Meningite

Question 1

Definição de meningites agudas

Answer 1

• Inflamação das meninges, associada a alta mortalidade

- quando se estende ao cérebro - meningoencefalite

Question 2

Patogénese

Answer 2

• Via submucosa (ultrapassa as defesas e atinge o SNC)
• Via hematogénica (N.meningiditis, sífilis (treponema pallidum)
• Via neuronal retrógrada (infeção através dos nervos periféricos) - Naegleria fowleri
• Contiguidade (Sinusite, otite, malformação congénita, trauma)
  Leva ao aumento da Pressão intracraniana (edema intersticial, edema citotóxico, edema vasogénico)

Question 3

Fatores de risco de meningite

Answer 3

• Fístula LCR, Sinus dermoide, mielomeningocelo, Shunt ventrículo-peritoneal
• Neurocirurgia
• Implantes cocleares
• Traumatismo craniano
• Asplenia (predispõe a infeções por bactérias capsuladas, como o pneumococos)
• Hemoglobinopatia S/ Drepanocitose (compromete o funcionamento do baço)
• Défices imunitários (complemento, humoral ou celular)
• Transplante renal
• HIV
• …

Question 4

Transmissão

Answer 4

• Via inalatória (pequenas partículas)
• Via vertical
• Portadores de N. meningiditis ( nasofaringe)
• Fecal-oral, vetores, contacto com animais

Question 5

Etiologia de meningites agudas

Answer 5

• Virais mais frequentes (55-70%) sobretudo em pediatria: Enterovirus (85% - principal agente nas crianças, bom prognóstico), HSV (0,5-3%- sobretudo encefalite)
• Meningites bacterianas: S. pneumoniae (resitente à peni, vacina 7 ou 13 valente - sequelas graves), N.meningiditis (diplococos gram neg aeróbios e imóveis, nasofaringe, vacina serogrupos A,C,Y, W-135, infeção por meningococos grupo B é a + freq e a do grupo A é nos países em desenvolvimento), H. Influenzae (vacina HiB- muito raro), Listeria monocytogenes (extremos de idade - RN e idoso, imunodeprimidos)
• Crianças têm mais que adultos, RN S. agalactiae e E.coli pela presença no Intestino da mãe, Infeção por pneumococos é normalmente endógena (colonização na nasofaringe), N.meningiditis podemos ter portadores sãos e passar para outro

Question 6

Agentes mais comuns no RN

Answer 6

S: agalactiae, E.coli K1, Listeria monocytogenes, HSV2, S.pneumoniae, outras enterobacterales

Question 7

Agentes mais comuns 1-3M

Answer 7

S. agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, S.pneumoniae, N.meningiditis, H.influenzae, Enterovirus

Question 8

Agentes mais comuns 3M-5A

Answer 8

Enterovirus, S.pneumoniae, N.meningiditis, H.influenzae, Vírus da parotidite

Question 9

Agente mais comuns no adulto jovem

Answer 9

S.pneumoniae, N.meningiditis, HSV2, ameba (Naegleria fowleri)

Question 10

Agentes mais comuns no idoso

Answer 10

S.pneumoniae, N.meningiditis, Listeria monocytogenes, bacilos gram - e aeróbios

Question 11

Agentes mais comuns no Doente imunodeprimido

Answer 11

Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans

Question 12

Epidemiologia

Answer 12

Variação sazonal: Outono/primavera- bacterianas
Verão/inverno- virais
S/sazonalidade- HIV, HSV2
- Área geográfica: Europa e Américas - surtos epidémicos de meningococos B e C
África- epidemias de menigococos A
Cinturão de meningite - zona central de áfrica tem uma grande incidência de meningite, sobretudo menigococos A
- História de viagens ou exposição: mosquitos - Arbovírus, carraças- Lyme

Question 13

Prognóstico e sequelas

Answer 13

Depende da idade, tempo entre a infeção e terapêutica eficaz, agente, nº de microorganismos e doente (FRisco)

• Atraso do desenvolvimento psicomotor
• Alterações auditivas e oculares
• Infeções bacterianas têm pior prognóstico

Question 14

Clínica (meningites bacterianas ou purulentas)

Answer 14

• mais exuberante que virais
• CRIANÇAS E ADULTOS: febre, cefaleias, náuseas e vómitos, sonolência, fotofobia, confusão mental (alterações estado mental - nos mais velhos), rigidez na nuca (NOS ADULTOS A TRÍADE CLÁSSICA DE FEBRE, RIGIDEZ NA NUCA E ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL)
• RN: sinais não específicos, recusa alimentar, hiper/hipotonicidade, febre aumento de pressão na fontanela, convulsão (mais comum no s. grupo b e e.coli), dificuldade respiratória (muitas x 1º sintoma)
  NOTA: petéquias e rash púrpurico nas pernas da criança é sinal de doença menigocócica invasiva (n. meningiditis) - tem muita tendência para provocar CID - taxa de mortalidade 10%
  Sinais meníngeos:
  SInal de Brudzinski, sinal de Kernig (têm valor preditivo baixo)

Question 15

Diagnóstico laboratorial de meningite

Answer 15

Amostras: colheita de LCR (exame citoquímico, coloração Gram, cultura gelose-sangue e gelose-chocolate), Colheita de sangue (hemograma, hemocultura antes de AB, bioquímica para parâmetros de infeção)

Question 16

Colheia de LCR por punção lombar

Answer 16

• Doente em decúbito lateral, com dorso e quadris fletidos (posição genu-peitoral)- facilita a introdução da agulha porque afasta as lâminas vertebrais e os processos espinhosos, distendendo os ligamentos amarelos.
• Pele que recobre as vértebras lombares é anestesiada, e a agulha é inserida entre os processos espinhosos de L3-L4 ou L4-L5 (cristas ilícas mais ou menos a L4) s/ risco de lesar a medula
• Penetra-se 4 a 6 cm em adultos e pode ser mais em obesos a agulha perfura o ligamento amarelo, perfura a dura e aracnóide. quando se remove o estilete sai o LCR a cerca de 1 gota/seg. se a pressão subaracnoideia for elevada pode sair em jato. NA PI ELEVADA A PL É CONTRA INDICADA GERALMENTE. (fundoscopia/oftaloscopio ou TC)
• COlher 3 tubos, 1ml cada: 1º exame citoquímico, 2º exame para estudo viral ou micobactérias (culturas celulares/PCR), 3º tubo exama microbiológico (menor prob de contaminação por bacterias da pele)
• não refrigerar (algumas bacterias sensiveis ao frio como a N.meningiditis que mesmo a T ambiente não é muito estável - LCR é prioridade para cultura.

Question 17

Exame macroscópico

Answer 17

-Cor e aspeto:
Límpido (cristalino) - normal
Turvo (tipo água de arroz)- aumento do nº de leucócitos- meningite bacteriana??
Hemático (avermelhado)- punção traumática/hemorragia recente??
Xantocrómico (amarelado-rosa)- degradação de HB ou aumento de bilirrubina - hemorragia antiga?
EM caso de dúvida entre ultimos 2 a centrifugação faz os eritrócitos depositarem e se o sobrenadante for límpido é hemático se for amarelado é xantocrómico (já tinha entrado sangue no SNC antes da picada- P.e AVC hemorrágico)

Question 18

Exame citoquímico normal

Answer 18

<8 leucócitos mm3
0,8 glicose LCR
<60 mg/dL de proteínas
cultura e gram -

Question 19

Exame citoquímico de meningite bacteriana

Answer 19

> 1000 leucócitos (neutrófilos, há exceção da m.tuberculosis que é linfócitos) mm3
0,3 glicose LCR (bacterias e leucócitos consomem glicose)
100 mg/dL proteínas (sinais inflamatórios mais proeminentes)
cultura/Gram positiva (60-90% casos)
Quanto maior o número de leucócitos maior a prob de ser bacteriana
Lactato no LCR (limitado com AB) + elevado na bacteriana
L.monocytogenes costuma ter mais falsos negativos

Question 20

Exame citoquímico de meningite assética

Answer 20

10-2000 linfócitos mm3
glicose LCR 0,6 (virus não consomem)
proteínas aumentadas ou normal
gram/cultura neg - PCR ou imunocromatografia antigénica pode acrescentar valor)

Question 21

Meningite assética

Answer 21

viral, tuberculosa, fúngica ou decapitada (AB antes da PL- pode dar falsos negativos)

Question 22

Exame citoquímico neonatal

Answer 22

leucócitos, glucose e proteínas estão normais ou ligeiramente aumentados
Em doentes em que a cultura e gram foram neg mas a clínica é forte pode-se utilizar PCR mas não é comum

Question 23

Exame para estudo viral ou de micobactérias (actinobactérias/ bacilos/ aeróbios)

Answer 23

• culturas celulares
• síntese intra-tecal de AC específicos (lyme, neurosífilis, etc)- imunofixação?
• técnica de amplificação de ácidos nucleicos (ex: PCR) - GOLD STANDARD PARA DIAGNÓSTICO DE INFEÇÕES VIRAIS DO SNC

Question 24

Coloração gram

Answer 24

violeta de cristal, solução iodada, etanol, safranina

Question 25

Exame microbiológico

Answer 25

• Exame direto: Semear o sedimento nos meios apropriados, 2 gotas em cada tubo com Gram/ Z. neelsen/ Burri (cryptococus), pesquisa de AG criptocócico no LCR/soro
• Exame cultural: meio líquido BHI (cultivo de strepto, pneumo, meningo, enterobacteriaceae, não fermentadores, leveduras e fungo - se nos sólidos não crescer nada e este meio ficar turvo, passa-se para sólidos para identificar), meios sólidos em rampa: bactérias- gelose-sangue e chocolate - 72h, 37ºC, 5-10 CO2 -(neisseria e haemophilus), Fungos (como cryptococos) - Sabouraud - 5dias a 30ºC, M.tuberculosis e outras micobactérias - Meio de Lowenstein-jensen
  NOTA: bactérias crescem melhor nos meios líquidos que sólidos
• Identificação: provas bioquímicas - oxidase (neisseria (profilaxia nos contactos nos últimos 7 dias) o+ de outros cocos gram-, ou enterobacteriaceae o- de outros bacilos gram -), catalase, api, Maldi-TOF
  TSA: (colheita também de sangue para hemograma, bioquímica e hemocultura)

Question 26

Etiologia da meningite assética

Answer 26

Efeito direto: Enterovirus, arbovirus, herpes virus (estes dois ultimos mais para encefalites fatais), virus da raiva (via retrógrada)
Efeito indireto: Pós infeção (ADEM - encefalomielite aguda disseminada) - imunomediado, sarampo, varicela, papeira, rubéola
Libertação de toxinas e vasculite - ricketssia spp

Question 27

Enterovirus

Answer 27

85% casos meningite assética
varios serotipos: poliovírus, coxsackievírus A e B, Echovírus, enterovírus 71 (comum nas infeções SNC), parechovirus tipo 1,2 e 3 (casos severos de meningite assética)
Crianças mais afetadas
Vacina só disponível para o poliovirus

Question 28

Virus da parotidite endémico

Answer 28

Meningite é a manifestação neurológica mais comum (complicação pós-infecciosa) - benigna e auto-limitada
população + afetada crianças entre 5 e 9 anos
vacina tem diminuido o numero de casos

Question 29

HSV 1

Answer 29

Infeção primária, reativação, ou reinfeção por nova estirpe
População mais afetadas jovem adulto
PRINCIPAL AGENTE DE ENCEFALITE (fatal quando não tratada)

Question 30

Meningoencefalite

Answer 30

infeção muito grave

Transmissão: homem-homem; vetor (inseto ou carraça)- homem, Animal- homem

Question 31

Etiologia da meningoencefalite

Answer 31

HSV1 é o principal agente de encefalite - no entanto são infeções pouco frequentes
HSV1,2, HV6,7, varicela-zooster, ebv, enterovirus, arbovirus, flavivirus (encefalite japonesa, st louis, e febre do oeste do nilo), virus da raiva
Brucella, mycoplasma pneumoniae, treponema pallidum, ricketsioses, borrelia, bartonella
Toxoplasma, helmintas, trypanosoma

Question 32

Meningite crónica

Answer 32

SInais ou sintomas de irritação meníngea que persistem pelo menos 4 semanas sem melhorias
pouco comum

Question 33

Etiologia da meningite crónica

Answer 33

Mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum, brucella, borrelia, actinomyces, nocardia, mycoplasma
HIV, CMV, Herpes simplex, Virus john cuningham
cryptococos, candida, aspergillus, blastomyces, histoplasma
toxoplasma, cisticerco, acanthamoeba
Priões

Question 34

Meningites bacterianas

Answer 34

Vacinas h.influenzae b - 2,4,5,18 m; meningiditis - 12m; s.pneumoniae-2,4,12m - redução das meningites bacterianas em crianças sendo a maioria em adultos agora
- RN - S. AGALACTIAE (EOD, LOD 2- 7 SEMANA)
E.COLI (75% K1) (2/3 POR ESTA E STREPTO B)
S.PNEUMONIAE
LISTERIA MONOCYTOGENES
NOTA: penicilina (alergia com cefalo, clindamicina, vancomicina) intraparto se: cultura retal ou vaginal pos nas 35-37 semana, ja teve filhos com doença neonatal s. agalactiae, febre intraparto >38º, rutura saco amniotico >18h antes parto
- CRIANÇAS - N. meningiditis (serogrupo b)
S: penumoniae
h.influenzae
- ADULTOS - S: pneumoniae
N.meningiditis
L. monocytogenes (idosos, imuno, gravida, cancro, DM
H.influenzae (otites e sinusites)
S:aureus (endocardites)
- IMUNOCOMPROMETIDOS
Pneumococos - esplenectomia, IH/IR, HIV, ALCOOL, HIPOGAMAGLOBULINEMIA, DM FÁRMACOS IMUNOSSUPRESSORES
Meningococos - défices complemento
H.influenzae- DM, ALCOOL, ESPLENECTOMIA, MIELOMA MULTIPLO E HIPOGAMAGLOBULINEMIA
L.monocytogenes - >65, DM, cancro, fármacos imunossupressores

Question 35

TC antes de PL

Answer 35

para ver risco aumentado de herniação devido a PL
défices neurológicos focais (menos nervos cranianos), convulsões de onset recente, glasgow <10, imunocomprometido severo
MESMO QUE A PL ESTJA ATRASADA, a ab empírica deve ser iniciada antes mesmo sem supeita de meningite bacteriana ter sido confirmada. Período de tempo até adm de ab não deve ser superior a 1h!!!!
Outras contraindicações são infeções graves na pele, desordens na coagulação, necessidade de hemo-estabilização