Paratireoide Flashcards
Qual mecanismo fisiológico regulatório do Cálcio e vitamina D com demais órgãos do corpo
O cálcio é regulado em 3 órgãos ( rim, intestino e osso).
O PTH liberado pela paratireoide, promovendo no osso liberação de Ca+ (Reabsorção) e age também nos rins para promover ativação da vitamina D, diminuir a excreção renal Cálcio e promover excreção de PO4. Por vez, o PTH reage por Feedback negativo ao níveis de Ca+
A vitamina D, por sua vez ativada, age nos intestinos para AUMENTAR a absorção de Calcio e também nos rins para promover MENOR excreção de PO4
quais as definições dos distúrbios de Calcio e fosfato
❗️Distúrbios da paratireoide são discordantes Ca e Po4, enquanto o da vitamina D são concordantes
* (alterado se > 12)
Valores de referencia
* calcio total: 8,5-10,5mg/dL
* calcio ionizado: 4,65-5,25mg/dL
◾HIPERPARA PRIMÁRIO
↑ Ca. ↓PO4
◾HIPOPARA PRIMÁRIO
↓Ca. ↑ PO4
◾DEF. VITAMINA D
↓Ca. ↓PO4
◾INTOXICAÇÃO VITAMINA D
↑Ca. ↑PO4
Causa e clinica de hiperparatireoidismo primario
🔵 Adenoma solitario de paratireoide (80%)
*produtor de PTH e nao responsivo ao Feedback Ca+
outros: hiperplasia, carcinoma
Maioria são assintomáticos com hipercalcemia em exame bioquimico de rotina ou em investigação de NEFROLITIASE ou OSTEOPOROSE. Os demais apresentam sintomas inespecificos:
◾ Fadiga, Fraqueza, Artralgia
◾ Sintomas TGI inespecificos: dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos, constipação, ulcera péptica
◾ Diminuição nivel consciencia/delirium
◾ Osteoporose, dor ossea, fratura
◾ Osteite fibrosa cistica e tumor marrom
◾ Litiase renal, nefrocalcinose, Injuria renal aguda ou DRC com diminuição TFG ( se niveis > 14-15)
◾ Poliuria, polidpsia
◾ Hipertensão
◾ Pancreatite
◾ Convulsao
◾ Arritmias cardiacas
LABORATORIO
- Anemia normo normo
- HiperCa + Hipofosfatemia + HipoMg
- HiperCa urina > 100-200
- Hipervitaminose D
- Rx lesões sal e pimenta do cranio
- RX distal falanges com reabsorção óssea subperiosteal
- DMO com perda importante em radio distal
investigação e diagnostico de hiperparatireoidismo primario
Diante de queixas inespecificas ou de achado de exame de rotina com
↑Ca. ↓PO4
Solicitar PTH (↑PTH ou proximo limite superior) e repetir novamente Ca e PTH com 15dias p/ avaliar persistência
Após confirmado, ◾ USG cervical paratireoide + Cintilografia com SestaMIB para identificar adenoma paratireoide * no entanto pode não ser identificado e a indicação de cirurgia depende da indicação. * nodulo de tireoide e metástases podem captar o sestamib
\+ Solicitar junto da investigação, sinais que indiquem cirurgia nos assintomáticos ◾ Cálcio urinário de 24h (mesmo se assintomático pois indica remoção se calciuria aumentada conforme sexo (CaU24h > 250mg/24h (H) ou CaU24h > 300mg/24h (M)) pelo risco de litiase e calcinose. E quando muito baixa pode ser condição rara de hipocalciuria familiar hereditária) ◾ Cr e TFG (pois < 60 indica remoção) ◾ USG vias urinarias ou TC (remoção se litiase) ◾ 25-OH-vitamina D (diferenciar da deficiencia e repor) ◾ Rx coluna toracolombar para avaliar fraturas vertebrais assintomáticas ◾ DMO incluindo radio distal no pedido (indicaria remoção se osteoporose importante em radio distal maior que femur)
tratamento no hiperparatireoidismo primario
◾Cirurgia PARATIREOIDECTOMIA da glândula:
⏺️ se sintomatico
⏺️ se assintomático (CARO) :
● Ca+ total >1mg/dL do limite normal ou Calciuria aumentada na urina de 24h
CaU24h > 250mg/24h (M)
CaU24h > 300mg/24h (H)
● Age < 50anos
● Rim com Litiase ou Alteracao Cr (TFG < 60)
● Osso ( DMO com osteoporose ou fratura assintomática em radiografia )
Do contrario acompanhamento anual
◾ Calcimimetico- normalizar níveis de Ca:
Cinacalcete 30mg 1x/dia (se DMO normal e sem necessidade de cirurgia mas com hiperCa importante) com ajustes a cada 4 semana (máximo 180mg/d) e com acompanhamento niveis de Ca mensalmente
◾Vitamina D (conforme níveis reposição )
se níveis < 20 ou piora dos níveis de Ca e hipercalciuria. Manter alvo > 20-30 com dose 1-2mil UI/d. Evitar se Ca > 12
◾ Evitar hiperCa : TZD e Litio
* evitar diurético de alça pela desidratação excesso de indicação clara por outra condição clinica como IC
◾ Atividade fisica para promover aumento da massa ossea
◾- ingesta moderada de calcio (1g/dia) sem restrição de cálcio na dieta e sem excesso de laticínios
◾- Hidratação para minimizar risco litíase
◾- monitorar Ca+ serico e urinario, DMO (2/2a), RX, Cr nos que nao tiverem indicação de cirurgia a princípio anualmente
clinica do hipoparatireoidismo
Clinica relativa a HipoCa+
◾- Sinal de Chevostek e trousseau
◾- convulsão, coma
◾- parestesia perioral e de extremidades
◾- câimbras, mialgia, tetania, espasmos
◾- parkinsonismo, coréia (secundarios a calcidicacao dos gânglios da base)
◾- fadiga, depressao, ansiedade, psicose
LABORATORIO
- HipoCa + HiperPo4 + Mg NORMAL
- PTH ↓
- 25-oh-vitamina D ↓
- HiperCa urina 24h (pela ausência do efeito PTH em reabsorver Ca no tubulo renal)
- HipoPo4 urina 24h (pela ausencia efeito PTH eliminar fósforo tubulo rental )
- alargamento intervalo Qt ECG
DIAGNOSTICO:
causa mais comum é a Remoção inadvertida de paratireoide pos tireoidectomia total causando diminuição da secreção de PTH, solicitar Ca+ e PO4 no 1º DPO
TTO:
- Carbonato de calcio 2-3g/d apos refeições
- vitamina D 50.000 UI/sem ou calcitriol
- gluconato de calcio EV lento em 20min casos graves
Qual a especificidade em relação a dosagem do cálcio total e ionizado
cálcio circula ligado à albumina.
Podemos dosar diretamente o cálcio ionizado ( VR 4,5-5,3 mg/l) mas quando dosamos o cálcio total (normal até 10,5), precisamos fazer a correção para nível de albumina. Logo, para cada 1 g/L de variação na albuminemia, temos uma alteração de 0,8 mg/dl na calcemia total.
Ca “corrigido” = Ca sérico total + (4 - albumina) x 0,8.
Assim, é mandatório confirmar o achado laboratorial com uma nova dosagem acrescida de correção para os níveis de albumina
Valores de referencia
* calcio total: 8,5-10,5mg/dL
* calcio ionizado: 4,65-5,25mg/dL
Hiperparatireoidismo secundário
Níveis de PTH ↓ ou normal diante de paciente com ↑Ca e hipoPO4 pode ocorrer no contexto de :
◾️ Intoxicação vitamina D
◾️ Malignidade* (> 13)
◾️ Doenças granulomatosas
◾️ Linfomas
◾️ DRC
◾️ HipoMg ( IBP, diarreia cronica, DM descomp)
◾️ Hipocalciuria idiopatica familiar
- Secreção de PTH-rP: é a causa mais comum de hipercalcemia (especialmente quando niveis > 13) em pacientes com tumores sólidos não metastáticos. Os tipos mais comumente envolvidos são pulmão, cabeça e pescoço, bexiga, mama ou ovário. Além de linfoma não-Hodgkin, leucemia.
causas de elevação dos níveis séricos de Ca+ (hiperCa)
- Excessiva reabsorção ossea
- Excessiva absorção intestinal
- Diminuição excreção renal
- podendo ocorrer algum isoladamente ou em conjunto com outro mecanismo
◾ Hipervitaminose D
◾ HiperPTH primário
◾ Malignidade, linfomas, leucemia, mieloma múltiplo
◾ Drogas: tiazidicos e Litio
◾ DRC
◾ HiperCa Hipocalciuria Familiar
◾ Feocromoticotoma
◾ Insuficiência adrenal
◾ Hipervitaminose A
◾ Tireotoxicose
tratamento da deficiência vitamina D
se niveis < 20ng/mL
◾ 50.000UI/sem por 8 sem + 7000UI/sem
META > 30ng/mL
NEOPLASIAS de HIPERCa de malignidade
↑Ca + PTH ↓ (< 20) + PTHrp ↑ ou relação Cloro/fosfoto > 30
◾Mieloma multiplo
◾Mama
◾Pulmão
◾Linfoma
◾Leucemia
tratamento HiperCa
enquanto se aguarda exames para definicao de etiologia
Tratar
- alteracao do nivel de consciencia com valores moderados 12-14mg/dL
- se niveis > 14mg/dL independente dos sintomas
◾Volume por 24h para manter DU > 100-150mL/h
◾Furosemida apenas se congestão volemica
◾Calcitonina IM ou SC
◾Bisfonado (Pamidronato EV ou Zoledronico)
* impedir ação osteoclastos que aumentaria Ca sérico
◾Dialise
nao precisa tratar
◾ Assintomático com niveis < 12 ou com poucos sintomas
* evitar medicamentos
* Hidratação
* evitar suplementos com Ca ou vitamina D
Na indisponibilidade de PTH
Relação Cloro/fosforo > 30
* se acima disso, indica causa PTH dependente
Na ausneica de PTHrp, com PTH < 20 e relação > 30 indica possivelmente causa de PTHrp
abordagem diagnostico de hiperCa
◾ Calcio total e albumina
◾ PTH (15-65) ou Cloro/fosforo
- Alto ou normal ou relação > 33: hiperparatireoidismo primário ou hipocalciuria idiopática
- Baixa (< 20): intoxicação vitamina D, malignidade ou granulomatosa
◾ ECG
(avaliar arritmias e QT, outras alterações eletrolíticas especialmente se houver alteracao função renal )
se PTH ALTO
◾ adenoma paratireoide ?
◾ Hipocalciuria idiopatica hipercalcemia familiar?
solicitar USG tireoide, cintilografia com SestaMIb, Ca urina 24h, Cr, DMO, USG vias urinárias
● baixo: hiperca hipocalciuria famil
CaU24h < 250mg (H)
CaU24h < 200mg (M)
Relação < 0,02
● alto: hiperpara 1 ou malignidade
CaU24h > 250mg (H)
CaU24h > 200mg (M)
Relação > 0,03
Se PTH baixo ou normal
◾investigar malignidade, linfoma, sarcoidose, vit D
◾ PTHrp
- Alto: neoplasias solidas e hematológicas
- Baixo: avaliar metabólitos vitamina D
—>
◾ 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol)
- alto: sarcoidose, linfoma, TB
** solicitar Rx torax (granulomatosas)
- baixo: avaliar intoxicação vitamina D ( com alteracao 25-OH)
** solicitar 25-OH
—>
◾ 25-OH-Vitamina D (20-100)
- intoxicação Vitamina D (> 100ng/mL) tem ambos os metabólitos aumentados
-se normal ou baixa
—>
◾ TSH (tireotoxicose)
◾ intoxicação por vitamina A
◾ Eletroforese de proteina serica e urinaria para MM
causas de HipoCa
COM PTH ↑ (secundaria a hipoCa)
- HipoMg (< 2mg/dL)
- Deficiencia de vitamina D
- Pancreatite aguda
- Lise tumoral
- metastases osteoblasticas
- Qt com cisplatina
COM PTH BAIXO (diminuição da paratireoide)
- Remoção cirúrgica da paratireoide
- Hemocromatose
- Wilson
- HIV
- metastases
investigação de hipoCa
▪️ Historico de cirurgia tireoide
▪️ solicitar: PTH, magnesio, Cr, vitamina D, fosfato, amilase, fosfatase alcalina
▪️ ECG para avaliar alargamento de Qt
PTH ALTO
▪️ fosfatase alcalina para metastases blasticas
▪️vitamina D para avaliar deficeincai
▪️ amilase para casos de pancreatite aguda ou tcronica
▪️ vit D baixa e fosfato alto para DRC
▪️ vit D baixa e fosfato baixo para deficiencia vitamina
PTH BAIXO
▪️ histórica clica, anti-HIV, hemograma e perfil ferro
- Sinal de Trousseau:
- Sinal de Chvostek:
sinais de HipoCa
- Sinal de Trousseau: contratura dos dedos da mão ao inflar o manguito do esfingmomanômetro;
- Sinal de Chvostek: contratura muscular à percussão do músculo facial
tratamento da HipoCa
TTO:
para casos leves (> 7,5)
- Carbonato de calcio 2-3g/d apos refeições para meta 8-8,5mg/dL
- vitamina D 50.000 UI/sem ou calcitriol ate atingir a meta
para casos graves (Ca ≤ 7,5mg/dL, alteracao ECG, convulsão, tetania)
- gluconato de calcio 10% 02 ampolas + 100mL SF EV lento em 20min
- se HipoMg (< 2mg/dL) 02 ampolas + 100mL SF lento em 2-4h
Hiperparatireoidismo secundario e terciario nos pacientes com doença renal
◾Em DRC, hiperpara secundario:
PTH ↑, Ca+↓ ou normal
◾Em pacientes com dialise, hibernara terciário:
PTH↑. Ca↑
Hiperparatireodismo normocalcemico
DIAGNOSTICO DE EXCLUSAO. Existem alguns casos de Hiperparatireoidismo normocalcemico, em pacientes que se apresentam
◾ Ca+ total normal
Ca ionico normal
◾ PTH ↑
- Osteoporose
REPETIR OS EXAMES com 3 MESES e descartar causas de hiperparasecundário
♦️ DRC
♦️ Deficiência de vitamina D
( verificar PTH apos normalização niveis > 30 )
♦️ HiperCalciuria primaria
♦️ Litio, hidroclorotiazida, Bisfosfonato
( suspender por pelo menos 1-3meses antes ou acompanhar niveis de Ca+ e PTH)
♦️ Cirurgia bariátrica
qual relação entre pancreatite e o Ca+
a HiperCa pode levar a pancreatite aguda, mas a pancreatite aguda pode levar a HipoCa+
secreção de PTH é dependente
▪️de Ca+ (baixo)
▪️de Mg+ (alto, logo niveis baixo há hipoparatireoidismo)
Alteração ECG mais comum de pacientes com hipoparatireoidismo
em decorrência da remoção da glândula pode cursar com hipocalcemia que tem um achado de um prolongamento do intervalo QT.
