Anestesia Subaracnóidea Flashcards
No adulto, a medula espinhal estende-se do forame
magno até o nível de…
Na vida fetal, o canal vertebral é ocupado em todo o seu comprimento pela medula espinhal, o que se modifica ao longo do crescimento, quando a coluna cresce e se alonga mais que a medula, de tal forma que ao nascimento ela termina em …
L1-L2
L3
O espaço peridural limita-se superiormente pela … e termina no …
Esse espaço separa os componentes ósseos e ligamentares da membrana dura-máter.
A espessura do espaço peridural posterior aumenta no sentido …
fusão da dura-máter ao forame occipital
hiato sacral, que é fechado pela membrana sacrococcígea
caudal
O LCR é produzido continuamente pelo …, que projeta suas vilosidades para dentro dos ventrículos cerebrais, com volume de produção diária em torno de … em adultos – taxa suficiente para renovar… vezes o volume de LCR existente, cerca de …
A distribuição do LCR se dá em torno de 25% do volume nos ventrículos e 75% no espaço subaracnóideo, e a absorção ocorre sobretudo por protrusões da dura-máter para dentro dos … e secundariamente por vilosidades aracnóideas espinhais e nas bainhas dos nervos cranianos e espinhais
plexo coroide
400 a 600 mL
3 a 4
150 mL (2 mL⋅kg−1 em adultos e 4 mL⋅kg−1 em crianças)
seios venosos intracranianos
Os valores fisiológicos da pressão liquórica na região
lombar variam individualmente e de acordo com o método empregado para aferição; em geral … mmHg nos adultos em
decúbito, … nos adultos sentados e … mmHg nas crianças em decúbito
10 a 20 (5 a 25 em algumas referências)
35 a 55 mmHg
3 a 4
As fibras autonômicas, sensitivas e motoras – por suas características de mielinização, espessura e arranjo anatômico nas raízes nervosas, quando em contato com os anestésicos locais no espaço subaracnóideo – tendem a ser anestesiadas em qual sequência?
(1) fibras tipo C não mielinizadas, responsáveis pela condução de estímulos dolorosos, térmicos e nociceptivos; ]
(2) fibras tipo B mielinizadas e finas, autonômicas pré-ganglionares;
(3) fibras tipo Aδ, também condutoras de dor, temperatura e nocicepção;
(4) fibras tipo Aγ, responsáveis pelo tônus muscular e reflexos;
(5) fibras tipo Aβ, transdutoras de estímulos motor, tátil e de pressão;
(6) fibras tipo Aα, estímulos motor e de propriocepção
- A regressão da anestesia se dá no sentido inverso da instalação do bloqueio
Há diferentes níveis metaméricos de bloqueio das fibras.
As fibras autonômicas são bloqueadas … dermátomos acima das sensitivas, e as sensitivas, … dermátomos acima das
motoras, ainda em decorrência da sensibilidade das fibras, da concentração do anestésico local, da baricidade do anestésico local, da posição para a realização do bloqueio e da posição adotada após o bloqueio
2 a 6
2 a 3
Cite 5 fatores de risco para ocorrência de hipotensão arterial secundária à raquianestesia
- Altura do bloqueio ≥ T5
- Idade ≥ 40 anos
- Pressão arterial sistólica basal < 120 mmHg
- Punção acima de L2-L3
- Associação de anestesia geral com anestesia subaracnóidea
- Adição de fenilefrina ao anestésico local
- Consumo crônico de álcool
- Hipertensão arterial prévia
- Índice de massa corporal elevado
- Sexo feminino
- Cirurgia de urgência
Cite 5 fatores de risco para ocorrência de bradicardia secundária à raquianestesia
- Classe da American Society of Anesthesiologists (ASA) I
- Frequência cardíaca basal < 60 bpm
- Idade < 50 anos
- Nível sensitivo acima de T6
- Uso de β-bloqueadores
- Sexo masculino
- Prolongamento do intervalo PR
- Obesidade
A bradicardia causada pela raquianestesia pode estar relacionada a bloqueios extensos, que atingem as fibras cardioaceleradoras oriundas de …, e, em casos de bloqueios não tão extensos, ela pode ocorrer devido ao reflexo de …
T1 a T4
Bainbridge reverso
O que é o reflexo de Bainbridge e o reflexo de Bainbridge reverso?
1) O reflexo de Bainbridge (também conhecido como reflexo atrial) ocorre quando a frequência cardíaca aumenta em resposta a um aumento na pressão atrial.
Este é um mecanismo compensatório, uma vez que as pressões atriais direitas aumentadas frequentemente resultam de pressões cardíacas esquerdas elevadas devido à diminuição do débito cardíaco. Elevar a frequência cardíaca visa aumentar o débito cardíaco
2) Embora o próprio Bainbridge não tenha descrito uma resposta bradicárdica durante uma redução no retorno venoso, ou seja, um reflexo de Bainbridge reverso, o reflexo acabou sendo descrito como reflexo cardiopulmonar completo, abrangendo aumentos na frequência cardíaca durante a hipervolemia e reduções na frequência cardíaca durante a hipovolemia. A existência de um reflexo de Bainbridge reverso implica que os receptores cardiopulmonares estão ativos em condições basais e que impõem uma influência estimulatória tônica na frequência de disparo do nó sinoatrial. Consequentemente, uma redução no retorno venoso causaria uma descarga (desativação) desses receptores e, assim, iniciaria uma redução induzida por reflexo na frequência cardíaca. Em teoria, um reflexo de Bainbridge reverso constituiria um freio no coração em situações de enchimento diastólico deficiente
A fim de se evitar a hipotenção secundária à raquianestesia é melhor hidratar o paciente previamente ao bloqueio ou de forma concomitante?
Na profilaxia da hipotensão arterial, a hidratação venosa
prévia ao bloqueio é de longa data praticada, porém não parece ser mais efetiva do que a hidratação concomitante ao bloqueio.
Na comparação entre a perfusão de 20 mL⋅kg−1 de solução cristaloide administrada 20 minutos antes da anestesia e a perfusão de 20 mL⋅kg−1 iniciada ao mesmo tempo em que a realização do bloqueio, a ocorrência de hipotensão foi menor no último grupo
Em uma análise retrospectiva para desfechos de PCR em anestesias neuroaxiais, a ocorrência em raquianestesias foi de … por 10.000 anestesias, incidência maior quando comparada a todas as outras técnicas, que em conjunto foi de … por 10.000 anestesias
2,9
0,9
Os nervos frênicos, responsáveis pela inervação do diafragma, emergem de preferência das raízes…; durante uma raquianestesia, dificilmente haverá extensão até essa altura, e, como o diafragma é o principal músculo respiratório, a possibilidade de comprometimento da ventilação é baixa
cervicais C4 e C5
Os músculos intercostais inspiratórios recebem inervação
de fibras cervicais e torácicas, e os expiratórios, de fibras torácicas, o que propicia maior acometimento na fase expiratória. Há redução da …
capacidade vital por queda no volume de reserva expiratório
Uma das queixas mais frequentes dos indivíduos sob anestesia subaracnóidea alta é a dispneia – na maioria das vezes não compatível com alterações na oximetria de pulso; isso se deve ao …
bloqueio sensitivo e proprioceptivo da parede torácica
Na presença de disfonia durante uma anestesia subaracnoidea, deve-se considerar …
extensão ampla da anestesia e possibilidade de falência respiratória
Como a raquianestesia afeta o trato gastrointestinal?
O bloqueio simpático conduz a uma predominância da ação
do sistema parassimpático no trato gastrintestinal, havendo aumento do peristaltismo, aceleração do esvaziamento gástrico,
incremento da produção de secreções, relaxamento dos esfincteres e elevação da perfusão sanguínea visceral. A função hepática praticamente não sofre modificações
Como a raquianestesia afeta o trato urinário?
O fluxo sanguíneo renal, bem como a taxa de filtração glomerular, tendem a ser preservados, desde que seja mantida a pressão de perfusão entre 80 e 180 mmHg, intervalo durante o qual a autorregulação renal é otimizada.
A retenção urinária em decorrência do bloqueio parassimpático pélvico promove atonia vesical e aumento da tonicidade do esfincter vesical. A deambulação precoce diminui sua incidência
Como a raquianestesia afeta o sistema endócrino?
A desaferentação simpática temporária provocada pela anestesia subaracnóidea constitui fator redutor do estresse metabólico. Os níveis de catecolaminas, cortisol, insulina, hormônio do crescimento, hormônios tireoidianos, renina, aldosterona e glicemia apresentam-se reduzidos. Bloqueios extensos do neuroeixo podem contribuir para episódios de hipoglicemia em pacientes já propensos ao seu desenvolvimento
Nas crianças que têm volume de líquido cefalorraquidiano proporcionalmente … em relação ao peso, uma mesma dose atinge níveis mais … de bloqueio do que em adultos
maior
baixos
Alguns autores sugerem que a velocidade adequada para administração de anestésico no espaço subaracnóideo seja de …, estando a altura do bloqueio condicionada
posteriormente ao decúbito do paciente e à inclinação da mesa cirúrgica
1 mL a cada 20 segundos
Cite contraindicações à realização de raquianestesia
- Recusa do paciente
- Presença de hipotensão arterial
- Hipovolemia
- Aumento da pressão intracraniana com possibilidade de herniação cerebral
- Sepse
- Coagulopatias
- Trombocitopenias
- Anticoagulante
- Grave comprometimento cardíaco: insuficiência cardíaca grave, estenose aórtica, estenose mitral.
- Patologia neurológica indeterminada ou em progressão;
Na heparinização profilática com heparina regular (não
fracionada) em pacientes com exames normais, o bloqueio é
possível desde que realizado … antes ou … depois
da administração de heparina
2 horas
4 horas
A heparina de baixo peso molecular profilática exige o mínimo de … após a última dose para execução do bloqueio; após a raquianestesia, deve-se aguardar pelo menos … antes da primeira dose ou reinício da medicação
12 horas
2 horas
Não se deve usar fibrinolíticos nos … seguintes ao bloqueio neuroaxial pelo risco de sangramento espinhal
dez dias
Vantagens associadas à raquianestesia
- Rápida recuperação;
- Ação com início rápido;
- Controle da dor pós-cirúrgica;
- Alta intensidade de bloqueio motor e sensitivo;
- Alto controle do nível de anestesia, preservando a consciência do paciente;
- Possibilidade de utilizar uma quantidade pequena de anestésico local, diminuindo os riscos provenientes da técnica.
As agulhas …, que têm extremidade tipo
ponta de lápis, possuem um chanfro redondo, não cortante,
com ponta sólida. Apresentam abertura no lado da agulha de
2 a 4 mm. Essas agulhas proporcionam uma melhor sensação tátil das camadas de ligamentos, porém exigem mais força para inserção do que as agulhas biseladas. Elas podem diminuir os níveis de cefaleia porque afastam, em vez de cortar, as fibras da dura-máter
Sprotte e Whitacre
As agulhas … apresentam ponta biselada e
são cortantes. São agulhas mais rígidas, porém fáceis de orientar durante a inserção. São úteis em pacientes idosos nos quais o acesso é difícil e a incidência de cefaleia é baixa
Quincke e Pitkin
A numeração da agulha de raquianestesia é feita pela escala gauge (G), que considera o diâmetro externo. O número corresponde…
à quantidade de agulhas justapostas que completam uma polegada (2,54 cm)
Durante a punção lombar, parestesias podem ocorrer durante a inserção da agulha.
Se a agulha encontrar uma raiz nervosa, o paciente fará referência a …;
Caso a parestesia desapareça e o LCR flua pela agulha, é seguro injetar o anestésico
um choque nos membros inferiores ou em apenas um
membro
Quais os anestésicos disponíveis no Brasil para a realização de raquianestesia?
Lidocaína e bupivacaína
Quais achados clínicos diminuíram o uso de lidocaína na raquianestesia?
incidência maior de sintomas neurológicos
transitórios quando comparada à bupivacaína
Qual a definição de sintomas neurológicos transitórios após uma raquianestesia?
dor originada na região glútea e irradiando para ambas as extremidades inferiores e aparecendo em até 24 horas após a recuperação total (retorno da função sensorial e motora) a partir de raquianestesia sem intercorrências e sem complicações
A bupivacaína é o fármaco mais usado em raquianestesia,
um anestésico do grupo amida com início de ação entre … e com duração de …
A dose sugerida de … para cirurgias perineais e de … para cirurgias abdominais fornece analgesia e anestesia de longa duração.
Comercialmente, são apresentadas duas formulações: a bupivacaína 0,5% com glicose, sendo chamada de hiperbárica, e sem glicose, quando então é chamada de isobárica (por apresentar densidade próxima à do LCR)
5 e 8 minutos
210 a 240 minutos
8 a 10 mg
15 a 20 mg
Como realizar uma raquianestesia unilateral? Quais as vantagens?
Tanto soluções hipobáricas quanto hiperbáricas podem ser empregadas; basta manter o membro a ser anestesiado em posição inferior com os hiperbáricos e em posição superior com os hipobáricos. A injeção deve ser feita em um intervalo de tempo superior ao convencional, com a manutenção do decúbito por 15 a 30 minutos
A comparação entre o bloqueio bilateral e unilateral para as mesmas doses de bupivacaína registrou ocorrência de hipotensão arterial em 22% e 5% respectivamente
Em decorrência do maior volume proporcionla de LCR nas crianças, que pode chegar a 10 mL⋅kg−1 em neonatos, as doses necessárias de anestésico local subaracnóideo são proporcionalmente maiores do que nos adultos. Em se tratando de bupivacaína a 0,5%, seja hiperbárica ou isobárica, o intervalo terapêutico de dosagem é de
…
0,5 mg⋅kg−1 a 1 mg⋅kg−1
As soluções de fentanil, sufentanil e morfina, em relação à baricidade, são … e, quando em associação com soluções anestésicas hiperbáricas, a mistura resulta em solução
…
hipobáricas
hiperbárica
Entre os opioides, a morfina tem grande aplicabilidade
e é usada em doses de … na anestesia subaracnóidea, promovendo analgesia mesmo em baixas doses.
É um fármaco hidrofílico que apresenta difusão rostral, o que pode ocasionar depressão respiratória grave tardia.
Ela apresenta pequeno volume de distribuição e lenta depuração na medula espinhal. Tem início de ação de …minutos e prolongada duração de ação (de até …)
50 a 100 μg
60 a 90
24 horas
O fentanil é um opioide lipofílico usado em raquianestesia nas doses de …
A associação permite a diminuição do anestésico local.
Tem rápido início de ação, duração variável e pequeno risco de depressão respiratória, sendo muito utilizado em anestesia ambulatorial.
Na dose de …, apresenta poucos efeitos colaterais. As doses superiores a … estão associadas à depressão respiratória. Um efeito colateral desagradável é o …, que
pode ocorrer em até 60% dos pacientes
10 a 25 μg
10 μg
25 μg
prurido
Em geral adicionada para aumento da baricidade, a glicose pode ser responsável por alguma neurotoxicidade porque promove hiperosmolaridade. Estudos demonstram segurança na administração de glicose em concentrações menores que …
7,5%
Um limite de referência aceitável para a queda de PA na raquianestesia é uma queda de … da pressão arterial em adultos e … em idosos
30%
20%
A raquianestesia total ocorre quando grandes quantidades
de anestésicos locais são injetadas no espaço subaracnóideo. A difusão cranial do anestésico leva à …
depressão respiratória, hipotensão arterial grave e inconsciência
Descreva o manejo da raquianestesia total
O tratamento é sintomático, devendo ser iniciado com a intubação orotraqueal e a infusão de líquidos e vasopressores. A duração do evento está relacionada às doses administradas e pode durar de 1 a 2 horas, ou 12 horas, casos em que o paciente deve permanecer em assistência ventilatória
CIte complicações associadas ao blood pacth para tto de cefaleia pós punção
As complicações decorrentes do procedimento podem ser
dor nas costas e pescoço, dor em membros inferiores, elevação da temperatura, paralisia de nervo craniano, irritação de raiz nervosa, convulsões, hematoma subdural, parestesias permanentes e síndrome da cauda equina. A complicação mais comum é a dor nas costas, que ocorre em 35% dos pacientes
Descreva a síndrome da cauda equina
A síndrome da cauda equina, uma das complicações tardias da raquianestesia, começa com queixas de analgesia no períneo, dores e parestesias nos membros inferiores associadas à paresia, paraparesia ou paraplegia dos membros. Acompanha ainda disfunção vesical e
retal e pode evoluir para incontinência total. As causas são normalmente traumáticas ou tóxicas
Descreva a aracnoidite adesiva
A aracnoidite adesiva é uma complicação grave da anestesia subaracnóidea, sendo manifestada por diminuição da força
motora e alterações de sensibilidade em membros inferiores
e no períneo. O quadro tem início lento, aparecendo alguns
dias ou semanas após a realização do bloqueio. Pode causar
paraplegia completa ou até morte. As causas incluem infecção local, sangue venoso no espaço intratecal, adição de substância ao anestésico local com a finalidade de alterar a gravidade específica da solução, contaminação do material utilizado em anestesia com antissépticos e detergentes, bem como a presença de antioxidantes na solução.107 Em relação à anestesia, a punção dural traumática, anestésicos locais, detergentes, antissépticos ou outras substâncias injetadas involuntariamente podem ser responsáveis pela aracnoidite.
A aracnoidite promove uma reação proliferativa das meninges que formam trabéculas no espaço subaracnóideo, levando à deformidade das raízes nervosas e obliteração do canal medular, o que determina uma obstrução do fluxo de LCR e comprometimento do suprimento sanguíneo da medula espinhal
A meningite asséptica relacionada à anestesia subaracnóidea tem início agudo dentro das primeiras 24 horas após o bloqueio, apresentando curso benigno e autolimitado, com duração de até …
A … é a causa mais conhecida, sendo o diagnóstico confirmado pela ausência de microrganismos à microscopia e uma cultura negativa do LCR
uma semana
contaminação de seringas com detergentes
São fatores que influenciam a altura do bloqueio: …
- baricidade do anestésico local
- posição do paciente
- dose
- local da injeção no neuroeixo
Mulher de 23 anos foi submetida a artroscopia de joelho
sob bloqueio subaracnóideo realizado com agulha 25G, bisel Quincke, ao nível de L3-L4, com refluxo espontâneo de liquor, sem intercorrências. No 3o dia de pós-operatório, referiu perda auditiva bilateral. A explicação para esse caso
está relacionada a:
A. Hipotensão intracoclear.
B. Tração do VIII par craniano.
C. Hemorragia subaracnóidea.
D. Compressão do ângulo pontocerebelar
Resposta: A
Justificativa: A perda de liquor através do orifício da punção espinhal resulta em redução da pressão intracraniana e intracoclear, levando a perda auditiva bilateral. Pode ocorrer de 0,2 a 92% dos casos de hipotensão liquórica.
Mulher de 58 anos, 72 kg e 1,65 m será submetida a
fixação de fratura do fêmur. Relata hipertensão arterial e lombalgia crônica com irradiação da dor para nádegas e face posterior das coxas. A punção subaracnoidea é realizada com a paciente sentada, após a terceira tentativa,
em L3-L4 com agulha Whitacre 26G. Foi administrada bupivacaína hiperbárica 0,5% 12 mg com sufentanil 2,5 µg. Após 5 minutos da injeção, o nível sensitivo do bloqueio estava em T4 e a paciente apresentou hipotensão arterial
e bradicardia. A explicação para esses desfechos é a:
A. Presença de canal estreito lombar.
B. Utilização de bupivacaína hiperbárica.
C. Adição de sufentanil ao anestésico local.
D. Realização da punção na posição sentada
Resposta: A
Justificativa: A baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose anestésica e local da injeção no neuroeixo são fatores controlados pelo anestesiologista que
influenciam a dispersão anestésica e a altura final do bloqueio sensitivo. O volume e a densidade do liquor são outros fatores que interferem na altura do bloqueio,
mas não podem ser controlados. Enquanto o uso de soluções hiperbáricas determinam padrões de dispersão mais previsíveis, também está condicionado à ação da gravidade de forma que a injeção dessas soluções com o paciente
sentado restringe a dispersão do anestésico no liquor. A adição de sufentanil não altera significativamente a baricidade da solução anestésica que permanece. hiperbárica. A presença de canal estreito lombar, com o menor volume liquórico associado, determinará maior dispersão anestésica e níveis sensitivos de bloqueio
mais altos
Dois pacientes A e B foram submetidos à osteossíntese
do fêmur sob raquianestesia com punção em L3-L4 em decúbito lateral. No paciente A (75 anos, 95 kg e 1,65 m) foram administrados 10 mg de bupivacaína hiperbárica. No paciente B (35 anos, 70 kg e 1,80 m) foram administrados 10 mg de bupivacaína isobárica. No paciente A, o nível de
bloqueio sensitivo foi mais alto e a alta da SRPA foi mais rápida do que no paciente B. Que fator determinou essa diferença?
A. Peso do paciente.
B. Idade do paciente.
C. Altura do paciente.
D. Baricidade do anestésico.
Resposta: D
Justificativa: O principal determinante da duração do bloqueio é o tipo de anestésico local escolhido. Se a dose for mantida, bloqueios mais altos tendem a regredir mais rápido. A justificativa para este fato é que quanto mais cefálica for a
dispersão do anestésico local, menor é a concentração da droga no liquor e, como resultado, leva menos tempo para se atingir a concentração abaixo da concentração efetiva mínima. Anestésicos hiperbáricos tendem a apresentar maior dispersão cefálica, enquanto anestésicos isobáricos tendem a ficar mais concentrados próximo ao local de injeção. Os estudos mostram que a idade, peso, altura e IMC não são
preditores importantes das características do bloqueio espinhal
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