Anestesia Peridural e Bloqueio Combinado

Question 1

No espaço peridural, há um rico plexo venoso avalvular (plexo de …), envolto na gordura peridural ao redor das meninges.
A gordura, por ser o maior conteúdo desse espaço, tem marcante papel na farmacologia das soluções utilizadas no bloqueio peridural. Contudo, a difusão da solução anestésica costuma ser …
As raízes nervosas atravessam o espaço lateralmente e saem pelos forames intervertebrais

Answer 1

Batson

homogênea

Question 2

Seguindo a linha mediana, a agulha – antes de atingir o espaço peridural – atravessa quais estruturas?

Answer 2

pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhal e ligamento amarelo

Question 3

A inervação simpática das vísceras abdominais tem origem de …
O bloqueio desses níveis deixa a atividade parassimpática (mediada pelo vago) sem contraposição. O resultado é o
aumento do …

Answer 3

T6 a L2

peristaltismo, das secreções e do relaxamento esfincteriano

Question 4

O mecanismo de ação dos anestésicos locais na anestesia peridural é controverso. Diversas teorias foram descritas para explicar sua ação, mas acredita-se na participação de mais de um mecanismo nesse bloqueio. Talvez o local mais importante seja …, onde a dura-máter torna-se delgada, facilitando a ação dos anestésicos locais nas raízes
espinhais (anterior e posterior)

Answer 4

nos forames intervertebrais

Question 5

As doses máximas de anestésicos locais na anestesia peridural devem ser calculadas considerando-se o peso …

Answer 5

ideal

Question 6

Descreva as doses máximas recomendadas da lidocaínca, bupivacaína e ropivacaína no espaço peridural com e sem adrenalina

Answer 6

Sem Adren Com
Lidocaína 7 mg⋅kg−1 / 10 mg⋅kg−1
Bupivacaína 2 mg⋅kg−1 3 mg⋅kg−1
Ropivacaína 3 –

Question 7

Qual a dose de morfina, fentanil e sufentanil utilizada no espaço peridural?

Answer 7

Morfina 30 μg⋅kg−1
Fentanil 1 a 2 μg⋅kg−1
Sufentanil 0,5 μg⋅kg−1

Question 8

São consideradas contraindicações absolutas para a anestesia peridural:

Answer 8

• recusa do paciente
• hipovolemia grave não corrigida
• hipertensão intracraniana
• estados sépticos graves
• distúrbios da coagulação
• tumor e outras malformações graves da medula
• infecção no local da punção
• alergia ao anestésico local
• Nas neuropatias degenerativas ela também deve ser
  evitada

Question 9

Quais as repercussões e o manejo da injeção subdural do anestésico local durante a anestesia peridural?

Answer 9

A injeção subdural de anestésico local é uma complicação rara da anestesia peridural. Após uma punção considerada normal, o bloqueio sensitivo apresenta instalação lenta e atinge grande extensão, podendo atingir nervos cranianos. Os bloqueios geralmente são de fraca intensidade, progridem em direção cefálica e são assimétricos. O tempo de latência fica em torno de 15 a 30 minutos e a regressão ocorre em 1 hora após a instalação.
O quadro clínico é dependente da quantidade injetada, sendo
que o paciente apresenta dificuldade respiratória, hipotensão
arterial, agitação e perda da consciência. O tratamento consiste em intubação traqueal e ventilação associada à correção da hipotensão arteria

Question 10

Pacientes sob maior risco, sintomatologia e manejo do hematoma peridural

Answer 10

O hematoma peridural é uma complicação rara, que ocorre de modo quase exclusivo em pacientes com coagulopatia ou fazendo uso de anticoagulantes. A incidência é maior nas anestesias peridurais

O hematoma peridural pode resultar em grave lesão nervosa, sendo fundamental o diagnóstico precoce. Os sinais e sintomas são perda da força muscular persistente após a reversão do bloqueio, dor lombar e incontinência urinária e/ou fecal.

O diagnóstico deve ser confirmado com ressonância magnética. A remoção do hematoma deve ser rápida, de preferência entre 6 e 8 horas, para minimizar o risco de lesão neurológica definitiva. É importante acompanhar os pacientes de risco a cada 2 horas

Question 11

Quais são as duas técnicas principais para realização do bloqueio combinado?

Answer 11

• técnica das duas punções separadas
• técnica da“agulha dentro da agulha”, com material próprio

Question 12

Descreva a técnica da agulha dentro da agulha para bloqueio combinado

Answer 12

Na técnica da “agulha dentro da agulha”, em primeiro lugar
localiza-se o espaço peridural, mediante técnica da perda de resistência. Através da agulha de peridural, introduz-se a agulha de raquianestesia até a visualização do refluxo de líquido cefalorraquidiano, quando, então, é possível administrar o anestésico no espaço. Após a injeção da solução subaracnóidea, a agulha de raquianestesia é retirada e faz-se a introdução do cateter entre 3 e 5 cm no espaço peridural. Para a realização dessa técnica, recomenda-se uso de material apropriado (kits próprios)

Question 13

Descreva a técnica das punções separadas para bloqueio combinado

Answer 13

Na técnica das duas punções separadas, quando não há
material apropriado, instala-se primeiro o cateter peridural e
depois, no espaço inferior ou via paramediana no mesmo espaço, faz-se a punção subaracnóidea

Question 14

Em ambas as técnicas de bloqueio combinado, a inserção do cateter peridural sem prévia expansão do espaço é acompanhada de maior incidência de falha e punção acidental de vasos peridurais. Visando contornar esse problema, recomenda-se …

Answer 14

a infusão prévia de 5 a 10 mL de solução fisiológica a 0,9% no espaço peridural

Question 15

Vantagens do bloqueio combinado

Answer 15

• Associação das vantagens da anestesia peridural com a raquianestesia para as cirurgias de abdômen, membros inferiores e analgesia de parto
• Possibilidade de aumentar a duração da anestesia pelo cateter peridural quando a raquianestesia for insuficiente ou começar a regredir
• Analgesia pós-operatória
• Possibilidade de execução de tampão sanguíneo (profilático ou terapêutico) em caso de punção acidental da dura-máter e de tratamento da cefaleia pós-raquianestesia

Question 16

Quais são as vantagens da técnica de segmento duplo?

Answer 16

As vantagens desta técnica incluem menor número de falhas
(uma investigação com 6.700 parturientes constatou 4,9% de
falhas de raquianestesia e somente 0,42% de ACRP); menor
possibilidade de inserção do cateter no espaço subaracnóideo, já que, em teoria, estaria colocado mais distante do orifício na dura-máter; ausência de dano à ponta da agulha de raquianestesia; ausência de fragmentos metálicos; e o benefício proporcionado por um cateter peridural previamente colocado antes de se fazer raquianestesia em outro espaço. Além disso, o custo é
aproximadamente 50% mais baixo que o dos kits próprios para punção em segmento único.

Question 17

Quais são as desvantagens da técnica de segmento duplo?

Answer 17

As principais desvantagens da técnica são maior incidência de dor, infecção, hematoma, possibilidade (remota) de
secção de um cateter prévio pela agulha de raquianestesia, e
as dificuldades inerentes às duas punções, como obesidade e
doenças da coluna

Question 18

Vantagens da técnica de segmento unico

Answer 18

rapidez, menor incidência de dor, infecção, hematomas e maior satisfação do paciente. Além disso, por permitir o uso de agulhas de raquianestesia mais longas e mais finas (27G), há uma considerável diminuição do número de falhas e da incidência de cefaleia pós-raquianestesia

Question 19

Cite indicações da anestesia combinada raquiperidural

Answer 19

anestesias de parto e cesarianas, histerectomias, cirurgia de quadril e joelho, cirurgia colorretal, transplante renal, cirurgias nos membros inferiores, artroplastia de joelho, cirurgias pediátricas, cirurgias em idosos

Question 20

Descreva um esquema de doses para a realização de anestesia combinada raquiperidural para cirurgias abdominais ou de MMII com AL hiperbárico mais opioide

Answer 20

De maneira geral, para cirurgias abdominais e de membros inferiores, recomendam-se, na raquianestesia, 5 a 10 mg
de bupivacaína hiperbárica a 0,5% acrescidos de 15 a 25 µg de fentanil ou 2,5 a 5 µg de sufentanil (a adição de opioide melhora muito a qualidade da anestesia) e o posicionamento da mesa cirúrgica após sua execução até o nível desejado, que, se não for obtido, o será mediante injeção pelo cateter peridural, tituladamente, de bupivacaína a 0,125%, 0,25% ou 0,5%, 1,5 a 2 mL por segmento.
Se for alcançado o nível desejado, as doses de reforço são de 10 a 15 mL de bupivacaína a 0,125%, 0,25% ou 0,5% acrescidas de 50 a 100 µg de fentanil ou 2,5 a 5 µg de sufentanil a cada 90 minutos, conforme a necessidade

Question 21

As pacientes obstétricas apresentam incidência … de cefaleia pós punção de dura-máter, pois têm … volume e … produção de LCR

Answer 21

maior

menor

menor