Pneumonia Nosocomial Flashcards
Infeção nosocomial mais frequente
ITU
Infeção nosocomial mais grave
Pneumonia
Incidência de pneumonia nosocomial
5 a 15 casos por cada 1000 admissões hospitalares
A pneumonia nosocomial prolonga o internamento em…
7 a 9 dias
Incidência da Pneumonia Associada ao Ventilador
9-10 casos por 1000 dias de ventilação
Risco de PAV nos primeiros 5 dias
3%
Risco de PAV nos dias 5 a 10
2%
Risco de PAV a partir do 10º dia
1% por dia
PAVs com maior mortalidade
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
PAV c/ bacteriémia
PAV tardia
Mortalidade da PAV
30-70%
Forma de PAV que ocorre em 3 em cada 10 dos doentes entubados
Traqueobronquite Ass ao Ventilador
Quais são os inconvenientes de uma traqueobronquite do ventilador?
Aumenta o tempo de UCI
Maior dificuldade no desmame (insucesso de extubação)
O que é uma pneumonia hospitalar?
Ocorre > 48h após o internamento, não estando em incubação à admissão. Ou ocorre até 10 dias após o internamento.
PAV
Pneumonia que ocorre mais de 48h após entubação endotraqueal
Pneumonia nosocomial precoce
Ocorre nos primeiros 4 dias de hospitalização
Pneumonia nosocomial tardia
Ocorre a partir do 5º dia de hospitalização (agentes multirresistentes)
Qual é o interesse de distinguir a pneumonia nosocomial precoce da tardia?
A pneumonia nosocomial precoce costuma apresentar agentes de PAC, com maior probabilidade de sensibilidade aos antibióticos e melhor prognóstico
Agentes típicos da pneumonia nosocomial precoce
H. influenza S. pneumoniae S. aureus (MSSA) E. coli K. pneumoniae
Agentes típicos da pneumonia nosocomial tardia
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
S. aureus (MRSA)
Risco de pneumonia nosocomial no doente ventilado
6 a 20x (RR)
A PAV ocorre em que percentagem dos doentes ventilados?
27%
Risco relativo da mortalidade de um doente com PAV
2-10x
Os doentes com risco de aspiração fazem pneumonias nosocomiais tipicamente a…
Anaeróbios
Os doentes do pós-op de Cx Abdominal fazem pneumonias nosocomiais tipicamente a…
Anaeróbios
O doente em coma tem um risco acrescido de pneumonia nosocomial por…
S. aureus
O doente com história de consumos de drogas ev tem um risco acrescido de pneumonia nosocomial por…
S. aureus
O doente com terapêutica antibiótica recente tem risco acrescido de pneumonia nosocomial a…
P. aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophila Enterobacter spp MRSA
O doente ocm DPOC tem risco acrescido de pneumonia nosocomial a…
P. aeruginosa
O doente imunocomprometido tem risco acrescido de pneumonia nosocomial a…
Candida
Aspergillus
Achados sugestivos de PN
Infiltrado radiológico
Hipotermia ou febre
Secreções respiratórias purulentas
Leucocitose ou leucopénia
Patologia não infecciosa que tipicamente mimetiza a PN
Atelectasia ICC ARDS TEP Iatrogenia Hemoragia alveolar
Tenho suspeita de uma VAT. Qual é o meu primeiro passo?
Colheitas respiratórias + Hemocultura
Tive uma suspeita de VAT. Colhi amostras e iniciei AB. As culturas vieram negativas. E agora?
Parar AB
Tive uma suspeita de VAT. Iniciei AB e só depois consegui colher amostras. As culturas vieram negativas. E agora?
Considerar um curso mais pequeno de AB
Tipos de colheita de secreções brônquicas na PN
Expectoração
Aspirado traqueal (doente entubado)
LBA
Escovado brônquico protegido
Quanto tempo após a colheita do exame microbiológico é que temos resultados que nos possam conduzir na terapêutica?
24-48h
Quando é que um doente com necessidade de VNI deve ser encaminhado para uma UCI?
Quando existe uma infeção grave subjacente
Principais critérios de gravidade que permitem referenciar para UCI na PN
Necessidade de ventilação mecânica invasiva Choque séptico Necessidade de VNI Necessidade de FiO2 > 35% para SatO2 > 90% PaO2/FiO2 < 200 Outra falência orgânica FR > 30 cpm Envolvimento multilobar Agravamento imagiológico > 50% em 48h
O que fazer se houve antibioterapia recente num caso de PN?
Usar AB de classe diferente
Se a probabilidade de infeção por agente MR for elevada, devo…
Fazer AB combinada
Via de administração inicial de AB em PN
EV
Para que espécie é que o tratamento da PN NUNCA pode ser inferior a 14 dias?
P. aeruginosa
O doente que fez tratamento antibiótico prévio e que tem uma PN, tem risco aumentado de ter que bichinhos?
ESBL
P. aeruginosa
MRSA
Factores de risco para elevada mortalidade na PN
Necessidade de suporte ventilatório
Choque séptico
Factores sugestivos de infeção por MRSA na PN
AB ev nos últimos 90 dias
Prevalência superior a 20% de MRSA entre S. aureus naquela unidade
Deteção prévia de MRSA (noutra situação neste doente)
Se o meu doente com PN não tiver ALTO RISCO de mortalidade ou probabilidade elevada de MRSA, como trato?
Piptaz 4.5g ev 6/6h OU Cefepima 2g ev 8/8h OU Levofloxacina 750 mg ev/dia OU Imipenem 500 mg ev 6/6h Meropenem 1 g ev 8/8h
(Alto risco mortalidade: suporte ventilatório ou choque séptico)
Se o meu doente com PN não tiver ALTO RISCO de mortalidade mas sim probabilidade elevada de MRSA, como trato?
Associo um dos antibióticos sem cobertura de MRSA:
Piptaz 4.5 g ev 6/6h
OU
Cefepima 2 g ev 8/8h
+
VANCOMICINA (15 mg/kg ev 8/8h)
OU
LINEZOLIDE 600 mg ev 12/12h
Se o meu doente com PN tiver ALTO RISCO de mortalidade ou ANTIBIÓTICO nos últimos 90 dias, como trato?
Piptaz + (Quinolona OU Aminoglicosídio) + (Vancomicina OU Linezolide)
Posologia de Levofloxacina na PN
750 mg ev/dia
Posologia de Ciprofloxacina na PN
400 mg 8/8h
Posologia de Vancomicina na PN
15 mg/kg ev 8/8h
Se eu quiser tratar uma PN com alto risco de mortalidade (doente ventilado ou em choque) ou com antibioterapia prévia, qual é o esquema de tratamento com Piptaz, Ciprofloxacina e Vancomicina?
Piptaz 4.5 g 6/6h ev \+ Ciprofloxacina 400 mg 8/8h ev \+ Vancomicina 15 mg/kg 8/8h ev
Factores de risco para infeção por agentes multirresistentes
AB nos últimos 90 dias
Tempo de internamento > 5 dias
Prevalência de resistências elevada na comunidade ou hospital
Imunossupressão
Na PN, a melhoria clínica não costuma acontecer antes das…
48-72h
Se não existir resposta ao tratamento na PN em 72 horas, suspeitar de…
Causa não infecciosa
Agente ressistente (bactéria/micobactéria/vírus/fungo)
Infeção complicada/abcesso/empiema
A monitorização do doente com PN deve incluir…
Temperatura Glóbulos brancos Oxigenação arterial Raio X Tórax PCR / procalcitonina
Percentagem de doentes com PN que tem evolução desfavorável
40-60% (principalmente na PAV)
Principais agentes responsáveis pelas PNs que não respondem ao tratamento
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. aureus
Medidas de prevenção da PN
Levante precoce Evitar medicação depressora do SNC Diminuir tratamentos imunossupressores Higiene das mãos Educação dos profissionais de saúde Cabeceira a 30-45º Água esterilizada nos sistemas de humidificação respiratória Remover SNG logo que possível Evitar distensão gástrica
Sinal radiológico mais importante no diagnóstico de PN
Broncograma aéreo
Quando é que um derrame tem indicação para cultura?
Quando é maior que 11 mm
Como é que trato uma PN precoce?
Ceftriaxone (ou cefotaxima) OU Amoxiclav
