Princípios da Anestesia, via aérea e Inalatórios Flashcards
Defina anestesia geral
Condição reversível induzida por substâncias, que se traduz por vários comportamentos que incluem amnésia, hipnose (ausência de percepção e da consciência do estímulo nóxico), analgesia, acinesia e atenuação dos reflexos autonômicos
Qual a incidência de consciência intraoperatória?
1 a 2 casos por 1.000 anestesias gerais
O que é o nível de consciência?
Refere-se a estar adormecido ou vígil, e pode ser manifestado pelo ciclo sono/vigília. É também possível ocorrer em condições patológicas de inconsciência, como estado vegetativo (coma)
O que é o conteúdo da consciência?
O conteúdo da consciência é aquele que está disponível para outros processos cognitivos, como memória de trabalho, atenção e relatos verbais
Ao que se refere a consciência global?
Envolve a consciência perceptual externa e a consciência introspectiva, interna ou reflexiva
O que é a consciência perceptual externa?
é a experiência imediata do mundo ao redor dos nossos corpos e envolve os órgãos dos
sentidos
O que é a consciência interna?
É a consciência dos nossos próprios estados mentais. Surgiu pela necessidade dos organismos possuidores de mentes mais complexas monitorarem os seus processos mentais de primeira ordem, a partir de processos mentais de ordem superior
A …– produto do metabolismo do trifosfato de adenosina – acumula-se no cérebro durante intervalos prolongados de vigília e atua no …, induzindo o sono nREM
adenosina
Núcleo ventrolateral pré-óptico, no hipotálamo
O … noradrenérgico na ponte e o núcleo … histaminérgico no hipotálamo posterior são ativos durante o despertar, enquanto o núcleo ventrolateral pré-óptico (NVP) no hipotálamo anterior é inibido. O NVP (gabaérgico e liberador de galanina)
é um mediador do sono
cerúleo (do latim locus coeruleum)
tuberomamilar (NTM)
Juntamente com o córtex frontal, os núcleos … , na ponte, são fontes cerebrais de acetilcolina, importante mediador no despertar e acordar, que se projeta por todo o córtex
Tegumento laterodorsal e tegumento pedunculopontino
Os neurônios dopaminérgicos da … no mesencéfalo não têm sido, classicamente, considerados como mediadores do estado sono/vigília, porque possuem pouca evidência quando comparados aos do tronco encefálico. No entanto, parecem desempenhar papel importante na reversão da anestesia geral.
Evidências sugerem que a … é fonte de neurônios dopaminérgicos responsáveis pelo despertar da
anestesia geral
área tegmental ventral (ATV)
Os principais alvos dos anestésicos no córtex, tálamo,
tronco encefálico e estriado são os receptores …, que geram correntes inibitórias, e os receptores …, que reduzem as correntes excitatórias
GABA tipo A (GABA-A)
n-metil-d-aspartato (NMDA)
A ativação dos receptores GABA-A é realizada pelos neurotransmissores …, e a dos receptores NMDA, por …
GABA e glicina
glutamato e acetilcolina
A laringe tem inervação formada pelo nervo …, ambos ramos do nervo vago (X).
laríngeo inferior (recorrente) e pelo nervo laríngeo superior
O nervo … é responsável
pela inervação motora de todos os músculos da laringe, com exceção do músculo cricotireóideo, que é inervado pelo …
laríngeo recorrente
ramo externo do nervo laríngeo superior
A inervação sensitiva de toda a laringe é formada pelo …
Fornece inervação sensitiva desde a base posterior da língua até as pregas vocais.
ramo interno do nervo laríngeo superior
O estímulo do nervo laríngeo superior na topografia supraglótica pode induzir …
Outros nervos cranianos como trigêmeo e glossofaríngeo, em menor grau, também acarretam esse reflexo involuntário
fechamento reflexo da glote
Qual o fenômeno caracterizado pela permanênica da glote fechada após a cessação de estímulos?
Laringoespasmo
O laringoespasmo inicia-se com o estímulo repetitivo do nervo laríngeo superior e progride com a …
inervados pelo nervo laríngeo recorrente
contração sustentada dos músculos adutores
O nervo laríngeo recorrente pode sofrer lesão resultante
de procedimentos cirúrgicos, tumores, rotação cervical forçada, compressão pelo TT ou dispositivo supraglótico (DSG).
Devido ao trajeto pela cavidade torácica, o nervo do lado … é duas vezes mais acometido.
A ocorrência de trauma
leve a moderado provoca lesão das fibras … pela maior
vulnerabilidade. Como resultado, observa-se a paralisia … isolada.
Nos casos de trauma grave, ambos os tipos de
fibras nervosas são comprometidos, com incapacidade da …
esquerdo
abdutoras
abdutora
adução e abdução
A lesão bilateral … dos nervos laríngeos recorrentes gera grave obstrução respiratória em razão do dano das fibras nervosas …, com permanência da função
de … das pregas vocais em cada lado
incompleta
abdutoras
adução
Qual músculo responsável pela abdução das pregas vocais?
Cricoaritenoideos posteriores
- Abduz, eleva, alonga e afila a prega vocal
Quais músculos participam da adução das pregas vocais?
Tireoaritenóideo (TA): Aduz, abaixa e espessa a prega vocal;
Cricoaritenóideo lateral (CAL): Aduz, abaixa, alonga e afila a prega vocal;
Cricotireóideo (CT): Aduz, na posição paramediana (coloca na posição do meio, fecha), abaixa, alonga e afila a prega vocal.
Descreva a classificação de Cormack-Lehane modificada
1 - Maior parte da fenda glótica visível
2a - Apenas a porção posterior da fenda glótica é visível
2b - Apenas as aritenoides são visíveis
3a - Epiglote visível e passível de elevação
3b - Epiglote aderida à faringe
4 - Nenhuma estrutura laríngea visível
Como definir intubação traqueal difícil?
Presença de um ou todos estes critérios:
– Múltiplas tentativas ou necessidade de mais de um
profissional.
– Uso de dispositivo introdutor para facilitar a IT (p. ex., bougie).
– Falha do plano inicial para IT, com consequente mudança de dispositivo
Quais são os 5 componentes avaliados no checklist PHASE, usado para definição de via aérea básica?
1) Paciente
ASA 1 a 2, idade > 12 anos, cooperativo, IMC < 25 kg⋅m−2,
altura entre 130 e 200 cm, peso entre 30 e 100 kg, abordagem à VA em ambiente hospitalar
2) História
Ausência de:
* História prévia de problemas para o CVA
* Cirurgia reconstrutora ou radioterapia na VAS ou cervical
* Enfermidades associadas a problemas para o controle da VA
3) (Airway) Via aérea
Mallampati 1 a 2 com abertura de boca > 3 cm
Não ser edentado
Boa extensão e flexão cervical (> 5 cm de movimentação do mento em direção ao esterno)
Não apresentar:
* Barba volumosa
* Pescoço curto (distância tireomentoniana > 4 cm)
* Tumores ou protuberâncias na VA ou cervicais
* Estridor inspiratório
4) (surgical) Cirurgia
Fora da VA ou região cervical
5) (evaluation)
Avaliação dos sinais vitais
SpO2 > 95% sem oxigênio suplementar antes do
procedimento
Sinais vitais estáveis:
* Pressão arterial sistólica > 95 mmHg
* Frequência cardíaca entre 40 e 140 bpm
* Frequência respiratória entre 14 e 20 irpm
Para cada aumento de 1 L/min no fluxo da cânula nasal, a FIO2 aumenta aproximadamente em …
4%
Durante a pré-oxigenação, caso seja usado auxílio do ventilador mecânico, para prevenir insuflação gástrica, a ventilação com pressão positiva não deverá ultrapassar …
20 cmH2O
Situações como trauma de face, instabilidade cervical e acesso limitado ao paciente são contraindicações ao uso de dispositivo supraglóticos.
V ou F
F
É possível introduzir o DSG
mesmo em situações nas quais a LD seria difícil ou impossível,
como trauma de face, instabilidade cervical, acesso limitado ao paciente ou impossibilidade de posicionamento para a IT.
Os DSG de primeira geração não protegem contra a aspiração de modo tão eficaz quanto o TT
V ou F
V
Os DSGs que possuem manguito devem ser insuflados de acordo com a recomendação do fabricante. Como regra, a
pressão deve ser monitorizada com um manômetro de pressão
de manguito (“cufômetro”), com limite de …
Em procedimentos laparoscópicos para pacientes com peso corporal normal e ventilação adequada com a ML Supreme®, a morbidade respiratória diminui ainda mais com pressão do manguito limitada em …
60 cmH2O
25 cmH2O
Contraindicações absolutas à cricotireoidostomia
transecção traqueal e fratura laríngea
O acesso invasivo da VA por meio de cricotireoidostomia pode ser realizado por meio de
três modalidades técnicas. Quais são?
Dilatação percutânea por punção direta;
Dilatação percutânea por punção direta seguida por fio guia (técnica de Seldinger);
Acesso cirúrgico
Descreva a sequência técnica para cricotireoidostomia cirúrgica na
via aérea difícil não antecipada
Medidas iniciais
* Continuar a oferecer oxigênio através da via aérea superior
* Garantir bloqueio neuromuscular
* Posicionar o paciente em extensão cervical
equipamento
* Bisturi com lâmina no
10 (ou 22)
* Guia tipo bougie
* Tubo traqueal tamanho 6,0 mm com balonete
Identificação da membrana cricotireóidea pela palpação sistemática da laringe
Se Membrana cricotireóidea palpável
* Incisão transversal através da membrana cricotireóidea
* Rotação da lâmina do bisturi em 90° na direção caudal para passagem do bougie
* Inserção da ponta angulada do bougie na traqueia
* Introdução do tubo traqueal guiado pelo bougie
* Ventilação, insuflação do balonete e confirmação por meio de capnografia
* Fixação do tubo traqueal
Se Membrana cricotireóidea impalpável
* Incisão mediana vertical de 8 a 10 cm no sentido caudal-cefálico
* Dissecção manual às cegas
* Identificação e estabilização da laringe
* Realização de técnica idêntica àquela recém-descrita para membrana cricotireóidea palpável
Descreva os testes de posicionamento dos DSG de 2ª geração
Teste das bolhas
- A ponta do DSG está suficientemente profunda na região pós-cricoide?
- Teste: O tubo de drenagem gástrica é selado com 0,5 a 1 cm de gel seguido por VPP
- Esperado: não há borbulhamento pelo tubo gástrico
Compressão supraesternal:
- A ponta do DSG está suficientemente profunda na região pós-cricoide? Há dobra do DSG?
- Teste: O tubo de drenagem é selado com 0,5 a 1 cm de gel seguido por uma
ligeira pressão aplicada no entalhe supraesternal
- Esperado: A coluna de gel move-se de forma síncrona com a pressão aplicada
inserção de sonda gástrica
- Há dobra do DSG?
- Teste: Inserção de sonda no estômago através do canal de drenagem
- Esperado: Inserção sem resistência
Descreva os testes de desempenho dos DSG de 2ª geração
Pressão de vazamento orofaríngeo
- Qual o provável limite de pressão de pico durante a ventilação positiva?
- Teste: Válvula de alívio ajustada em 30 cmH2O e fluxo de gases ≥ 3 L até
escape audível
- Esperado: ≥ 25 cmH2O ou 8 cmH2O acima da pressão de pico durante
normoventilação
Máxima ventilação por minuto
- Qual é a máxima ventilação por minuto?
- Teste: Em 15 s, efetuar 4 ventilações máximas (limite de pico em 30
cmH2O). Calcular a ventilação-minuto
- Esperado: ≥ 12 L em adultos ou ≥ 2 vezes a ventilação-minuto basal
Quando considerar realizar a IOT com o paciente acordado (sedação consciente)
- Presença de preditores de VAD e/ou risco de aspiração
do conteúdo gástrico. - Traumas de face
- Grave comprometimento cardiocirculatório
- Instabilidade da coluna cervical
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação à escopolamina
Efeito principal: Antissialogogo (+++/3)
Dose: 0,4 mg IV, (5-10 min antes) ou IM (30-60 min antes)
Observações:
Sedação (+++/3)
Taquicardia (+/3)
Risco de síndrome anticolinérgica
principalmente em idosos
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação à atropina
Efeito principal: Antissialagogo (++/3)
Dose: 0,5 a 1 mg, IV (1 min antes) ou IM (15-20 min antes)
Observações:
Sedação (+/3)
Taquicardia (+++/3)
Relaxa o esfincter esofágico inferior
.
.
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação à dexmedetomidina
Efeitos principais:
Sedação
Antissialagogo
Amenização dos reflexos da VA
Dose: Dose de carga de 1 μg/kg, durante 10 a 20 min, seguida por infusão de 0,2 a 0,7 μg/kg/h
Observações:
Reduzir a dose em idosos
Risco de bradicardia
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação ao midazolam
Efeitos principais:
Sedação
Amenização dos reflexos da VA
Dose: 0,5 a 4 mg, IV; titular pelo efeito
Observações:
Frequentemente associado a opioides
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação ao fentanil
Efeitos principais:
Amenização dos reflexos da VA
Sedação
Dose: 25 a 100 μg, IV, 5 min antes
Observações:
Todos os opioides podem predispor à rigidez torácica e aumentam o limiar de apneia ao CO2
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação ao propofol
Principal efeito: Sedação
Dose: 0,25 mg/kg IV em bólus intermitentes ou 25 a 75 μg/kg/min; titular pelo efeito; 1 a 2 μg/mL alvo-controlado
Observações
Se usado com opioides, reduzir a dose de ambos os agentes
Risco de depressão respiratória
No contexto da sedação consciente, descrevas os efeitos principais, a dose, via e momentos, e observações pertinentes em relação ao remifentanil
Principais efeitos:
Amenização dos reflexos da VA
Sedação
Dose: Bólus de 0,75 mcg/kg, seguido por infusão de 0,075 μg/kg//min ou 2 a 5 ng/mL alvo-controlado, 1,5 a 2 min antes
Observações
Elevação progressiva entre 0,025 e 0,05 μg/kg/min a cada 5 min, até o máximo de 0,15 μg/kg/min
Não há consenso na literatura quanto à melhor estratégia farmacológica para intubação consciente devido à ampla variedade de delineamentos nos ensaios clínicos e à combinação de fármacos e doses, em conjunto com a complexidade da análise multivariada. Contudo, entre as evidências disponíveis, particularmente na IT por FB, é sugerida a preferência pela …
dexmedetomidina ou pelo remifentanil, isolados ou em associação com midazolam
Quando indicado, qual o papel do bloqueio do nervo glossofaríngeo na intubação consciente?
O bloqueio desse nervo facilita a IT, pois suprime o reflexo de vômito associado à LD e à passagem do tubo nasotraqueal pela faringe posterior.
Proporciona inervação sensorial do terço posterior da língua, superfície anterior da epiglote, valécula, paredes da faringe e tonsilas
Descreva a técnica intraoral de bloqueio do nervo glossofaríngeo
Uma agulha de raquianestesia calibre 22 gauge (G) é usada para infiltrar na submucosa 3 a 5 mL de lidocaína a 2% na face caudal do pilar tonsilar posterior ou dobra palatofaríngea.
Descreva a técnica extraoral (eriestiloide) de bloqueio do nervo glossofaríngeo
o paciente é posicionado em decúbito dorsal, e uma linha é traçada entre o ângulo da mandíbula e o processo da mastoide. Com pressão profunda, o processo estiloide é palpado posteriormente ao ângulo da mandíbula ao longo dessa linha, e uma agulha curta de pequeno calibre é introduzida até atingir o processo estiloide. A agulha é
então retirada ligeiramente e dirigida posteriormente para longe
do processo estiloide. Assim que o contato ósseo é perdido, 5 a
7 mL de lidocaína a 2% são injetados após aspiração
O ramo interno do nervo laríngeo superior (ramo do nervo
vago) fornece inervação sensorial à …
O bloqueio pode ser atingido com sucesso por anestesia tópica
dos …
Contudo, em alguns pacientes essa abordagem pode não ser suficiente para a IT com conforto, o que configura indicação de bloqueio regional direto do nervo laríngeo superior
base da língua, à superfície posterior da epiglote, à dobra ariepiglótica e às aritenoides
recessos piriformes (localizados caudalmente a cada lado da
base da língua)
O ramo interno é originário do nervo laríngeo superior
lateral …
Na maioria dos casos, o nervo deve passar cerca de 2 a 4 mm, inferiormente ao …
A partir desse ponto, perfura a membrana tireóidea e percorre a mucosa no …
ao corno maior do osso hioide
corno maior do osso hioide
recesso piriforme
Descreva a técnica de bloqueio do ramo interno do nervo laríngeo superior mais utilizada
Em decúbito dorsal, com a cabeça estendida, o corno maior do osso hioide é identificável abaixo do ângulo da mandíbula pela palpação da borda superior da cartilagem da tireoide acima da margem posterolateral. A mão não dominante desloca o osso hioide com a pressão contralateral, que aproxima o corno ipsilateral e o ramo interno do nervo laríngeo superior. A agulha é introduzida, desviando-se do osso inferiormente, e avança 2 a 3 mm. Após um teste de aspiração negativa, injetam-se 2 a 3 mL de lidocaína a 2%, com 1 a 2 mL
adicionais durante a retirada da agulha.
Realizar o bloqueio bilateralmente.
- Somente esse bloqueio não promove total insensibilidade
para a realização da IA.
Quando indicado, qual a utilidade do bloqueio do nervo laríngeo recorrente n contexto da intubação consciente?
O nervo LR proporciona inervação sensorial das pregas vocais e traqueia. Com esse bloqueio, o reflexo de tosse é abolido durante a passagem do TT pela glote e o contato com a mucosa traqueal
Como é feito o bloquei por via translaríngea do nervo laríngeo recorrente?
A membrana cricotireóidea está localizada na linha média do pescoço, como uma faixa entre as cartilagens tireoide e cricoide. Pode ser localizada pela palpação da proeminência tireóidea e deslocamento em direção caudal. Logo depois da infiltração da pele, um cateter sobre agulha de calibre 22 ou 20 G, conectado a uma seringa com 3 a 5 mL
de lidocaína a 2%, perfura a membrana em ângulo perpendicular
ou a 60° em direção caudal. A aspiração contínua até a entrada de ar permite a localização da luz traqueal. A injeção rápida do AL deverá ocorrer após a retirada da agulha através do cateter
Descreva a técnica de intubação traqueal usando um laringoscópio com lâmina de macintosh
1) Abertura da boca pela “manobra dos incisivos” ou “técnica
sem contato
2) Inserção da lâmina do laringoscópio no lado direito da boca do paciente, afastando o lábio inferior dos incisivos.
3) Desvio da língua para a esquerda até a visualização da epiglote.
4) Posicionamento da ponta da lâmina na valécula. A pressão sobre a valécula causa tensão no ligamento hioepiglótico, o que eleva a epiglote e expõe as pregas vocais.
5) Tração do laringoscópio para cima e para frente (45°). A força deve ser empregada no cabo, em direção ao teto ou caudal, com o punho fixo e com movimento do ombro e braço esquerdos. O movimento em alavanca não melhora a visualização da glote e pode causar danos ao lábio e aos dentes.
6) Após a visualização das pregas vocais, introdução do TT, pelo lado direito da boca, a fim de não prejudicar a visão da glote.
7) Nos casos de TT com balonete, insuflação até pressão máxima
entre 25 e 30 cmH2O.
8) Confirmação da IT por capnografia/capnometria, inspeção
e ausculta pulmonar.
9) Avaliação da possibilidade de intubação seletiva endobrônquica.
10) Fixação do TT.
O que muda na intubação ao ser usada uma lâmina de Miller?
No caso de uso de lâmina reta (Miller), a técnica é idêntica,
exceto pela posição da ponta da lâmina, que deve ultrapassar
a epiglote e elevá-la diretamente
Descreva manobra de BURP
manobra de BURP (backward upward rightward pressure) consiste no deslocamento manual da laringe em três direções: posteriormente, contra as vértebras cervicais; superiormente, tanto quanto possível; e lateralmente, para a direita e, por fim, a compressão da cartilagem cricoide ou tireoide em direção posterior.
Descreva manobra de BURP
manobra de BURP (backward upward rightward pressure) consiste no deslocamento manual da laringe em três direções: posteriormente, contra as vértebras cervicais; superiormente, tanto quanto possível; e lateralmente, para a direita e, por fim, a compressão da cartilagem cricoide ou tireoide em direção posterior.
Descreva manobra de BURP
manobra de BURP (backward upward rightward pressure) consiste no deslocamento manual da laringe em três direções: posteriormente, contra as vértebras cervicais; superiormente, tanto quanto possível; e lateralmente, para a direita e, por fim, a compressão da cartilagem cricoide ou tireoide em direção posterior.
Descreva a técnica OELM
manipulação laríngea externa otimizada - OELM (optimal external
laryngeal manipulation) -, também chamada de laringoscopia
bimanual, consiste no ajuste da compressão do auxiliar
pela mão direita daquele que realiza a LD
Quais os graus da classificação de Cormrck-Lehane modificada indicam o uso do Bougie? Quais contraindicam?
Facilita a IT quando houver uma visão restrita da laringe (2B ou 3A da escala de Cormack-Lehane modificada por Cook) na LD.
Contudo, a inserção às cegas está associada a trauma nos graus de
visão 3B ou 4, sendo, portanto, contraindicada
Cite indicações de IOT com o uso do fibrobroncoscópio
- Intubação traqueal de rotina para treinamento
- Intubação difícil
– História prévia
– Suspeita de VAD pelo exame físico e/ou história clínica
– Resgate de falha de IT
– IT em pacientes com DSG - Prevenção de mobilidade cervical em pacientes de alto risco
- Trauma em cabeça, pescoço ou VAS
CIte contraindicações absolutas ao uso de fibrobroncoscopia na IT
– Paciente completamente não cooperativo
– Falta de capacitação, assistência ou equipamento
– Obstrução quase total da VAS
– Hipoxemia não corrigida
Descreva os planos A, B, C e D da Difficult Airway Society para o manejo da intubação difícil não antecipada
Plano A: Ventilação sob máscara facial e intubação traqueal
- Otimizar posicionamento
- Pré-oxigenar
- Adequar bloqueio neuromuscular
- Laringoscopia direta ou videolaringoscopia (máximo 3 tentativas)
- Manipulação laríngea externa
- Bougie
- Remover compressão cricoide
- Manter oxigenação e anestesia
Plano B: Manutenção da oxigenação: dispositivos supraglóticos
- Dispositivo de 2a geração recomendado
- Mudar dispositivo ou tamanho (máximo 3 tentativas)
- Oxigenar e ventilar
Plano C: Ventilação sob máscara
- Se ventilação sob máscara for impossível, paralisar
- Tentativa final de ventilação sob máscara
- Usar técnica de 2 pessoas e dispositivos acessórios
Plano D: Acesso cervical emergencial
- Cricotireoidostomia cirúrgica
No cenário “não intubo, mas oxigeno”, em que foi deito BNM com rocurônio, qual dose de sugamadex necessária para a reversão do bloqueio?
16 mg/kg
Descreva a sequência para extubação de baixo risco em paciente sob anestesia
- Assegurar ausência de estímulo cirúrgico
- Balancear analgesia adequada e inibição do centro respiratório
- Fornecer oxigênio a 100% pelo sistema respiratório
- Assegurar profundidade adequada de anestesia inalatória ou venosa
- Posicionar o paciente apropriadamente
- Aspirar secreções orofaríngeas sob visão direta (ideal)
- Esvaziar balonete do tubo traqueal; tosse ou outros reflexos de vias aéreas indicam necessidade de aprofundar a anestesia
- Aplicar ventilação com pressão positiva e retirar o tubo traqueal no final da inspiração (próximo da capacidade vital)
- Fornecer oxigênio a 100% sob máscara facial, confirmar abertura da via aérea e boa ventilação
- Manter abertura da via aérea ou cânulas oro/nasofaríngeas até o
despertar completo - Continuar administração de oxigênio sob máscara até a recuperação completa
- Supervisionar até o despertar completo em ventilação espontânea sem necessidade de dispositivos para desobstruir via aérea
Descreva a sequência para extubação traqueal em pacientes sob risco com emprego de infusão de remifentanil
- Fornecer analgesia pós-operatória, antes do final da cirurgia, se apropriado
- Iniciar infusão de remifentanil na taxa desejada (< 0,15 μg/kg/min)
antes do final da cirurgia - Antagonizar o bloqueio neuromuscular
- Descontinuar agente anestésico (inalatório ou propofol)
- Usar alto fluxo da mistura de gases para acelerar a eliminação do agente inalatório e monitorizar a concentração expirada de gases
- Continuar ventilação controlada ou assisto-controlada
- Aspirar secreções orofaríngeas sob visão direta com laringoscopia direta (se apropriado)
- Sentar o paciente
- Sem pressa, não estimular o paciente e aguardar a abertura ocular ao comando verbal
- Interromper ventilação controlada ou assisto-controlada
- Se a respiração espontânea estiver adequada, remover o tubo traqueal e interromper a infusão do remifentanil
- Se a respiração espontânea estiver inadequada, estimular inspirações profundas e reduzir a infusão do remifentanil
- Quando a respiração espontânea estiver adequada, remover o tubo traqueal, interromper a infusão do remifentanil e retirar resíduo da linha venosa
- Depois da extubação traqueal, existe risco de depressão respiratória, sendo
essencial a supervisão cuidadosa até a recuperação completa
No que consite a manobra de Bailey? Cite vantagens do seu uso
Consiste na colocação de um DSG
enquanto o tubo está na traqueia com o paciente sob profundidade de anestesia suficiente para prevenir o laringospasmo.
Ajuda a evitar que a VA seja perdida após a ET. Além dos casos de VAD, tal técnica pode ser útil na doença pulmonar obstrutiva crônica, asma grave ou quando a tosse ou aumento do tônus simpático são indesejáveis, mas a ET em anestesia profunda não é o ideal
Descreva a manobra de Bailey
- Administrar oxigênio a 100%
- Evitar reflexos da via aérea mediante anestesia profunda (1 CAM) ou bloqueio neuromuscular
- Realizar laringoscopia e aspiração sob visão direta
- Inserir o DSG desinsuflado atrás do tubo traqueal
- Confirmar a colocação do DSG com a ponta em posição correta
- Insuflar o manguito do DSG
- Esvaziar o balonete do tubo traqueal e remover o tubo enquanto mantém a pressão positiva
- Continuar a oferta de oxigênio via DSG
- Inserir um protetor de mordida
- Sentar o paciente na posição vertical
- De modo suave, permitir emergência da anestesia sem estímulos até a rejeição do DSG
A anestesia infiltrativa é muito bem indicada nos casos de via aérea difícil, mas quando há risco de regurgitação, os bloqueios … são contra‑indicados.
O bloqueio do nervo … está indicado na manipulação da cavidade nasal.
O bloqueio do nervo … pode ser
utilizado com segurança nestes pacientes para intubação consciente com FB
transtraqueal e laríngeo
esfenopalatino
glossofaríngeo
Homem de 58 anos, 85 kg e 1,80 m, com doença renal crônica, fez sua última diálise há 3 dias. Será submetido à laparotomia exploradora por obstrução do cólon direito. Indução em sequência rápida foi
realizada com subdose de rocurônio 2 minutos antes da administração do hipnótico. Neste momento, o paciente apresentou agitação, tosse e queda da saturação. A melhor explicação para a correlação entre a administração do rocurônio e o ocorrido é o(a):
A. Degranulação mastocitária.
B. Efeito direto na vasculatura pulmonar.
C. Efeito nos receptores pré-juncionais da placa motor.
D. Ocupação de receptores nicotínicos musculares antes da hipnose
D
Justificativa: Para conseguir adequadas condições de intubação em sequência
rápida com agentes não despolarizantes algumas técnicas podem ser utilizadas como
o priming, que seria a utilização de uma sub‑dose (10 a 20%) da dose do agente alguns minutos antes da indução, para já ocupar alguns dos receptores e com isso reduzir o tempo para início de ação do agente. O rocurônio não apresenta efeito direto na vasculatura pulmonar. A ocupação dos receptores nicotínicos musculares
antes da hipnose é a responsável pela tosse, agitação e queda na saturação.
A resposta cardiovascular ao cefaloaclive pronunciado
(75° por 3 minutos) pode ser um indicador preciso da magnitude
de uma perda sanguínea aguda. Havendo aumento da frequência
cardíaca de mais de 25 batimentos por minuto (bpm) sem hipotensão/síncope, o déficit é de 9 a 14 mL⋅kg−1. Se ocorrer síncope,
a perda é de 20 mL⋅kg−1 ou mais. A hipotensão sem elevação de
decúbito indica perda acima de 20 mL⋅kg−1.
Descreva o que é o coeficiente de partição
O coeficiente de partição é a proporção da concentração do anestésico entre dois compartimentos (gás, sangue ou outros tecidos) intercomunicantes na situação de equilíbrio, ou seja, quando as pressões parciais estão iguais nos dois compartimentos.
O coeficiente de partição tecido/gás retrata a solubilidade dos anestésicos inalatórios nos tecidos, isto é, a capacidade do tecido em reter o anestésico
Descreva o coeficiente de partição tecido/gás a 37 °C do sangue e do cérebro para o isoflurano e sevoflurano
CP tecido/gás Isoflurano Sevoflurano
Sangue 1,4 0,65
Cérebro 2,2 1,1
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Caracterize a constante de tempo no contexto doas anestésicos inalatórios
Uma constante de tempo é definida como o tempo necessário para que a concentração do circuito varie cerca de 63,2% da diferença entre a concentração inicial e a concentração de saída do gás comum.
Por exemplo, quando um vaporizador de sevoflurano é ligado a 3% em um circuito inicialmente sem anestésico, a concentração de sevoflurano após 1 constante de tempo é de 0,63 × (3% – 0%) e é igual a 1,90%
Como calcular a duração da constante de tempo?
T = volume total do circuito (circuite + capacidade residual funcional) / fluxo de gases frescos
No contexto da farmacocinética dos anestésicos inalatórios, o que representa a captação e a distribuição?
CAPTAÇÃO: Remoção de anestésico do alvéolo
DISTRIBUIÇÃO: Remoção de anestésico do sangue
A elevação da concentração alveolar (FA) do anestésico em
relação à concentração inspirada (Fi) é mais rápida para os anestésicos … solúveis
menos
O que determina a captação do anestésico
do alvéolo para o capilar pulmonar?
A captação do anestésico do alvéolo para o capilar pulmonar é determinada pelo produto de três fatores: solubilidade do anestésico no sangue (λ), débito cardíaco (Q) e diferença alveolovenosa da pressão parcial do anestésico (PA – Pv)
Captação = λ × Q × (PA – PV/pressão barométrica)
Quanto maior a solubilidade do anestésico no sangue, .. será a quantidade de anestésico captado no sangue até que se atinja a situação de equilíbrio entre as pressões parciais do alvéolo e do sangue; portanto … será o tempo para FA/Fi = 1
maior
maior
Alguns fatores interferem na solubilidade do anestésico no sangue: A hipotermia e o aumento de gorduras no sangue … a solubilidade, ao passo que a hemodiluição a …
aumentam
diminui
Após … minutos de anestesia, a captação de anestésicos inalatórios pelos tecidos ricamente vascularizados é muito pequena para influenciar de forma significativa a concentração alveolar.
O grupo muscular aproxima-se do equilíbrio entre …
8
2 e 4 horas
Em contraste com a retroalimentação … que resulta
da depressão respiratória, a depressão circulatória resulta em retroalimentação …, o que … a concentração alveolar por … a captação
negativa
positiva
aumentará
diminuir
Como a diminuição do débito cardíaco afeta as concentrações dos anestésicos nos tecidos?
A diminuição do débito cardíaco aumenta as concentrações de outros fármacos em tecidos altamente perfundidos tais como o cérebro e o miocárdio. Com isso, doses habituais de agentes como o propofol, tiopental, remifentanil, podem produzir efeitos substancialmente maiores no sistema cardiovascular e no SNC. O mesmo efeito é observado com os anestésicos voláteis, quando a diminuição do débito cardíaco causa aumento das concentrações expiradas, intensificando os efeitos cardiovasculares e sobre o SNC
Quais os fatores que aumentam a velocidade de indução anestésica com anestésicos inalatórios?
Efeito segundo gás (associação de Óxido nitroso durante a indução com anestésico inalatório halogenado);
Aumento da concentração inalada de anestésico inalatório;
Aumento da fração inspirada de anestésico inalatório;
Aumento da ventilação-minuto;
Hipovolemia/desidratação.
Em comparação com o nível do mar, a vaporização
do isoflurano em altitudes elevadas será:
A. Maior devido à redução do ponto de ebulição.
B. Menor devido à redução da pressão de vapor.
C. Menor devido à redução da temperatura ambiente.
D. Maior devido ao aumento do calor latente de vaporização.
A
A pressão de vapor saturado (PVS) exercida pelas moléculas na fase de vapor de um anestésico inalatório potente depende apenas do anestésico e da temperatura ambiente. A temperatura na qual a PVS torna‑se igual à pressão atmosférica e na qual o líquido passa para a fase de vapor é o ponto de ebulição. O ponto de ebulição diminui com a redução da pressão atmosférica, como ocorre nas altitudes elevadas
Mulher, 23 anos, 82 kg e 1,65 m, será submetida à
mamoplastia redutora. Recebeu anestesia geral balanceada com desflurano 6%, oxigênio 0,3 L·min–1 e óxido nitroso 0,5 L·min–1. O anestesiologista observou um aumento inicial da concentração expirada de oxigênio seguido por uma queda gradual no analisador de gases. Qual é a possível explicação
para esse fato?
A. Efeito segundo gás do óxido nitroso.
B. Saturação do circuito pelo desflurano.
C. Menor absorção sistêmica do óxido nitroso inicial.
D. Inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica pelo desflurano
O uso de baixo fluxo de gases frescos exige monitorização contínua da fração expirada de oxigênio para evitar a oferta de uma mistura hipóxica que pode surgir pelo consumo de oxigênio e o fornecimento insuficiente deste gás.
Inicialmente ocorre maior absorção inicial do óxido nitroso, que aumenta as concentrações dos gases alveolares, refletindo nas concentrações do circuito.
Uma vez saturado o circuito, haverá uma queda progressiva das concentrações de oxigênio secundárias ao efeito segundo gás do óxido nitroso
O que é o efeito segundo gás?
Óxido Nitroso tem seu uso principalmente atrelado ao efeito de segundo gás, em que o Óxido nitroso (”segundo gás”) é adicionado agudamente e em altas concentrações (técnica de superpressurização a fim de tornar a saturação do sangue pelo Óxido nitroso ainda mais rápida) a um ”primeiro gás” (ex.: Sevoflurano) já inalado em concentrações menores a fim de que a captação inicial e rápida de um alto volume de Óxido nitroso no sangue cause uma concentração mais rápida do Sevoflurano nos alvéolos, causando um efeito de aumento da velocidade da indução anestésica pelo Sevoflurano ou aprofundamento mais rápido da anestesia pré-existente.
Observação: isso somente é possível pois o Óxido nitroso possui um coeficiente de partição sangue:gás menor que o do Sevoflurano, sendo assim o Óxido nitroso acaba por diluir-se mais rapidamente que o Sevoflurano no sangue, ”saturando” assim o sangue e acelerando o processo de manter o Sevoflurano na forma gasosa no cérebro do paciente.
A pressão arterial diminui com desflurano, isoflurano e sevoflurano primariamente devido …, ao passo que, com
enflurano e sobretudo halotano, ela diminui em função…
à redução da resistência vascular sistêmica
da queda do débito cardíaco associada à depressão miocárdica, mantendo-se a resistência vascular sistêmica inalterada
Como o halotano, isoflurano e sevoflurano afetam a FC?
A frequência cardíaca diminui com o halotano, em parte
por depressão simpática central e em parte por efeito direto
sobre o nódulo sinoatrial.
O isoflurano e principalmente o desflurano elevam a frequência cardíaca, e isso pode dever-se a maior depressão vagal.
O sevoflurano não altera de maneira
significativa a frequência cardíaca em concentrações próximas de 1 concentração alveolar mínima (CAM), porém pode elevá-la em altas concentrações, próximas de 2 CAM
Como o xenônio afeta o sistema cardiovascular?
O xenônio é praticamente isento de efeitos sobre o sistema
cardiovascular, mantendo-se inalteradas a pressão arterial média e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Ele é desprovido de ação sobre cadeias iônicas cardíacas, não alterando significativamente frequência cardíaca, condução atrioventricular, fluxo coronariano, extração ou consumo de oxigênio e resposta de fluxo à bradicinina
Em termos de arritmogenicidade, com exceção do … ,
nenhum dos anestésicos inalatórios em uso clínico predispõe
ao aparecimento de extrassístoles ventriculares prematuras.
Há uma importante interação entre … e catecolaminas (endógenas e exógenas), originando arritmias ventriculares
A origem das arritmias parece ser o …
halotano
halotano
bloqueio dos canais de sódio
O isoflurano apresenta como particularidade o efeito de roubo coronariano, comprovado por estudos experimentais e clínicos, sendo contraindicado em pacientes com cardiopatia isquêmica.
V ou F
Diversos estudos em pacientes de risco não evidenciaram isquemia miocárdica ou fenômeno de “roubo de fluxo coronariano” causados pelo isoflurano
Todos os agentes inalatórios halogenados … a ventilação de maneira dose-dependente, … a pressão parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) e … a resposta ventilatória à elevação da PaCO2 ou à redução da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2)
deprimem
elevam
diminuem
O … não induzem atividade epiléptica em nenhum nível de anestesia, enquanto o enflurano e o … podem predispor o cérebro à atividade convulsivante, especialmente em níveis profundos de anestesia ou em pacientes com patologia convulsivante preexistente.
Tal propriedade é mais acentuada com o enflurano, e a hipocapnia pode potencializar a atividade convulsivante
isoflurano e o desflurano
sevoflurano
O halotano é … da resistência vascular cerebral, causando … e … dose-dependente do fluxo sanguíneo cerebral.
Esses efeitos levam … da pressão intracraniana (PIC)
potente redutor
vasodilatação
aumento
ao aumento
O isoflurano … o fluxo sanguíneo cerebral em uma proporção significativamente … em relação ao halotano e
ao enflurano, ao mesmo tempo em que … o metabolismo
e o consumo cerebral de oxigênio.
Pode ocasionar … da pressão intracraniana na presença de lesões expansivas cerebrais
eleva
menor
diminui
aumento
O sevoflurano diminui a resistência vascular cerebral,
porém em uma proporção … em comparação com o isoflurano
menor
O óxido nitroso provoca … do consumo de oxigênio
cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral
elevação
Como os anestésicos inalatórios halogenados afetam a transmissão neuromuscular?
Os agentes inalatórios halogenados deprimem a transmissão
neuromuscular e potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes de maneira dose-dependente.
O relaxamento produzido por altas concentrações de inalatórios permite intubação traqueal, o que é particularmente importante em pacientes pediátricos
A adição de óxido nitroso à anestesia com halogenados não aumenta o grau de potencialização do bloqueio neuromuscular, uma vez que ele possui mínima ou nula capacidade para produzir relaxamento muscular
V ou F
V
Descreva a porcentagem de biotransformação doas anestésicos inalatórios
Halotano 20%
Enflurano 5%
Sevoflurano 3 a 5%
Isoflurano 0,2%
Desflurano 0,02%
A biotransformação do halotano pela via oxidativa produz
um composto, o …, capaz de formar ligações covalentes com proteínas da membrana do hepatócito, reconhecidas pelo sistema imunológico como proteínas estranhas.
Assim, formam-se anticorpos que atacam as proteínas, resultando em necrose hepática maciça.65 Essa forma de hepatite é fulminante e, quando ocorre, evolui para morte em … dos casos
ácido trifluoracético
50 a 75%
Fatores de risco para ocorrência de hepatite associada ao halotano
- Exposição prévia ao halotano
- Sexo feminino
- Tabagismo
- Obesidade
O isoflurano e o desflurano, assim como o halotano, também resultam na formação de ácido trifluoroacético. O que explica a não ocorrência de hepatite com esses dois agentes anestésicos?
As baixas taxas de biotransformação de isoflurano e desflurano, bem como a rápida eliminação do organismo no caso do desflurano, explicam esta hepatotoxicidade mínima ou ausente
Qual o produto tóxico da degradação do sevoflurano? Quais as consequências clínicas potenciais?
O sevoflurano não origina ácido trifluoracético como produto de biotransformação, não sendo, portanto, suscetível de
ocasionar hepatite do tipo pós-halotano.
Pode ser degradado pela cal sodada originando um éter vinílico chamado de composto A, capaz de provocar lesão por uma reação direta com proteínas hepáticas em animais de experimentação, resultado que, entretanto, não se evidencia na prática clínica.
O mesmo composto A, em altas concentrações, pode originar um haleto nefrotóxico em reação catalisada por uma enzima renal, a β-liase. Esse processo, embora possua alguma evidência experimental em ratos, não se reproduz na prática clínica, talvez até porque a atividade da β-liase no homem é muito menor (8-10 vezes) do que a encontrada naqueles animais.
A biotransformação do sevoflurano produz também íon
fluoreto inorgânico que pode ocasionar lesão renal quando em concentrações superiores a 50 a 100 µmol/L, fato bem evidente com o metoxiflurano. Entretanto, investigações clínicas não encontraram esse efeito nefrotóxico para o sevoflurano, sendo possíveis duas explicações para tal diferença com o metoxiflurano. A primeira reside no fato de não ser o pico de concentração do íon fluoreto a determinante da lesão renal, mas sim a duração de uma concentração elevada (área resultante no gráfico da concentração vs. tempo). Sendo o sevoflurano muito menos solúvel do que o metoxiflurano, ele é eliminado do organismo muito mais rapidamente, proporcionando menor
período de tempo para a produção do íon fluoreto. A segunda explicação decorre do fato de que o metoxiflurano é metabolizado no fígado e no rim, ao passo que o sevoflurano apenas no fígado, de modo que a capacidade para provocar lesão renal pelo íon fluoreto é muito maior para o metoxiflurano, que produz concentrações renais do íon muito maiores do que o sevoflurano
Quais os compostos produzidos na biotransformação do óxido nitrosos e do xenônio?
O xenônio e o óxido nitroso não sofrem biotransformação
e são desprovidos de hepato e nefrotoxicidade.
A promoção de inconsciência, amnésia, sedação e
imobilidade, pelo uso clínico de anestésicos inalatórios, são efeitos:
A. Clínica e laboratorialmente inseparáveis, que
ocorrem em sítios inespecíficos.
B. Decorrentes de ações sobre diferentes receptores de membrana nas estruturas filogeneticamente mais recentes.
C. Decorrentes de ações sobre o mesmo tipo de receptor de membrana
em diferentes estruturas do sistema nervoso central.
D. Distintos, que invalidam o conceito de concentração alveolar mínima como parâmetro posológico para obtenção do estado anestésico
Resposta: D
Justificativa: À luz dos conhecimentos atuais, fica claro que a imobilidade é um efeito medular; a amnésia, um efeito sobre o hipocampo e a inconsciência, um efeito sobre o córtex cerebral. Em cada sítio, um alvo farmacológico distinto e alguns superpostos podem ser considerados também em contexto dose‑dependente. O efeito imobilizante medular pouco nos permite inferir sobre a ocorrência simultânea de amnésia ou inconsciência. Aspectos farmacogenômicos são
tributários dessa separação que deixa a CAM apenas como parâmetro de ação dos anestésicos inalatórios sobre a medula.
O mecanismo de ação peculiar aos anestésicos inalatórios
halogenados, quando comparados ao óxido nitroso e xenônio, é:
A. Ativação de canais K2P.
B. Bloqueio de receptores NMDA.
C. Ativação de canais pré-sinápticos de sódio.
D. Modulação facilitatória de receptores GABA-A.
Resposta: D
Justificativa: Os anestésicos inalatórios halogenados exercem ação modulatória positiva sobre os receptores gabaérgicos A, inibição NMDA, inibição colinérgica nicotínica, ativação dos canais K2P e inibição dos canais pré‑sinápticos de sódio. Outra classe comporta gases como xenônio e óxido nitroso, que promovem bloqueio de canais NMDA e ativação de canais K2P, mas sem ação gabaérgica.
Os anestésicos inalatórios diminuem o débito urinário
devido a:
A. Redução do débito cardíaco.
B. Aumento da secreção de vasopressina.
C. Aumento do fluxo sanguíneo medular renal.
D. Inibição da secreção do peptídeo natriurético atrial.
Resposta: A
Justificativa: Os anestésicos voláteis produzem redução dose‑dependente no fluxo sanguíneo renal, na taxa de filtração glomerular e no débito urinário. Essas mudanças
não resultam da liberação do hormônio arginina vasopressina. Elas refletem o efeito dos anestésicos voláteis na pressão sistêmica e no débito cardíaco.
Recém-nascido de 18 dias e 3,1 kg, está sendo operado
de hérnia inguinal bilateral volumosa. Durante a manutenção da anestesia, a fração expirada de isoflurano é de 0,8% com 02 a 35%. Que característica fisiológica do recém-nascido melhor explica a adequação do plano anestésico
com essa dose de isoflurano?
A. Função hepática imatura.
B. Altos níveis de progesterona.
C. Baixas concentrações de beta endorfina.
D. Aumento da permeabilidade da barreira sangue-cérebro ao anestésico
Resposta: B
Justificativa: Foi demonstrado que a progesterona reduz a CAM em mulheres grávidas. O recém‑nascido tem níveis elevados de progesterona, e estudos têm sugerido que por esse motivo, valores da CAM estão reduzidos. Elevadas concentrações de beta‑endorfina estão presentes nos primeiros dias de vida e podem atravessar a barreira sangue‑cérebro imatura do recém‑nascido, aumentando assim o limiar de dor e reduzindo valores da CAM. A função hepática não afeta a CAM em recém‑nascidos.
