Bloqueadores Neuromusculares Flashcards
Descreva o fenômeno de acomodação associado ao uso da succinilcolina
Por ser estruturalmente análoga à ACh, a
succinilcolina simula a ação desta, atuando como agonista nos receptores e produzindo, portanto, um bloqueio não competitivo. A succinilcolina, atuando no AChR, abre os canais iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração da fibra muscular (fasciculação). Ao contrário da ACh, contudo, o BNMD não é metabolizado pela acetilcolinesterase da fenda sináptica e permanece ocupando o receptor. Com isso, a placa motora permanece despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultando em relaxamento muscular. Só poderá ocorrer nova contração, indicando o final do relaxamento, quando o BNMD tiver saído da placa motora e esta também se repolarizar
Quais músculos não apresentam o fenômeno de acomodação após uso de succinilcolina? Quais as consequências disso?
Nas fibras onde existe uma proliferação de receptores por toda a superfície (músculo desnervado) e nas fibras musculares que apresentam várias placas motoras (musculatura extraocular) a acomodação não tem lugar, e o mecanismo contrátil é ativado diretamente, produzindo uma despolarização extensa, e uma contração prolongada. Isso causa uma elevação exagerada do potássio sérico, no caso do músculo desnervado, e um aumento da pressão intraocular, no caso da musculatura extraocular
A succinilcolina possui uma curta duração de ação porque
é hidrolisada pela …, uma enzima produzida no …
Ela metaboliza a succinilcolina muito rapidamente. Grande parte da dose injetada é metabolizada no plasma, antes de alcançar a junção neuromuscular. O término da ação da parcela da succinilcolina que chega à junção ocorre
por difusão para o plasma, pois essa enzima não
existe na junção neuromuscular.
No plasma, a succinilcolina é rapidamente metabolizada em …, e depois, de forma mais lenta, em ácido succínico e colina
pseudocolinesterase (também chamada de colinesterase plasmática ou butirilcolinesterase)
fígado
succinilmonocolina
O bloqueio adespolarizante tem as seguintes características
- Ausência de fasciculação.
- Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização de Ach (ação pré-sináptica do BNMA), cuja consequência é uma diminuição gradual na quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A redução na quantidade de ACh liberada, associada ao bloqueio de receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.
- Facilitação ou potenciação pós-tetânica: o tétano (estimulação em altas frequências) acelera o processo de mobilização de ACh no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do BNMA. Esse fenômeno permanece durante um curto período após cessar a estimulação tetânica.
Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma
quantidade de ACh maior do que a normal, pois o processo
de mobilização está ativado. Isso permite que o BNMA
seja deslocado do colinorreceptor, gerando uma resposta
de maior intensidade, chamada de facilitação ou potenciação pós-tetânica. - Antagonismo do bloqueio por BNM despolarizante: o bloqueador despolarizante desloca o BNMA do receptor,
ativando-o ou permitindo que a ACh o ative. - Antagonismo do bloqueio por anticolinesterási
O bloqueio despolarizante tem as seguintes características
- Fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio.
- Ausência de fadiga em baixas ou altas frequências de estimulação: o BNMD, atuando nos receptores pré-sinápticos,
ativa o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno
impede a fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não
diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo BNMD, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Portanto, a amplitude da
resposta depende da ação pós-sináptica dos BNMs, ou
seja, do número de receptores bloqueados. Quanto maior
a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta.
Entretanto, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos
BNMs, ou seja, da quantidade de ACh liberada. Como os
BNMDs ativam o processo de mobilização e liberação de
ACh, não ocorre fadiga. Já os BNMAs reduzem
a liberação de ACh, havendo, por isso, fadiga. - Ausência de potenciação pós-tetânica: ao contrário do bloqueio adespolarizante, o processo de mobilização de ACh encontra-se ativado pelo BNMD. Como esse bloqueio não
tem característica competitiva, o aumento na ACh não
desloca o BNMD. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. - Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos: esses fármacos inibem a pseudocolinesterase, prolongando a ação da succinilcolina
Descreva como acontece o bloqueio de fase II associado à succinilcolina
É um bloqueio que pode ocorrer quando a succinilcolina é administrada em doses mais altas que as usuais ou quando ela permanece na junção neuromuscular por um tempo prolongado. O bloqueio adquire as características de um bloqueio adespolarizante, e a recuperação pode levar mais de 30 minutos. Ocorre com a administração contínua por mais de 60 minutos ou com doses repetidas de succinilcolina (dose total acima de 3-5 mg⋅kg−1).
Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa motora repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à ACh. Entretanto, o receptor sofre alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor, e por isso o bloqueio também é chamado de dessensibilização
Qual a musculatura mais resistente aos BNMs? Que procentagem de receptores precisam estar bloqueados para se notar efeito clínico?
O diafragma e a musculatura da laringe são os músculos mais resistentes ao bloqueio. É necessário ter quase 90% dos receptores bloqueados para que sua força contrátil comece a diminuir
Qual a importância do músculo adutor do polegar no contexto do bloqueio neuromuscular?
O músculo adutor do polegar começa a ter sua força reduzida com 75% dos receptores ocupados. Por esse motivo, a recuperação da musculatura envolvida na ventilação ocorre antes do adutor do polegar, tornando a monitorização por meio desse músculo muito confiável
Qual a musculatura mais sensível à ação dos BNMs? Qual a consequência para a anestesia?
A musculatura da faringe, da deglutição e de proteção das vias aéreas é a mais sensível ao efeito dos BNMs. Com isso, ao final da cirurgia, o paciente pode ter recuperado a capacidade de ventilar, mas ainda não ter recuperado a capacidade de proteger as vias aéreas contra aspiração e/ou obstrução
Quando se menciona a DE95 de um BNM, está-se fazendo
referência a qual músculo?
adutor do polegar
Embora a DE95 represente uma resposta média, a resposta de cada paciente pode ser maior ou menor, representando indivíduos relativamente sensíveis ou resistentes, respectivamente. Isso ocorre devido à variabilidade na resposta dos diferentes pacientes aos BNMs.
Como é desejável ter um bloqueio completo para realizar a intubação traqueal, é aconselhável utilizar uma dose de … para assegurar que mesmo os pacientes relativamente resistentes desenvolvam um bloqueio adequado
2 DE95
O pico de ação dos BNMs é função de sua potência molar e de sua solubilidade em lipídeos. Quanto menor a potência molar do BNM (DE95 alta), mais rápido seu pico de ação
V ou F
V
Isso ocorre porque quanto menos potente a substância,
maior o número de moléculas administradas, facilitando o
gradiente entre o plasma e os receptores nicotínicos. Tal fato
permite uma ocupação mais rápida dos receptores e um pico
de ação mais curto. Assim, 1 DE95 do rocurônio (potência
molar = 0,6 mmol⋅kg−1) contém 12 vezes mais moléculas do
que uma dose equipotente do vecurônio (potência molar =
0,05 mmol⋅kg−1)
Qual o BNMA com menor potência molar e maior solubilidade lipídica?
Rocurônio
O pico de ação dos BNMs é diferente nos diversos grupos musculares. A musculatura localizada no compartimento circulatório central (como músculos da laringe, mandíbula
e diafragma) é bloqueada mais precocemente do que a musculatura periférica (músculo adutor do polegar), onde é medido o pico de ação dos BNMs
V ou F
V
Isso ocorre porque, apesar de a musculatura respiratória ser mais resistente ao bloqueio, sua localização no compartimento central faz ela ser irrigada primeiro. O tempo circulatório para a musculatura da laringe é de 32 segundos e, para o músculo adutor do polegar, 56 segundos. Por isso, o pico de ação dos BNMs na musculatura da laringe e diafragma ocorre antes que no músculo adutor do polegar. O significado clínico desse efeito é que a intubação pode ser realizada antes de o BNM atingir o pico de ação (medido em geral pela resposta do músculo adutor do polegar)
Descreva o período de duração clínica no contextos dos BNMs
Corresponde ao tempo efetivo de relaxamento muscular. É o
tempo que vai desde a injeção de BNM até que a resposta ao
estímulo simples alcance 25% do controle (T1/Tc = 25%) ou
que sejam visíveis 2 a 3 respostas na sequência de quatro estímulos (TOF, do inglês train-of-four stimulation).
Nesse momento, o relaxamento em geral não é mais adequado, tornando-se necessária uma dose suplementar. Caso a cirurgia esteja em seu final, nesse ponto também a reversão é facilmente obtida com anticolinesterásicos
Descreva a classificação dos BNMs em relação a sua duração clínica
- Duração ultracurta (< 5 minutos): succinilcolina.
- Duração curta (10-20 minutos): mivacúrio.
- Duração intermediária (20-50 minutos): vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio.
- Duração longa (> 50 minutos): pancurônio
A duração total é o tempo necessário para que o paciente recupere plenamente a sua força muscular. É o tempo que vai desde a injeção do BNM até um TOF >…
Em geral, a duração total é cerca … duração clínica
0,9
do dobro da
Qual a DE95, duração clínica de 1 DE95, pico de ação e dose de infusão contínua do rocurônico?
DE95: 0,3 mg⋅kg−1
Duração clínica 1DE95: 20 a 30 min
Pico de ação: 1,5 a 2 min
Infusão contínua: 8 a 12 µg⋅kg−1⋅min−1
- tabela completa na galeria
Como realizar o uso de BNM em infusão contínua?
Após a dose em bólus inicial (1-2 DE95), aguarda-se
uma recuperação de 5 a 10% na força muscular para dar início à infusão, que é ajustada para manter uma depressão de 90 a 99%, ou apenas uma a duas respostas visíveis no TOF..
O vecurônio e o rocurônio, quando usados por um período mais prolongado, mostram uma diminuição progressiva
nas necessidades de infusão, devido ao seu acúmulo nos compartimentos de distribuição. Esse efeito cumulativo não ocorre com o mivacúrio, atracúrio e cisatracúrio, e uma vez ajustada a taxa de infusão, ela se mantém constante até o final do procedimento.
A infusão de rocurônio ou vecurônio por tempo superior
a duas horas leva em média … para recuperação espontânea
45 a 50 minutos
Os BNMAs são divididos de acordo com a sua estrutura química em … (pancurônio, vecurônio e rocurônio) e … (atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio)
aminoesteroides
benzilisoquinolinas
Os BNMs têm uma participação importante (em torno de
10%) na incidência de efeitos adversos que ocorrem durante uma anestesia.
Entre os efeitos colaterais, 3 se destacam:
Bloqueio vagal
Liberação de histamina
Reações alérgicas
Qual o mecanismo do bloqueio vagal causado pelos BNM? Qual o ármaco mais associado?
bloqueio dos receptores muscarínicos de ACh do nó sinusal
Pancurônio
Quais os BNMAs mais associados à liberação de histamina? Como atenuar esse efeito? Que cuidaodos ter com as vias de administração?
Atracúrio e mivacúrio
A injeção lenta atenua bastante esse efeito
Deve-se tomar cuidado para não misturar na seringa, ou mesmo no equipo do soro, BNM que libera histamina (atracúrio, mivacúrio) com fármacos alcalinos. (tiopental, propofol). A mistura precipita e pode provocar grande liberação de histamina
Dos casos de anafilaxia que ocorrem durante anestesia, 40 a 80% são causados pelos BNMs, e em geral acontecem durante a indução anestésica. Quais são os BNMs mais associados a essa reação adversa?
A succinilcolina (50% dos casos) e o rocurônio são os BNMs envolvidos na maioria das vezes
Para ocorrência de reação de hipersensibilidade do tipo I (media por IgE) por BNMs é necessário exposição prévia a algum BNM?
Esse tipo de reação pode ocorrer sem contato prévio com BNM devido à sensibilidade cruzada com a folcodina (antitussígeno muito usado na Europa), cosméticos e detergentes
Qual o grande risco de associação de pancurônio com halotano e antidepressivos tricíclicos?
Arritmias cardíacas
Qual a principal via de eliminação do pancurônio?
Renal
Qual o BNMA preferível para pacientes com insuficiência hepática e renal graves?
O atracúrio e cisatracúrio, uma vez que sofrem metabolização no plasma e tem como vantagem não depender do fígado nem do rim para o seu término de ação
Qual a vantagem do cisatracúrio em relação ao atracúrio?
Menor liberação de histamina
Duas grandes vantagens do rocurônio em relação aos demais BNMA
- Pico de ação curto (1-2 min)
- Apresenta antídoto específico (sugamadex)
Para intubação traqueal, a dose recomendada de rocurônio é de …, permitindo intubar em boas condições em…
Com doses de 1,2 mg⋅kg−1, o pico de ação fica próximo ao da
succinilcolina, permitindo intubar em condições iguais às da
succinilcolina em …, porém a duração de ação fica
bastante aumentada.
Doses menores (0,3-0,4 mg⋅kg−1) podem ser utilizadas em cirurgias eletivas de curta duração e permitem intubar em boas condições em … com uma duração clínica de 20 minutos
0,6 mg⋅kg−1
1,5 a 2 minutos
60 segundos
2 a 3 minutos
As doses suplementares de rocurônio são de … a cada 20 a 30 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,1 a 0,2 mg⋅kg−1
O rocurônio não sofre metabolismo, sendo sua excreção
predominantemente … e secundariamente …
hepática (80-90%)
renal (10-20%)
- Tabela completa galeria
O rocurônio não apresenta efeitos colaterais sobre o sistema cardiovascular em doses clínicas.
Quando usado em doses maiores que 3 a 5 vezes a DE95, pode causar …
bloqueio vagal, com leve aumento da frequência cardíaca
O rocurônio é o único BNMA que tem início rápido
quando utilizado por via intramuscular. Doses de … em lactentes e de … em crianças, aplicadas no deltoide,
permitem intubar em … minutos.
A recuperação é bastante prolongada, ocorrendo em média após …
1 mg⋅kg−1
1,8 mg⋅kg−1
3
2 horas
Para a intubação traqueal, a dose de atracúrio é de …, que permite intubar em 2 a 3 minutos.
Se a traqueia já está intubada, a dose inicial é de …
As doses suplementares são de … a cada 20 a 30 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,5 mg⋅kg−1
0,2 a 0,3 mg⋅kg−1
0,1 a 0,2 mg⋅kg−1
O atracúrio é eliminado pela … e por …
reação de Hofmann (degradação química espontânea que ocorre em pH e temperatura fisiológica)
hidrólise esterásica (degradação enzimática por esterases plasmáticas inespecíficas)
Fatores que alteram o tempo de duração do atracúrio
O pH alcalino e a hipertermia aceleram a reação de Hofmann, diminuindo o tempo de duração.
A hipotermia, principalmente abaixo de 34 ºC, e acidose prolonga a duração
A reação de Hofmann sofrida pelo atracúrio produz …, um metabólito estimulante do sistema nervoso central que é excretado de forma lenta na urina e na bile. Nas doses clínicas, a formação desse metabólito não atinge concentrações tóxicas (causadoras de …), mesmo em pacientes com insuficiência renal ou hepática
laudanosina
convulsões
Para intubação traqueal, a dose do cisatracúrio é de …,
que permite intubar em 2 a 3 minutos. Se a traqueia já estiver intubada, a dose inicial será de…
As doses suplementares serão de … a cada 15 a 20 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,1 a 0,15 mg⋅kg−1
0,03 a 0,05 mg⋅kg−1
0,01 a 0,02 mg⋅kg−1
Como idade, insuficiência renal e hepática afetam o tempo de duração do cisatracúrio?
O cisatracúrio sofre eliminação de Hofmann, e a eliminação renal é de 15 a 20%. Sua duração de ação na insuficiência renal e hepática e nas diferentes faixas etárias não se altera
Como é feito o metabolismo e eliminação do mivacúrio? Como a insuficiência hepática e renal afetam o seu tempo de duração?
O mivacúrio é uma mistura racêmica de três isômeros ópticos. Os dois isômeros ativos trans-trans (60%) e cis-trans (35%) têm uma meia-vida curta e uma depuração rápida devido à hidrólise pela pseudocolinesterase plasmática (95-99% da dose injetada). O isômero cis-cis (5%) é metabolizado mais lentamente e tem mínima ação bloqueadora. A excreção renal inalterada é responsável por menos de 5% da eliminação do fármaco.
O tempo de duração é aumentado em 10 a 15 minutos nos casos de insuficiência renal, devido à redução na atividade da pseudocolinesterase plasmática. Nos casos de insuficiência hepática, o efeito é mais dramático. O volume de distribuição elevado e a diminuição na atividade da pseudocolinesterase fazem com que o tempo de duração seja até três vezes maior.
Como o término de ação do mivacúrio depende do metabolismo pela pseudocolinesterase plasmática, a sua duração pode ser de até 4 horas nos casos de …
pseudocolinesterase atípica
A DE95 da succinilcolina é de …, e com a dose habitual de
… é possível intubar a traqueia em boas condições em
menos de 60 segundos.
Essa dose tem duração clínica de … minutos e duração total de 10 a 12 minutos
0,5 mg⋅kg−1 (0,3-0,63 mg⋅kg−1)
1 mg⋅kg−1
5 a 8
Cite indicações de uso de succinilcolina
- Intubação traqueal rápida (o rocurônio é uma alternativa)
- Tratamento do laringospasmo
- Controle de convulsões associadas a anestésicos locais
- Uso intramuscular quando não se dispõe de acesso venoso (o rocurônio é uma alternativa)
- Procedimentos de duração muito curta: eletroconvulsoterapia, redução de fraturas
- Via aérea potencialmente difícil
A injeção intramuscular de succinilcolina só é usada em pacientes pediátricos ou em casos de emergência quando não há acesso venoso. Pode também ser utilizada a submucosa do queixo. Na dose de …, permite intubar em 2 minutos, atingindo um pico sanguíneo em 3 a 4 minutos, e com uma duração total de …
2 a 4 mg⋅kg−1
20 a 30 minutos
Como o uso da neostigmina pode afetar o tempo de duração da succinilcolina?
A neostigmina inibe a pseudocolinesterase, e a succinilcolina pode ter sua duração aumentada para 20 a 30 minutos
Cite 5 complicações possíveis com o uso de succinilcolina
- Paralisia prolongada
- Arritmias cardíacas
– Bradicardia sinusal
– Ritmo juncional
– Parada cardíaca - Rabdomiólise
- Mioglobinúria
- Hipercalemia
- Mialgias
- Espasmo do músculo masseter
- Aumento da pressão intraocular e intracraniana
- Elevação da pressão intragástrica
- Liberação de histamina
- Hipertermia maligna
Quando o bloqueio fase II após uso de succinilcolina está bem estabelecido (fadiga tetânica, potenciação pós-tetânica, sequência de quatro estímulos < 0,4), a reversão pode ser obtida com …
No entanto, seu uso na transição entre fase I e II …
Na dúvida, a melhor opção é …
anticolinesterásicos
potencializar o bloqueio.
ventilar o paciente até que ocorra a recuperação espontânea
Cite 5 causas de diminuição da atividade de pseudocolinesterases plasmáticas
Genéticas
* Pseudocolinesterase atípica
Fisiológicas
* Gravidez
* Idosos
* Lactentes
Adquiridas
* Carcinoma
* Hepatopatias
* Insuficiência renal
* Hipotireoidismo
* Doenças crônicas
* Desnutrição
Iatrogênicas
* Inibição reversível
– Anticoncepcionais orais
– Inibidores da monoaminoxidase
– Corticoides
– Anticolinesterásicos
– Procaína
– Pancurônio
– Hexafluorênio
– Metoclopramida
– Esmolol
– Clorpromazina
– Circulação extracorpórea
- Inibição irreversível
– Pesticidas organofosforados
– Citotóxicos (ciclofosfamida, tiofosforamida)
– Ecotiofato (tratamento de glaucoma)
A estimulação muscarínica do nó sinusal pela succinilcolina pode causar bradicardia, permitindo o aparecimento de extrassístoles juncionais ou ventriculares. Esse efeito é mais frequente em crianças e pode ser evitado com o uso prévio de …
Em raras ocasiões, pode ocorrer assistolia, sobretudo
em crianças. Em geral, ela é facilmente revertida com …
atropina (0,01-0,02 mg⋅kg−1)
massagem cardíaca e atropina
A succinilcolina em pacientes com … causa contraturas musculares intensas com rabdomiólise, mioglobinemia,
mioglobinúria, hipercalemia e arritmias com parada cardíaca.
Ocorre principalmente após o uso inadvertido de succinilcolina em crianças com … ainda não diagnosticada, na maioria das vezes …
miopatias
miopatia
distrofia muscular de Duchenne subclínica
O tratamento frente a uma parada cardíaca inexplicável após o uso de succinilcolina, além das medidas habituais, deve incluir medidas para diminuir o potássio sérico, como …
hiperventilação; cloreto de cálcio (10 mg⋅kg−1); bicarbonato de sódio(1 mEq⋅kg−1, sendo que cada mL de bicarbonato de sódio a 8,4% contém 1 mEq); insulina regular (0,1-0,2 unidades⋅kg−1); e glicose (0,5-1 g⋅kg−1)
No paciente normal, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento no potássio sérico de…
0,5 a 1 mEq⋅L−1
Há situações clínicas em que pode ocorrer um aumento
exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq⋅L−1) após o uso de succinilcolina, o que pode levar a uma parada cardíaca de difícil e demorada reversão. Que situações são essas?
- Grandes queimaduras (mais de 30% da superfície corporal)
- Politraumatismos
- Doenças neurológicas associadas a déficits motores: esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson grave, síndrome de Guillain-Barré, polineuropatia, encefalite
- Traumas com denervação: traumatismo medular, hemiplegia, paraplegia
- Infecção com produção de exotoxinas: tétano e botulismo
- Imobilização prolongada: sepse e tratamento prolongado em UTI
- Miopatias (p. ex., distrofia muscular de Duchenne)
- Hipovolemia com acidose metabólica grave
- Infecções intra-abdominais graves
Qual o mecanismo associado à grande liberação de potássio após uso de succinilcolina em pacientes politraumatizados, com grandes queimaduras, déficits motores, infecções por Clostridium e imobilização prolongada?
Nesses pacientes, ocorre uma proliferação de receptores colinérgicos anormais (fetais ou imaturos) por toda a superfície da membrana da fibra muscular (receptores extrajuncionais), fenômeno conhecido como up-regulation. Esses receptores apresentam alterações estruturais, com substituição da subunidade ε (epsílon) pela subunidade γ (gama), tornando-se mais sensíveis aos agonistas (succinilcolina) e resistentes aos antagonistas (BNMA). Uma vez ativados pela succinilcolina, permanecem abertos por mais tempo que o receptor normal, permitindo maior liberação de potássio. O uso de esteroides potencializa a proliferação dos receptores alterados
Nos casos de doenças neuromusculares, como distrofias
e miotonias, qual a causa da hipercalemia associada ao uso de succinilcolina?
A causas é a rabdomiólise aguda. Nessas doenças, ocorre uma alteração na integridade da membrana muscular, que se torna mais permeável. A succinilcolina resulta em perda do conteúdo celular: mioglobina, potássio e creatinocinase. A perda de potássio em tais casos pode ser muito grande, tornando a reversão de uma eventual parada cardíaca bastante difícil
Desvantagens de IOT sem uso de BNM
intubação sem BNM se acompanha de maior
incidência de lesão nas cordas vocais, traumatismos dentários, dor de garganta e rouquidão no pós-operatório, devido ao relaxamento muitas vezes inadequado.
Além disso, tende a ser necessário doses maiores de hipnóticos e/ou opioides
O que é a técnica de priming? Cite desvantagens do uso dessa técnica
A técnica priming consiste na administração de uma pequena dose de BNMA (dose priming = 20% da DE95) 3 a 5
minutos antes da dose total, com o objetivo de acelerar o pico de ação. Isso permitiria uma intubação em condições satisfatórias em torno de 90 a 120 segundos.
Pode causar alguns sintomas, como pálpebras pesadas, diplopia, dificuldade de deglutição, fraqueza e desconforto generalizado. Complicações mais graves, como fraqueza respiratória, regurgitação e aspiração, embora bastante raras, já foram descritas
Os anestésicos inalatórios … a potência dos BNMs, ou seja, … a concentração plasmática de BNM necessária para um determinado grau de bloqueio.
A duração do bloqueio é …
Tais efeitos são concentração e tempo-dependentes
aumentam
diminuem
pouco ou nada alterada
Descreva, em ordem decrescente, os anestésicos inalatórios que promovem maior grau de potencialização do efeito dos BNMs
desflurano > sevoflurano > isoflurano > halotano > óxido nitroso
A maioria dos antibióticos pode causar bloqueio neuromuscular na ausência de BNM. Os aminoglicosídeos, as polimixinas e as lincosamidas (clindamicina e lincomicina) têm ações pré e pós-sinápticas. As … têm somente ação pós-sináptica
tetraciclinas
O bloqueio causado pela interação entre BNMs e ATBs pode ser de difícil reversão no final da cirurgia. A melhor conduta é tentar reverter o bloqueio com …
neostigmina até uma dose de 0,07 mg⋅kg−1
A administração de antibióticos a pacientes admitidos na
sala de recuperação com curarização residual pode causar uma inesperada …
depressão respiratória
O sulfato de magnésio usado no tratamento de pré-eclâmpsia e eclâmpsia … os BNMAs, que podem ter a sua duração muito ….
A dose de BNMA deve ser … e cuidadosamente titulada com o estimulador de nervo periférico
potencializa
aumentada
diminuída
O magnésio atua … a liberação de ACh (ação pré-sináptica), … a excitabilidade da membrana muscular (ação pós-sináptica) e … o mecanismo contrátil do músculo
reduzindo
diminuindo
bloqueando
Em geral, os pacientes que fazem uso crônico de anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina) são mais … ao bloqueio, sendo necessário … a dose dos BNMAs.
Esses fármacos simulam uma …, induzindo a …
resistentes
aumentar
denervação crônica
proliferação de AChR (up-regulation)
- Outros mecanismos têm sido sugeridos para essa interação: elevação no metabolismo e/ou depuração hepática, dessensibilização de AChR, diminuição na liberação de ACh e aumento na ligação proteica (redução da fração livre no plasma)
A fenitoína e carbamazepina … a recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular, tornando necessário …
aceleram
administrar doses suplementares em intervalos mais curtos
- Essa resistência ao bloqueio não ocorre com o mivacúrio e talvez com o atracúrio.
Muito usado no tratamento de distúrbios bipolares, o lítio … o efeito dos BNMAs e da succinilcolina, atuando por meio de mecanismos pré e pós-sinápticos. Os BNMs devem ser
utilizados em doses …
prolonga
menores e titulados com o uso do estimulador de nervo periférico
Usado no tratamento da hipertermia maligna, o dantrolene causa … aos BNMs por interferência no mecanismo contrátil do músculo
intensa potencialização
Como os anticolinesterásicos afetam ps BNMs?
Esses fármacos antagonizam o bloqueio adespolarizante, pois
elevam a concentração de ACh na fenda sináptica e prolongam o bloqueio despolarizante por inibirem a ação da pseudocolinesterase plasmática. Se, no final de uma cirurgia, após reversão do bloqueio com anticolinesterásicos, for necessário usar succinilcolina para tratar um laringospasmo, sua duração pode aumentar em até três vezes
Efeito da hipotermia nos BNMs
A hipotermia prolonga a duração dos BNMs por diminuição no metabolismo (mivacúrio, atracúrio, cisatracúrio) ou retardo na eliminação renal e biliar (pancurônio, vecurônio). Por exemplo, a duração de ação do vecurônio e do atracúrio aumenta em torno de 50% quando a temperatura central cai de 36,5 para 34,5 °C.
O bloqueio da succinilcolina também é prolongado pela
inibição da pseudocolinesterase plasmática
A dose de succinilcolina em obesos é calculada pelo peso …
A dose de BNMAs em pacientes obesos é calculada peso …
real
ideal
Os BNMs cruzam a barreia placentária e, por isso, são contraindicados na gestação.
V ou F
F
Os BNMs não cruzam a placenta em grandes quantidades, pois são fármacos altamente ionizados e pouco solúveis. Nas doses clínicas, não causam problemas para o feto
Como o sistema respiratório da criança funciona com alta
demanda (alto consumo de oxigênio por kg) e baixa reserva,
não se pode correr o risco de curarização residual no pós-operatório. Por isso, a reversão do bloqueio é obrigatória se não for utilizada ventilação mecânica ao final da cirurgia. Emprega-se …
neostigmina na dose de 0,05 mg⋅kg−1 e atropina na dose de 0,02 mg⋅kg−1
Os recém-nascidos e lactentes necessitam doses … de
succinilcolina (… mg⋅kg−1) do que os adultos em consequência do …
maiores
2-3
maior volume de distribuição
Em crianças com mais de 1 ano de idade, a dose é … à do adulto
igual
Em recém nascidos, o pico de ação da succinilcolina é rápido e a duração clínica menor do que nos adultos (4-5 minutos) por apresentarem níveis de pseudocolinesterase mais altos.
V ou F
F
O pico de ação da succinilcolina é rápido e a duração clínica menor do que nos adultos (4-5 minutos), apesar de apresentarem níveis de pseudocolinesterase baixos. Isso se deve ao maior volume de distribuição, que produz uma rápida diluição
É uma doença autoimune caracterizada por fraqueza da musculatura esquelética em grau variável. Ocorre a produção de autoanticorpos que destroem e diminuem o número de AChR (down-regulation), reduzindo a margem de segurança da transmissão neuromuscular. Em geral, esses pacientes já usam anticolinesterásicos e a conduta é mantê-los, inclusive no dia da cirurgia
Miastenia grave
Particularidades do uso de BNMs em pacientes com miastenia grave
O ideal seria evitar BNM nesses pacientes, mas isso quase
nunca é possível. A utilização do estimulador de nervo periférico para monitorizar a administração dos BNM é imprescindível em tais indivíduos.
A resposta à succinilcolina é imprevisível, mas em geral os
pacientes são resistentes, necessitando doses de 1,5 a 2 mg⋅kg−1. A duração é prolongada e pode ocorrer bloqueio fase II.
Esses pacientes são muito sensíveis aos BNMAs. Entretanto, nos casos bem controlados, a resposta pode ser normal.
Devido a essa variabilidade na resposta, as doses iniciais devem ser baixas (10-25% da dose habitual) e aumentadas de
acordo com a resposta ao estimulador de nervos periféricos.
Quais pacientes com miastenia grave tem mais chances de necessitar de suporte ventilatório após timectomia?
- Doença com evolução superior a seis anos
- Doença pulmonar associada
- Capacidade vital menor do que 40 mL⋅kg−1
- Dose de piridostigmina maior do que 750 mg ao dia
Particularidades do uso de BNMs em pacientes com miotonia congênita, a miotonia distrófica ou paramiotonia congênita
a são doenças da membrana muscular que respondem
com uma contratura prolongada (2-5 minutos) após o emprego de succinilcolina, tornando a ventilação muito difícil. Por isso, existe uma contraindicação absoluta para seu uso nesses casos.
Os BNMAs podem ser usados com segurança, porém com
frequência a duração é prolongada. Por esse motivo, o ideal
é usar um BNMA de duração curta ou intermediária, e titular
a dose com estimulador de nervo periférico
A associação entre miotonia e hipertermia maligna tem sido sugerida, mas não está bem estabelecida
As distrofias musculares ão um grupo de doenças hereditárias, caracterizadas por …
A distrofia muscular de Duchenne é a forma mais comum e mais grave da doença.
A … pode causar rigidez muscular e hipercalemia grave, inclusive com parada cardíaca, sendo contraindicada
Os BNMAs podem ter duração …
fraqueza muscular de rápida progressão e destruição das fibras musculares
succinilcolina
normal ou levemente prolongada
Dose usual, pico e dose máxima da neostigmina
Dose usual: 0,03 a 0,05 mg⋅kg−1
Pico: 5 a 10 min
Dose máxima: 0,07 mg⋅kg−1
A duração de ação em doses equivalentes do edrofônio, da neostigmina e da piridostigmina é similar (60-120 minutos), mas o pico de ação é mais rápido com o edrofônio (… minutos), intermediário com a neostigmina (5-10 minutos) e mais lento com a piridostigmina (…minutos).
O término de ação depende …
1-3
10-15
do metabolismo hepático (25-50%) e da excreção renal (50-75%).
- Nos casos de insuficiência renal ou hepática, existe um aumento no tempo de duração dessas substâncias, que, em geral, supera o dos relaxantes musculares
Em que momento se pode considerar o uso de anticolinesterásicos para reversão do BNM?
Os anticolinesterásicos só devem ser utilizados quando
já existe algum grau de recuperação espontânea do bloqueio
(pelo menos 2-3 respostas no TOF). Bloqueios profundos,
quando não há resposta ao estimulador de nervo periférico, são impossíveis de reverter, mesmo usando altas doses de anticolinesterásicos.
Possíveis efeitos adversos dos anticolinesterásicos
salivação, sudorese, lacrimejamento, miose, aumento de secreções brônquicas, broncospasmo, aumento na motilidade intestinal e possivelmente elevação na incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.
No sistema cardiovascular, causam bradicardia, sobretudo em idosos, crianças e pacientes que usam digitálicos ou
β-bloqueadores. No nó atrioventricular, causam um retardo de condução, podendo desencadear ritmo juncional, distúrbios de condução ou bloqueio atrioventricular
Como minimizar os efeitos adversos dos anticolinesterásicos?
Usando-se algum anticolinérgico (atropina, glicopirrolato).
A dose habitual é de 0,4 mg de atropina para cada 1 mg de neostigmina, ou 0,015 mg para cada 1 mg de edrofônio
A abordagem mais recente para a reversão do bloqueio neuromuscular é a administração do sugamadex. É uma … com um anel composto de açúcares que se liga seletivamente ao … promovendo a sua inativação.
Liga-se também com menor afinidade ao pancurônio,
embora não seja indicado para seu antagonismo
gama-ciclodextrina
rocurônio e vecurônio
Quando a dose apropriada de sugamadex é administrada, a estimulação em sequência de quatro estímulos (TOF) atinge rapidamente (em …) valores ≥ 0,9, ou seja, ocorre uma rápida reversão do bloqueio
2-5 minutos
A eliminação tanto do sugamadex quanto do complexo com o rocurônio ou vecurônio é …
renal de forma inalterada
A administração de sugamadex pode reduzir o nível sérico
de …
prostágenos contidos nas formulações dos anticoncepcionais
- Nos anticoncepcionais orais, o efeito é semelhante ao causado pelo esquecimento de uma dose do medicamento. Deve-se orientar a paciente a seguir as recomendações contidas na bula do anticoncepcional oral a respeito do esquecimento da dose
Qual a dose de sugamadex?
Depende do nível de bloqueio neuromuscular
- Bloqueio intenso (TOF 0, contagem pós tetânica 0): 16 mg/Kg
- Bloqueio profundo (TOF 0, CPT ≥ 1): 4 mg/Kg
- Bloqueio moderado a superficial (TOF 1 - 4): 2 mg/Kg
Cite 5 complicações possíveis do bloqueio residual pós anestésico
- Dificuldade de deglutição
- Regurgitação passiva de conteúdo gástrico
- Redução da resposta ventilatória à hipóxia e à hipocapnia
- Colapso das vias aéreas
- Diplopia
- Hipoxemia
- Eventos respiratórios críticos na SRPA
- Retardo na alta da SRPA
- Aumento do tempo de desmame do ventilador e do tempo de intubação em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos
- Atelectasia e pneumonia pós-operatória
O BNMA deve ser titulado para manter o TOF sem resposta
V ou F
F
O BNMA deve ser titulado para manter pelo menos uma resposta no TOF
Qual o potencial risco, além dos efeitos adversos do medicamento, de se administrar um anticolinesterásico em um paciente com BNM já revertido?
A administração de anticolinesterásicos em um bloqueio já revertido de forma espontânea ou sem uso prévio de BNM pode paradoxalmente piorar a fraqueza muscular pela promoção de um bloqueio por dessensibilização.
Para que se obtenham resultados fidedignos do TOF, é essencial prevenir a hipotermia. Ela …
Tanto o resfriamento central como o do músculo escolhido para a medição podem reduzir a resposta ao estímulo
afeta a condução nervosa, diminui a liberação de ACh, aumenta a impedância da pele e reduz o fluxo sanguíneo para o músculo, reduzindo a remoção do BNM da junção neuromuscular
A avaliação da resposta muscular pode ser feita com ou sem
aparelhos de medição. Existem cinco métodos disponíveis para medição, descreva-os
- Mecanomiografia: mede a resposta mecânica do músculo.
- Eletromiografia: mede a resposta elétrica.
- Aceleromiografia: mede a aceleração do músculo.
- Cinemiografia: mede o movimento do músculo.
- Fonomiografia: detecta os sons de baixa frequência emitidos pela contração muscular
Cites osprincipais padrões de estímulos elétricos utilizados para avaliar a função neuromuscular em anestesia
- Estímulo simples.
- Estímulo tetânico.
- Estimulação pós-tetânica (contagem pós-tetânica).
- Sequência de quatro estímulos (TOF).
- Estimulação com dupla salva de tétanos (DBS, do inglês
double burst stimulation).
Descreva as bases teóricas por trás do uso do estímulo tetânico na avaliação do BNM
Estímulo tetânico Consiste na aplicação de estímulos em alta frequência (30-100 Hz). A frequência de 50 Hz com duração de 5 segundos é a mais fisiológica e a que mais se aproxima da frequência desenvolvida por um esforço voluntário máximo. O intervalo entre dois estímulos tetânicos não deve ser menor do que 2 minutos, pois esse é o tempo que o
músculo leva para se recuperar.
A aplicação de estímulos de alta frequência gera uma diminuição na quantidade de ACh liberada a cada estímulo. Na ausência de bloqueio neuromuscular, a resposta é uma contração sustentada, pois apesar da redução na liberação de ACh, a margem de segurança da transmissão neuromuscular é alta.
Na presença de bloqueio despolarizante, não ocorre fadiga, mas uma diminuição uniforme na amplitude da resposta
proporcional à intensidade do bloqueio.
Na presença de bloqueio adespolarizante, ocorre uma resposta não sustentada, chamada de fadiga tetânica. Quanto maior a intensidade do bloqueio, mais pronunciada é a fadiga
Como interpretar os resultados coletados após estimulação tetânica?
- 30 Hz produzem fadiga quando há mais de 75% de receptores bloqueados.
- 50 Hz produzem fadiga quando há mais de 70% de receptores bloqueados.
- 100 Hz produzem fadiga quando há mais de 50% de receptores bloqueados.
Um tétano sustentado de 50 Hz por 5 segundos significa
mais de 30% de receptores livres e capacidade de manter a ventilação. É um índice mais sensível do que o estímulo simples. Porém, tem a desvantagem de ser doloroso no paciente acordado
Qual a utilidade da contagem pós tetânica?
A CPT é um parâmetro bastante útil quando o bloqueio
está profundo e não se tem resposta ao TOF. Quando se necessita bloqueio neuromuscular intenso, como em situações nas quais o bucking ou a tosse são inaceitáveis (cirurgia na via aérea ou oftalmológica), o ideal é que não apareça nenhuma resposta pós-tetânica (CPT = 0). Esses níveis de bloqueio, entretanto, são muito profundos e de difícil reversão.
Descreva o teste TOF
Consiste na aplicação de quatro estímulos supramáximos em
uma frequência de 2 Hz. São utilizados quatro estímulos, porque na presença de bloqueio adespolarizante parcial, a quarta resposta é a que mais diminui. Após, ocorre estabilização das respostas. Avalia-se a amplitude da quarta resposta em relação à primeira: T4/T1.
O intervalo entre cada sequência não deve ser inferior a 10 segundos.
O TOF em geral refere-se à relação T4/T1 e pode variar entre 0 e 1. Quando não se dispõe de aparelhos de medição, não é possível fazer a relação T4/T1. Nessa situação, alguns autores referem o número de respostas visíveis ao TOF, que pode ser de 0 a 4
Para um bom relaxamento abdominal, o ideal é que não
apareçam mais do que … no TOF
duas respostas
A capacidade de proteger a via aérea contra aspiração e obstrução só retorna ao normal com índices T4/T1 maiores que …
0,9
A DBS mantém boa correlação com o TOF. A ausência de
fadiga na DBS (double burst stimulation) indica uma chance de 90% de uma resposta no TOF maior que …
0,6
Homem de 25 anos e 70 kg será submetido a laparotomia
exploradora por trauma abdominal. Foi realizada indução da anestesia geral em sequência rápida com administração de succinilcolina 70 mg. Após 1 minuto, apresenta relação T4/T1 de 0,95 na monitorização neuromuscular com a sequência de 4 estímulos. Qual é a conduta mais adequada nesse momento?
A. Intubar o paciente.
B. Acrescentar atracúrio 35 mg.
C. Acrescentar rocurônio 42 mg.
D. Administrar nova dose de succinilcolina 70 mg
Resposta: A
Justificativa: Após a administração de uma dose de 1 mg⋅kg−1 de succinilcolina, por não ocorrer fadiga, as quatro respostas à sequência de 4 estímulos são praticamente idênticas, o que mantém a relação T4/T1 entre 0,9 e 1,0 (T4 = T1)
Homem de 52 anos e 63 kg foi submetido a
laparotomia exploradora por obstrução intestinal. É realizada indução em sequência rápida (ISR) com succinilcolina e manutenção do bloqueio neuromuscular (BNM) com rocurônio. Ao final da cirurgia, o BNM é revertido com neostigmina venosa 2,5 mg. Logo após a extubação,
o cirurgião decide pela reoperação devido a sangramento. Se outra ISR for realizada, qual será a consequência do uso de nova dose de succinilcolina?
A. Não ocorrerá bloqueio neuromuscular.
B. Será eficaz, com a duração prolongada.
C. Será eficaz, com o início de ação aumentado.
D. Terá comportamento igual ao da primeira ISR
Resposta: B
Justificativa: Todos os agentes anticolinesterásicos utilizados para reverter o bloqueio neuromuscular não despolarizante também inibem a pseudocolinesterase. A administração subsequente de succinilcolina para qualquer paciente que já tenha recebido um anticolinesterásico resultará em bloqueio
neuromuscular despolarizante prolongado
Os pacientes que receberam sugamadex para reversão do bloqueio neuromuscular e que precisam de reintubação exigem uma atenção especial porque as moléculas remanescentes de sugamadex na circulação podem potencialmente interferir com a readministração de rocurônio ou vecurônio. Nesse cenário, com base no tempo máximo de metabolização do sugamadex, dentro de…, recomenda‑se que BNM não esteroide seja utilizado
24 horas da administração desse fármaco
Mulher de 39 anos, 56 kg e 1,63 m, hipertensa em uso
de atenolol, apresenta-se com apendicite. Foi submetida à anestesia geral com indução em sequência rápida utilizando rocurônio, propofol e fentanil e manutenção com isoflurano e N2O. A antibioticoprofilaxia foi realizada com clindamicina. Ao término da cirurgia, mesmo após 120 minutos da dose de indução do rocurônio, o TOF apresenta apenas 3 estímulos. Qual interação medicamentosa justifica o prolongamento do bloqueio neuromuscular nessa situação?
A. Estímulo de liberação de acetilcolina pelo atenolol.
B. Ação direta do isoflurano nos neurônios motores alfa.
C. Liberação de acetilcolina pré-juncional pela clindamicina.
D. Inibição dos receptores nicotínicos pré-sinápticos pelo N2O
Resposta: B
Justificativa: Os bloqueadores neuromusculares (BNM) apresentam interações com diversas medicações, inclusive entre diferentes classes de BNM. Quando os BNM adespolarizantes forem administrados em pequenas doses antes da succinilcolina, as doses de succinilcolina deverão ser aumentadas. Outra interação importante é com os agentes inalatórios: desflurano > sevoflurano > isoflurano >
halotano > N2O. A interação entre os anestésicos voláteis e BNMDs é uma interação farmacodinâmica, não farmacocinética. Os mecanismos propostos para esta interação incluem (1) um efeito central em neurônios motores alfa e sinapses interneuronais, (2) inibição dos receptores nicotínicos de acetilcolina pós‑sinapticos, e (3) o aumento da afinidade do antagonista no local do receptor. A clindamicina inibe a liberação
pré‑juncional de Ach. O atenolol não altera a liberação de Ach na JNM
