 20 e relação > 30 indica possivelmente causa de PTHrp
abordagem diagnostico de hiperCa
◾ Calcio total e albumina
◾ PTH (15-65) ou Cloro/fosforo
- Alto ou normal ou relação > 33: hiperparatireoidismo primário ou hipocalciuria idiopática
- Baixa (< 20): intoxicação vitamina D, malignidade ou granulomatosa
◾ ECG
(avaliar arritmias e QT, outras alterações eletrolíticas especialmente se houver alteracao função renal )
se PTH ALTO
◾ adenoma paratireoide ?
◾ Hipocalciuria idiopatica hipercalcemia familiar?
solicitar USG tireoide, cintilografia com SestaMIb, Ca urina 24h, Cr, DMO, USG vias urinárias
● baixo: hiperca hipocalciuria famil
CaU24h < 250mg (H)
CaU24h < 200mg (M)
Relação < 0,02
● alto: hiperpara 1 ou malignidade
CaU24h > 250mg (H)
CaU24h > 200mg (M)
Relação > 0,03
Se PTH baixo ou normal
◾investigar malignidade, linfoma, sarcoidose, vit D
◾ PTHrp
- Alto: neoplasias solidas e hematológicas
- Baixo: avaliar metabólitos vitamina D
—>
◾ 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol)
- alto: sarcoidose, linfoma, TB
** solicitar Rx torax (granulomatosas)
- baixo: avaliar intoxicação vitamina D ( com alteracao 25-OH)
** solicitar 25-OH
—>
◾ 25-OH-Vitamina D (20-100)
- intoxicação Vitamina D (> 100ng/mL) tem ambos os metabólitos aumentados
-se normal ou baixa
—>
◾ TSH (tireotoxicose)
◾ intoxicação por vitamina A
◾ Eletroforese de proteina serica e urinaria para MM
causas de HipoCa
COM PTH ↑ (secundaria a hipoCa)
- HipoMg (< 2mg/dL)
- Deficiencia de vitamina D
- Pancreatite aguda
- Lise tumoral
- metastases osteoblasticas
- Qt com cisplatina
COM PTH BAIXO (diminuição da paratireoide)
- Remoção cirúrgica da paratireoide
- Hemocromatose
- Wilson
- HIV
- metastases
