Posicionamento do Paciente

Question 1

A resposta cardiovascular ao cefaloaclive pronunciado (75° por 3 minutos) pode ser um indicador preciso da magnitude de uma perda sanguínea aguda. Havendo aumento da frequência cardíaca de mais de 25 batimentos por minuto (bpm) sem hipotensão/síncope, o déficit é de …

Se ocorrer síncope, a perda é de … ou mais.

A hipotensão sem elevação de
decúbito indica perda acima de …

Answer 1

9 a 14 mL/kg

20 mL/kg

20 mL/kg

Question 2

O consumo de oxigênio
miocárdico … em pacientes acordados em cefalodeclive

Answer 2

aumenta

Question 3

O uso de cefalodeclive como medida terapêutica da hipotensão é adequado?

Answer 3

De uma forma geral não, uma vez que pode ser contraproducente. O aumento do retorno venoso obtido irá elevar o DC transitoriamente; contudo, esse aumento de volume ativa os barorreceptores (arco aórtico/seio
carotídeo), podendo provocar rápida vasodilatação periférica,
deixando inalterado ou até reduzindo o DC, o que pode gerar
hipoperfusão orgânica

Question 4

Em nível de circulação pulmonar, West e colaboradores1
identificaram três zonas clássicas de perfusão baseadas na relação entre as pressões arteriolar, alveolar e venular. Descreva a zona 1

Answer 4

A pressão alveolar excede a arteriolar e venular, não ocorrendo perfusão. Embora rara no pulmão normal, pode ser produzida por hipotensão pulmonar, excessiva pressão positiva ao final da expiração (PEEP, do inglês positive end-expiratory pressure) ou hiperdistensão alveolar (aumento do volume corrente durante ventilação com pressão positiva intermitente).

Question 5

Em nível de circulação pulmonar, West e colaboradores1
identificaram três zonas clássicas de perfusão baseadas na relação entre as pressões arteriolar, alveolar e venular. Descreva a zona 2

Answer 5

A pressão arterial excede a alveolar, e esta, a venular; é encontrada nas áreas não dependentes do pulmão. A perfusão depende do gradiente pressórico alveoloarterial.

Question 6

Em nível de circulação pulmonar, West e colaboradores1
identificaram três zonas clássicas de perfusão baseadas na relação entre as pressões arteriolar, alveolar e venular. Descreva a zona 3

Answer 6

A pressão venosa excede a alveolar. As forças hidrostáticas nas porções dependentes dos pulmões produzem congestão venosa. A perfusão dependerá da diferença entre arteríola e vênula.

• No decúbito dorsal, a circulação pulmonar é mais congesta no dorso do que subesternalmente.
  Quando o paciente está em cefaloaclive, a zona 3 move-se
  em direção às bases pulmorares, otimizando a relação ventilação/perfusão. Já no cefalodeclive, a zona 3 fica mais céfalica, nos ápices menos ventilados, intensificando a anormalidade daquela relação.

Question 7

Como o decúbito ventral afeta a hemodinâmica do paciente?

Answer 7

Com o paciente deitado sobre a parede abdominal, a pressão de compressão das vísceras é transmitida para a superfície dorsal da cavidade, comprimindo vasos mesentéricos e paravertebrais, ingurgitando as veias espinhais.

Experiências em pacientes com cateter de Swan-Ganz antes e depois da posição prona evidenciaram diminuição no volume sistólico e no DC, embora apresentassem aumento de resistência na circulação sistêmica e na pulmonar. Assim, não se detectaram alterações na pressão arterial média, atrial direita ou capilar pulmonar

Question 8

Cite alterações hemodinâmicas no cefaloaclive

Answer 8

O gradiente de pressão entre a cabeça e o coração aumenta linearmente em relação ao grau de elevação. A pressão de enchimento atrial diminui (D > E), o tônus simpático aumenta
e o parassimpático diminui. O sistema renina-angiotensina-
-aldosterona é ativado, e os rins retêm fluidos e eletrólitos. O
volume sanguíneo intratorácico diminui cerca de 500 mL, e a
resistência vascular pulmonar pode duplicar. A árvore arterial
contraída aumenta a resistência vascular sistêmica para manter níveis pressóricos, mas a capacitância venosa não se altera essencialmente.

Question 9

Em pacientes em cefaloaclive, principalmente se portadores de patologia intracraniana, há risco de hipoperfusão cerebral. Cite uma forma de monitorar esse desfecho

Answer 9

A monitorização da profundidade anestésica, utilizando equipamentos que avaliem a condução elétrica cerebral, permite controle fidedigno da perfusão cerebral nessas condições. O índice da taxa de supressão é a principal referência. A supressão de surtos é definida como intervalos maiores de 0,5 segundo nos quais a voltagem do eletrencefalograma encontra-se abaixo de ± 5 µV nos
últimos 60 segundos. Assim, o normal é uma taxa de supressão igual a zero. Valores acima disso podem indicar sofrimento do tecido cerebral por hipofluxo sanguíneo

Question 10

No cefalodeclive, a árvore vascular pulmonar recebe volume extra de cerca de 600 mL, forçando a porção dorsal do
pulmão a funcionar como zona …, diminuindo a capacidade vital (há uma relação inversa entre volume sanguíneo pulmonar e capacidade vital).
A complacência dessa área …, e a ventilação passiva redistribui o gás para as áreas subesternais, onde o volume sanguíneo é menor.
Para evitar distúrbios maiores na relação ventilação/perfusão em ventilação controlada, deve-se usar um volume corrente … do que na ventilação espontânea

Answer 10

3

diminui

maior

Question 11

No paciente ereto, a distribuição da ventilação entre os pulmões é diferente, sendo de … para o pulmão direito e … para o esquerdo.
No decúbito lateral, observa-se … de 8 a 10% no volume minuto do pulmão inferior, dependente, havendo simultaneamente … da captação de oxigênio

Answer 11

54%

46%

um aumento

aumento

Question 12

No decúbito dorsal, a redução da capacidade residual funcional chega a … e favorece o desenvolvimento de …, por um mecanismo de instabilidade da estrutura alveolar, que quase chega ao colapso

Answer 12

10%

atelectasia

Question 13

Quais são os nervos periféricos mais comumente lesados no contexto da anestesia?

Answer 13

• Nervo ulnar (28%)
• Nervos do plexo braquial (20%)
• Nervos da raiz lombossacral (16%)
• Nervos da medula espinhal (13%)

Question 14

Cite fatores associados ao paciente que são predisponentes para lesão de nervo periférico

Answer 14

• Indivíduo magro ou obeso
• Sexo masculino
• Idade avançada
• História de doença vascular, diabetes, tabagismo
• Hipotensão, hipovolemia, desidratação
• Coagulopatia ou presença de hematoma próximo do nervo
• Infecção/presença de abscesso próximo do nervo
• Neuropatia generalizada preexistente
• Predisposição hereditária
• Anomalia estrutural/anomalia congênita (p. ex., constrição na saída torácica ou sulco condilar, ou estreitamento do espaço articular)
• Hipotermia

Question 15

Cite fatores associados à anestesia que são predisponentes para lesão de nervo periférico

Answer 15

• Lesão direta durante anestesia regional
• Proteção inadequada da posição
• Posicionamento não preconizado

Question 16

Como prevenir lesões causadas no plexo braquial pelo mal posicionamento?

Answer 16

• Evitar alongamento ou compressão direta no pescoço ou na axila e cintas ou anteparos de ombro para apoiar a posição de Trendelenburg.
• Minimizar abdução do ombro (para menos de 90°) e
  evitar rotação externa.
• Evitar rotação e flexão do pescoço para o lado oposto.
• Manter a cabeça em uma posição neutra

Question 17

Qual tipo de posicionamento cirúrgico está mais associado à lesão do nervo fibular comum? Cite formas de prevenir essa lesão

Answer 17

Litotomia ou decúbito lateral

• Utilizar acolchoamento na região lateral da fíbula superior.
• Evitar posição extrema de litotomia.
• Evitar procedimentos prolongados (> 2 horas) na posição de litotomia

Question 18

CIte medidas posicionais para prevenir lesão do nervo ulnar

Answer 18

• Utilizar preenchimento do cotovelo e manter a supinação do antebraço.
• Evitar extensão do cotovelo e flexão extrema

Question 19

Como preparar a posição supina curvada ou cadeira de gramado (praia)?

Answer 19

É estabelecida pelo arranjo da superfície da mesa cirúrgica para que a dobradiça tronco-coxa esteja angulada cerca de 15° e a dobradiça coxa-joelho esteja angulada de forma similar mas na direção oposta

Question 20

Descreva a posição de litotomia padrão

Answer 20

o paciente deita em decúbito dorsal, em geral com um ou ambos os braços estendidos lateralmente em um ângulo inferior a 90° nos suportes de braço. Cada extremidade inferior é flexionada no quadril e joelho, e ambos os membros são simultaneamente elevados e separados para que o períneo se torne acessível ao cirurgião. Para
muitos procedimentos ginecológicos e urológicos, as coxas do paciente são flexionadas cerca de 90° sobre o tronco, e os joelhos são dobrados o suficiente para manter a parte inferior das pernas quase paralelas ao chão

Question 21

Ao término da cirurgia, como desfazer de forma adequada a posição de litotomia

Answer 21

Quando as pernas estão prestes a ser abaixadas para a posição supina original no final do procedimento, elas devem primeiro ser reunidas com os joelhos e tornozelos no plano sagital e depois abaixadas lentamente e ao mesmo tempo para a mesa. Isso minimiza o estresse de torção na coluna lombar, o que ocorreria se cada perna fosse abaixada de forma independente. Isso também permite a gradual acomodação na capacitância circula

Question 22

Descreva a posição de litotomia baixa e cite indicações

Answer 22

Para a maioria dos procedimentos urológicos e para os procedimentos que necessitam de acesso simultâneo ao abdômen e ao períneo, o grau de elevação da coxa em posição de litotomia é limitado a aproximadamente 30 a 45°. Isso reduz os gradientes de perfusão das extremidades inferiores e melhora o acesso dos membros da equipe de cirurgia ao campo perineal, os quais se posicionarão na lateral de qualquer uma das pernas

Question 23

O emprego de uma variedade de coxins (p. ex., espuma ou gel) para proteção pode dispersar o ponto de pressão. Além de minimizarem a possibilidade de isquemia e compressão da pele e dos tecidos moles, também são benéficos na redução de neuropatias periféricas no período perioperatório

V ou F

Answer 23

F

O emprego de uma variedade de coxins (p. ex., espuma ou gel) para proteção pode dispersar o ponto de pressão. Contudo, embora minimizem a possibilidade de isquemia e compressão da pele e dos tecidos moles, há poucas evidências científicas apontando que sua utilização seja benéfica na redução de neuropatias periféricas no período perioperatório

Question 24

O músculo serrátil anterior (superior direito) é
suprido exclusivamente pelo nervo … que se ramifica imediatamente de …

Emergindo nas costelas laterais e inserindo-se na superfície profunda da escápula, o músculo mantém a cintura
escapular próxima do arcabouço costal dorsal. A paralisia do referido nervo permite protrusão dorsal da escápula

Answer 24

torácico longo

C5, C6, C7 e, às vezes, C8

Question 25

lesão isolada de nervo mediano parece ocorrer principalmente em homens de 20 a 40 anos. Cite o mecanismo proposto

Answer 25

tal problema parece ocorrer sobretudo em homens de 20 a 40 anos de idade e que não podem estender completamente os cotovelos. A extensão forçada dos cotovelos após a administração de relaxantes musculares, durante o posicionamento dos braços, pode resultar no estiramento do nervo mediano maior que 5% do seu comprimento no repouso. Esse efeito compromete a pressão de perfusão de arteríolas e vênulas correspondentes e tem sido sugerido como um dos potenciais mecanismos para o problema.

• Em torno de 80% dos pacientes com neuropatias do nervo mediano permanecem com disfunção motora por até dois anos

Question 26

Qual neuropatia perioperatória mais comum?

Answer 26

DO nervo ulnar

Question 27

Prognóstico da disfunção do nervo ulnar no pós operatório

Answer 27

Das neuropatias ulnares sensitivas, apenas 40% melhoram
espontaneamente em cinco dias; 80% se resolvem em até seis meses.
Algumas neuropatias ulnares combinadas, sensitivas e motoras melhoram em cinco dias; 20% em até seis meses e
grande parte evolui com disfunção motora e dor permanentes

Question 28

No caso de apoio de braço excessivamente apertado no antebraço, que estruturas apodem ser lesadas? Quais as consequências?

Answer 28

pode haver compreessão do nervo interósseo anterior,
ramo do nervo mediano na parte superior do antebraço, que flui com sua artéria ao longo da superfície volar da membrana interóssea dura. O resultado é uma lesão isquêmica na distribuição do nervo e artéria que se assemelha a uma síndrome compartimental na extremidade inferior e que pode exigir rápida descompressão cirúrgica

Question 29

A incidência de dor lombar após cirurgias está relacionada ao
tempo cirúrgico, variando de 18% em cirurgias de até 1 hora a 50% em procedimentos de 5 horas.
Quanto ao tipo de anestesia, acontece em … em punção subaracnóidea, … em peridural e … em anestesia geral.

A … na posição supina é aparentemente a principal causa

Answer 29

21%

30%

19%

perda da curvatura lombar normal

Question 30

A incidência de dor lombar após cirurgias está relacionada ao
tempo cirúrgico, variando de 18% em cirurgias de até 1 hora a 50% em procedimentos de 5 horas.
Quanto ao tipo de anestesia, acontece em … em punção subaracnóidea, … em peridural e … em anestesia geral.

A … na posição supina é aparentemente a principal causa

Answer 30

21%

30%

19%

perda da curvatura lombar normal

Question 31

Como reduzir a ocorrência de dor lombar associada à posição supina? Quais cuidados são necessários?

Answer 31

O acolchoamento sob a coluna lombar antes da indução da anestesia pode ajudar a manter a lordose, contribuindo para que um paciente com desconforto lombar já conhecido se sinta mais confortável.

Entretanto, a hiperlordose deve ser evitada. A hiperextensão da coluna lombar, sobretudo para uma angulação acima
de 10° ao nível de L2 a L3, pode resultar em isquemia dos nervos espinhais.
Há relatos de pacientes submetidos a procedimentos pélvicos que desenvolveram paraplegia. Nesses pacientes, a hiperlordose foi induzida por meio da retroflexão máxima das mesas da sala de cirurgia, elevando o rim e adicionando o acolchoamento (i.e., toalhas, rolos, almofadas e até sacos de litros de cristaloide) sob a coluna lombar para maximizar a hiperlordose

Question 32

Descreva a posição de canivete (jackknife) lateral

Answer 32

A posição lateral tipo “canivete” caracteriza-se pela colocação
da crista ilíaca inferior sobre a dobradiça da mesa cirúrgica,
entre as seções da região lombar e a coxa. A mesa
é angulada de forma a fletir as coxas no tronco lateralmente.
Após o paciente ter sido posicionado de maneira adequada, o
chassi da mesa é inclinado de modo a manter o flanco e o tórax horizontalmente. Como resultado, os pés estão abaixo do nível do coração, e quantidades significativas de sangue podem ficar nos vasos de capacitância das pernas

Question 33

Descreva a posição renal

Answer 33

A posição renal se assemelha à de canivete, mas com o acréscimo de um apoio elevado sob a crista ilíaca inferior
para aumentar a flexão lateral e melhorar o acesso ao rim sob o rebordo costal saliente. As repercussões fisiológicas associadas à postura precisam ser controladas pela vigilância contínua da anestesia e pela busca de otimização do tempo cirúrgico em tal posição. A estabilização do paciente deve ser rigorosa para evitar seu deslocamento caudal sobre a mesa, de tal forma que o apoio se desloque e se torne um grave impedimento à ventilação do pulmão dependente.

Question 34

A circundução ventral do ombro dependente (inferior) pode
girar o canal do nervo .. na base do pescoço.
Como esse nervo é fixado na fenda …, a circundução do ombro pode promover estiramento do nervo e produzir importante dor no ombro no pós-operatório.

O diagnóstico costuma ser feito por …, confirmado pelo alívio imediato do sintoma.

O tratamento definitivo pode exigir procedimento cirúrgico, com a ressecção do ligamento para descompressão do nervo.

A prevenção da ocorrência deste tipo de lesão é feita pela colocação, na axila, de um apoio firme sob o tórax, suficiente para elevá-lo.

Answer 34

supraescapular

supraescapular

bloqueio do nervo na fenda supraescapular

Question 35

Qual o valor limite de PEEP em um paciente que está e posição prona durante a cirurgia?

Answer 35

10 CmH2O

Altos valores de PEEP podem causar distensão alveolar e desvio do fluxo de dorsal para ventral, levando esse indivíduo para uma área subótima do acoplamento ventilação/perfusão. Deve-se salientar, portanto, que valores
de PEEP maiores que 10 cmH2O são desnecessários e não indicados para pacientes na posição prona.
Exceção deve ser feita a pacientes com diagnóstico de síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)

Question 36

A redução da capacidade residual funcional é … na posição prona quando comparada com a posição supina (…)

Answer 36

bem menor

12% vs. 44%

Question 37

Conduta em caso de extubação de um paciente em posição prona

Answer 37

De maneira geral, fica bem estabelecido que o
alvo é retornar o paciente à posição supina, mas, até se atingir o objetivo, é preciso usar dispositivos que permitam atrasar o desenvolvimento da hipoxemia, como os dispositivos supraglóticos.
Embora a dificuldade técnica seja determinante nessa situação, na maioria das vezes a inserção desses dispositivos costuma ter sucesso em taxas superiores
a 80%, sendo que, no caso das máscaras laríngeas, não há diferenças entre seus subtipos

Question 38

Cite causas associadas à perda visual após cirurgias realizadas em posição prona

Answer 38

A principal causa relatada é a neuropatia opticoisquêmica durante cirurgias espinhais, mas outros fatores, em menor escala, também aparecem para contribuir, como oclusão
da artéria central da retina, descolamento de retina, glaucoma agudo e cegueira cortical.

Fatores associados à cirurgia também estão envolvidos
na origem dessa complicação, sendo de interferência e controle direto da equipe cirúrgica. Entre eles, destacam-se perda sanguínea maior que 1.000 mL e duração da anestesia
maior que 6 horas. Do ponto de vista intervencionista, o
uso de coloides é considerado fator protetor para a neuropatia opticoisquêmica

Question 39

Cite medidas para prevenção de perda visual pós-operatória em paciente submetidos cirurgias em posição prona

Answer 39

• manter o hematócrito sempre acima de 30%
• repor as perdas agudas com coloides
• considerar a realização de cirurgia em etapas (para aquelas com duração superior a 12 horas)
• evitar hipotensão e hipovolemia
• manter a cabeça em posição neutra
• realizar checagem dos olhos a cada 30 minutos

Question 40

Sinal clínico que pode estar associado à lesão do nervo ciático ou do nervo fibular comum

Answer 40

Sinal do pé caído

Question 41

A posição de cefalodeclive tende a aumentar a pressão de perfusão cerebral

V ou F

Answer 41

F

O retorno venoso do conteúdo intracraniano está diminuído, o que contribui para o aumento da pressão intracraniana.

Question 42

O posicionamento do paciente em decúbito lateral direito
com tórax fechado promove:

A. Diminuição da pré-carga.
B. Efeito shunt no pulmão não dependente.
C. Aumento da resistência vascular periférica.
D. Diminuição da perfusão no pulmão dependente.

Answer 42

A

O posicionamento em decúbito lateral esquerdo ou direito, sendo neste último mais expressivo, promove o desvio do mediastino para o hemitórax dependente e a rotação do coração no seu eixo longitudinal, prejudicando o retorno
venoso e diminuindo a pré‑carga.