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Infeção > Pneumonias > Flashcards

Pneumonias Flashcards

1
Q

Definição de pneumonia

A

proliferação de patogénios microbianos nos espaços alveolares –> inflamação aguda do parênquima pulmonar
Patologia comum mas potencialmente perigosa especialmente nos IDOSO E CO-MORBILIDADES

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2
Q

Patogénese e caminhos de chegada dos MO às vias inferiores

A

Chegam as vias respiratórias inferiores por:
1- Aspiração de secreções orofaríngeas (+comum)
2- Inalação de gotículas contaminadas
3- Disseminação hematogénica (ex: endocardite) - + raro
Patogénese
Capacidade de macrófagos fagocitarem e destruírem os MO é superada —> macrófagos ativam resposta inflamatória:
1- IL-1 e TNF-alfa - febre
2- IL-8 e GM-CSF - produção e quimiotaxia de neutrófilos para o pulmão –> leucocitose periférica e secreções purulentas
3- Outros mediadores aumentam a permeabilidade dos vasos e levam aos extravasamento capilar
NA PNEUMONIA OS ALVÉOLOS FICAM COM LÍQUID E PUS (CONDICIONA AS TROCAS GASOSAS (HIPOXEMIA) E DISPNEIA

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3
Q

Fatores de risco

A 
1- Gerais:
- extremos de idade (<5 ou >65)
- desnutrição
- tabagismo
- alcoolismo
- AB prévia (resistências)
- Co- morbilidades (DM, DPOC, imunossupressão)
- Baixos recursos económicos (higiene)
2- Pneumonia nosocomial:
- Ventilação mecânica (não ha mecanismos de defesa como a tosse, e o tubo leva flora da orofaringe para os pulmões)
- alimentação entérica
- alteração do estado de consciência
- Aspiração de secreções ou conteúdo gástrico
- queimados/ politraumatizados
- doença SNC
- CIrurgia tóraco-abdominal
- Fármacos paralisantes
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4
Q

Clínica

A
  • início agudo ou subagudo de:
    1- tosse
    2- dispneia
    3- expetoração (mucoide, purulenta, hemoptoica)
    4- toracalgia - dor pleurítica (irritação da pleura, que piora com inspiração)
    5- febre, hipersudorese, calafrios, anorexia
    NO IDOSO:
    MENOS TOSSE, DISPNEIA, TORACALGIA, HEMOPTISE, FEBRE E SINTOMAS NÃO RESPIRATÓRIOS/ MAIS CONFUSÃO, PROSTAÇÃO E DESCOMPENSAÇÃO DE CO-MORBILIDADES PRÉ-EXISTENTES
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5
Q

Exame objetivo

A

Inspeção: tiragem, cianose
Palpação- aumento transmissões vocais
Percursão - macicez
Auscultação- fervores inspiratórios tardios, bronco e egofonia

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6
Q

Classificação

A

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC), Pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS), Pneumonia nosocomial/ hospitalar (PN)

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7
Q

PAC

A

pneumonia adquirida em ambulatório OU primeiras 48h após internamento
NOTA: Exclui-se doentes com alta hospitalar há menos de 10 dias

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8
Q

Agentes bacterianos mais frequentes em PAC

A
  • S. pneumoniae (60% casos; pneumonia com padrão lobar
  • Mycoplasma pneumoniae - principal no jovem (ciclico)
  • H. influenzae/ Moraxella catarrhalis/ pseudomonas aeruginosa (todos mais freq em DPOC)
  • Chlamydia pneumoniae
  • Legionella pneumophila (pode dar pneumonias isoladas - doença do viajante- mas tipicamente associada a surtos
    . S. aureus - raro, mas pode dar pneumonia após infeção viral (influenza), DPOc ou aspiração
  • Burkholderia cepacia - Raríssima sem ser na Fibrose quística (ficam permanentemente colonizadas e podem ter pneumonia por vezes)
  • Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis (RN)
    -Coxiella burnetti (exposição a animais em parto)
  • Mycobacterium tuberculosis (na presença de um abcesso pulmonar)
  • Anaeróbios (+ freq na pneumonia de aspiração)
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9
Q

Agente virais mais frequentes em PAC

A
  • Vírus sincicial respiratório (principal em crianças até 3 A)
  • Influenza A e B
  • Metapneumovírus
  • Parainfluenza
  • Rinovírus
  • Adenovirus
  • Enterovirus
  • Bocavirus
  • Coronavirus (síndrome respiratório grave - SRAG)
    VIRUS SÃO AGENTE IMPORTANTE EM CRIANÇAS E MAL ESCLARECIDO NOS ADULTOS
    2-30% INFEÇÃO MISTA(VIRAL SEGUIDA DE BACTERIANA)
    nota: nas PAC as culturas não detetam o agente em 40-60% casos
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10
Q

PACS

A

1 dos seguintes critérios:

  • doente internado há 2 ou mais dias em hospital de agudos nos 90 dias precedentes
  • doente residente em instituição cuidados prolongados
  • doente submetido a procedimentos (quimio, hemodiálise, AB endovenoso, etc) nos 30 dias precedentes
  • doente convive com doente infetado/colonizado com MO multirresistente
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11
Q

Pneumonia nosocomial

A

Ocorre 48h ou mais após o internamento e não estava em incubação na altura da admissão OU aparecimento de pneumonia até 10 dias após alta hospitalar
- 2ª infeção nosocomial + frequente, 1ª causa de infeção nos doentes ventilados
- Pode ser:
1- Pneumonia do doente não-ventilado
2- Pneumonia associada à ventilação mecânica (6-21% risco superior ao dos doentes não-ventilados, e aumenta 1-3% por cada dia de ventilação) (Pode ser precoce <5dias, ou tardia >5 dias)

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12
Q

Agentes mais frequentes na pneumonia nosocomial

A

PRECOCE- Patogénios da comunidade e da microbiota do doente:
- S.pneumoniae
- H.influenzae
- E.coli
- S. aureus meticilina sensível
- outros bacilos gram-negativos, como K. pneumoniae, Proteus
TARDIA- patogénios multirresistentes adquiridos em meio hospitalar:
- Pseudomonas aeruginosa
- S. aureus meticilina resistente
- Acinetobacter spp
- Enterobacteriaceae ESBL (E. coli, Klebsiella,…)
- Stenotrophomonas maltophilia

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13
Q

Agentes mais frequentes na pneumonia em imunocomprometidos

A 
Bactérias:
- Klebsiella pneumoniae
- E.coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia spp
- Staphylococos aureus
- S. pneumoniae
- Mycobacterium (+ freq em imunodeprimidos)
- Nocardia
- Legionella
FUNGOS
- Pneumocystis jirovecii- muito associado a doentes com SIDA
- Aspergillus
- Cryptococos neoformans
- Histoplasma capsulatum (endémico)
VÍRUS
- Citomegalovírus
- Herpes simplex
- Varicella-zoster - + frequente nos imunodeprimidos
- Sarampo
- Adenovírus
PROTOZOÁRIOS
Toxoplasma gondii - toxoplasma pulmonar "imagem de marca" de imunodeprimidos
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14
Q

Agentes atípicos da pneumonia

A 
Apresentam:
- Crescimento intracelular
- Ausência de sensibilidade aos beta- lactâmicos
- Dificuldade de diagnósticos pelo recurso aos meios complementares de diagnóstico mais habituais
Agentes + freq (15-35% pneumonias)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Legionella (género)
- Coxiella burnetti
- Bordetella pertussis
- Pneumocystis jirovecii
- Toxoplasma gondii
- Todos os vírus (influenza, metapneumovírus, vírus sincicial respiratório,...)
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15
Q

Diagnóstico de pneumonia

A

Clínica + MCDT (microbiologia e radiologia)

Microbiologia –> agente etiológico e terapêutica de acordo com TSA

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16
Q

Diagnóstico microbiológico

A

Tipo de amostra:
1- Amostra respiratória: exame bacteriológico de rotina das secreções brônquicas
2- Urina: antigenúria (pesquisa de AG na urina) –> Legionella pneumophila sg1 e s. pneumoniae, Pneumonia grave tem que se pedir a análise de Ag na urina!
3- Sangue: Hemocultura- pneumonia que justifique internamento deve-se pedir hemocultura (pode haver bacteriémia a partir do foco pulmonar- sensibilidade fraca mas boa especificidade- quando o resultado é negativo pode-se quase de certeza eliminar a hipótese)
- Serologia e PCR contra microorganismos atípicos (PCR para agentes específicos)

17
Q

Colheita de amostras respiratórias

A

é necessário apenas 1 única amostra de boa qualidade (exceção de micobactérias que se aconselham 3 amostras em dias consecutivos)

  • amostras colhidas antes da terapêutica
  • Expetoração espontânea ou induzida são as mais dificeis de colher e podem levar a mais erros pois têm a maior contaminação
18
Q

Amostras não-invasivas

A

-Expetoração espontânea
- Expetoração induzida
- Secreções brônquicas colhidas por aspiração endotraqueal - para pessoas ventiladas
Colheita:
- Preferir a 1ª amostra da manhã, em jejum
- Lavar a boca só com água antes de iniciar a colheita
- Instruir o doente para colher expetoração por tosse profunda (descartar saliva ou rinorreia posterior)
- Expetoração induzida: usar nebulizador com soro fisiológico
-> enviar de imediato ao laboratório (máximo 2h; alternativa refrigerar até às 24h)

19
Q

Amostras invasivas

A
  • Lavado bronco-alveolar - atinge maior área alveolar, pode haver contaminação porque passa pela boca (recolher a maior quantidade de líquido >30%- melhor amostra .
  • -> conteúdo alveolar)
  • Escovado com cateter duplamente protegido (não passa pelas zonas colonizadas) (recipiente estéril com 1 ml de NaCl a 0.9% estéril)
  • Aspirado trans-traqueal - microorganismos anaeróbios (utilizar meio de transporte para anaeróbios)
  • Biopsia brônquica
  • Biopsia pulmonar
  • ->Colheita por broncofibroscopia ou biópsia/aspiração/ permitem obter amostras representativas do aparelho respiratório inferior com menor contaminação pela orofaringe
  • -> ENVIAR DE IMEDIATO ao laboratório (máximo 2h, alnternativa refrigerar até 24h)
  • Secreções de traqueostomia não devem ser colhidas - após 24h está colonizada com vários agentes
20
Q

Exame direto de amostras respiratórias

A
  • GRAM: importante ver o nº de células epiteliais e PMN
  • Ziehls-Neelsen (alternativa auramina-rodamina de Truant) - bacilos álcool-ácido resistentes (resistência a descoloração de fuscina básica), como o M.tuberculosis
  • Imunofluorescência direta (maior parte dos laboratórios não faz) : Possibilita a visualização de antigénios nos tecidos ou em suspensões celulares, por meio de AC específicos marcados por fluorocromos; pesquisa de Ag de Legionella pneumophila
21
Q

Dificuldades no diagnóstico de infeções respiratórias

A
  • FLORA SAPRÓFITA ABUNDANTE E VARIADA DO APARELHO
  • MO existentes habitualmente podem tornar-se patogénicos por desequilibrio da flora tornando dificil ver o que está a causar infeção
  • dificil obter amostras de qualidade
    Flora aprófita do aparelho respiratório:
  • S. aureus, S. pneumoniae, outros streptococos, Haemophilus influenzae
    NOTA: nas PN só se obtem diagnóstico inequívoco quando o agente NÃO FAZ PARTE DA MICROBIOTA (ex: legionella, m. tuberculosis, mycoplasma pneumoniae)
22
Q

Parâmetros de qualidade da amostra

A
  • observação da lâmina ao microscópio com ampliação de 100x, corada por gram
    1- <10 células epiteliais por campo– contaminação se tiver mais! (amostras sem este critério não proseguem excepto para pesquisa de Legionella ou Mycobacterium)
    2- >25 PMNs/ campo —>sugestivo de pneumonia
23
Q

4 fases de patogénese da pneumonia

A

Fase inicial: edema com exsudado proteico
Fase de hepatização vermelha: eritrócitos e exsudado intra-alveolar
Fase de hepatização cinzenta: eritrócitos degradados e os neutrófilos são predominantes
Fase final/ resolução: regressão da inflamação, macrófagos limpam o resto das células

24
Q

Exame cultural

A
  • Meios regulares: Gelose-sangue, gelose-chocolate (haemophilus não cresce na sangue), Macconkey (enterobacteriaceas)
  • Meios com base nos dados clínicos ou microscópio: Sabouraud (fungos e bacterias filamentosas ex Nocardia), Lowenstein-jensen (mycobacterium), BCYE (seletivo para certos gram neg, como legionella pneumophila), culturas celulares (virus)
25
Q

Cultura semi-quantitativa

A
  • Correlação entre contagem de colónias e quadrantes das sementeiras com crescimento
    1º- 10~2 UFC/ml
    2º- 10~3 UFC/ml
    3º- 10~4 UFC/ml
    4º- 10~6 UFC/ml
    (1º e 2º indicativo de colonização, 3º e 4º indicativo de pneumonia) - se agente cresce até ao 4º quadrante é mais sugestivo que esteja em grandes quantidades e maior prob de estar a causar infeção
26
Q

Exemplos de identificação

A

S. pneumoniae: colónias alfa hemolíticas, chapéu mexicano, prova da optoquina, ID bioquímica
H. influenzae: Não cresce em gelose-sangue, rova de fatores (X+V), ID bioquímica
Pseudomonas aeruginosa: Colónias irregulares, verdes com brilho meálico, oxidase +, ID bioquímica
Legionella pneumophila: não cresce em meios convencionais, cresce em BCYE, colónias aspeto vidro moído à lupa, necessidade L-cisteína (daí crescer em BCYE e não em G-Sangue), aglutinação com antisoro para ID L.pneumophila SG1

27
Q

Antigenúria

A

S.pneumoniae:
pneumonia - sens 86%, especif 94%, meningite- sens 97%, espec 99%
Limitações: crianças (20-55% falsos pos), vacina anti-pneumocócica recente, infeção por S.mitis (CONTRAINDICADO EM PEDIATRIA)
L. pneumophila SG1: Pneumonia- sens 70-80% espec >95%
Limitações: excreção antigénio pode perdurar várias semanas a meses

28
Q

Normas doente ambulatório

A

– Não se recomenda a investigação etiológica neste grupo de doentes
- Faz-se Antibioterapia empírica (ver tabela)

29
Q

Normas doente internado

A

– Efetuar SEMPRE 2 hemoculturas, preferencialmente antes do início da terapêutica;
– Fazer Toracocentese nas situações que se acompanham de derrame pleural;
– Exame bacteriológico da expetoração*
*Opcionalmente, o exame cultural poderá ser realizado apenas em doentes que não receberam tratamento antibiótico antes do internamento ou com PAC grave! (ver tabelas)
RECOMEDAÇÃO DE COLHEITA DE AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS EM DOENTES HOSPITALIZADOS:
-Admissão em Unidade de Cuidados Intensivos
-Falência na terapêutica antimicrobiana instituída
-Lesões cavitadas – “agentes anaeróbios”
-Alcoolismo
-Doença pulmonar obstrutiva grave
-Imunossupressão
-Derrame pleural /Empiema
-Contexto epidemiológico

30
Q

Sensibilidade e especificidade

A

Sensibilidade: quanto é eficaz a ID corretamente aqueles que realmente tem a caracteristica de interesse (teste positivo em pop doente, o resto é falsos neg)
Especificidade: método reflete o quanto ele é eficaz em identificar corretamente os indivíduos que não apresentam a condição de interesse.
- Pega na população saudável e vê quantos têm o teste negativo (os outros são falsos positivos).

31
Q

Tuberculose

A

Etiologia: M. tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum)
Doença pulmonar/ extra pulmonar
TRasmissão por aerossóis
DDO
Principal causa de morte por d. infecciosa
Tuberculose doença: 10% dos infetados (ver tabela tratamento/resis)
Diagnóstico laboratorial
- TB pulmonar doença: -
- 3 amostra respiratórias: Expetoração expontânea/induzida ou LBA; pelo menos uma das amostras logo de manhã
Cultura (deteta 10-100 bacilos/ml) (gold standard- meios sólidos 2 a 6 semanas/ meios líquidos- MGIT) e microscopia (baciloscopia método mais utilizado- não é específico e é pouco sensível) (Ziehls-neelsen ou outro), +/- Pesquisa directa TAAN (1 por tipo de amostra- pulmonar, meníngea, ganglionar, pericárdica)
TB latente
1- teste cutâneo (prova tuberculina, mantoux)- Falsos POS (vacina BCG e micobacterias ambientais/ Falsos NEG- HIV, corticoterapia, quimio, linfomas e meucemias, IRC, inf virais, idades extremas)
2- IGRA (interferon-gamma release assay- Libertação de interferon-gama em resposta a uma estimulação in vitro das células T
sensibilizadas com antigénios específicos de Mycobacterium tuberculosis- POS infetados, NEG vacinados)
3- 1+2 (sequencial ou simultâneo)

32
Q

Coloração ziehls-neelsen

A

1º faz-se o esfregaço e fixação deste (calor ou química). Depois faz-se a coloração com fucsina. Depois aquece-se para fixar a coloração (ou seja, o calor é o mordente. No caso da coloração gram, o mordente é o lugol). Depois descora-se com ácido-álcool, onde as bactérias não ácido-resistente são descoradas. Por último
faz-se a coloração com azul de metileno para que essas bactérias sejam coradas. Assim, as BAAR apresentam-se rosas (fucsina) e as bactérias não ácido-resistentes apresentam-se azuis (azul de metileno).
No caso de haver BAAR, é importante classificar as cruzes (1, 2, 3 ou 4) consoante o nº de bacilos por campo. Esta classificação permite a monitorização terapêutica, isto é, com a terapêutica é suposto o paciente ir descendo nas cruzes.

33
Q

Vacina grávida contra tosse convulsa

A

-Desde 2016, recomenda-se a vacinação durante a gravidez com uma dose de vacina combinada contra a tosse convulsa, tétano e difteria, em doses reduzidas (Tdpa), entre as 20 e 36 semanas de gestação, idealmente até às 32 semanas. Por se tratar de uma vacina inativada, a Tdpa pode ser administrada em simultâneo, antes ou depois de produtos contendo imunoglobulinas, tal como a imunoglobulina anti-D (Rhogam) – que deve ser administrada às 28 semanas - desde que em locais anatómicos diferentes
- A vacinação da grávida permite assim a passagem transplacentária de anticorpos da mãe para o filho, conferindo-lhe proteção passiva até ao início da vacinação, aos 2 meses de vida. A vacinação deve efetuar-se na altura da gravidez em que a passagem de anticorpos é mais eficaz, o que acontece entre as 20 e as 36 semanas, mas principalmente entre as 20 e as 32 semanas de gravidez. A vacinação anterior à gravidez ou a vacinação em gravidez anterior não cumprem este requisito, sendo necessário repetir a vacina a cada gravidez.
Os estudos efetuados demonstram que a vacinação da grávida é segura, nomeadamente sem risco de aumento de morte fetal, aborto espontâneo, prematuridade, pré-eclampsia ou eclampsia

Infeção (17 decks)

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