EMERGENCIAS/UTI Flashcards
QUADRO CLINICO E ANTIDOTO INTOXICACAO POR OPIOIDES
QC: sonolencia, bradicardia, bradpneia e miose
Antidoto: Naloxone
Sinais de tamponamento cardiaco no ECO
- derrame pericardico
- colapso sistolico do AD, colapso diastolico do VD, veia cava dilatada, aceleracao do fluxos tasntricuspede e transmitral na inspiracao
Sinais de choque cardiogenico em POCUS
- VE ruim, DC baixo
- POAP elevada e PVC normalmente elevada (cava dilatada, com <50% variacao do diametro)
Definicao SDRA
- dispneia progresseiva aguda
- IRpA hipoxemica (gaso ou oximetria)
- Opacidades alveolares bilaterais ao exame de imagem
Conceito de ventilacao protetora
Uso de baixos volumes correntes para atenuar hiperdistensao alveolar
- Ventilar com volume corrente <6ml/kg
- Manter pressao de plato <30cmH20
- Driving pressure <15 (Pplato - PEEP)
- Hipercapnia permissiva (pH >7,20)
Objetivo de SatO2 e PaO2 em SDRA
88-95% SAT
PaO2 55-80
Quando uar bloqueador neuromuscular em SDRA
- relacao PaO2/FiO2 <150
- dificuldade em manter VM protetora
- assincronias ventilatorias frequentes
Obs: estudo ROSE nao encontrou diferenca na mortalidade em quem usou BNM
Devemos aumentar PEEP em pacientes hiperventilados ?
Nao!!
DPOC e pacientes hiperinsulflados possuem auto peep elevada. Aumentar PEEP favorece barotrauma e piora ventilacao
Efeito do CPAP em pacientes com disfuncao ventricular esquerda
Aumenta pressao intratoracica diminuindo a pre-carga e consequentemente o trabalho respiratorio
Indicacoes de VNI
DPOC e EAP
Como diferenciar o tipo de IRpA
Gradiente alevolo-arterial:
GAA≈ 150- (PaCO2 x 1,25) - PaO2
Hipoxemica ou tipo 1: GAA elevado (>10mmHg)
Hipercapnic ou tipo 2: GAA normal
Efeito adverso succinilcolina
Hipercalemia
Diferenca entre A/C e PSV
Na PCV o cuidador pode aumentar a FR e no PSV nao
No PCV tanto o ventilador quanto o paciente podem disparar a VM e no PSV so opaciente pode disparar
Como descobrir a forma de ciclagem
PCV ≈ cicla o tempo e limita-se a pressao
VCV ≈ cicla volume e limita-se ao fluxo
Dica: observar nos graficos em qual deles ha retificacao da linha, descobrindo entao a variavel limitante da ventilacao
No PCV a pressao (linha reta a partir da Ppico) e o limitante e no VCV o limite e o fluxo
Cormack-Lehane
Classificacao de estruturas anatomicas para prever dificuldade em IOT
1) Cordas vocais visiveis
2) Apenas as cartilagens aritenoides visiveis
3) Apenas a epiglote visivel
4) nao vemos a epiglote
Calculo Ml/Hr para mcg/kg/min
Vazao x concentracao / peso / 60
Ex: Nora a 27 ml/hr
27 x 16mcg( concentracao em 1 ampola de nora) / 70kg / 60min = 0,1mcg/kg/min
Choque Medular
Perda total de sensibilidade e motricidade abaixo da lesao a qual é temporária.
Caracteriza-se por flacidez e perda de reflexos.
Choque termina quando retorna o reflexo bulbocavernoso
Resumo Sepse
- Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de morte devido a resposta inflamatória desregulada frente a uma infecção;
- Alto risco de óbito, mortalidade de choque séptico no Brasil é maior que 50%. Maior o risco quanto maior acometimento sistêmico com disfunções orgânicas. Diagnóstico precoce ajuda a prevenir e tratar disfunções;
- Critérios de SOFA nos auxiliam no diagnóstico precoce, lembre-se dos critérios de forma craniocaudal: (Cabeça) Glasgow; (Pulmão) Relação PF; (Coração) PAM; (Fígado) bilirrubina total; (Baço) Plaquetas; (Rim/Bexiga) Creatinina e débito urinário;
- Dois ou mais pontos dos critérios de SOFA fecham o diagnóstico de sepse, abrir protocolo imediatamente;
- Tratamento: (1) antibioticoterapia e coleta de culturas - coleta de dois pares de hemocultura e do sítio suspeito, a coleta não deve atrasar o início da terapia antimicrobiana em mais de 45 minutos, preferencialmente iniciar antibiótico na primeira hora e (2) manejo hemodinâmico - expansão com dose fixa de 30 mL/kg de cristaloide, preferencialmente balanceado. Em casos de hipovolemia refratária à expansão volêmica, considerar albumina. Se manutenção de hipoperfusão após expansão, associar noradrenalina;
- Em casos de choque refratário, com hipotensão apesar da titulação de noradrenalina, associar vasopressina e hidrocortisona;
- Coleta de lactato, preferencialmente nos primeiros 30 minutos do diagnóstico de sepse, e a recoleta após 6 horas, te auxiliam a avaliar a eficácia da expansão volêmica.
Choque e VE hiperdinamico em POCUS, pensar em:
Choque distributivo
BICAR-ICU resumo e quando fazer Bicarbonato
o BICAR-ICU, que incluiu pacientes em terapia intensiva com acidose metabólica severa (pH ≤ 7,20, PaCO2 ≤ 45 mmHg, bicarbonato ≤ 20 mmol/L), associado a um escore de SOFA maior ou igual a 4 e lactato arterial > 2 mmol/L para avaliar a intervenção com bicarbonato visando a meta de pH > 7,3.
Nestes pacientes, verificou-se uma redução na necessidade de terapia de substituição renal ao longo da permanência em UTI. Apesar de não ter reduzido o desfecho primário composto constituído de mortalidade em 28 dias e disfunção orgânica em 7 dias, na análise do subgrupo de pacientes que tinham lesão renal aguda na admissão hospitalar, a intervenção foi positiva e reduziu-se o desfecho primário composto.
Criterios QSOFA
- Alteração do estado mental;
- Taquipneia > 22 irpm;
- Hipotensão: PAS < 100 mmHg;
- 1 ponto: baixo risco;
- 2-3 pontos: Alto risco.
Medidas para fluidorresponsividade
Medidas para fluidorresponsividade:
- Variação da pressão de pulso (DELTA PP) -> variação de 13% é bom prognóstico para fluidorresponsividade;
- Variação do diâmetro da CAVA inferior.
Bunddle 1 hora Surviving Sepsis Campaign
Bundle de 1 hora - Surviving Sepsis Campaign:
- Mensuração de lactato arterial - nova medida se ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL);
- Coleta de hemoculturas antes da administração de ATB (se possível);
- Administração de antibióticos de espectro adequado;
- Rápida infusão de cristaloides 30 mL/kg (balanceados) em caso de hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL);
- Início de vasopressores visando PAM ≥ 65 mmHg se hipotensão durante ou após a ressuscitação volêmica;
- Primeira escolha: Noradrenalina;
- Segunda escolha: Vasopressina + Hidrocortisona;
- Em caso de choque refratário (noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min).
Definicao Sepse
Sepse – A sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção; a disfunção orgânica é definida como um aumento de dois ou mais pontos no escore sequencial (relacionado à sepse) de avaliação de falência de órgãos (SOFA).
Definicao Choque septico
- Choque séptico – O choque séptico é definido como sepse com anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas associadas a um maior risco de mortalidade do que a sepse isoladamente; essas anormalidades podem ser clinicamente identificadas como todas as seguintes:
- Pacientes que preenchem os critérios para sepse (SOFA>=2);
- Pacientes que, apesar da ressuscitação volêmica adequada, necessitam de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg;
- Pacientes com lactato > 2 mmol/L (>18 mg/dL).
Criterios de SOFA
- Critérios de SOFA nos auxiliam no diagnóstico precoce, lembre-se dos critérios de forma craniocaudal: (Cabeça) Glasgow; (Pulmão) Relação PF; (Coração) PAM; (Fígado) bilirrubina total; (Baço) Plaquetas; (Rim / Bexiga) Creatinina e débito urinário;
- Dois ou mais pontos dos critérios de SOFA fecham o diagnóstico de sepse, abrir protocolo imediatamente.
Criterios de tratamento de pneuminia em UTI
critérios de Ewig:
- Critérios maiores: Necessidade de VM (ventilação mecânica) ou choque séptico;
- Critérios menores: PAO2/FIO2 < 250, acometimento multilobar, PAS < 90 ou PAD < 60.
obs: 1 maior ou 2 menores = UTI
CURB-65
O CURB-65 é um escore utilizado para avaliar a gravidade de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e orientar a necessidade de hospitalização. Cada critério vale 1 ponto.
Critérios do CURB-65:
1. C - Confusão mental (alteração do estado mental, escore de Glasgow < 15).
2. U - Ureia > 50 mg/dL (> 7 mmol/L).
3. R - Frequência respiratória ≥ 30 irpm.
4. B - Pressão arterial baixa:
- PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg.
5. 65 - Idade ≥ 65 anos.
Interpretação:
- 0-1 ponto: Baixo risco, tratamento ambulatorial.
- 2 pontos: Risco intermediário, considerar hospitalização.
- ≥ 3 pontos: Alto risco, hospitalização indicada, avaliar UTI se ≥ 4 pontos.
Fisiopatologia sepse
(FAMEMA 2025)
Sepse é um estado pró-inflamatório (e pró-trombótico). Para fins de prova, IL-1, IL-6 e TNF-α são os principais mediadores inflamatórios. Também ocorre vasodilatação sistêmica por produção de óxido nítrico (NO) nas células endoteliais, levando à redução do tônus vascular. Aumento da permeabilidade vascular também faz parte da fisiopatologia, favorecendo extravasamento de fluidos para o interstício, reduzindo o volume intravascular (nosso volume total é normal, porém não é efetivo porque não está dentro do vaso). A microcirculação também é comprometida - a nível dos capilares, há disfunção endotelial - logo, essa disfunção gera um fluxo mais turbilhonado, formando microtrombos (estado pró-trombótico).
Conceito pressao de pulso
A pressão de pulso (diferença entre PAS e PAD) é um marcador de atividade cardíaca, sendo que abaixo de 30 mmHg sugere um baixo índice cardíaco. Reflete o volume sistólico e a complacência arterial e pode ser usada como um marcador indireto da saúde cardiovascular.
Pressão de Pulso (PP):
- Fórmula: PAS - PAD.
- Indicador de índice cardíaco:
- PP < 30 mmHg → Baixo índice cardíaco.
- Exemplo: 110 - 70 = 40 mmHg (normal).
Shock Index
Fórmula:
SI=FC/PAS
Valores:
- 0,5–0,7: Normal.
- ≥ 1,0: Risco de choque.
- > 1,2: Choque grave.
Uso:
- Avaliar choque compensado e prognóstico.
- Identificar hipoperfusão em emergências.
Exemplo:
- FC 120, PAS 90 → SI = 1,33 → Alto risco.
Conceito Conteudo arterial de oxigenio
CaO2
Conteúdo Arterial de Oxigênio (CaO2):
- Fórmula: (1,36 × Hb × SatO2) + (0,003 × PaO2).
- Utilidade: Avalia se o choque é devido à hipoxemia/anemia ou déficit no débito cardíaco.
- Exemplo: (1,36 × 13 × 0,86) + (0,003 × 45) = 15,11.
Posicao do probe em ECO pocus e suas respectivas janelas
Eco USG:
* 04 ianelas principais:
* Paraesternal eixo curto;
* Paraesternal eixo longo;
* Apical 04 câmaras;
* Subxifoide.
* Eixo- curto: probe mark para o ombro esquerdo;
* Eixo-longo: probe mark para o ombro direito;
*Apical 04 câmaras: probe para a esquerda, inframamilar;
*Subxifoide: probe na região subxifoide, angulado cranialmente.
Como calcular as trocas
PO2/FiO2
-Se >300, normais
- 200-300, SARA leve
- 100-200, SARA moderada
- <100, SARA grave.
Indicacao de prona em SARA
Trocas <150 e em VM protetora otimizada ha pelo menos 12h
Quando desmamar VM
Trocas acima de 200
Janelas basicas em ECO beira leito
- Paraesternal eixo longo;
- Paraesternal eixo curto;
- Subcostal;
- Apical 4 camaras.
Calculo rapido dose de nora
Vazao/peso
Obs: se 4 ampolas na solucao
Como avaliar se acidose metabolica esta compensada
A cada 01 ponto de HCO3 que cai, cai 1 de PCO2
Como avaliar se a acidose respiratoria aguda esta compensada
A cada subida de 10 de PCO2 sobe 1 de HCO3
Como avaliar se acidose respiratoria cronica esta cmpensada
A cada 10 de PCO2 sobe 3 de HCO3
Padrao de pneumotorax em POCUS
- padrao A e ausencia de deslizamento pleural
- Presenca de LUNG POINT
OBS: Linhas B descartam pneumotorax
Qual choque tem debito cardiaco normal ou aumentado
Choque distributivo
Sinais de gravidade em Estenose Aórtica
Dor torácica, dispneia e síncope
Manifestacoes clínicas de Estenose Aortica
- IC, Síncope e angina > achados em doenca terminal;
- Em pacientes com estenose aortica sem disfuncao de VE, os sintomas raramente ocorrem até a doenca ser grave
manejo neutropenia febril
Neutropenia febril
*Neutropenia febril: Febre 38,3 ou 38,0-38,3 (1 hora) + Neutropenia (neutrófilos < 500).
Cobertura gram-negativos SEMPRE. Cobertura de gram+, instabilidade hemodinâmica, sinais de mucosite, infecções associadas a cateteres ou ligadas a serviços de saúde.
*Escore de MASCC auxilia na estratificação. MASSC >21 (baixo risco) / MASCC < 21 (baixo risco);
* Tratamento pacientes baixo risco: Quinolonas + Penicilinas;
*Estimuladores de colônia devem ser utilizados em pacientes de alto risco.
Como classificar agitacao e conduta em cada grau de agitacao
-> Dividir os pacientes em leve, moderada ou grave:
* Leve: agitado, mas cooperativo. Escuta o que você diz e obedece;
*Moderado: disruptivo, mas sem ocasionar perigo a si mesmo e a equipe;
* Importante/Grave: disruptivo, perigoso para si mesmo e para a equipe.
-> Tratamento: direcionado ao grau da agitação;
-> Antipsicóticos, sedativos EV ou IM;
-> em agitações graves, Quetamina IM deve ser a primeira opção.
Criterios de resolucao CAD e EHH
CAD
* Glicemia < 200mg/dL
* pH > 7,30 e bicarbonato > 18 mEq/L;
* Ânion Gap < 12 meq/L
* Resolução da cetonemia.
Obs: Negativação da cetonúria não é critério de resolução da CAD.
ЕНН
* Glicose < 250
* Osm < 320
Como manejar disturbios do potassio na CAD
- Se K <3,3: repor a 20-30mEq de KCI 19,1% por hora e NÃO realizar insulina;
- Se Kentre 3,3 e 5,2: repor 10-20mEq KCI 19,1% por hora para manter K entre 4-5mEq/L checando o potássio a cada 2 horas;
- Se K>5,2: não administrar potássio e checar de 2h em 2h.
Principais pontos do manejo da CAD
*CAD = glicemia acima de 200, acidose metabólica (pH <7,3 ou bicarbonato sérico <15mEq/L) e presença de cetose;
* Hidratação: NaCI 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora;
*Corrigir distúrbios do potássio. Não iniciar insulina se K <3,3;
* Insulina regular de 0,1 unidades/kg/hr para reduzir glicemia de 50 a 70 mg/dL/hora;
*Glicemia entre 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar soro glicosado 5% com a insulina regular IV;
*Resolução: glicemia <200mg/dL; pH > 7,3; BIC > 15 e paciente alerta e aceitando dieta via oral.
Criterios CAD conforme atualizacao 2024
- Hiperglicemia: Glicemia > 200 mg/dL ou histórico prévio de diabetes.
- Cetonemia: B-hidroxibutirato ≥ 3,0 mmol/L ou cetonas na urina ≥ 2+
- Acidose Metabólica: pH < 7,3 e bicarbonato < 15mEq/L
Causas de CAD euglicemica
- Gestação;
- Uso de inibidores de SGLT2;
- Doenças hepáticas e glicogenoses;
- Pancreatite;
- Distrofia muscular de Duchenne;
- Uso de substâncias (álcool e intoxicação por cocaína);
- Sepse;
Gastroparesia.
Criterios diagnosticos CAD euglicemica
- Glicemia <200mg/dL;
- pH arterial <7,3;
- Anion gap > 10-12mEq/L;
*Bicarbonate sérico <18mEq/L; - Cetonemia >1,6 mmol/L - preferencial em relação a medidas de cetonúria e, principalmente, interessante em casos de uso de inibidores de SGLT2. Isso porque a medicação reduz a cetonúria apesar do aumento da cetonemia.
Como definir CAD quando cetonemia entre 1,6-3mmol/L
Um valor de Ânion-Gap acima de 12, é um parâmetro útil para definir CAD quando a cetonemia estiver entre 1,5 e 3 mmol/L.
Quando utilizar BIC em CAD
PH < 6,9
Paciente com CAD apresentando hipernatremia, o que fazer
Se o paciente com CAD apresentar hipernatremia (Na corrigido ≥ 150 mEq/L), DEVE SER CONSIDERADO o uso de solução salina hipotônica de NaCI 0,45%, 250-500mL/h.
Quando atingidos criterios de resolucao da CAD, como mudar para Insulina SC?
É RECOMENDADO identificar os critérios de resolução da CAD e iniciar a transição da insulina intravenosa para subcutânea ao menos 2 horas antes da suspensão da infusão endovenosa.
Tetrade da Sindrome Neuroléptica Maligna
Drogas que podem causar Sindrome neuroleptica maligna
- Drogas que podem ser correlacionadas são os neurolépticos e os antieméticos, como domperidona, metoclopramida e bromoprida;
TTO Sindrome neuroleptica maligna
*Bases do tratamento: (1) Descontinuar o agente causador, assim como outros psicotrópicos que podem influenciar o aparecimento da síndrome; (2) Reposição volêmica; (3) Mnemônico BAD: (B) Bromocriptina, (A) Amantadina e (D) Dantrolene.
Antidoto intoxicacao por Benzodiazepinicos
Flumazenil
Quadro clinico intoxicacao por chumbo
- Agudos: Os sintomas agudos envolvem a dor abdominal importante (a cólica saturnina), dores articulares, fadiga, diminuição da libido, dificuldade na concentração, cefaleia, déficit de memória, irritabilidade. É interesse citar que esses mesmos sintomas podem persistir no quadro cônico.
- Crônicos: Os efeitos de longo prazo incluem anemia, declínio importante na função cognitiva, nefropatia por chumbo, tremor e hipertensão. Não esquecer que os sintomas agudos tendem a persistir no quadro crônico.
Achado hematologico intoxicacao por chumbo
Anemia microcítica hipocrômica com pontilhado basofílico
Exames para diagnostico de intoxicacao por chumbo
- Dosagem de chumbo no sangue (>5 ug/dL é preocupante; >45 mg/dL requer tratamento)
Aumento de ácido delta-aminolevulínico (ALA) e protoporfirina eritrocitária - Hemograma: Anemia microcítica hipocrômica com pontilhado basofílico
TTO intoxicacao por chumbo
- Remover a exposição ao chumbo
- Quelantes:
- EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) e dimercaprol (BAL) para casos graves
- DMSA (ácido dimercaptossuccínico) para intoxicações moderadas
- Suporte clínico conforme sintomas
Droga utilizada em SRI que faz broncoespasmo
Fentanil e midazolam. Mais o fentanil que é droga simpatolítica e que pode ativar ação do nervo vago levando a episódios de tosse e broncoconstrição. Libera menos histamina que morfina no entanto
Paciente em iot com possivel broncoespasmo, como proceder e o que veremos no ventilador?
*Fentanil pode causar tórax rígido, crises de tosse e broncoespasmo. Libera menos histamina que a Morfina;
*No ventilador mecânico, como há resistência aumentada, veremos aumento da pressão de pico e aumento do tempo expiratório;
*O tratamento inicial de casos de broncoespasmo, envolve a utilização de broncodilatadores, como o salbutamol, por exemplo, como se faz com uma crise de asma grave
paciente com dessaturacao em IOT, mnemonicos para auxiliar diagnostico e conduta
DOPES
* Displacement - deslocamento do tubo
* Obstruction
* Pneumothorax
* Equipment problem
* Stacking Breaths -
Hiperinsuflação/ auto-PEEP
DOTTS
* Disconnect from ventilator - Desconectar do ventilador;
* 02 - oxigenioterapia a 100% com BVM;
* Tube position e function - realocar o tubo, posicionar, checar se está íntegro;
* Tweat Vent - Otimizar a ventilação para combater a hiperinsuflação pulmonar;
* Sonogram - Realizar USG pulmonar a busca de complicações.
A intoxicacao por organofosforados é uma sindrome:
Colinérgica.
Intoxicação colinérgica**:
* **Fontes**: Carbamatos (chumbinho) e organofosforados (pesticidas);
**Sintomas: “Síndrome do homem molhado”;
*Hipotermia, BRADICARDIA, hipotensão e bradipneia /pupilas: miose / SNC: Confusão mental, convulsões e coma / outros sistemas: sialorreia sudorese, lacrimejamento, náuseas, vômitos, dispneia, broncoespasmos, fasciculações, diarreia.
Manejo:**
* Suporte clínico +;
**Atropina: para todas as intoxicações colinérgicas;
* Pralidoxima: Intoxicações por organofosforados.
Medicacao que pode causar BAV
DIGITALICOS
BAV de primeiro grau, ectopia ventricular como extrassístole ventricular.
Achados em intoxicacao por etilenoglicol
acidose metabólica com anion gap aumentado, insuficiência renal, proteinúria, oxalatúria. Lactato geralmente é normal.
Como diferenciar intoxicacao por Metanol de Polietilenoglicol?
Metanol**: produto de limpeza, removedor e combustível;
**Etilenoglicol: solvente e anticongelante;
* Apresentação comum aos dois compostos: acidose metabólica grave refratário com anion gap aumentado;
* Achados sugestivos do polietilenoglicol: insuficiência renal, proteinúria e oxalatúria;
* Achados sugestivos do metanol: alteração do campo visual, crise convulsiva e edema de retina;
*Manejo inicial com lavagem gástrica é indicada;
* Antídotos: (etilenoglicol) vitamina B6 e tiamina; (metanol) etanol.
Indicacoes classicas de IOT
- Perda da patência da via aérea;
- Falha na ventilação/oxigenação;
- Curso clínico do paciente.
Como calcular o gradiente alveolo-capilar G(A-a) e como definir tipos de IrPA
Definição:
Diferença entre a pressão de O₂ no alvéolo (PAO₂) e no sangue arterial (PaO₂). Avalia a eficiência da troca gasosa.
Fórmula prática (ar ambiente):
PAO₂ = 150 – (PaCO₂ / 0,8)
G(A-a)O₂ = PAO₂ – PaO₂
→ Ou seja: G(A-a)O₂ = [150 – (PaCO₂ / 0,8)] – PaO₂
Valor normal:
Jovens: até 10-15 mmHg
Com a idade: (idade / 4) + 4
Interpretação:
G(A-a)O₂ normal: hipoventilação, altitude
G(A-a)O₂ aumentado: shunt, pneumonia, TEP, DPOC, alteração V/Q
Palavras-chave para questão:
G(A-a)O₂ aumentado = distúrbio na troca gasosa (shunt/V/Q)
G(A-a)O₂ normal = hipoventilação ou altitude!
Principais determinantes da oxigenacao em VM
Principais determinantes de Oxigenação
* FiO2
* Pressão média de vias aéreas
Objetivos:
* Sat02 > 92%
* FiO2 < 0.5
Ajustes iniciais do ventilador
- Monitorização adequada: ECG, Sat02, FC, PA, FR
- Modo ventilatório mais familiar/adequado
- FiO2 em 100% e reduzir para manter SatO2 92-94%
- VC = 6ml/kg
- PEEP mínima 5 cmH20
- Avaliar necessidade de analgesia e sedação
Conceito de hipoxemia
° HIPOXEMIA - Definição: A hipoxemia é diagnosticada por níveis baixos da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (Pa02) ou por queda da saturação da hemoglobina (Sa02). Um paciente está hipoxêmico quando a Pa02 cai abaixo de 60mmHg, e/ou quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2) está abaixo de 90% ou sofreu decréscimo maior do que 5% do inicial. Quando a saturação de oxigênio arterial (SaO2 está abaixo de 85%) a hinoxemia é grave
particularidades etomidato
menor repercussão hemodinâmica, aumenta fluxo sanguíneo coronariano e reduz PIC. Inibe produção de cortisol. Dose 0,2-
0,3 mg/kg. Latência 30-60 seg. Duração: 3-10 min;
particularidades quetamina
*Cetamina: propriedades sedativas, amnésicas, analgésicas e broncodilatadoras. Estimula a liberação de catecolaminas, aumentando da fc, contratilidade miocárdica, PA e fluxo sanguíneo cerebral. Aumenta consumo de 02 miocárdico, não é indicado em SCA. Dose 1-2 mg/kg. Latência 45-60 seg. Duração 10-20 min;
particularidades propofol
gera sedação, amnésia e broncodilatação. Por suprimir a atividade simpática, causa dilatação e depressão miocárdica, com consequente diminuição da PA. Portanto, não se deve utilizar em paciente instáveis. Dose 2 mg/kg. Latência 45 seg. Duração 5-10 min;
Propriedades midazolam
latência e duração longas para sequência rápida. Pode ser usado em paciente em estado de mal epilético. Dose 0,2-0,3 mg/kg. Latência 2-5 min. Duração 15-30 min
Qual droga possivel de utilizar para IOT em paciente com crise convulsiva que ja usou midazolam?
Propofol.
O Propofol é uma droga adequada para a indução e sedação contínua em um paciente com status epilético em razão do efeito GABA.
Convém lembrar que é uma droga que não tem potencial analgésico e sua infusão em altas doses pode causar redução dos níveis de pressão arterial.
Tipos de IRpA
- Tipo I (hipoxêmica, quando Pa02 < 60 mmHg): fala a favor de distúrbios nas trocas gasosas;
- Tipo II (hipercápnica, quando PaCO2 > 50 mmHg): fala a favor de incapacidade de manutenção da ventilação (insuficiência ventilatória e hipoventilação).
Mecanismo IRpA tipo II
Na insuficiência do tipo II ou ventilatória, temos diminuição do volume-minuto produzido pelo paciente, ou seja, há redução da frequência ventilatória, do volume corrente ou aumento do espaço morto. Dessa forma, há redução do volume-minuto e o CO2 não é eliminado adequadamente, acumulando-se no organismo. Causas disso são a depressão do sistema nervoso central, redução da força muscular ou paralisia muscular.
Conduta em lesao por inalacao
- Para pacientes com características clínicas suspeitas de lesão por inalação, como história de exposição à fumaça em espaço fechado e achados físicos (por exemplo, queimaduras faciais, vibrissas nasais chamuscadas, fuligem na orofaringe, passagens nasais e vias aéreas proximais), sugerimos o uso de broncoscopia para confirmar o diagnóstico de lesão inalatória.
Indicacao de VNI em DPOC exacerbado
BiPAP (dois níveis de pressão) mostrou redução da taxa de intubação e também de mortalidade em pacientes com DPOC exacerbado e pH <7,35 ou PaCO2 > 45 mmHg.
IRpA tipo I
PaO2 < 60
Medicacoes que causam sindrome anticolinergica
- Alcaloides beladonados: atropina;
- Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina;
- Cicloplégicos: ciclopentolato, tropicamida;
- Antihistamínicos: dimenidrato, prometazina;
- Antiparkinsonianos: biperideno, amantadina;
- Antipsicóticos: clorpromazina, quetiapina;
- Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina;
- Miorrelaxantes: ciclobenzaprina.
Quando usar n acetilcisteina em intoxicacao por acetaminofeno?
Avaliar o nível sérico de acetaminofem na admissão e após 4 horas da ingestão
DDX e TTO Intoxicacao po etilenoglicol
O padrão-ouro para diagnóstico de intoxicação por etilenoglicol é a dosagem sérica deste álcool. No entanto, por ser pouco disponível, devemos considerar sempre que houver sintomas típicos, suspeita de exposição e acidose metabólica de ânion-gap elevado com elevação de gap osmolar;
*Além de estabilizar o paciente clinicamente, devemos inibir a enzima álcool desidrogenase. Para isso podemos utilizar o etanol absoluto ou o fomepizol. Pode-se associar tiamina e piridoxina como adjuvantes;
*A hemodiálise é indicada de forma precoce, a fim de realizar depuração rápida do etilenoglicol e corrigir distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos.
Meta de reducao de PA em emergencia hipertensiva
*PA média < 25% na 1a hora;
*PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
° PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes. Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido.
Principais medidas para prevencao de PAV
* Recomendadas sempre*: menor sedação possível, despertar diário, extubar o mais rápido possível, tubos com aspiração subglótica para pacientes com tempo prolongado de VM, trocar circuito apenas se sujidade visível e elevação da cabeceira;
* Podem ser recomendadas (impacto menor): higiene oral com clorexidina, descontaminação oral e do TGI, uso de profilaxia com ATB;
* O que não fazer: trocar o circuito de forma programada, indicar traqueostomia de forma precoce, aumentar sem necessidade a sedação, pronar o paciente para diminuir chance de PAV.
Fatores de risco para PAV
Fatores de risco para PAV
Principais**: idade avançada, doença pulmonar crônica, nível neurológico reduzido e broncoaspiração;
**Outros fatores: cirurgia torácica ou abdominal superior, uso de antibiótico prévio (especialmente os de amplo espectro), mudanças frequentes do circuito do ventilador, exposição total a opióides, politrauma múltiplo, uso de relaxantes musculares ou glicocorticóides, presença de um monitor de pressão intracraniana, desnutrição, insuficiência renal crônica e anemia;
*Uso de IBP: controverso, provavelmente não aumenta o risco. Recomenda-se evitar o uso em pacientes que não possuem uma indicação clara de profilaxia.
Fatores de risco para patogenos MDR
DICA - Fatores de risco para patógenos MDR: uso de antibiótico IV nos últimos 90 dias, choque séptico no momento da VAP, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo PAV, ≥5 dias de internação antes da ocorrência de PAV, terapia de substituição renal aguda antes do início da PAV.
FiO2 de cada dispostivo de suplementacao de O2
-
Cateter nasal:
- 1 L/min → 24%
- 2 L/min → 28%
- 3 L/min → 32%
- 4 L/min → 36%
- 5 L/min → 40%
- 6 L/min → 44%
- Máscara simples: 40-60% (5-10 L/min)
- Máscara com reservatório (não reinalante): 60-90% (10-15 L/min)
- Venturi: 24-50% (dependendo do bocal)
- VNI (CPAP/BiPAP): Pode atingir 100% dependendo do ajuste de FiO₂.
- Ventilação mecânica invasiva: Até 100%, ajustável conforme necessidade.
Profilaxia Wernick-Korsakoff em sindrome da abstinencia alcoolica
*Síndrome de Abstinência alcoólica: Pode evoluir de forma desde leve a delirium tremens.
* Pacientes grandes etilistas crônicos em geral também possuem desnutrição associada e grande risco de evolução com encefalopatia de wernicke-korsakoff, que ocorre por déficit de tiamina (vitamina B1);
* A profilaxia é feita com tiamina 100-300 mg 1x ao dia por 7-15 dias, devendo-se manter por via oral em dose mais baixa (50-100mg 1x/d) até paciente sair do alto risco da síndrome.
Como ajustar os parametros do ventilador logo apos IOT?
Paciente entubada devido a IRpA e acoplada ao VM - sempre devemos iniciar com os seguintes parâmetros: PEEP mínima = 5 cmH20; FiO2
100%; VC 4-6 ml/kg; FR ~20 (considerar aumento se acidose).
Devemos guiar ajustes sequenciais por gasometria e Sp02
Perolas da VM
- VM em UTI: suporte ventilatório nos casos de IRpA; Pós operatórios; Proteção de Via aérea; Procurar sempre normalizar gasometria com menor suporte possível.
- Ajustes inicias após IOT: PEEP mínima = 5 cmH20; FiO2 100%; VC 4-6 ml/kg; FR-20 (considerar aumento se acidose).
- Limites/Alvos: Ppico < 30; AP < 15; FiO2 < 50% no primeiro dia de VM (ou o quanto antes possível); P/F> 200-300.
*Fazer controle álgico para todos os pacientes. - Usar a menor dose possível de sedativos - menos delirium e extubação mais rápida.
Para melhor oxigenação: aumentar PEEP ou FiO2.
*Para controle de hipercapnia (PCO2 elevada): Aumentar Volume-Minuto - Vmin = FR * VC em que FR = Frequência respiratória; VC = Volume corrente.
IRpA tipo I
- A característica distintiva da insuficiência respiratória tipo 1 é uma pressão parcial de oxigênio (Pa02) ‹ 60 mmHg com pressão parcial de
dióxido de carbono (PaCO2) normal ou diminuída;
Paciente com CAD que recebeu hiperidratacao e insulina EV e evoluiu com Fraqueza, falta de ar e notava-se movimento paradoxal tóraco-abdominal; ao monitor notava-se hipertensão arterial e tendência à bradicardia. Mesmo sem alteração da saturação de oxigênio ao oxímetro de pulso, foi instalado máscara de Venturi (FiO2 = 50%) e coletado gasometria
arterial com o seguinte resultado: pH = 7,06; pa02 = 165 mmHg; paCO, = 65 mmHg; Bic = 18 mg/dl; SatO, = 99%
🔹 Mecanismo: O fósforo é essencial para a produção de ATP, fundamental para a contração muscular, incluindo os músculos respiratórios.
🔹 Deficiência: A hipofosfatemia grave leva à fraqueza muscular diafragmática, resultando em hipoventilação.
🔹 Consequências:
- 📉 Hipoventilação → Redução da troca gasosa
- 📈 Hipercapnia → Acúmulo de CO₂ no sangue, levando à acidose respiratória
Intoxicacao por monoxido de carbono, mecanismo e TTO
- O CO se liga com extrema afinidade (240 vezes a do 02) ao ferro do grupo heme da hemoglobina, formando a carboxi-hemoglobina e prejudicando o fornecimento de 02 aos tecidos.
- A saturação fica normal! O oxímetro não consegue diferenciar a oxi-hemoglobina da carboxi-hemoglobina.
- Na intoxicação por CO, oferecemos 02 em alto fluxo. Não há antídoto!
Intoxicacao por triciclico, sindrome, quadro clinico, achados no ECG e TTO
A intoxicação por antidepressivo tricíclico cursa com uma síndrome anticolinérgica e, portanto, sua intoxicação pode levar a achados como *pupilas dilatadas, boca seca, ruídos intestinais ausentes e retenção urinária**.
* No ECG, se houver sinais de cardiotoxicidade, que também auxiliam no diagnóstico da intoxicação por esses antidepressivos, poderá ocorrer: alargamento do QRS, S profunda em DI e AVL, bem como tamanho e proporção anormais das ondas R e S em AVR.
* Nessa intoxicação, o bicarbonato de sódio é a terapia inicial padrão, caso ocorra hipotensão ou arritmia (incluindo se houver alargamento do intervalo QRS >100 ms).
Pilares da VM protetora em SARA
-
Volume corrente (VC) 4-6 ml/kg;
Pressão de platô < 30 cmH20; - Driving pressure (Pplat - PEEP) < 15 cmH20;
-
PEEP conforme FiO2 (PEEP table);
° FR preferencialmente entre 30-35 irpm (atentar para auto PEEP);
*Balanço hídrico zerado ou negativo; - Bloqueio neuromuscular, se relação Pa02/FiO2 < 150, Impossibilidade de ventilação mecânica protetora, assincronias ventilatórias frequentes;
-
Prona se Pa02/FiO2 < 150 - pelo menos por 16h;
° pH >7.2 e lembrar-se de hipercapnia permissiva.
*Parâmetros que controlam oxigenação (PO2): Fi02 e PEEP;
Parâmetros que controlam ventilação (Pco2): VC e FR.
Classificacao de Berlim para SARA
- Tempo: até 7 dias após insulto clínico ou início/piora de sintomas respiratórios;
- Imagem: infiltrado/opacidade bilateral - não explicada por derrame, colapso pulmonar ou nódulos;
- Edema: não cardiogênico e sem sobrecarga de volume | necessário ECO para excluir edema hidrostático;
- Oxigenação: P/F < 300 com PEEP > 5 cmH20:
- 300 < P/F < 200: leve;
- 200 < P/F < 100: moderada;
- P/F < 100: grave.
Como avaliar resposta com posicao prona em SARA
Critério principal:
- PaO₂/FiO₂ (P/F) ↑ ≥ 20 mmHg após 1-2h de pronação → Resposta positiva
Outros parâmetros:
- Melhora da complacência pulmonar:
- Crs = Volume Corrente / (Pplat - PEEP)
- Aumento da complacência dinâmica indica resposta positiva
- Redução da necessidade de FiO₂/PEEP
Tempo recomendado:
- Manter 12-16h/dia se resposta positiva
- Suspender se P/F não melhora após 12-16h
A pressao positiva em SDRA serve para:
Aumentar a superfície de troca dos alvéolos no intuito de reduzir o SHUNT pulmonar.
Como calcular a complacencia e resistencia em VM
* Complacência: é a medida da elasticidade dos pulmões e da caixa torácica. A complacência é importante na ventilação mecânica, pois uma diminuição na complacência dos pulmões pode levar a uma maior pressão para ventilá-los. A complacência pode ser afetada por condições como doenças pulmonares, lesões no tórax e obesidade. Cest = Vc / Pplatô-PEEP;
*Resistência: é a medida do atrito que o ar encontra ao passar pelas vias respiratórias. A resistência pode ser afetada por condições como asma, bronquite e obstruções das vias respiratórias. A resistência pode dificultar a ventilação mecânica, aumentando a pressão necessária para ventilar os pulmões. Resist = Ppico - Polatô/ Fluxo.
Medidas preventivas PAV
- Sempre avaliar o tempo de intubação e a possibilidade de extubação quando possível;
- Posicionamento da cabeceira em um ângulo elevado a 30-45º;
- Prevenção de estase de água no sistema;
- Higiene bucal diária;
- Redução da sedação;
- Fisioterapia respiratória e motora - importante garantir drenagem de secreções subglóticas e manter a pressão do cuff do tubo adequada para evitar aspirações;
- Evitar trocas sistemáticas do sistema - trocar os circuitos somente quando visivelmente com falhas ou sujidades.
Germes mais comuns em PAV
Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA), Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp, Klebsiela spp, etc.
DDX SARA
*Para o diagnóstico de SDRA, precisamos que o início do quadro tenha sido de até 7 dias do insulto, descartar causas cardiogênicas ou hipervolemia, ter um exame de imagem (radiografia ou tomografia de tórax) demonstrando opacidades bilaterais não explicada por derrames, colapsos ou nódulos e alteração da relação Pa02/FiO2: relação abaixo de 300 com PEEP > 5 cmH20;
Sinais de pneumotorax hipertensivo
Diagnóstico é clínico, com sinais de instabilidade hemodinâmica, turgência jugular e possível desvio traqueal. Na radiografia, o colapso pulmonar e desvio das estruturas mediastinais são evidentes, mas é uma situação que exige tratamento imediato
TTO Pneumotorax hipertensivo
Primeiro passo é realizar uma punção de alívio para tornar o pneumotórax hipertensivo em um simples. Atualmente, se realiza a punção no quinto espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média;
* Após a punção de alívio, proceder para a drenagem de tórax em selo d’água.
Achado POCUS Pneumotorax e hemotorax
No pneumotórax, ausência de deslizamento pleural e sinal do “lung point” (patognomônico) indicam colapso pulmonar. No hemotórax, a área anecóica (preta) com o “Sinal da Barbatana de Tubarão” representa o pulmão colapsado flutuando no líquido pleural;
TTO Hemotorax
Drenagem com selo d’água para evacuação do sangue. Toracotomia indicada em hemotórax maciço com:
Drenagem inicial >1500 mL de sangue**;
**Drenagem persistente >200 mL/h por 2-4 horas.
Quando retirar dreno toracico?
a remoção do dreno torácico é indicada quando o volume de drenagem é baixo (geralmente <200-300 mL/dia), não há vazamento de ar significativo (<25mL de ar/h por 6 horas) e o paciente está clinicamente estável por melhora clínica e radiológica. Esses critérios ajudam a garantir a segurança e a eficácia do manejo do dreno torácico em pacientes com hemotórax ou pneumotórax.
Preditores de via aerea dificil
*Mallampati Ill ou IV;
*Distância tireomentoniana < 6 cm:
* Distância interincisivos < 3 cm;
* Mobilidade cervical reduzida;
* IMC elevado;
* História de dificuldade para intubação prévia.
Complicacao sindrome do intestino curto com colon preservado
- A acidose D-lática é uma complicação metabólica clássica da SIC com cólon preservado, causada pela fermentação bacteriana excessiva de carboidratos;
*O tratamento envolve suporte nutricional progressivo, moduladores de motilidade e, em casos graves, nutrição parenteral ou transplante intestinal. - Nestes casos, os níveis séricos de lactato estarão dentro do valor de referência;
PCO2 esperada em acidose metabolica
- Acidose metabólica: pC02 esperado = (1,5x HC03) + 8 +/-2.
HCO3 Esperado acidose respiratoria
- HCO3 esperado;
- Agudo: 24 + [(PCO2-40)/10] = HCO3 Esp
- Crônico: 24 + [(PCO2-40)/3] = HCO3 Esp
Tipos de acidose latica
- Acidose láctica tipo A: Nestas situações, a acidose com hiperlactatemia ocorre por hipoperfusão tecidual grave, normalmente secundária a quadros de hipovolemia severa, choque cardiogênico, sepse e parada cardiopulmonar. O prognóstico é sombrio caso a causa de base não seja prontamente resolvida;
- Acidose láctica tipo B: Nestas situações não há evidência de hipoperfusão tecidual. Subdividimos o tipo B em B1 (secundária à alguma patologia como em descompensações diabéticas, malignidades), B2 (secundária à fármacos ou toxinas, como metformina, metanol e etilenoglicol, epinefrina endovenosa, salicilatos) e B3 (distúrbios metabólicos congênitos ou adquiridos, como distúrbios mitocondriais congênitos, deficiência de tiamina).
O que fazer ao ver uma acidose metabolica de AG normal (hipercloremica)?
Calcular o ânion gap urinário
AG urinário= [Na+] + [K+]- [CI-]
* Todos eletrólitos (sódio, potássio e cloreto) em dosagens urinárias
Diferenciar se há perda renal ou gastrointestinal, através do ânion gap urinário. Quando o ânion gap urinário é negativo sugere perda gastrointestinal, quando o AGu não é negativo fala a favor de defeito na excreção de amônio e portanto uma acidose tubular renal.
Em acidose metabolica de AG aumentado, devemos:
Aplicar DELTA-DELTA.
DELTA AG/ DELTA BIC = AG paciente - 10 / 24 - Bic paciente
Interpretação:
* Delta AG/ Delta BIC entre 1 e 1,6 : variação esperada pelo AG. Dessa forma temos a acidose metabólica com AG aumentado como o único distúrbio;
Delta AG/ Delta BIC > 2**: variação do bicarbonato menor do que o esperado. Nesse caso, temos uma **acidose metabólica com AG elevado associada a uma alcalose metabólica**;
**Delta AG/ Delta BIC < 1: variação do bicarbonato maior do que o esperado. Nesse caso temos uma acidose metabólica com AG elevado e uma acidose metabólica com AG normal.
