Doente Imunocomprometido Flashcards
Imunodeficiências humorais manifestam-se principalmente por…
Infeções respiratórias e sinusites por organismos encapsulados
Defeitos das células T apresentam-se com…
Infeções oportunistas
Anomalias do eixo IL12/IFNgamma predispõem a…
Infeções por micobactérias não tuberculosas.
Repetidas infeções respiratórias e sinusites por organismos encapsulados faz suspeitar de…
Imunodeficiência humoral
Infeções oportunistas faz suspeitar de…
Defeitos das linhas T
Infeções por micobactérias não tuberculosas faz suspeitar de…
Anomalias IL12/IFNgamma
O uso de corticoesteroides está associado a que infeções?
Bactérias
Herpes
Candida
P. jirovecii
Drogas citotóxicas (como os antineoplásicos) estão associadas a que infeções?
Bactérias
Candida
Bolores invasivos
O uso de Azatioprina está associado a que infeções?
Bacterianas Herpes CMV JC HBV e HCV (exacerbação) P. jirovecii Nocardia
Ciclosporina e tracrolimus estão associados a que infeções?
CMV EBV PTLD JC e BK HCV (reativação)
Micofenolato mofetil está associado a que infeções?
Herpesviridae HCV e HBV (reativação) JC Candida P. jirovecii Cryptococcus Aspergillus Mucor
Sirolimus está associado a que infeções
Heresviridae P. jirovecii EBV PTLD BK e JC Micobactérias
PTLD
Post-transplant lymphoproliferative disorders
Classes farmacológicas que classicamente induzem neutropénia
Citotóxicas (antineoplásicas)
Azatioprina
Infeções virais mais típicas pós-transplante
CMV VZV EBV (PTLD) JC Vírus respiratórios
Fungo que dá mais infeções no pré-transplante
Candida
Fungo que dá mais infeções no pós-transplante
P. jirovecii
Cryptococcus
Aspergillus
Mucor
Vírus que dão infeções tipicamente no pré-transplante
HSV
Vírus respiratórios
Parasita que dá infeções tipicamente no pós-transplante
Toxoplasma
Definição de Neutropenia Febril
T[oral] > 38,3ºC (ou 2x >38ºC em 2h)
+
Neutrófilos < 0,5 x 10^9/l (ou declínio previsível em 48h)
Percentagem de doentes pós QT que desenvolvem Neutropenia Febril
1%
Morbimortalidade da neutropenia febril
Morbilidade 20-30%
Mortalidade 10%
O que é que salva um doente com neutropenia febril?
Controlo de foco
Score de risco da neutropenia febril
MASCC
Parâmetros avaliados pelo MASCC
Sintomas Hipotensão (PAS >90 mmHg?) DPOC Tumores Desidratação Doente de ambulatório Idade (<60 anos)
Cut off do MASCC
Scores a partir de 21 (até ao máximo-26), sugerem baixo risco de complicações.
Tenho um doente com critérios de neutropénia febril. Avaliei e dei fluidos. E agora?
Calcular o MASCC.
<21 - Internar com ATB ev de largo espectro
21 ou mais - Considerar internar com ATB per os
Factores de alto risco na Neutropenia Febril
MASCC<21 Antecipação de neutropénia prolongada (>7 dias - citotóxicos) Neutropénia profunda ( < 100 cells/mm3) Instabilidade clínica Sintomas GI Novo infiltrado pulmonar ou hipoxémia Infeção de cateter Níveis de aminotransferases 5x o normal Clearance de creatinina < 30mL/min Cancro não controlado Mucosite oral/GI DPOC Idade avançada Alemtuzumab Transplante medular
Nível de neutropénia profunda que classifica o doente como de alto risco
< 100 células/mm3
Cut off de aminotransferases que classifica o neutropénico febril como de alto risco
5x valor normal
Cut off de Clearance de Creatinina que classifica o neutropénico febril como de alto risco
< 30 mL/min
Fármaco que classifica o neutropénico febril como de alto risco
Alemtuzumab
Factores de baixo risco na neutropenia febril
MASCC 21 ou mais alto Previsão de neutropénia < 7 dias Estabilidade clínica Sem insuficiência hepática ou renal Sem comorbilidades significativas
Principal terapêutica para neutropénia febril de baixo risco sem alergia à penicilina
Ciprofloxacina 500 mg PO bid (ou levo) + Amoxiclav 875mg+125mg PO tid
Principal terapêutica para neutropénia febril de baixo risco com alergia à penicilina
Ciprofloxacina 500 mg PO bid (ou levo) + Clindamicina 600 mg PO tid
Se o doente com neutropénia febril de baixo risco tiver usado quinolonas recentemente, como trato?
ATB EV com beta lactâmico antipseudomonas
Principal terapêutica empírica na neutropenia febril de alto risco
Piptaz 4,5g EV 6-8h OU Cefepima OU Meropenem
Se houver alergia a penicilinas, como trato a neutropenia febril com alto risco?
Ciprofloxacina 400 mg IV tid ou bid + Clindamicina 600-2700 mg EV
Alternativa à fluoroquinolona na neutropenia febril de alto risco
Aztreonam 1-2g EV 6-12h
+
Vancomicina 15-20 mg/kg EV bid
Quando devo adicionar Vancomicina ao esquema do doente com neutropenia febril de alto risco?
Infeção de tecidos moles Infeção do cateter Pneumonia Instabilidade hemodinâmica Risco MRSA Mucosite severa
Quando é que devo assumir que o doente com neutropénia febril tem infeção fúngica?
Febre persistente após 4-7 dias de terapêutica - Adicionar antifúngico
Posologia de vancomicina na neutropenia febril
15-20 mg/kg EV a cada 12h
Factor que impossibilita a terapêutica oral da neutropénia febril de baixo risco
Via oral indisponível
OU
Uso de fluoroquinolona prévio
Monitorização do doente com neutropénia febril de baixo risco
Deve ser avaliado diariamente nos primeiros 3 dias. A partir daí pode ser por telefone.
Se eu encontrar úlceras orais no doente neutropénico febril…
Considerar adicionar:
Aciclovir (anti-HSV)
Antifúngico
Garantir atividade anti-anaeróbios da ATB
Se eu encontrar lesões de Candida na mucosa oral de um doente neutropénico febril…
Fluconazol como primeira linha
Se eu encontrar vesículas na mucosa oral de um neutropénico febril, devo…
Considerar Aciclovir (Anti-HSV) (fazer diagnóstico viral)
O doente neutropénico febril com pirose ou (odino)disfagia, deve…
Fazer endoscopia e tratar as lesões de acordo com os achados. Considerar antifúngicos e aciclovir.
Se o doente neutropénico febril tiver edema periorbitário, devo adicionar…
Vancomicina
Se o neutropénico febril tiver sintomas nasosinusais, com achados da TC/RM facial…
Adicionar Anfotericina B lipídica para cobrir possível aspergilose e mucormicose.
O doente com neutropénia febril com dor abdominal faz-me querer descartar…
C. difficile, para adequar terapêutica (principalmente se diarreia).
Abcessos.
Se eu suspeitar de P. jirovecii no doente neutropénico febril, devo dar…
TMP/SMX
Quando a clínica da infeção do cateter não melhora com a sua retirada, devo…
Acrescentar Vancomicina após 48h
A que doentes com neutropénia febril devo dar factores de crescimento medular?
Doentes que estão atualmente a fazer um curso de G-CSF (continuar dose normal)
Doentes que nunca receberam G-CSF mas que têm factor de risco para infeção complicada.
Quando é que devo rever a ATB do doente neutropénico febril?
Às 48h
Neutropénia resolveu, tenho o doente apirético e assintomático às 48h, com hemoculturas negativas.
Parar ATB
Neutropénia persiste
Apirexia há 1 semana
Sem complicações durante o tratamento
Parar ATB
Se o doente neutropénico febril mantiver a febre persistente…
Consultar microbiologia/infecciologia e considerar terapêutica antifúngica
Principal risco para febre neutropénica
QT
Exame de microbiologia mais importante na abordagem inicial da neutropenia febril
Hemocultura
A terapêutica antibiótica empírica na neutropenia febril deve ser administrada até…
1 hora de onset
Qual é a diferença entre infeção do CVC e bacteriémia de outra origem nos tempos de microbiologia?
> 120 minutos de diferença a positivar
Primeiras infeções a despistar no doente neutropénico
Pneumonia (pedir sempre Rx)
ITU (na neutropenia pode não ter piúria!)
A terapêutica com piptaz pode provocar um falso positivo num teste. Qual?
Galactomanam - simula Aspergilose
Quando devo considerar antifúngicos num doente com neutropénia febril?
Febre após 4 dias de ATB
Previsão de neutropénia >7 dias
Reavaliação não identifica etiologia
Suspeita de infeção fúngica (galactomannan, imagiologia sugestiva)
