Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
Incidência da PAC nos EUA e na Europa
1600 por 100 000
16 por 1000 ou 1.6 por 100
Percentagem de doentes com PAC que regressa ao SU em 30 dias
25%
Populações com risco de hospitalização acrescido
Idosos Doença CV DM DPOC Terapêutica imunossupressora Alcoólicos
Existem mais casos de PAC no…
Inverno
Factores que predispõem à PAC
Alteração do estado de consciência Tabagismo Alcoolismo Hipoxemia Acidose Inalação de tóxicos Edema pulmonar Uremia Má nutrição
Agentes gram-positivos mais frequentes na PAC
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Agentes gram-negativos mais frequentes na PAC
Haemophilus influenza
Moraxella catarrhalis
Agentes atípicos de PAC mais frequentes
Vírus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella spp Chlamydia psittaci
Percentagem de PACs causadas por vírus na europa
10,9 %
Vírus mais frequentemente isolada na PAC
Influenza
Agentes mais frequentes nos alcoólicos
Streptococcus pneumoniae
Anaeróbios
Os doentes fumadores / DPOC têm frequentemente pneumonias a…
Moraxella catarrhalis
Má higiente dentária está associada a PAC por…
Anaeróbios
Agentes causadores de PAC típicos do HIV
Mycobacterium tuberculosis Pseudomonas aeruginosa P. carinii Cryptococcus Histoplasma Aspergillus
Bactérias que frequentemente sobreinfetam o vírus Influenza
S. pneumoniae
S. aureus
S. pyogenes
H. influenzae
O doente com alteração do estado de consciência tem um risco acrescido de pneumonia por…
Anaeróbios (aspiração)
O doente com bronquiectasias tem particular susceptabilidade a que bichinhos da PAC?
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
S. aureus
Aspergillus
O doente com fibrose quística tem particular predisposição a que bichinhos da PAC?
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia
S. aureus
Aspergillus
Doentes com obstrução da via aérea fazem pneumonias a…
Anaeróbios em particular!
Agente de pneumonia típico do sudoeste americano
Coccioides
A exposição a gatos em trabalho de parto está associada a que tipo de pneumonia?
Febre Q (coxiella burnetii)
A exposição a animais de quinta está associada a que tipo de pneumonia?
Febre Q (coxiella burnetii)
A exposição a morcegos está associada a que bichinho de pneumonia?
Histoplasma capsulatum
A exposição a fezes de pássaro está associado a que pneumonia?
Histoplasma capsulatum
A exposição a pássaros está associada a que tipo de pneumonia?
Chlamydia psittaci
A exposição a coelhos está associada a que bichinho da pneumonia?
Francisella tularensis
Exame de primeira linha no diagnóstico da pneumonia
Raio X Tórax
Padrões radiológicos de pneumonia
Lobar
Broncopneumonia
Intersticial
Um padrão radiológico de pneumonia intersticial faz suspeitar de…
Pneumonia atípica
Índice de estratificação da gravidade da pneumonia mais frequentemente usado.
CURB-65
Critérios CURB-65
Alteração do estado de consciência Ureia > 38 mg/dL FR > 30 cpm Hipotensão Sist < 90 mmHg ou Diast < 60 mmHg Idade igual ou superior a 65 anos
Mortalidade de um doente com 0-1 de CURB-65
1.5%
Mortalidade de um doente com CURB65 de 2
9.2%
Mortalidade de um doente com CURB65 de 3-5
22%
Quando é que um doente com pneumonia tem indicação absoluta para internar?
CURB65 de 3 ou mais.
Ferramenta de estratificação de risco da pneumonia mais completa que o CURB65
PSI
Critérios de PAC grave que determinam necessidade de UCI
IDSA /ATS
Critérios IDSA/ATS major
Choque séptico (necessidade de vasopressores)
ou
Necessidade de ventilação mecânica
Critérios minor de IDSA / ATS
FR > 30 cpm PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de VNI BUN > 20 mg/dL Leucopenia < 4000 / mm3 Trombocitopenia < 100 000 / mm3 Infiltrados em mais de 1 lobo Hipotermia < 36ºC Confusão/Desorientação Hipotensão com necessidade de reposição agressiva de fluidos
Como é que seleciono os doentes para UCI?
1 critério major ou 3 critérios minor (IDSA/ATS)
Quais são os agentes causadores de pneumonia para os quais podemos fazer pesquisa de antigenúria?
S. pneumoniae
L. pneumophila
Quais são os agentes causadores de pneumonia para os quais temos testes serológicos?
Influenza
M. pneumoniae
Chlamydophila
C. burnetti
Percentagem de pneumonia sem agente identificado
< 50 %
Como determino a etiologia da pneumonia num doente internado?
Hemocultura
Expetoração
Como determino a etiologia da pneumonia num doente em UCI?
Hemocultura
Antigenúrias
Culturas de expectoração/aspirado traqueal
Percentagem de hemoculturas pré-AB positivas no doente com pneumonia
7-16%
Vantagens da antigenúria
Resultados rápidos
Validade mesmo pós início da AB
Elevada sensibilidade
Desvantagens dos antigénios urinários
Sensibilidade e especificidade menores em doentes sem bacteriémia
Sem possibilidade de bichinho para teste de sensibilidade
Quando inicio AB empírica, em que devo pensar?
Qual o agente mais provável?
Factores de risco para resistência aos AB
Comorbilidades que possam predispor a alência terapêutica
Principais factores de risco para resistência aos AB
> 65 anos
Tratamento com beta-lactâmicos nos últimos 3 meses
Alcoolismo
Imunossupressão
Factores de risco para agentes gram-negativos
Terapêutica antibiótica prévia
Presença comorbilidade pulmonar
Provável aspiração
Admissão hospitalar prévia
Na pneumonia grave, o antibiótico deve ser administrado até quantas horas após a admissão?
Até 6 horas (idealmente na primeira hora, principalmente se sépsis)
A partir de quantas horas sem antibioterapia aumenta significativamente o risco de mortalidade na pneumonia grave?
8 horas
Tratamento standard da (AB) inicial na PAC (em enfermaria)
Aminopenicilina (c/ ou s/ in. beta-lactamase) + Macrólido
Alternativa à aminopenicilina no tratamento da PAC (em enfermaria)
Cefotaxima ou Ceftriaxone
em conjugação com macrólido
Fluoroquinolona com maior atividade antipneumocócica
Moxifloxacina
Se eu tiver um doente com grande risco de pneumonia por gram-negativos / enterobacteriaceas (mas sem factor de risco para P. aeruginosa), posso usar…
Ertapenem
Principal factor a ter em consideração na terapêutica empírica inicial na PAC em UCI
Existem factores de risco para P. aeruginosa?
Como trato uma PAC em UCI sem factores de risco para P. aeruginosa?
Cefalosporina de 3ª geração (não antiPA) + Macrólido
Como trato uma PAC em UCI sem factores de risco para P. aeruginosa, sem macrólidos??
Cefalosporina de 3ª geração (não antiPA) + Moxifloxacina (ou Levofloxacina)
Como trato uma PAC em UCI com factores de risco para P. aeruginosa?
Cefalosportina anti-pseudomonas OU Penicilina/IBL OU Carbapenemo
(pode ser adicionada ciprofloxacina ou macrólidos com aminoglicosídeos)
Quando é que devo usar carbapenemos em suspeita de Pseudomonas?
Em 2ª ou 3ª linha. Deve ser meropenem.
Cefalosporinas III anti pseudomonas
Ceftazidima
Cefoperazone
Melhor droga para tratar um MSSA
Flucloxacilina
Melhor droga para tratar um MRSA
Vancomicina
Melhor droga para tratar um Mycoplasma pneumonieae
Doxiciclina
Melhor droga para tratar uma Chlamydophila pneumoniae
Doxiciclina
Melhor droga para tratar uma Legionella
Levofloxacina
Melhor droga para tratar uma Coxiella burnetii
Doxiciclina
Melhor droga para tratar um Acinetobacter baumanii
Cefalosporina III + Aminoglicosídeo
a Colistina também é muito reservada para estas situações
Duração da antibioterapia para um pneumococcus
7-10 dias
Duração da antibioterapia para gram-negativos e atípicos
10-14 dias
Duração da antibioterapia para Legionella
14 dias
Até quantas horas após início de antibioterapia não é fora do comum os doentes não apresentarem melhorias?
Até às 48 horas
Bactéria típica dos imunocomprometidos e que não é mycobacterium
Nocardia
Bichinho típico do Sudeste dos USA
Blastomyces dermatitis
Infeção parecida à tuberculose típica do Sudeste Asiático
Pseudomonas pseudomallei
Paragonimus westermani é típico de…
Ásia, África e América central e do sul
Infeção pulmonar típica do contacto com carcaças infetadas
Antrax
Quando a evolução da pneumonia não é a esperada, suspeitar sempre de…
Tuberculose
Neoplasias que dão quadros semelhantes a pneumonias
Carcinoma broncogénico
Linfomas
Vasculites que dão quadros semelhantes a pneumonias
Granulomatose de Wegener
Hemorragia alveolar difusa
Comorbilidades que atrasam resolução da pneumonia
DPOC Alcoolismo Doenças neurológicas IC DRC Cancros HIV DM
Duração da taquicardia e hipotensão na pneumonia em tratamento
2 dias
Duração da febre, taquipneia e hipóxia no doente com pneumonia em tratamento
3 dias
Duração da tosse no doente com pneumonia em tratamento
14 dias
Duração da fadiga no doente com pneumonia em tratamento
14 dias
Duração dos infiltrados no RaioX no doente com pneumonia em tratamento
30 dias
Por que motivo devo monitorizar a evolução do Raio X a longo prazo na pneumonia?
Para despistar lesões ocultas (neoplasias/tuberculose)
Segundo as NOCs da DGS…
Primeira linha na PAC no doente saudável e sem antibioterapia recente
Amoxicilina 500 mg 8/8h
Segundo as NOCs da DGS…
Em contexto de intolerância à amoxicilina ou de epidemia por Mycoplasma pneumoniae, devo dar o quê?
Azitromicina 500 mg / dia (3 dias)
Claritromicina 500 mg 12/12h
Doxiciclina 200 mg bólus + 100 mg 12/12h
Segundo as NOCs da DGS…
Como tratar a pneumonia com comorbilidades ou AB nos 3 meses anteriores?
Amoxicilina 1g 8/8h + Azitromicina 500 mg/dia
ou claritromicina ou doxiciclina
Segundo as NOCs da DGS…
Se existir intolerância aos agentes de primeira linha na PAC com comorbilidades…
Levofloxacina ou Moxifloxacina
Posologia de Moxifloxacina na PAC com comorbilidade
400 mg 24/24h
Segundo as NOCs da DGS…
Posologia de cefuroxima como alternativa à amoxicilina na PAC com comorbilidades
250 a 500 mg 12/12h
Condição necessária ao tratamento em ambulatório
Garantia de reavaliação (acessabilidade)
Segundo as NOCs da DGS…
Quais são as comorbilidades a considerar na PAC?
DPOC DM Doença Cardíaca, hepática ou renal crónica Neoplasia Alcoolismo Esplenectomia
Segundo as NOCs da DGS…
O doente clinicamente estável deve cumprir seis dos oito critérios seguintes:
Temperatura corporal < 37,8ºC FC < 100 bpm FR < 24 cpm PAS > 90 mmHg SatO2> 90% (ou pO2> 60 mmHg) Manutenção da via oral Sem alteração do estado mental
Segundo as NOCs da DGS…
Qual é a SatO2 que justifica uma referenciação ao hospital?
< 94%
Um CURB65 de 2 justifica…
Internar em enfermaria com possibilidade de alta às 24/48h
Quando considero UCI de acordo com o CURB65?
4 ou 5 pontos
Quando é que começo a fazer oxigénio a um doente?
SatO2 < 94%
Quando é que avalio necessidade de suporte ventilatório?
Quando a hipoxémia é refractária
Quando a acidose persiste por 30 min, apesar de otimização terapêutica
Doente com PAC que não se mobiliza deve iniciar…
HBPM
Posologia do tratamento da PAC grave em ICU
Amoxiclav 1.2g EV 2x/dia
OU
Ceftriaxone 1-2g/dia
+
Azitromicina 500 mg/dia
Posologia de Levofloxacina na PAC grave
500 mg 2x/dia
ou
750 mg OD
Posologia de beta-lactâmico na PAC com factor de risco para Pseudomonas
Cefepima 1g 3x/dia
Piptaz 4.5g 3x/dia
Imipenem 500 mg 4x/dia
Meropenem 1g 3x/dia
Posologia de CIPROFLOXACINA na PAC com factor de risco para Pseudomonas
400 mg ev 2x/dia
Qual é o esquema standard de tratamento de PAC com factor de risco para pseudomonas?
Piptaz 4.5g 3x/dia + Ciprofloxacina 400 mg ev 2x/dia
A antibioterapia para Pneumocistose deve durar…
21 dias
A PCR deve ser revaliada quando?
Ao 3º ou 4º dia de tratamento, devendo ter uma baixa de 50% no mínimo, para indicar boa resposta ao tratamento
Se o doente não melhorar após 4 dias, devo…
Repetir o raioX e procurar novas complicações (derrame, abcesso, agravamento dos infiltrados)
Para dar alta, devo ter 6 dos 8 critérios:
Temperatura < 37,8 FC < 100 FR < 24 PAS > 90 mmHg SaO2 > 90% PaO2 > 60 mmHg (a respirar ar ambiente) Via oral patente Estado mental normal
