Meningite Flashcards
Definição de meningites agudas
- Inflamação das meninges, associada a alta mortalidade
- quando se estende ao cérebro - meningoencefalite
Patogénese
- Via submucosa (ultrapassa as defesas e atinge o SNC)
- Via hematogénica (N.meningiditis, sífilis (treponema pallidum)
- Via neuronal retrógrada (infeção através dos nervos periféricos) - Naegleria fowleri
- Contiguidade (Sinusite, otite, malformação congénita, trauma)
Leva ao aumento da Pressão intracraniana (edema intersticial, edema citotóxico, edema vasogénico)
Fatores de risco de meningite
- Fístula LCR, Sinus dermoide, mielomeningocelo, Shunt ventrículo-peritoneal
- Neurocirurgia
- Implantes cocleares
- Traumatismo craniano
- Asplenia (predispõe a infeções por bactérias capsuladas, como o pneumococos)
- Hemoglobinopatia S/ Drepanocitose (compromete o funcionamento do baço)
- Défices imunitários (complemento, humoral ou celular)
- Transplante renal
- HIV
- …
Transmissão
- Via inalatória (pequenas partículas)
- Via vertical
- Portadores de N. meningiditis ( nasofaringe)
- Fecal-oral, vetores, contacto com animais
Etiologia de meningites agudas
- Virais mais frequentes (55-70%) sobretudo em pediatria: Enterovirus (85% - principal agente nas crianças, bom prognóstico), HSV (0,5-3%- sobretudo encefalite)
- Meningites bacterianas: S. pneumoniae (resitente à peni, vacina 7 ou 13 valente - sequelas graves), N.meningiditis (diplococos gram neg aeróbios e imóveis, nasofaringe, vacina serogrupos A,C,Y, W-135, infeção por meningococos grupo B é a + freq e a do grupo A é nos países em desenvolvimento), H. Influenzae (vacina HiB- muito raro), Listeria monocytogenes (extremos de idade - RN e idoso, imunodeprimidos)
- Crianças têm mais que adultos, RN S. agalactiae e E.coli pela presença no Intestino da mãe, Infeção por pneumococos é normalmente endógena (colonização na nasofaringe), N.meningiditis podemos ter portadores sãos e passar para outro
Agentes mais comuns no RN
S: agalactiae, E.coli K1, Listeria monocytogenes, HSV2, S.pneumoniae, outras enterobacterales
Agentes mais comuns 1-3M
S. agalactiae, E.coli, Listeria monocytogenes, S.pneumoniae, N.meningiditis, H.influenzae, Enterovirus
Agentes mais comuns 3M-5A
Enterovirus, S.pneumoniae, N.meningiditis, H.influenzae, Vírus da parotidite
Agente mais comuns no adulto jovem
S.pneumoniae, N.meningiditis, HSV2, ameba (Naegleria fowleri)
Agentes mais comuns no idoso
S.pneumoniae, N.meningiditis, Listeria monocytogenes, bacilos gram - e aeróbios
Agentes mais comuns no Doente imunodeprimido
Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans
Epidemiologia
Variação sazonal: Outono/primavera- bacterianas
Verão/inverno- virais
S/sazonalidade- HIV, HSV2
- Área geográfica: Europa e Américas - surtos epidémicos de meningococos B e C
África- epidemias de menigococos A
Cinturão de meningite - zona central de áfrica tem uma grande incidência de meningite, sobretudo menigococos A
- História de viagens ou exposição: mosquitos - Arbovírus, carraças- Lyme
Prognóstico e sequelas
Depende da idade, tempo entre a infeção e terapêutica eficaz, agente, nº de microorganismos e doente (FRisco)
- Atraso do desenvolvimento psicomotor
- Alterações auditivas e oculares
- Infeções bacterianas têm pior prognóstico
Clínica (meningites bacterianas ou purulentas)
- mais exuberante que virais
- CRIANÇAS E ADULTOS: febre, cefaleias, náuseas e vómitos, sonolência, fotofobia, confusão mental (alterações estado mental - nos mais velhos), rigidez na nuca (NOS ADULTOS A TRÍADE CLÁSSICA DE FEBRE, RIGIDEZ NA NUCA E ALTERAÇÃO ESTADO MENTAL)
- RN: sinais não específicos, recusa alimentar, hiper/hipotonicidade, febre aumento de pressão na fontanela, convulsão (mais comum no s. grupo b e e.coli), dificuldade respiratória (muitas x 1º sintoma)
NOTA: petéquias e rash púrpurico nas pernas da criança é sinal de doença menigocócica invasiva (n. meningiditis) - tem muita tendência para provocar CID - taxa de mortalidade 10%
Sinais meníngeos:
SInal de Brudzinski, sinal de Kernig (têm valor preditivo baixo)
Diagnóstico laboratorial de meningite
Amostras: colheita de LCR (exame citoquímico, coloração Gram, cultura gelose-sangue e gelose-chocolate), Colheita de sangue (hemograma, hemocultura antes de AB, bioquímica para parâmetros de infeção)
Colheia de LCR por punção lombar
- Doente em decúbito lateral, com dorso e quadris fletidos (posição genu-peitoral)- facilita a introdução da agulha porque afasta as lâminas vertebrais e os processos espinhosos, distendendo os ligamentos amarelos.
- Pele que recobre as vértebras lombares é anestesiada, e a agulha é inserida entre os processos espinhosos de L3-L4 ou L4-L5 (cristas ilícas mais ou menos a L4) s/ risco de lesar a medula
- Penetra-se 4 a 6 cm em adultos e pode ser mais em obesos a agulha perfura o ligamento amarelo, perfura a dura e aracnóide. quando se remove o estilete sai o LCR a cerca de 1 gota/seg. se a pressão subaracnoideia for elevada pode sair em jato. NA PI ELEVADA A PL É CONTRA INDICADA GERALMENTE. (fundoscopia/oftaloscopio ou TC)
- COlher 3 tubos, 1ml cada: 1º exame citoquímico, 2º exame para estudo viral ou micobactérias (culturas celulares/PCR), 3º tubo exama microbiológico (menor prob de contaminação por bacterias da pele)
- não refrigerar (algumas bacterias sensiveis ao frio como a N.meningiditis que mesmo a T ambiente não é muito estável - LCR é prioridade para cultura.
Exame macroscópico
-Cor e aspeto:
Límpido (cristalino) - normal
Turvo (tipo água de arroz)- aumento do nº de leucócitos- meningite bacteriana??
Hemático (avermelhado)- punção traumática/hemorragia recente??
Xantocrómico (amarelado-rosa)- degradação de HB ou aumento de bilirrubina - hemorragia antiga?
EM caso de dúvida entre ultimos 2 a centrifugação faz os eritrócitos depositarem e se o sobrenadante for límpido é hemático se for amarelado é xantocrómico (já tinha entrado sangue no SNC antes da picada- P.e AVC hemorrágico)
Exame citoquímico normal
<8 leucócitos mm3
0,8 glicose LCR
<60 mg/dL de proteínas
cultura e gram -
Exame citoquímico de meningite bacteriana
> 1000 leucócitos (neutrófilos, há exceção da m.tuberculosis que é linfócitos) mm3
0,3 glicose LCR (bacterias e leucócitos consomem glicose)
100 mg/dL proteínas (sinais inflamatórios mais proeminentes)
cultura/Gram positiva (60-90% casos)
Quanto maior o número de leucócitos maior a prob de ser bacteriana
Lactato no LCR (limitado com AB) + elevado na bacteriana
L.monocytogenes costuma ter mais falsos negativos
Exame citoquímico de meningite assética
10-2000 linfócitos mm3
glicose LCR 0,6 (virus não consomem)
proteínas aumentadas ou normal
gram/cultura neg - PCR ou imunocromatografia antigénica pode acrescentar valor)
Meningite assética
viral, tuberculosa, fúngica ou decapitada (AB antes da PL- pode dar falsos negativos)
Exame citoquímico neonatal
leucócitos, glucose e proteínas estão normais ou ligeiramente aumentados
Em doentes em que a cultura e gram foram neg mas a clínica é forte pode-se utilizar PCR mas não é comum
Exame para estudo viral ou de micobactérias (actinobactérias/ bacilos/ aeróbios)
- culturas celulares
- síntese intra-tecal de AC específicos (lyme, neurosífilis, etc)- imunofixação?
- técnica de amplificação de ácidos nucleicos (ex: PCR) - GOLD STANDARD PARA DIAGNÓSTICO DE INFEÇÕES VIRAIS DO SNC
Coloração gram
violeta de cristal, solução iodada, etanol, safranina
Exame microbiológico
- Exame direto: Semear o sedimento nos meios apropriados, 2 gotas em cada tubo com Gram/ Z. neelsen/ Burri (cryptococus), pesquisa de AG criptocócico no LCR/soro
- Exame cultural: meio líquido BHI (cultivo de strepto, pneumo, meningo, enterobacteriaceae, não fermentadores, leveduras e fungo - se nos sólidos não crescer nada e este meio ficar turvo, passa-se para sólidos para identificar), meios sólidos em rampa: bactérias- gelose-sangue e chocolate - 72h, 37ºC, 5-10 CO2 -(neisseria e haemophilus), Fungos (como cryptococos) - Sabouraud - 5dias a 30ºC, M.tuberculosis e outras micobactérias - Meio de Lowenstein-jensen
NOTA: bactérias crescem melhor nos meios líquidos que sólidos - Identificação: provas bioquímicas - oxidase (neisseria (profilaxia nos contactos nos últimos 7 dias) o+ de outros cocos gram-, ou enterobacteriaceae o- de outros bacilos gram -), catalase, api, Maldi-TOF
TSA: (colheita também de sangue para hemograma, bioquímica e hemocultura)
Etiologia da meningite assética
Efeito direto: Enterovirus, arbovirus, herpes virus (estes dois ultimos mais para encefalites fatais), virus da raiva (via retrógrada)
Efeito indireto: Pós infeção (ADEM - encefalomielite aguda disseminada) - imunomediado, sarampo, varicela, papeira, rubéola
Libertação de toxinas e vasculite - ricketssia spp
Enterovirus
85% casos meningite assética
varios serotipos: poliovírus, coxsackievírus A e B, Echovírus, enterovírus 71 (comum nas infeções SNC), parechovirus tipo 1,2 e 3 (casos severos de meningite assética)
Crianças mais afetadas
Vacina só disponível para o poliovirus
Virus da parotidite endémico
Meningite é a manifestação neurológica mais comum (complicação pós-infecciosa) - benigna e auto-limitada
população + afetada crianças entre 5 e 9 anos
vacina tem diminuido o numero de casos
HSV 1
Infeção primária, reativação, ou reinfeção por nova estirpe
População mais afetadas jovem adulto
PRINCIPAL AGENTE DE ENCEFALITE (fatal quando não tratada)
Meningoencefalite
infeção muito grave
Transmissão: homem-homem; vetor (inseto ou carraça)- homem, Animal- homem
Etiologia da meningoencefalite
HSV1 é o principal agente de encefalite - no entanto são infeções pouco frequentes
HSV1,2, HV6,7, varicela-zooster, ebv, enterovirus, arbovirus, flavivirus (encefalite japonesa, st louis, e febre do oeste do nilo), virus da raiva
Brucella, mycoplasma pneumoniae, treponema pallidum, ricketsioses, borrelia, bartonella
Toxoplasma, helmintas, trypanosoma
Meningite crónica
SInais ou sintomas de irritação meníngea que persistem pelo menos 4 semanas sem melhorias
pouco comum
Etiologia da meningite crónica
Mycobacterium tuberculosis, treponema pallidum, brucella, borrelia, actinomyces, nocardia, mycoplasma
HIV, CMV, Herpes simplex, Virus john cuningham
cryptococos, candida, aspergillus, blastomyces, histoplasma
toxoplasma, cisticerco, acanthamoeba
Priões
Meningites bacterianas
Vacinas h.influenzae b - 2,4,5,18 m; meningiditis - 12m; s.pneumoniae-2,4,12m - redução das meningites bacterianas em crianças sendo a maioria em adultos agora
- RN - S. AGALACTIAE (EOD, LOD 2- 7 SEMANA)
E.COLI (75% K1) (2/3 POR ESTA E STREPTO B)
S.PNEUMONIAE
LISTERIA MONOCYTOGENES
NOTA: penicilina (alergia com cefalo, clindamicina, vancomicina) intraparto se: cultura retal ou vaginal pos nas 35-37 semana, ja teve filhos com doença neonatal s. agalactiae, febre intraparto >38º, rutura saco amniotico >18h antes parto
- CRIANÇAS - N. meningiditis (serogrupo b)
S: penumoniae
h.influenzae
- ADULTOS - S: pneumoniae
N.meningiditis
L. monocytogenes (idosos, imuno, gravida, cancro, DM
H.influenzae (otites e sinusites)
S:aureus (endocardites)
- IMUNOCOMPROMETIDOS
Pneumococos - esplenectomia, IH/IR, HIV, ALCOOL, HIPOGAMAGLOBULINEMIA, DM FÁRMACOS IMUNOSSUPRESSORES
Meningococos - défices complemento
H.influenzae- DM, ALCOOL, ESPLENECTOMIA, MIELOMA MULTIPLO E HIPOGAMAGLOBULINEMIA
L.monocytogenes - >65, DM, cancro, fármacos imunossupressores
TC antes de PL
para ver risco aumentado de herniação devido a PL
défices neurológicos focais (menos nervos cranianos), convulsões de onset recente, glasgow <10, imunocomprometido severo
MESMO QUE A PL ESTJA ATRASADA, a ab empírica deve ser iniciada antes mesmo sem supeita de meningite bacteriana ter sido confirmada. Período de tempo até adm de ab não deve ser superior a 1h!!!!
Outras contraindicações são infeções graves na pele, desordens na coagulação, necessidade de hemo-estabilização
