Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

CLÍNICA MÉDICA R+ 25 > PNEUMO > Flashcards

PNEUMO Flashcards

1
Q

Padrao ouro diagnostico TEP

A

Angiografia pulmonar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Padrao em ECG de TEP

A

S1Q3T3

Onda S em d1, Q em d3, inversao de T em d3

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Tto TEP instavel e estavel

A

Instavel: Alteplase se ausencia de Contra-indicacao. Embolectomia Endovascular se c.i a alteplase ou refratariedade

Estavel: Anticoagulacao.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Grupos de Hipertensao pulmonar

A

A - arterial 1
E- VE. 2
I- hipoxia. 3
O- obstrutivo (tep cronico). 4
U- anusual. 5

TTO: 1 usa vasodilatador
4 anticoagulante

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Padrao ouro HP

A

Cateterismo de camaras direitas

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Trombolise em TEP

A

Maior beneficio em 48h. Pode fazer em até 14 dias

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Sinais de TEP no Ecocardiograma

A
  • VD dilatado e disfuncional (TAPSE<17mm)
  • Desvio paradoxal do septo interverntricular
  • TVP presente
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Mecanismos de derrame pleural

A

-Alteracoes nas forcas da equacao de Starling ≈ Transudato
-Alteracao da permeailidade capilar. Linfatica ≈ Exsudato

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Criteros de Light

A
  • Proteina do liq.pleural / proteina serica > 0,5
  • LDH do liq.pleural / LDH serico > 0,6
  • LDH do liq pleural maior que 2/3 do limite superior do serico

Se 1 desses preenchido, trata-se de um Exsudato
Exsudato apresenta maior quantidade de proteinas e LDH

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Curb65 para decidir internacao em PAC

A

Confusao mental;
Ureia >43
FR >30
Pa <90x60
Idade >65 anos

2 ou mais indicam internamento

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Sinal de Signorelli

A

Presenca de figado pulsatil em pcts com Hipertensao pulmonar severa e insuficiencia tricuspide grave

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Sinal de Lemos-torres

A

Diminuicao do pulso venoso jugular durante a inspiracao. Pode indicar pericardite constrictiva

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Mecanismo transudato e exsudato em derrame pleural

A
  • Transudato: aumento da pressao hidrostatica ou queda da pressao oncotica
  • Exsudato: Aumento da permeabilidade capilar
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Exame fisico de paciente com derrame pleural

A
  • reducao do FTV
  • Macicez a percussao
  • Reducao do MV
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Caracteristicas do derrame Tuberculose Pleural

A
  • PTN liq pleural > 4
  • Padrao linfomonocitario
  • ADA > 40
  • biopsia pleural é melhor que cultura do liquido
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Sindrome de Horner

A

Condição que afeta nervos do sistema simpatico do olho e face

  • ptose, miose, anidrose, enoftalmia
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Criterios de controle ASMA

A

Critérios de Controle → Avaliar nas últimas 4 semanas (sintomas de asma > 2x na semana? / uso de SABA > 2x/semana? / despertar noturno por sintomas da asma? / limitação de atividades por causa da asma? | zero itens → bem controlada; 1-2 itens → parcialmente controlada; 3-4 itens → não controlada.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Resumo tto ASMA

A
  • Principal: formoterol + CI é pilar do tratamento; etapas 1-2 (somente se necessário), etapa 3 (dose baixa manutenção), etapa 4 (dose moderada manutenção), etapa 5 (dose alta manutenção + considerar uso de LAMA, corticoide oral e/ou biológicos) - formoterol + CI é utilizado como resgate em todas as etapas.
  • Alternativo: etapa 1 (SABA + CI somente resgate), etapa 2 (CI dose baixa manutenção), etapa 3 (LABA + CI dose baixa manutenção), etapa 4 (LABA + CI dose moderada manutenção), etapa 5 (LABA + CI dose alta manutenção + considerar uso de LAMA, corticoide oral e/ou biológicos) - uso obrigatório da
    associação SABA + CI no resgate.
  • Broncodilatador isolado NUNCA é opção; avaliar diagnósticos diferenciais, comorbidades e adesão ao tratamento, bem como técnica inalatória nos casos de descontrole e não resposta ao tratamento.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

DDX ASMA, padrao ouro para ddx e contraindicacao

A

> Clínico + limitação ao fluxo expiratório variável;
* A limitação ao fluxo expiratório é medida através da espirometria;
* Distúrbio Ventilatório (DV) – obstrutivo que apresente uma prova broncodilatadora (PBD) positiva ou normal;
* Sim, normal. Principalmente porque é uma condição transitória.
* Pico de Fluxo Expiratório (PFE): variabilidade excessiva. Bastante utilizado no diagnóstico de asma ocupacional.

> PADRAO OURO: TESTE DE BRONCOPROVOCACAO
- contraindicação absoluta: PFP (prova de função pulmonar) com distúrbio ventilatório;
* O teste de broncoprovocação pode ser por via farmacológica ou não.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Quando descalonar terapia em asma?

A

pacientes com asmas controlada por >3 meses, fazer step-down

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Se a espirometria vier normal na suspeita de asma, o que fazer?

A

teste de broncoprovocacao

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Definicao step 3 asma

A
  • É a escolha quando o paciente possui sintomas na maioria dos dias ou quando é ACORDADO por sintomas da doença pelo menos UMA vez por semana.
  • Nesse caso, na via preferencial, utiliza-se uma estratégia conhecida como MART (maintenance-and-reliever therapy). Na MART o tratamento de manutenção e o de alívio são realizados com ICS-formoterol em dose baixa.
23
Q

Definicao step 4 asma

A
  • Inclui pacientes que apresentam sintomas na maioria dos dias ou são acordados por sintomas da doença pelo menos uma vez na semana, além de possuírem COMPROMETIMENTO de função pulmonar.
24
Q

Resumo step 5 asma

A

-Caso o paciente chegue ao step 4 e ainda esteja com asma não controlada ou parcialmente controlada, deve-se progredir o tratamento para o step 5. Nesse momento o GINA orienta o início de um LAMA. Estudos indicam que o LAMA nessa população melhora discretamente a função pulmonar e o risco de exacerbações, porém sem melhora significativa nos sintomas ou na qualidade de vida
-Todo paciente que esteja no step 5 deve ser referenciado para o especialista para fenotipagem (IgE total, prick test ou IgE específico para aeroalérgenos, eosinófilos séricos e do escarro e fração de óxido nítrico exalada (FeNO)).
-Após essa avaliação, três fenótipos são descritos:
>Asma grave alérgica: IgE total elevada, prick test ou IgE específica positivos.
>Asma eosinofílica: eosinófilos séricos acima de 150, eosinofilia do escarro maior que 2-3%, FeNO acima de 20 ppm.
>Asma não eosinofílica: eosinófilos séricos ou no escarro baixos, IgE baixa.

25
Q

Tipos de imunobiologicos asma

A

> Anti-IgE: omalizumabe, utilizado para as formas predominantemente alérgicas
Anti-IL5: mepolizumabe, reslizumabe e benralizumabe são escolhas para o subtipo eosinofílico
Anti-IL4/13: dupilumabe, também pode ser utilizado na asma eosinofílica, especialmente quando o FeNO for elevado ou estiver associado a dermatite atópica e/ou esofagite eosinofílica.
Anti-TSLP: tezepelumabe. Atua no início da cascata de inflamação em uma citocina presente no epitélio e portanto pode ser utilizada para qualquer subtipo de asma, inclusive a neutrofílica/paucigranulocítica.

26
Q

quando considerar prova broncodilatadora positiva em asma?

A

Considera-se uma prova broncodilatadora positiva quando o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) aumenta em 200 ml E 12% do valor pré broncodilatador. Esse não é o único critério entre as diretrizes. A European Respiratory Society e a American Thoracic Society (ERS/ATS) sugerem utilizar o aumento de 10% do previsto no VEF1 como critério para definir uma prova broncodilatadora positiva

27
Q

Como documentar piora da funcao pulmonar em crise asmatica

A

Medida do pico de fluxo expiratório (peak flow), que pode ser realizado a partir dos cinco anos de idade. Um resultado inferior a 50% do predito classifica a exacerbação como grave. A aferição do pico de fluxo também auxilia a avaliar a resposta ao tratamento e pode ser repetida quantas vezes forem necessárias durante o atendimento.

28
Q

Definicao e fisiopatologia DPOC

A
  • Doenca comum, tratavel e evitavel
  • Caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo; *Anormalidades das vias aéreas e/ou alveolares, normalmente causadas por exposição significativa a partículas nocivas ou gases.

Ocorre lesão de pequena via aérea (região terminal próximo às trocas gasosas);
- A exposição dos fatores gera inflamação da VA;
- Consequentemente, fibrose das vias;
- Reação inflamatória crônica que leva a um remodelamento das VA.
- Plugs intraluminais;
- Aumento da resistência.

  • Ocorre também destruição do parênquima;
  • Perda da arquitetura alveolar;
  • Diminuição do recolhimento elástico.
  • Aumento da complacência.
    Em conjunto, estes dois fatores promovem limitação ao fluxo aéreo.

> Disturbio ventilacao/perfusao

29
Q

Classificacao DPOC

A
  • DPOC geneticamente determinada (DPOC-G);
    Deficiência de alfa-1-antitripsina;
  • DPOC determinada por desenvolvimento anormal dos pulmões (DPOC-D);
  • DPOC secundária à exposição a tabaco (DPOC-C) – 80–90% dos casos;
  • DPOC secundária à queima de biomassa e poluição atmosférica (DPOC-P);

-DPOC secundária a infecções (DPOC-I);

-DPOC sobreposta à asma (DPOC-A);

-DPOC por causas desconhecidas (DPOC-U).

30
Q

Como quantificar dispneia em DPOC?

A

Quantificação da dispneia (escala mMRC):
0: dispneia para exercícios intensos;
1: dispneia ao apressar o passo ou subir escadas/ladeiras;
2: para caminhar algumas vezes andando no seu passo ou andando mais devagar que outras pessoas da minha idade;
3: para muitas vezes devido a dispneia, mesmo quando anda só 100m ou poucos minutos de caminhada;
4: dispneia para se vestir ou tomar banho ou deixar de sair de casa.

31
Q

diagnostico DPOC

A

Combinação de 3 fatores:
1) Fatores de risco:
-Tabagismo – carga tabágica (maços/anos) = carteiras/dia x anos de tabagismo;
-Outras fontes de queima de biomassa;
-Subdesenvolvimento pulmonar na infância;
-HMF de DPOC/enfisema;
-Gases, fumaça e produtos químicos ocupacionais.
2) Sinais e sintomas:
-Dispneia, tosse e sibilância;
-Infecções respiratórias (baixas) recorrentes.
3) Confirmação funcional:
-Espirometria com obstrução ao fluxo aéreo persistente (VEF1/CVF pós-broncodilatador < 0,70.)

32
Q

Exemplo de espirometria DPOC

A

DPOC
VEF1 (L)
Previsto: 1,88
LIN: 1,27
Pré-BD: 1,02
Pré-BD % do previsto: 54%
Pós-BD: 1,30
Pós-BD % do previsto: 69%
CVF (L)
Previsto: 2,38
LIN: 1,74
Pré-BD: 2,19
Pré-BD % do previsto: 92%
Pós-BD: 2,55
Pós-BD % do previsto: 107%
VEF1/CVF
Previsto: 0,79
LIN: 0,70
Pré-BD: 0,46
Pré-BD % do previsto: 59%
Pós-BD: 0,50
Pós-BD % do previsto: 63%

33
Q

Classificacao de GOLD em relacao a gravidade de obstrucao ao fluxo aereo

A

Em pacientes portadores de DPOC – Espirometria VEF1/CVF < 0,7
-GOLD 1: LEVE – VEF1 ≥ 80% (predito)
-GOLD 2: MODERADO – 50% ≤ VEF1 < 80% (predito)
-GOLD 3: GRAVE – 30% ≤ VEF1 < 50% (predito)
-GOLD 4: MUITO GRAVE – VEF1 < 30% (predito)

34
Q

Terapias nao farmacologicas DPOC

A

Terapias não farmacológicas:
-Cessação do tabagismo;
-Reabilitação;
-Vacinação: influenza, pneumococo, COVID-19 e Haemophilus;
-Controle de comorbidades;
-Investigação de diagnósticos diferenciais → Em especial com IC.

35
Q

Resumo TTO DPOC

A

Resumo do Tratamento de DPOC (GOLD 2023 Atualizado)
>Grupo A:
-Critério: mMRC 0–1 ou CAT < 10 e até 1 exacerbação moderada.
-Tratamento: SABA, SAMA, LABA ou LAMA.
>Grupo B:
-Critério: mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 e até 1 exacerbação moderada.
-Tratamento: LABA + LAMA.
>Grupo E:
-Critério: ≥ 2 exacerbações moderadas e/ou 1 exacerbação com hospitalização.
-Tratamento: LABA + LAMA (considerar LABA + LAMA + ICS se eosinófilos ≥ 300).

Nota Importante:
-Dispositivo único preferido para maior conveniência do paciente.
-Se asma concomitante, associar CSI

36
Q

Indicacao de O2 Domicilar DPOC

A

Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP):
Indicações de ODP no repouso:
-PaO₂ ≤ 55 mmHg ou SaO₂ ≤ 88%;
-PaO₂ = 56–59 mmHg (ou SaO₂ ≤ 89%), associado a HP, cor pulmonale e edema por IC ou hematócrito > 55%;
Aumenta a sobrevida, melhora a hemodinâmica pulmonar, qualidade de vida, qualidade de sono e cognição;
Não reduz a frequência das exacerbações.

37
Q

Conceito PRE-DPOC ou PRISm GOLD 2024

A

O termo PRISm define indivíduos com relação VEF1/CVF preservada (> 0,7 após broncodilatador), mas com espirometria alterada (VEF1 < 80% da referência após broncodilatador).

-A prevalência dessa condição fica em torno de 10% em pessoas expostas ao tabagismo
-PRISm está associada a um maior risco de doenças cardiopulmonares, hospitalizações e mortalidade
-Preditores de transição de PRISm para DPOC incluem VEF1 e VEF1/CVF mais baixos, idade avançada, sexo feminino e tabagismo ativo

38
Q

O GOLD 2024 recomenda a espirometria direcionada para quais grupos para busca de casos de DPOC?

A

A busca de casos seria uma estratégia mais direcionada do que o rastreio, focada em pessoas sintomáticas ou com risco aumentado para DPOC.
> Os 2 grupos sao: Pacientes elegíveis para rastreio de câncer de pulmão e os pacientes com anormalidades na TC de tórax.
-O rastreio de câncer de pulmão é recomendado em pessoas entre 50 e 80 anos com carga tabágica de pelo menos 20 maços/ano que são tabagistas ativas ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos
- Anormalidades nos exames de imagem incluem enfisema, sinais de aprisionamento aéreo, espessamento das paredes brônquicas e impactação mucosa.

39
Q

Indicacao de VNI em DPOC

A

VNI no DPOC
-Reduz mortalidade
-Reduz taxa de IOT
-Suporte de escolha
-Necessita bom nível de consciência
Indicações:
-PaCO₂ > 45 mmHg
-pH < 7,35
-dispneia grave com sinais de desconforto, hipoxemia persistente

  • Modo de escolha é BIPAP
40
Q

Quando investigar deficiencia de Alfa1antitripsina em pacientes com DPOC?
(SES-RJ 2021)

A

Todos pacientes com DPOC, pacientes com quadro com início < 45 anos, enfisema com predomínio nas regiões inferiores no pulmão, ausência de fatores de risco conhecido, presença de hepatopatia associada sem explicação, história familiar de enfisema.

41
Q

Conceitos de DPOC, Bronquite Cronica, Enfisema, pre-DPOC
(UFCSPA 2024)

A

> DPOC: clínica + fator de risco (tabagismo) + distúrbio ventilatório obstrutivo em espirometria com VEF1/CVF pós-BD < 0,7. Pode ser acompanhado de enfisema e bronquite crônica;
Bronquite crônica: tosse produtiva crônica, por pelo menos 3 meses a cada 2 anos, em um paciente em que outras causas de tosse crônica foram excluídas. Pode preceder ou suceder o desenvolvimento da limitação ao fluxo aéreo;
Enfisema: representa o alargamento dos espaços aéreos distais aos brônquios terminais, acompanhado por destruição da parede desses espaços aéreos;
Pré-DPOC: pacientes com bronquite ou enfisema sem obstrução ao fluxo aéreo, porém que são de alto risco para o desenvolvimento da doença. Podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas compatíveis, bem como alterações em exames de imagem ou espirometria, não acompanhados da redução da relação VEF1/CVF que caracteriza a obstrução.

42
Q

A DPOC gera alta ou baixa complacencia pulmonar?
(USP-RP 2024)

A

A perda da elasticidade nas áreas de enfisema resulta em AUMENTO da complacência pulmonar, compatível também com a hiperinsuflação pulmonar presente nesses pacientes.

43
Q

Conduta exacerbacao de DPOC

A

Exacerbação do DPOC
- A – Antibióticos: por 5 a 7 dias (avaliar necessidade de antibioticoterapia);
- B – Broncodilatadores: inalatórios de curta duração (beta-2-agonista de curta duração ± anticolinérgicos);
- C – Corticoide: sistêmico (prednisona VO ou metilprednisona EV);
- D – Dar oxigênio: O2 em baixo fluxo com alvo de SaO2 88-92%. VNI se pH <7,35 e PaCO2 ≥ 45 mmHg (acidose respiratória); IOT se refratário e redução clara de nível de consciência.

44
Q

Quando a espirometria é normal?

A
  • VEF1/CVF > 0,90 ou LIN; CVF > 80% do predito; VEF1 > 80% do predito.
45
Q

Disturbio Obstrutivo espirometria

A
  • Obstrutivo:
    • VEF1/CVF < 0,70 ou LIN; VEF1 < 80% do predito; CVF normal ou alterado;
    • SE CVF alterada → %CVF - %VEF1 ≥ 25 (provável hiperinfluação associada); 12-25 mecanismo de redução; incerto; > 12 restrição associada – DISTÚRBIO MISTO;
    • Critérios de resposta a BD → ΔVEF1 ou ΔCVF > 200 ml e 12% (do ABSOLUTO; NÃO UTILIZAR OS PREDITOS);
    • Gravidade → %VEF1 (0-40: grave / 40-60: moderado / 60-80: leve).

obs: VEF1 reduzida com CVF normal;
obs 2: VEF1; CVF e VEF1/CVF reduzidas=obstrucao

46
Q

Disturbio ventilatorio inespecifico espirometria

A
  • VEF1/CVF normal;
  • CVF e VEF1 reduzidos (proporcionalmente);
    • 50% ≤ CVF ≤ 80%;
  • Alguns autores tendem a não chamar este distúrbio ventilatório inespecífico, apenas de capacidade vital forçada e VEF1 com redução proporcional;
  • De fato, há a redução proporcional, fazendo com que preserve a relação VEF1/CVF;
  • Neste caso, se há qualquer dúvida, deve-se priorizar a consulta e manobras que trazem resultados de volumes pulmonares;
47
Q

Conceitos espirometricos

A

A espirometria é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizada durante respiração lenta ou durante manobras expiratórias forçadas. Permite o diagnóstico e quantificação dos distúrbios ventilatórios.

A capacidade pulmonar total (CPT) é a quantidade de ar nos pulmões após uma inspiração máxima. A quantidade de ar que permanece nos pulmões após exalação máxima é o volume residual (VR). A CPT e o VR não podem ser medidos por espirometria, mas sim pela pletismografia ou medida de volumes pulmonares.

O volume eliminado em manobra expiratória forçada desde a CPT até o VR é a capacidade vital forçada (CVF). A capacidade vital também pode ser medida lentamente (CV), durante uma expiração partindo da CPT ou durante a inspiração a partir do VR.

O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada, sendo a medida de função pulmonar mais útil clinicamente.

48
Q

Como graduar a gravidade do DVO atraves do VEF1 na espirometria

A

O VEF1 pode ser usado para graduar o distúrbio ventilatório obstrutivo:

  • VEF1 (%) 60-LIN: leve;
  • VEF1 (%) 41-59: moderado;
  • VEF1 (%) ≤ 40: grave.
49
Q

Prova broncodilatadora positiva espirometria

A
  • VEF1 pós-BD - VEF1 pré-BD ≥ 200ml E ≥ 12%
  • CVF pós-BD - CVF pré-BD ≥ 200ml E ≥ 12%
50
Q

Disturbio restritivo espirometria

A

DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO:
As doenças pulmonares restritivas ocorrem numa variedade de doenças pulmonares, nas quais a restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos. Pode ocorrer quando o parênquima pulmonar é deslocado ou reduzido, quando a doença afeta o próprio tecido pulmonar como doenças que causam fibrose ou infiltração dos tecidos. Afecções da parede torácica e músculos respiratórios também comumente causam restrição.

É caracterizado fisiologicamente por redução da CPT, portanto, lembre-se: o resultado definitivo de um DVR é dado pela medida de volumes pulmonares e não pela espirometria isolada. Porém, a espirometria é capaz de fornecer alguns dados para o diagnóstico:

  • VEF1/CVF normal;
  • CVF e VEF1 reduzidos (proporcionalmente);

Associado a:
- CVF ≤ 50% (redução expressiva da CVF);
- CVF 51-65% com alta probabilidade clínica.

51
Q

Como é a curva de fluxo na asma na espirometria
(UFRJ 2023)

A

Na curva fluxo x volume da espirometria, uma obstrução de pequenas vias aéreas, como ocorre na asma, será vista com a porção expiratória mais côncava, pela dificuldade de exalar o ar.

52
Q

Quais sao os marcadores espirometricos utilizados para complicacoes pos-operatorias de resseccao pulmonar?
(UNIFESP 2022)

A

-O principal marcador espirométrico para complicações pós-operatórias é o VEF1 do predito ou VEF1 estimado para o pós-operatório (VEF1ppo).
-Mesmo doentes com VEF1ppo alto, que indicaria baixo risco, é adequada a medida de capacidade de difusão pulmonar para monóxido de carbono (DLCO).
-Valores muito baixos de VEF1ppo e DLCO indicam risco alto e valores altos indicam risco baixo, mas muitos doentes apresentam valores intermediários e é necessário que se realize algum teste como o Teste de exercício Cardiopulmonar (TECP) que estime consumo de O2 (VO2).

53
Q
A

CLÍNICA MÉDICA R+ 25 (14 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2025 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions