Pneumonia

Question 1

O que é pneumonia? Como pode ser divida quanto à gênese?

Answer 1

É uma inflamação do parênquima pulmonar causada por uma infecção por vírus, bactérias, fungos ou parasitas.
Possui acometimento alveolar ou intersticial
Adquirida na comunidade (até 48h da internação) ou hospitalar

Question 2

Como é a disseminação principal?
Mecanismos de proteção do corpo

Answer 2

Broncogênica, por aspiração;
Vibrissas nasais, epiglote, epitélio ciliado, muco, pneumócitos tipo 2 e macrófagos alveolares

Question 3

Quais são as fases histopatológicas da pneumonia?

Answer 3

• Fase 1: congestiva: exsudato seroso, pouca expectoração, poucos achados;
• Fase 2: hepatização vermelha: espaço alveolar cada vez mais preenchido, a inflamação vai gerando inflamação;
• Fase 3: hepatização cinzenta: aumentando cada vez mais células de defesa, pouca vasodilatação;
• Fase 4: resolução de 4-6 semanas, em que muitas vezes já curou a pneumonia, mas o infiltrado ainda vai aparecer na radiografia

Question 4

Qual a diferença entre broncopneumonia ou pneumonia lobar?

Answer 4

Broncopneumonia: infiltrado com disseminação endobrônquica, com um pedaço do lobo bom;
Pneumonia lobar: pega o lobo todo.

Question 5

Quais são os fatores de risco?

Answer 5

Redução da reserva imunológica, alterações estruturais de via aérea, idosos, neonatos, prematuros, tabagismo, etilismo crônico, DM, insuficiência renal crônica, infecções virais pulmonares, doenças neurológicas, uso crônico de imunossupressores e uso de IBP (baixa dose, no primeiro mês e curta duração de uso)

Question 6

Quais são os tipos de PAC quanto ao quadro clínico?

Answer 6

• Típico: quadro agudo, muito sintomático, toxêmico; dispneia, febre alta, dor torácica, odinofagia, tosse
• Atípico: micro-organismos dificilmente corados no gram, quadro subagudo, pouco sintomático e não toxêmico, se assemelha às virais. Pode vir sibilância.

Question 7

Como é o exame físico?

Answer 7

É um alvéolo preenchido por exsudato, logo:
Assimetria ventilatória, frêmito toracovocal aumentado (no sólido a transmissão do som é maior), submacicez, estertores crepitantes, sibilos e pectorilóquia
Sopro tubário: som de assoprar uma garrafa (MV rude);

Question 8

Quais são os exames complementares que podem ser solicitados?

Answer 8

Se tiver disponível, sempre realizar uma radiografia de tórax: infiltrado intersticial ou reticulonodular (aspecto de rede com micronódulos) e broncograma aéreo (áreas translúcidas ao redor de áreas de consolidação).
Exames de laboratório: hemograma, PCR, procalcitonina, ureia e sódio

Question 9

Quais são as particularidades da infecção por pneumococo?

Answer 9

Mais comum de PAC, é encapsulado (Depende de opsonização);
Quadro clínico: agudo, febre alta, tosse, expectoração purulenta
Radiografia: broncopneumonia e acometimento lobar;
Derrame pleural não é comum;
Laboratório: aumento de PCR;
Lavado broncoalveolar, hemocultura, cultura de escarro u antígeno urinário
Não produz betalactamase, se suspeitar de resistência aumenta a dose da penicilina

Question 10

Quais são as particularidades da infecção pelo haemophilus influenzae?

Answer 10

Segunda causa mais comum; causa mais comum de descompensação de DPOC.
É um cocobacilo gram negativo encapsulado;
Produz betalactamase, precisa associar com inibidor

Question 11

Quais são as particularidade da Klebisiella pneumoniae?

Answer 11

Bacilo gram negativo, encapsulado, fator de virulência LPS.
Exsudato alveolar denso com “peso sobre a fissura”: lobo gordinho com reforço de fissura horizontal.
Pode produzir betalactamase, mais comum no ambiente hospitalar.

Question 12

Quais as particularidades do S. aureus?

Answer 12

É raro na comunidade, geralmente hospitalar.
Coco gram +, pode ser muito patogênico e invasivo (abscessos, êmbolos sépticos e endocardite)
A disseminação é principalmente hematogênica, mas nos lactentes pode ser aspirativa.
Derrame pleural é muito comum, faz empiema, pneumatocele e abscessos pulmonares
SEMPRE DIAGNOSTICAR COM CULTURA, por conta da resistência: MSSA ou MRSA (vancomicina, teicoplamina, linezolida);

Question 13

Quais as particularidade da pseudomonas aeruginosa?

Answer 13

Raramente causa pneumonia adquirida na comunidade, está relacionada à assistência em saúde.
Bacilo gram negativo, possui flagelo e vários mecanismos de resistência
É raro fazer complicações supurativas locais
Cultura sempre
ATB: ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam, levofloxacino, polimixina B ou E, meropeném ou imipeném.
OBS: ertapeném não cobre pseudomonas.

Question 14

Quais são as particularidade da Moraxella catarrhalis?

Answer 14

Causa comum de otite, sinusite. Diplococo gram negativo.
Evolução benigna e subaguda, mais comum no inverno.
Sibilância no exame físico (broncoespasmo)

Question 15

Quais são as particularidade da Legionella pneumophila?

Answer 15

Pneumonia grave, muitas manifestações extraintestinais (principalmente TGI) e fatores de risco ambiental (água quente e exaustor de ar condicionado)
É um bacilo gram negativo, mas se cora de roxo;
Clínica subaguda: febre, mialgia, artralgia, tosse expectorada, dor ventilatório dependente, sintomas gastrointestinais, hepatite transitória
Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura).
Padrão-ouro: teste do antígeno urinário
TTO: fluoroquinolonas ou macrolídeos.

Question 16

Quais são as características do Mycoplasma pneumoniae?

Answer 16

Bactéria atípica, PRINCIPAL CAUSA DE PNEUMONIA ATÍPICA DOS 5-18 ANOS;
Pode acontecer fenômenos autoimunes (crioaglutinina, anemia hemolítica); tosse seca e persistente (pode ter fratura de costela) e incontinência urinária
Radiografia: infiltrado intersticial com reforço perihilar
TTO: fluoroquinolonas, macrolídeos e tetraciclinas

Question 17

Quais são as características da Clamydophila pneumoniae?

Answer 17

Bactéria gram negativa (mas fica roxa no gram), infecção assintomática na maioria dos casos.
Quadro clínico: igual o do mycoplasma, mas sem o quadro extrapulmonar.
TTO: macrolídeo, fluoroquinolonas e tetracilcinas.
Pode manter tosse residual de 1-4 semanas

Question 18

Precisamos fazer ATB em todos os casos de pneumonia aspirativa. V ou F?

Answer 18

Falso

Question 19

Como acontece a pneumonia aspirativa?
Qual é o quadro que se instala?
Como é o nome da síndrome?

Answer 19

Aspiração de conteúdo gástrico e orofaringe, fazendo com que o conteúdo passe direto da epiglote e desça para via aérea inferior.
Pneumonite
Mandelson

Question 20

Como é a microbiologia das pneumonias aspirativas?
Como é a radiologia na maioria dos casos?

Answer 20

Cobrir anaeróbios, gram + e gram -.
80% dos infiltrados na base pulmonar direita, de forma crônica, abscessos pulmonares e derrame pleural

Question 21

Quais são os esquemas de tratamento para as pneumonias aspirativas?

Answer 21

Beta lactâmico + inibidor de lactamase, moxifloxacino ou clindamicina

Question 22

Como é o escore de decisão clínica sobre o tratamento das pneumonias?
De acordo com os pontos, qual deve ser a conduta?

Answer 22

CURB 65: confusão mental, ureia >50, respiração (taquipneia >=22irpm), pressão sistólica <90 e diastólica <=60 e idade >= 65 anos;
0-1: tratamento ambulatorial;
2: considerar internação;
3: internar em enfermaria
4-5: internar em UTI

Question 23

Qual é a principal complicação do CURB 65? Qual outro escore que é mais utilizado? Como é a conduta mediante a pontuação de cada um? Qual escore de maior acurácia?

Answer 23

Possui um critério laboratorial.
CRB 65: igual ao curb, mas retirou a ureia.
0: tratamento ambulatorial;
1-2: considerar internação;
3-4: internação hospitalar;
PSI/PORT

Question 24

Como deve ser feito o tratamento ambulatorial dos pacientes com pneumonia?

Answer 24

NÃO USAR FLUOROQUINOLONAS, É A ÚLTIMA OPÇÃO E EM CASO DE ALERGIA.
- Paciente sem comorbidades e sem uso prévio recente de atb: amoxiclina, amoxicilina+ clavulonato ou macrolídeo;
- Paciente com comorbidades ou com uso prévio recente de atb: beta lactâmico + macrolídeo

Question 25

Como deve ser feito o tratamento na enfermaria?

Answer 25

Independe de comorbidades, 3 esquemas:
1) Cefalosporina de 3/4 geração OU ampicilina/ sulbactam + macrolídeos;
2) Fluoroquinolonas;
3) Cefalosporina de terceira geração OU amoxicilina + clavulonato (não cobre atípicos);

Question 26

Como deve ser feito o tratamento na UTI?

Answer 26

Independe das comorbidades ou uso recente de ATB:
1) Cefalosporina de 3 OU ampicilina/sulbactam + macrolídeo
2) Cefalosporinas de 3 + fluoroquinolonas

Question 27

No caso dessas bactérias resistentes, qual esquema usar?
- Pneumococo resistente à penicilina?
- Staphylococcus aureus MRSA?
- Enterobactérias produtoras de ESBL?

Answer 27

• Cefalosporina + macrolídeo ou fluoroquinolona
• Linezolida e vancomicina
• Ertapeném

Question 28

Como deve ser feito o seguimento de um paciente pós-pneumonia?

Answer 28

Todo paciente deve ter um retorno clínico. Só precisam realizar uma nova imagem se: persistência dos sintomas OU tabagista >50 maços/ano;
Demoram 3-6 semanas para clarear na radiografia

Question 29

O derrame pleural é uma complicação supurativa de pneumonias infecciosas. Qual é o quadro clínico? Quais os exames de imagem? Tratamento?
Como saber se é exsudativo ou transudativo?

Answer 29

Redução da amplitude torácica, redução do frêmito toracovocal, submacicez e redução do murmúrio vesicular.
Radiografia sempre em 3 incidência (PA, perfil e lateral). USG de tórax e TC de tórax.
Alguns casos desaparecem com a terapia de ATB, outros precisarão drenar.
Aplicar critérios de Light

Question 30

E no caso de abscessos pulmonares, quais micro-organismos mais comuns? Qual o tratamento?

Answer 30

S.aureus e anaeróbios.
ATB resolve em 90% dos casos
Reavaliar com 7-10 dias, se não melhorar, realiza drenagem torácica de diagnóstico

Question 31

Como é a pneumonia adquirida em ambiente hospitalar?
Quadro?
Exames complementares?
Tratamento?

Answer 31

Após 48h de internação. Precoce até 5 dias, tardia após 5 dias
Pode ser associada ou não à ventilação mecânica
Quadro típico: febre, piora do escarro produzido, tosse persistente, dor torácica, dispneia, aumento da demanda ventilatória.
Radiografia, hemograma, provas inflamatórias, cultura de escarro, secreção traqueal, lavado broncoalveolar e hemoculturas.
Tratamento empírico, sempre corbir pseudomonas e MRSA em quem é colonizado

Question 32

Como é a pneumonia associada à VM?
Quadro?
Exames complementares?
Critério obrigatório?
Diagnóstico microbiológico

Answer 32

Pneumonia com mais de 48h de ventilação mecânica
Piora persistente da dinâmica ventilatória, aumento de secreção, nova hipoxemia, febre ou hipotermia.
Leucocitose ou leucopenia, novo desvio à esquerda, aumento de provas inflamatórias diretas e indiretas e radiografia de tórax (AP)
Critério: novo infiltrado radiológico
Esse diagnóstico sempre deve ser feito para ajudar a guiar o tratamento

Question 33

Como é a fisiopatologia da pneumonia associada a VM?

Answer 33

sedação + bloqueio neuromuscular= redução do reflexo de tosse e ventilação espontânea.

Question 34

Quais são as formas de prevenção da pneumonia associada a VM?

Answer 34

Higiene das mãos, decúbito elevado entre 30-45 graus, estimular o despertar diário, estimular modos de ventilação espontânea, abreviar uso de bloqueadores neuromusculares, abreviar tempo de VM, considerar uso de VNI, manter pressão do cuff entre 18-22, higiene oral com clorexidina, questionar uso inadvertido de ATB e reduzir tempo de sedação

Question 35

Qual é a principal forma de prevenir pneumonia?
Quais são os tipos?
Contraindicações?
Eventos adversos?

Answer 35

VACINAÇÃO. Inativadas
- Pneumo 10: conjugada com proteínas do haemophilus tipo B. IM, faz parte do PNI;
- Pneumo 13: conjugada com proteína do CRM 197, IM. Não faz parte do PNI, pode fazer em pacientes especiais e idosos.
REFORÇO DAS DUAS VACINAS AOS 12 MESES;
- Pneumo 23: não induz memória, rede particular. No sus apenas se: idosos acamados ou moradores de instituição fechada.
Contraindicação: anafilaxia à vacina prévia.
Evento adverso mais comum: dor no local (compressa quente e analgésico). Outros: febre, mialgia e astenia.