HEMATO Flashcards
DRESS o que é
A reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) é uma reação adversa grave ao medicamento caracterizada por uma erupção cutânea extensa em associação com envolvimento de órgãos viscerais, linfadenopatia, eosinofilia e linfocitose atípica. A apresentação clínica é heterogênea, e o curso da doença é tipicamente prolongado
Presenca de esquizocitos em esfregaco indica
Hemolise intravascular
Tipos de amiloidose cutanea localizada
- macular
- liquen amiloide
- nodular
Mais comuns sao macular r liquen amiloide.
Sinal clinico ou laboratorial mais frequente em amiloidose primaria
Sindrome nefrotica
Amiloidose primaria sistemica (AL)
- Discrasia de celulas plasmaticas com envolvimento multissistemico, progressao rapida e sobrevida curta
- cadeia leve monoclonal mais comum é a lambda
- comum em homens e >40anos
- rins, pulmao e coracao
- proteinuria nefrotica em 1/3
- ICC por miocardiopatia restritiva 1/4
- deposito pulmonar em 90% dos casos
- Acometimento de Nervos
- Macroglossia em 20% dos casos
- purpura periorbital
- complicacao potencial de qualquer discrasia de celulas plasmocitarias
Definicao amiloidose
- termo geral usado para se referir a deposicao no tecido extracelular de fibrilas altamente ordenadas compostas por subunidades de variadas proteinas
Coloracao tipica de Amiloidose no histopatologico
Birrefringencia verde-maca em luz polarizada apos coloracao VERMELHO DO CONGO
Amiloidose do tipo AA
- associada a doencas inflamatorias cronicas
- Orgao mais acometido é o RIM com sindrome nefrotica
Amiloidose TTR
- cardiomiopatia restritiva e IC
- Raramente acomete rim
Diagnostico de Amiloidose
- Biopsia de tecido
- biopsia de tecido adiposo como tecnica de amostragem inicial
Sinais sistemicos de Amiloidose podem ser precedidos por:
Ulceras de MMII
Amiloidose sistemica secundaria apresenta deposito de proteina amiloide :
A
linfoma de hodkin forma mais comum
esclerose nodular (>70%)
achado em histologia de linfoma de hodkin
celulas de Reed-Stenberg
achado em imunofenotipagem em linfoma de hodkin que é sempre encontrado
CD-30 (Ki-1)
Histologia e IH em Linfoma de Hodkin
O diagnóstico é confirmado por meio de anatomopatológico com visualização das células de Reed-Sternberg. Essas células marcam CD30 em todos os casos e são negativas para CD45. Por sua vez, ao redor dessas células, encontraremos um infiltrado rico em linfócitos, macrófagos e eosinófilos. CD15 é expresso em 75% dos casos. Outros marcadores que podem ser positivos são o PAX5 e o PD1.
virus comumente encontrado em pacientes com AIDS que desenvolvem linfoma
virus EBV. Esta associado ao subtipo de celularidade mista
celulas de Reed-Stenberg expressam:
CD30 e NÃO expressam CD45 ou CD3
Fatores pior prognostico LH
- São considerados fatores prognóstico: Albumina Sérica < 4; Hemoglobina ‹ 10,5; Sexo Masculino; Idade > 45 anos; Doença Estágio IV
Leuco > ou = 15000; Linfócitos < 600/microL ou < 8% da contagem total de leucócitos.
Estadiamento LH
O estadiamento é estabelecido pelo sistema de Ann Arbour, conforme mostrado abaixo. Assim, por exemplo, em um paciente que tem envolvimento apenas de linfonodos abaixo e acima do diafragma, temos um estágio III. Se esse mesmo paciente tem sintomas B, temos um estadiamento IIIB. Se tem massa bulky em mediastino (acima de 10 cm), temos um estágio IIIX.
Padrao ouro estadiamento Linfoma de Hodkin
PET-Scan é o exame padrão ouro para estadiamento de linfomas, podendo ser realizado no diagnóstico, monitoramento de tratamento e avaliação de recidiva.
Na indisponibilidade, tc de pescoco, torax e abdome
Tratamento e prognostico Linfoma de Hdokin
A base do tratamento consiste em quimioterapia, sendo os esquemas mais utilizados o ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina ou AVD associado a Brentuximab (ANTI-CD30). Imunoterápicos como o pembrolizumab e nivolumab podem ser associados à quimioterapia convencional. Transplante de células tronco hematopoiéticas pode ser uma opção nos casos com recaída ou refratários.
A radioterapia é uma opção para doença localizada e de prognóstico favorável.
O LH é uma doença curável e de bom prognóstico, mesmo em estágios avançados. A sobrevida global de LH em 05 anos pode chegar até
98% nos pacientes de risco favorável e em 62% naqueles de risco desfavorável.
quando pensar em Leucemia ao olhar um hemograma
2 series reduzidas e mais de 20% de blastos
Leucemia Promielocitica Aguda
- cromatina frouxa, presença de nucléolos e bastonetes de Auer (linhagem mieloide)
- emergencia medica que deve ser prontamente tratada;
- Decorre da t(15;17);
- Tratamento é Acido Transretinoico (ATRA)
Definicao agranulocitose
contagem de neutrofilos <500
Definicao anemia aplastica
neutropenia + anemia e/ou trombocitopenia
o que é hepcidina e como ela esta nos tipos de anemia
-A Hepcidina é considerada o maestro da regulação do ferro. Produzida no fígado atua principalmente na Ferroportina dos enterócitos e dos macrófagos. Quando temos uma diminuição dos níveis de ferro, a hepcidina diminui, aumentando a função da ferroportina, aumentando a absorção enteral e liberação de ferro pelos macrófagos. Ao aumentarmos a disponibilidade de ferro circulante, temos o aumento da hepcidina e diminuição da ação da ferroportina
- Anemia d.cronica: aumentada
- Anemia ferropriva: baixa
- ## Hemocromatose hereditaria: baixa
Diante de uma anemia microcitica, hipocromica, como aumentar a suspeita de ferropriva x talassemia via hemograma?
RDW: Aumentado em ferropriva e normal em Talassemia minor
quais procedimentos realizados em hemocomponentes e seus objetivos?
(HC-GO 2022)
- Desleucocitação: imunossuprimidos e politransfundidos;
- Irradiação: imunossuprimidos - previnir doenca do enxerto contra o hospedeiro;
- Lavagem: reação alérgica grave ou deficiência de IgA.”
Anemia hipo/micro com marcadores de hemolise aumentados e esquizocitos em sangue periferico em paciente com valvula mecanica por febre reumatica pensar em?
(UERJ 2023)
anemia ferropriva/hemolise intravascular
-obs: esquizocitos em sangue periferico=hemolise intravascular
Provas de Hemolise e explicacao
- Redução da haptoglobina:
A haptoglobina se liga à hemoglobina livre; em hemólise intravascular, seus níveis caem drasticamente. - Aumento de LDH (lactato desidrogenase):
Liberada pelas hemácias danificadas, sendo um marcador de destruição celular. - Aumento de bilirrubina indireta:
Devido à degradação da hemoglobina. - Reticulocitose:
Aumento dos reticulócitos no sangue periférico, indicando compensação pela destruição de hemácias. - Esquizócitos em sangue periferico:
Fragmentos de hemácias indicativos de destruição mecânica.
Resumo rapido Porfiria Cutanea Tarda (PCT)
“Porfiria cutânea tarda:
-Geralmente ocorre após 40 anos
-Lesões bolhosas crônicas + alterações hepáticas
-É comum associação com mutação para hemocromatose, HIV, HCV ou uso de álcool.
-UROD (uroporfirinogenio descarboxilase), enzima que está deficiente na PCT, participa do metabolismo do heme.”
Quadro clinico PCT
A PCT é caracterizada por lesões bolhosas crônicas na pele, que costumam ser acompanhadas por elevação de transaminases.
-Manifestações cutâneas: fotosensibilidade crônica tardia, lesões bolhosas com conteúdo serossanguinolento e sem sinais de inflamação (exceto se infecção secundária), aumento da fragilidade, cicatrizes, hiper ou hipopigmentação em áreas fotoexpostas, prurido, hirsutismo, alopecia.
-Alterações hepáticas: aumento discreto de transaminases (TGP > TGO), alterações relacionadas à doença de base (consumo excessivo de álcool, HCV), aumento do risco de cirrose e CHC, acúmulos de porfirinas, siderose, esteatose (biópsia).
TTO PCT
- Tratamento da doença de base (exemplo: HCV)
- Flebotomia
- Baixas doses de hidroxicloroquina
- Proteção solar
Coloracao para hemosiderose (depositos de hemosiderina)
azul da Prússia
Resumo reacao febril nao hemolitica
(USP-SP 2020)
é a reação mais comum, respondendo por cerca de 1% dos casos, em geral, é momentânea e não oferece maiores riscos ao paciente. Caracteriza-se pela febre geralmente acompanhada de calafrios, na ausência de outros sintomas sistêmicos, quando há elevação da temperatura > 1°C entre o início da transfusão e até 4 horas após o término. Como o desenvolvimento de outros sintomas não é conhecido no momento da febre inicial, é um diagnóstico de exclusão; A causa mais comum é a liberação de citocinas dos leucócitos principalmente naqueles hemocomponentes que não foram leucorreduzidos. O manejo é sintomático, geralmente com paracetamol/dipirona;
Panorama geral reacoes pos transfusionais
- As reações transfusionais devem ser sempre monitorizadas nas hemotransfusões, são divididas em agudas (<24h) e tardias (>24h);
- Dentre as agudas: febril não hemolítica, hemolítica aguda, alérgicas (urticariforme/anafilática), TACO, TRALI e contaminação bacteriana;
- Em todas elas devemos interromper a transfusão, avaliar sinais vitais e checar se os dados da bolsa e receptor estão corretos, isso pela gravidade da reação hemolítica aguda (ocasionada principalmente por erro no processo);
- Febril não hemolítica: uma das mais comuns, relacionada à liberação de citocinas, é um diagnóstico de exclusão, manejado com apenas sintomáticos (dipirona/paracetamol);
- Alérgicas: a depender da gravidade, apenas anti-histamínico ou manejar como anafilaxia;
- Contaminação bacteriana: manejar como sepse;
- TACO: manejar como edema agudo pulmonar;
- TRALI: manejar com suporte ventilatório, geralmente autolimitado.
Como avaliar a anticoagulacao em um paciente em uso de heparina?
(USP-SP 2022)
TTPA E Antifator Xa
- Antifator Xa entre 0,3 e 0,7 esta adequado. Se abaixo, aumentar a dose
- Fatores como pro-coagulantes como fator VIII e Fibrinogenio elevado em estados inflamatorios podem ENCURTAR falsamente o TTPA. Nestes casos podemos usar a dosagem de Antifator Xa
informacoes sobre os anticoagulantes orais
(IAMSPE 2023)
- A trombose aguda pode reduzir as concentrações plasmáticas de antitrombina, proteína C e proteína S;
- A heparina pode reduzir a concentração plasmática de antitrombina e levar falsamente à detecção de um anticoagulante lúpico (AL);
- O teste de anticoagulante lúpico deve ser feito na ausência de qualquer anticoagulante;
- A varfarina pode reduzir a atividade funcional e, em menor grau, os níveis antigênicos da proteína S e da proteína C, e pode afetar a detecção de AL. A varfarina raramente pode elevar as concentrações de antitrombina;
- Dabigatran pode superestimar os níveis de antitrombina e proteína S e C.
Resumo MAHA
(Anemia hemolitica microangiopatica)
“MAHA é o termo utilizado para hemólise intravascular de causa não imune que resulta na fragmentação das hemácias (esquizócitos). Ela ocorre geralmente devido a anormalidades na microvasculatura (arteríolas e capilares), porém, também pode ocorrer na presença de dispositivos mecânicos como valvas cardíacas e também pelo quadro de estenoses graves. Há presença dos marcadores clássicos de hemólise (desidrogenase lática elevada, haptoglobina consumida, aumento de bilirrubina indireta, reticulocitose – que provoca macrocitose), porém, com COOMBS direto negativo.”
como se manifesta a MAT (Microangiopatia trombotica) e suas formas classicas?
(HSL 2023)
- A MAT se manifesta de forma geral com anemia hemolítica não imune + tromboses + plaquetopenia.
- As formas clássicas de MAT são: CIVD, PTT, SHU e SHU atípica.
resumo anemia ferropriva
(FAMERP 2022)
- Deficiência de ferro afeta grande parte da população mundial, especialmente mulheres em idade fértil (principalmente por menstruação ou parto), crianças e indivíduos de vivem em países de baixa e média renda;
- Principais causas da deficiência de ferro: diminuição da ingestão alimentar (ex.: vegetarianismo), a redução da absorção (ex.: cirurgia bariátrica, gastrite atrófica autoimune, infecção por H. pylori) e a perda de sangue (ex.: menstruação, parto, trauma);
- Sintomas típicos da anemia ferropriva: fadiga, PICA (pagofagia, desejo de gelo), síndrome das pernas inquietas, cefaleia, intolerância ao exercício, dispneia ao esforço e fraqueza;
- Alterações laboratoriais na anemia ferropriva: anemia com VCM baixo, esfregaço de sangue periférico que mostra hemácias microcíticas e hipocrômicas, anisocitose (RDW aumentado), trombocitose, ferro baixo na faixa de 10 mcg/dL, ferritina baixa (abaixo de 30 ng/mL) e transferrina aumentada ou TIBC alta, com baixa saturação de transferrina (abaixo de 20 por cento).
resumo PTT
“A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma emergência médica que é um dos seus principais marcos é a presença de ESQUIZÓCITOS na hematoscopia. A pêntade classicamente descrita na PTT é anemia hemolítica microangiopática + plaquetopenia + febre + insuficiência renal aguda + sintomas neurológicos
Resumo PTI
- A PTI é uma plaquetopenia adquirida, imunomediada que apresenta diversos fenótipos de apresentação;
- A forma mais comum é com a presença de sangramento mucocutâneo (especialmente petéquias, menorragia e gengivorragia). Em poucos casos apresenta sangramento maior ameaçador à vida;
- O tratamento de primeira linha é com prednisona 0,5-2mg/kg/dia por 2 a 3 semanas;
- Em casos graves pode-se realizar pulsoterapia com metilprednisolona em associação com imunoglobulina EV e até mesmo transfusão de plaquetas.
Investigacao gamopatia monoclonal
(USP-SP 2023)
- eletroforese de proteínas séricas (EFPS): exame de triagem para detecção de proteína M;
- imunofixação sérica: determinar e confirmar a monoclonalidade e para determinar a classe de cadeia leve e pesada de uma imunoglobulina, se uma proteína M for identificada;
-
Cadeias leves livres no soro: identificar lambda ou kappa em baixas concentrações que não foram identificadas na imunofixação sérica;**
- eletroforese de proteínas na urina de 24 horas (EFPU) e imunofixação de urina: métodos análogos à eletroforese de proteínas e imunofixação sérica.
Introduçao gamopatia monoclonal e causas
“As gamopatias monoclonais são um grupo de distúrbios caracterizados pela proliferação de um único clone de células plasmáticas, que produz uma proteína imunologicamente homogênea comumente referida como proteína monoclonal.
A presença de uma proteína M no soro ou na urina indica uma célula plasmática clonal subjacente ou distúrbio linfoproliferativo. Em alguns casos, o processo clonal que produz a proteína M é maligno e está associado à evidência de doença neoplásica, como por exemplo, mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenström. Em outros casos, a proteína M é produzida por uma pequena expansão clonal pré-maligna limitada e não causa sintomas, como por exemplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado.”
take home messages LMC
-A LMC é uma neoplasia mieloproliferativa que ocorre devido a t(9;22) que gera o cromossomo Philadelphia;
-Esse cromossomo aberrante leva a formação do gene de fusão BCR-ABL que estimula a produção de granulócitos de forma desordenada, gerando um hemograma com leucocitose com desvio escalonado para a esquerda e basofilia;
-Para fechar o diagnóstico é necessária a avaliação citogenética para comprovar a presença do cromossomo Philadelphia;
-O principal escore prognóstico utilizado é o escore de SOKAL.”
Anemia microcitica com RDW normal e outras series normais pensar em:
Talassemia
Introducao Talassemia
“A talassemia é uma hemoglobinopatia hereditária e quantitativa (lembrar que a falciforme é uma hemoglobinopatia qualitativa), em que ocorre redução na produção de um dos tipos de cadeia de globina (alfa ou beta), levando a um desbalanço na proporção entre elas. Ela é subdividida em alfa-talassemia e beta-talassemia, de acordo com a cadeia acometida. Vale lembrar, que a molécula de hemoglobina A (HbA – adulto) é formada por um tetrâmero composto por 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta de globina. O seu diagnóstico é realizado através da eletroforese de hemoglobinas.”
Quais sao as 4 sindromes da alfa-talassemia?
- Mínima (perda de 1 dos 4 genes da alfa-globina);
- Minor (perda de 2 dos 4 genes da alfa-globina);
- Doença da Hb H (disfunção de 3 dos 4 genes da alfa-globina);
- Hidropsia fetal com Hb Bart (disfunção dos 4 genes da alfa-globina) > incompatível com a vida!
Resumo Talassemia
- Hemoglobinopatia hereditária QUANTITATIVA:
- Redução de um dos tipos de cadeia de globina – ALFA ou BETA;
- ALFA-TALASSEMIA»_space; pouca alfa / muita beta;
- BETA-TALASSEMIA»_space; pouca beta / muita alfa;
- A cadeia em excesso precipita no citoplasma:
- Alteração no amadurecimento dos eritrócitos;
- Eritropoese ineficaz;
- Anemia Hemolítica;
- Sobrecarga de ferro;
- Redução de um dos tipos de cadeia de globina – ALFA ou BETA;
- Anemia microcítica, hipocrômica com RDW NORMAL:
- A presença de codócitos (hemácias em alvo) é frequente!
alvo anticoagulacao em uso de protese mecanica
- Em pacientes portadores de prótese mecânica cardíaca, o antagonista de vitamina K, varfarina, é a droga anticoagulante de escolha;
- O INR deverá ficar entre 2,0 e 3,0, exceto para os portadores de prótese mecânica em posição mitral, prótese mecânica aórtica associada à FA, estados de hipercoagulabilidade e eventos cardioembólicos na vigência de INR entre 2,0 e 3,0. Nestes casos, o alvo passa a ser 2,5 a 3,5.
Diferenca entre anemia macrocitica por deficiencia de b12 e acido folico no quadro clinico
deficiencia de acido folico nao cursa com sintomas neurologicos, enquanto deficiencia de B12 sim
Resumo anemia perniciosa
- A anemia perniciosa é a principal causa de deficiência de vitamina B12;
- A deficiência de vitamina B12 cursa com anemia macrocítica, pancitopenia e sintomas neurológicos de graus variáveis;
- A anemia perniciosa costuma cursar com sintomas dispépticos;
- O diagnóstico pode ser realizado através da pesquisa do anticorpo antifator intrínseco ou anticorpo anti-célula parietal.
Quando suspeitar de anemia perniciosa
Pacientes com anemia macrocítica (VCM > 100fl) e/ou neutrófilos hipersegmentados, macroovalócitos na hematoscopia e reticulocitopenia devem levar a suspeição de anemia megaloblástica. Após a confirmação de deficiência de vitamina B12, orienta-se a realização da pesquisa do autoanticorpo contra o fator intrínseco e contra as células parietais gástricas. Pode-se também lançar mão da dosagem de ácido metilmalônico (mais específico de deficiência de vitamina B12 – normal na deficiência de folato) e de homocisteína (mais sensível – elevado em ambas).
Deficiencia de B12 leva ao acumulo de:
(SCM-SP 2021)
- ACIDO METILMALONICO (+especifico p/12) e HOMOCISTEINA
O que solicitar para estadiamento de doencas linfoproliferativas?
(HCUFPR 2016)
-Hemograma, tomografia computadorizada de tórax e abdômen (ou PET-CT), biópsia de linfonodo (para confirmar o diagnóstico) e biópsia de medula óssea (frequentemente podemos ter infiltração medular inicial, sem alterações no hemograma).
- Tomografia de crânio somente está indicada se houver suspeita de infiltração no sistema nervoso central, porém, não é feita rotineiramente. A cintilografia óssea não está indicada.
Indicacoes de biopsia de linfonodo
- Linfonodomegalia supraclavicular e escalênica;
- Linfonodomegalia > 2 cm (ou maior que 1,5x1,5cm);
- Linfonodomegalia persistente por mais de 4 a 6 semanas (ou até 2-4 semanas a depender da referência, como a última edição do Harrison);
- Linfonodomegalia com características de malignidade (indolor, aderidos a tecidos profundos, endurecido, massa de linfonodos fusionados).
Resumo rapido anemia doenca cronica
- A anemia de doença crônica se manifesta como anemia normocítica, normocrômica e hipoproliferativa. Geralmente com níveis normais de ferrograma. Ela é a segunda causa mais comum de anemia no mundo.
- Geralmente ela está associada a doenças crônicas, neoplasias ou infecções e devido ao aumento de citocinas pró-inflamatórias provoca aumento da hepcidina e redução na produção de eritropoetina.
- Em certos casos está indicado tratamento e ele é realizado basicamente com estimuladores de eritropoese (EPO).
Idoso com linfocitose e linfonodomegalia pensar em —- e exame diagnostico e o que encontramos
(USP-SP 2022)
LLC; Imunofenotipagem de sangue periferico
-Na imunofenotipagem observamos expressão de CD5, CD19, CD20, CD23. Pode haver ainda presença de cadeias leves de proteína tipo Kappa ou Lambda mas não encontramos presença da duas cadeias juntas.
Resumo LMC
- A LMC é uma neoplasia mieloproliferativa que ocorre devido a t(9;22) que gera o cromossomo Philadelphia;
- Esse cromossomo aberrante leva a formação do gene de fusão BCR-ABL que estimula a produção de granulócitos de forma desordenada, gerando um hemograma com leucocitose com desvio escalonado para a esquerda e basofilia;
- Para fechar o diagnóstico com certeza é necessária a avaliação citogenética para comprovar a presença do cromossomo Philadelphia (pesquisa da mutação BCR-ABL1 (transcritos p210 ou p190 são os mais comuns)
- O marco principal da LMC é a leucocitose (geralmente acima de 100.000/mm³) com desvio escalonado para a esquerda e basofilia. Além disso, frequentemente, o paciente apresenta esplenomegalia importante (baço palpável ao exame físico, sensação de saciedade precoce), fadiga e perda de peso. A anemia pode estar associada, bem como plaquetas normais ou aumentadas.
- Feito o diagnóstico, há indicação de iniciar tratamento com inibidores de tirosino kinase (iTK) – imatinib – visto que há risco de progressão para crise blástica.
DDX LLC
O diagnóstico é firmado quando temos a presença de contagem absoluta de linfócitos B no sangue periférico ≥ 5000/microL por pelo menos três meses, com uma população preponderante de pequenos linfócitos morfologicamente maduros, associado a clonagem dos linfócitos B circulantes confirmada por restrição de cadeia leve de imunoglobulina (kappa ou lambda) na citometria de fluxo.
o que sao manchas de Gumpretch?
As manchas de Gummpretch (ou manchas de Gumprecht) são um tipo de lesão observada em alguns tipos de leucemias, especialmente em leucemia linfocítica crônica (LLC). Elas se referem a áreas de pigmentação ou manchas características encontradas em exames de microscopia, geralmente associadas ao acúmulo de células anormais ou a certos padrões de imunoquímica.
Indicacoes de TTO LLC
- Sintomas B;
- Esplenomegalia maciça/progressiva;
- Duplicação linfocitária em 6 meses ou de 50% em 2 meses;
- Citopenias autoimunes sem resposta;
- Massa Bulky ou rápido crescimento linfonodal ou sintomático;
- Piora de citopenias por infiltração medular;
- Envolvimento extranodal sintomático.
CIVD + LMA pensar em:
(USP-SP 2022)
Leucemia Pró Mielocítica Aguda (PML-RARA) é a principal suspeita. Nos reforça ainda mais essa hipótese a presença de células hipogranulares com presença de bastonetes de Auer, características da PML-RARA.
A Promielocítica Aguda está relacionada à mutação no gene PML, que por sua vez gera translocação no locus do receptor alfa do ácido retinóico (RARA). O ácido retinóico é reconhecido como um indutor de diferenciação de precursores mieloides e as translocações tornam o receptor pouco sensível a este ácido. O promielócito que não foi diferenciado passa a acumular e tem uma característica peculiar de ativar fator tecidual e cascata de coagulação, gerando clínica de CIVD.
O uso de ácido Trans Retinóico (ATRA) força a diferenciação deste pró mielócito e é indicado mesmo quando AINDA não há confirmação por imuno-histoquímica.
Leucostase o que é e TTO
(USP-SP 2024)
- Leucostase (também chamada de hiperleucocitose sintomática) é uma emergência médica mais comumente observada em pacientes com leucemia mieloide aguda ou leucemia mieloide crônica em crise blástica. É caracterizada por uma contagem extremamente elevada de células blásticas (que são células grandes de uma forma geral) e sintomas de diminuição da perfusão tecidual devido ao aumento da viscosidade sanguínea.
- É uma emergência oncológica, com alta mortalidade se não for tratada;
- Os pacientes costumam se apresentar com sintomas respiratórios e/ou neurológicos;
- A citorredução é a principal medida a ser iniciada e deve ser feita ou com quimioterapia de indução ou com hidroxiureia associado a LEUCAFÉRESE;
- Deve-se realizar medidas de prevenção de SLT em associação.
Bastonetes de Auer sao patognomonicos de leucemias de linhagem:
- Os Bastonetes de Auer são patognomônicos de Leucemia Mieloide Aguda;
- A presença de >3 bastonetes por célula a classifica como sendo uma “Faggot Cell”;
- Sempre que houver Faggot Cell devemos pensar na possibilidade de se tratar de Leucemia Promielocítica Aguda (M3).
Fosfatase alcalina intraleucocitaria em LMC esta
diminuida
Portador de LLC com sintomas B e linfonodomegalia endurecida de surgimento novo, pensar em:
(PSU-MG 2020)
Sindrome de Richter
Transformação para um linfoma agressivo, normalmente o Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB). Essa complicação leva o nome de Síndrome de Richter e deve sempre ser confirmada com biópsia excisional. O tratamento é direcionado para o LDGCB, com necessidade de estadiamento com PET e utilização de quimioterapia de alta intensidade.
Neoplasia com maior associacao com SLT
LLA
Resumo Sindrome de Lise Tumoral (SLT)
- É uma emergência oncológica. Ocorre lise maciça de células neoplásicas, com liberação de seu conteúdo intracelular na circulação. Logo, causa hipercalemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia (o fósforo acaba quelando o cálcio e por consequência pode fazer HIPOCalcemia);
- Os sintomas decorrem das anormalidades metabólicas acima descritas, como náuseas, letargia, arritmias, convulsões, cãibras. Pode ocorrer formação de cálculos urinários pelo aumento excessivo na excreção de ácido úrico e insuficiência renal;
- Ocorre mais frequentemente após o início da terapia citotóxica em pacientes com linfomas de alto grau (principalmente o subtipo de Burkitt), leucemia linfoblástica aguda e leucemia linfocítica crônica;
- Pode ser feita profilaxia pré QT em pacientes de alto risco, como hidratação venosa, alcalinização da urina e uso de agentes hipouricemiante (alopurinol ou rasburicase. Para tratamento recomenda-se tratar o distúrbio eletrolítico (hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia) e uso de rasburicase.
abordagem de investigacao de anemia por reticulocitos
Reticulócitos
- Eritrócitos que acabaram de perder o núcleo.
- Duram cerca de 40 horas.
- Fundamentais na investigação de qualquer anemia!
Aumentados (>2% ou >100 mil)
- Anemia hiperproliferativa:
- Anemias hemolíticas.
- Sangramentos.
Normal ou reduzidos
- Anemia hipoproliferativa:
- Carenciais (Fe, B12, AF).
- Deficiência de EPO.
- Distúrbios medulares.
fatores associados a trombofilias hereditarias
- TEV em pacientes jovens (< 50 anos);
- História familiar importante de TEV;
- Associação com fatores causais fracos;
- Eventos recorrentes;
- TEV em sítios incomuns (SNC e veias esplâncnicas).
Conduta em pcts em uso de varfarina que se apresentam com sangramento
(PSU-MG 2022)
- Em casos de sangramento graves em indivíduos que estejam usando varfarina, a conduta é a mesma independentemente do valor do RNI: suspender a medicação, administrar vitamina K endovenoso para reverter seu efeito anticoagulante e administrar os fatores de coagulação que estão inibidos no momento (isso pode ser feito transfundindo-se plasma fresco congelado ou complexo protrombínico, o que estiver disponível).
objetivo de cada modificacao de componente
(UNICAMP 2021)
- Lavar: reduz reações alérgicas;
- Reduzir leucócitos: reduz reações não imunes e aloimunização;
- Irradiar: reduz doença enxerto vs hospedeiro.
a aspirina em doses elevadas pode provocar sangramento devido a:
(IAMSPE 2020)
Ao bloqueio irreversível da ciclo-oxigenase plaquetária.
O AAS age diretamente na COX1 e COX2 interferindo de forma irreversível na produção de prostaglandinas e de TXA2, com isso a plaqueta torna-se “inútil” considerando que a meia-vida da droga é exatamente o tempo de meia-vida de uma plaqueta.
Resumo anemia de doenca cronica
(HCPA-RS 2020)
- A anemia de doença crônica se manifesta como anemia normocítica, normocrômica (por vezes microcítica e hipocrômica) e hipoproliferativa. Geralmente com níveis normais ou aumentados de ferritina. Ela é a segunda causa mais comum de anemia no mundo;
- Geralmente ela está associada a doenças crônicas, neoplasias ou infecções e devido ao aumento de citocinas pró-inflamatórias provoca aumento da hepcidina e redução na produção de eritropoetina;
- Em certos casos está indicado tratamento e ele é realizado basicamente com estimuladores de eritropoese (EPO).
Quando repor EPO em DRC dialitica
Hb <10.
antes, assegurar que nao estao ferropenicos : sat.transferrina >20% ; Ferritina >200
Dicas em Anemia megaloblastica
- Pacientes com citopenias, aumento proeminente de LDH e sinais de eritropoiese ineficaz são muito sugestivos de deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico.
- Podemos observar uma medula muito reativa (paradoxalmente hipercelular) com uma hemólise intensa, aumento de bilirrubina indireta, LDH e consumo de haptoglobina.
>Aumento de Ácido metilmalônico e Homocisteína → Deficiência de Vitamina B12;
>Aumento de Homocisteína sem Ácido metilmalônico → Deficiência de Folato.
resumo anemia perniciosa
Suspeitamos de anemia perniciosa em pacientes que têm um quadro autoimune associado como hipotireoidismo, DM1 ou vitiligo. Há uma incapacidade da formação do complexo do fator intrínseco com a vitamina B12, diminuindo a sua absorção intestinal. Os dois principais exames para identificação são Anti-fator intrínseco e Anti-células parietais.
principais trombofilias
- Mutação do Fator V Leiden;
- Mutação Protrombina;
- Deficiência de Proteína C e S;
- Deficiência de Antitrombina (mais trombogênica).
obs: investgiar apos finalizar anticoagulacao (SURCE 2024)
Em quem investigar trombofilias hereditarias?
- Paciente com TPV e histórico familiar de trombose não provocada < 45 anos em parentes de primeiro grau;
- Jovens com < 45 anos (duvidoso);
- Tromoboses recorrentes;
- Sítios incomuns - mesentérico, portal (sendo o mais importante de pesquisa de HPN, JAK2 mutada e SAAF).
Leucocitose com desvio escalonado, esplenomegalia e anemia, além de sinais sistemicos, pensar em:
-Sempre que estiver frente a uma leucocitose importante, questione se não pode ser LMC. Alguns dados ajudam como esplenomegalia e sintomas sistêmicos. A avaliação do sangue periférico é de extrema importância para vermos a maturação dos neutrófilos e fechamos o diagnóstico encontrando a mutação BCR:ABL1 (pode mutar p210 - + comum e p190)
-TTO: Inibidores da tirosina-quinase: imatinibe, desatinibe, nilotinibe
colelitiase + anemia hemolitica + crise algica, pensar em:
anemia falciforme
Resumo HIT (plaquetopenia induzida por heparina)
(SURCE 2023)
- HIT pode ocorrer em pacientes com uso de enoxaparina ou HNF em doses plenas ou profiláticas, sendo mais comum com HNF, pacientes cirúrgicos e adultos acima de 40 anos de idade;
- A HIT tipo 1 costuma ser benigna e sem significância clínica, já a tipo 2 é potencialmente grave e cursa com tromboses venosas e/ou arteriais.
- Podemos utilizar o escore 4T para auxiliar na investigação. Para pacientes de baixo risco mantemos conduta expectante, já naqueles de risco intermediário a alto, solicitaremos o anticorpo anti-PF4;
- Em pacientes de risco intermediário a alto, iremos suspender a heparina em uso e iniciar anticoagulação plena com outra droga, habitualmente o fondaparinux.
Fases LMC
Fase Crônica
- Leucocitose (> 50.000/mm³) com desvio à esquerda.
- Predomínio: neutrófilos e mielócitos.
- Contagem de metamielócitos, raros promielócitos.
- Até 10% de blastos.
- Anemia: normocítica e normocrômica.
- Presença de eritroblastos.
- Plaquetas: normais ou aumentadas.
Fase Acelerada
- Leucocitose crescente (> 100.000/mm³).
- Blastos: 10-19%.
- Basófilos: 20%.
- Anemia progressiva.
- Plaquetas: < 100.000 ou > 1.000.000.
Crise Blástica
- Blastos: > 20%.
Resumo PTI
(USP-RP 2023)
- A PTI é uma plaquetopenia adquirida, imunomediada que apresenta diversos fenótipos de apresentação;
- A forma mais comum é com a presença de sangramento mucocutâneo (especialmente petéquias, hemorragia e gengivorragia). Em poucos casos apresenta sangramento maior ameaçador à vida;
- O tratamento de primeira linha é com prednisona 0,5-2 mg/kg/dia por 2 a 3 semanas;
- Em casos graves pode-se realizar pulsoterapia com metilprednisolona em associação com imunoglobulina EV e até mesmo transfusão de plaquetas.
TTO PTI
1ª Linha
- Corticoides:
- Prednisona 0,5-2 mg/kg/dia.
- Dexametasona 40 mg/dia por 4 dias.
- Metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias.
- Imunoglobulina EV:
- Reservada para pacientes com sangramento ou antes de procedimentos eletivos.
2ª Linha
- Eltrombopag.
- Rituximab.
- Esplenectomia.
Resumo PTT
(UFRJ 2023)
-
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT):
- MAT caracterizada pela deficiência grave de ADAMTS13;
- 95% dos casos são adquiridos.
-
Pêntade Clássica:
- MAT;
- Plaquetopenia;
- Febre;
- Injúria renal;
- Alterações neurológicas.
- Presentes em < 10% dos casos.
-
Tratamento de escolha é PLASMAFÉRESE!
- Geralmente associados: glicocorticoides + rituximab.
Causas de Policitemia
3. Causas de Policitemia e Avaliação Inicial
Conforme vimos acima, podem ser por uma causa primária ou secundária.
- Primária: ocorre quando existe alguma mutação genética na linhagem da eritropoiese, sendo o exemplo mais comum a Policitemia Vera (PV) - mutacao no JAK2.
- Secundária: ocorre devido a um aumento secundário da EPO, frequentemente relacionado à hipóxia ou, mais raramente, a um tumor produtor de EPO.
Causas de aumento da EPO secundário a hipóxia:
- Doença pulmonar obstrutiva crônica.
- Hipoventilação alveolar (por acidente vascular encefálico, distrofia muscular, obesidade).
- Apneia e hipopneia do sono.
- Aclimatação em altas altitudes.
- Estenose de artéria renal (hipóxia local no órgão).
Causas de aumento de EPO secundário a tumores:
- Principais tumores:
- Carcinoma hepatocelular.
- Carcinoma de células claras (rim).
- Hemangioblastoma (hemangioma cerebelar).
- Feocromocitoma.
- Leiomioma uterino.
Investigacao de Policitemia
(UFRJ 2023)
- Definição de Policitemia: Hb > 16,5 em homens ou 16,0 em mulheres.
-
Investigação de Policitemia:
- Excluir depleção volumétrica (Policitemia relativa).
- Avaliar hipóxia (principal causa de Policitemia secundária).
-
Exame divisor de águas: Eritropoetina sérica.
- Aumentado: Policitemia secundária.
- Diminuído ou normal: Investigar Policitemia Vera ou neoplasia mieloproliferativa (biópsia de medula óssea e mutação de JAK2).
Resumo MGUS (gamopatia monoclonal de significdo indeterminado)
- A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) é uma desordem pré-maligna, assintomática, frequente na população > 50 anos e que, apenas uma minoria dos casos, evolui para Mieloma Múltiplo, amiloidose AL ou doença linfoproliferativa;
- Seus critérios diagnósticos incluem: proteína monoclonal < 3 g/dL, presença de < 10% de plasmócitos na medula óssea e ausência de sinais de lesão de órgão alvo (“CRAB”);
- Paciente com MGUS IgM devem ser monitorados quanto à possibilidade de progressão para macroglobulinemia de Waldenstrom.
Como é o lab em anemia hemolitica
- As provas de hemólise clássicas como o DHL (aumentado), a bilirrubina indireta (aumentada) e a haptoglobina (reduzida) estão alterados em ambas as formas de hemólise.
- Hemossiderinúria, hemoglobinemia e a hemoglobinúria estão presentes exclusivamente na hemólise intravascular.
Manejo SLT
Resumo Leucemias
que celula é essa e qual doenca ela caracteriza
- Os Bastonetes de Auer são patognomônicos de Leucemia Mielóide Aguda.
- A presença de >3 bastonetes por célula a classifica como sendo uma “Faggot Cell”.
- Sempre que houver Faggot Cell devemos pensar na possibilidade de se tratar de Leucemia Promielocítica Aguda (M3).
Translocacao do t(15;17) ocorre na:
Leucemia Promielocitica Aguda
- LMA com t(15;17)(q22;q12; PML-RARA → leucemia promielocítica aguda.
Objetivo da Irradiacao de hemocomponentes
O principal objetivo da irradiação é a inativação dos linfócitos e a prevenção da doença do enxerto contra o hospedeiro relacionada à transfusão.
Na síndrome hipereosinofílica clonal, o rearranjo de qual gene pode dar origem à doença?
PDGFRA
Na investigação de um homem de 60 anos com anemia, foi realizado um esfregaço periférico apresentado na imagem:
A foto do esfregaço de sangue periférico deste paciente apresenta diversas imagens de hemácias em “rouleaux” ou “hemácias empilhadas”.
Essa ocorrência é extremamente característica de Mieloma Múltiplo e reflete o aumento de gamaglobulinas no sangue.
achado em exame de imagem que pode poupar biopsia endomiocardica e diagnosticar amloidose ATTR
Na suspeita de amiloidose ATTR, a cintilografia cardíaca com biomarcadores ósseos (pirofosfato com 99 tecnécio ou DPD com 99mTc) é capaz de fechar o diagnóstico, poupando realização de biópsia cardíaca.
34 anos de idade, usuário de drogas, hipertenso, obeso, que realizou cirurgia bariátrica há 6 meses, está em seguimento ambulatorial com clínica médica e queixase de astenia e de fraqueza crônica. Apresenta reticulócitos diminuídos e seu hemograma aponta anemia hipocrômica e microcítica, com RDW aumentado, ferritina levemente diminuída, ferro sérico diminuído e saturação de transferrina baixa. Feita reposição de ferro endovenosa em regime de hospital-dia, a resposta clínica e laboratorial foi aquém do esperado. Apesar de haver boa resposta no aumento de ferritina, a anemia se manteve e evidenciaram-se reticulócitos baixos, hipocromia e microcitose com anisocitose. A hematoscopia evidenciou corpúsculos de Pappenheimer. No novo perfil de ferro, verificou-se o seguinte: ferritina aumentada, saturação de transferrina aumentada e ferro sérico aumentado.
Intoxicação por Chumbo (Saturnismo)
1. Definição:
Intoxicação causada pelo acúmulo de chumbo (Pb) no organismo, afetando principalmente o sistema nervoso, hematológico e gastrointestinal.
2. Quadro Clínico (palavras-chave):
- Neurológico: Déficit cognitivo, irritabilidade, neuropatia periférica (queda do punho - “wrist drop”).
- Hematológico: Anemia microcítica hipocrômica com pontilhado basofílico nos eritrócitos.
- Gastrointestinal: Cólica saturnina (dor abdominal intensa), constipação.
- Renal: Nefropatia por deposição de chumbo.
- Outros: Linha de Burton (pigmentação azulada nas gengivas).
3. Exame Diagnóstico:
- Níveis séricos de chumbo (>10 µg/dL considerado tóxico).
- Aumento de protoporfirina livre no sangue.
- Anemia microcítica + pontilhado basofílico no sangue periférico.
4. Tratamento:
- Quelantes: Dimercaprol (BAL), EDTA ou Succimer (DMSA) em casos graves.
- Remover a exposição ao chumbo.
5. Prognóstico:
Depende da gravidade e tempo de exposição; intoxicação crônica pode causar sequelas neurológicas permanentes.
TTO hemartrose em paciente com hemofilia
- Paciente com diagnóstico de hemofilia e presença de hemartrose deve ser manejado com reposição do fator de coagulação deficiente.
Artrocentese deve ser evitada, sendo reservada para os casos de suspeita de artrite séptica ou sangramentos volumosos. - De maneira geral, objetiva-se elevar o fator VIII ou IX em 50%, repetindo-se a cada 24 horas a sua administração a depender da resposta do paciente, o que em média pode durar de 4 a 5 dias.
Tipos de hemofilia
A Hemofilia é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X, ou seja, acomete principalmente homens. No tipo A, ocorre deficiência ou anormalidade do fator VIII. No tipo B, deficiência do fator IX.
Tratamento hemofilias
Reposição do fator de coagulação deficiente (*Fator VIII no caso da Hemofilia A *e IX no caso da Hemofilia
B). Além disso, analgesia, cuidados locais com gelo, evitar sobrecarregar o membro acometido são outros itens indispensáveis ao tratamento. Resolvido o processo agudo de sangramento, é fundamental encaminhar o paciente para um programa de reabilitação.
Nos pacientes hemofílicos, a reposição de fator pode ser feita de forma profilática ou sob demanda. Na profilática, os pacientes recebem fator de coagulação de maneira preventiva, podendo ser:
* Primária: Antes que o paciente apresente duas hemartroses e idade de 3 anos de idade;
* Secundária: Inicia-se após 2 ou mais hemartroses, porém sem alterações crônicas articulares;
* Terciária: Inicia-se após evidência de alterações crônicas articulares.
Marco laboratorial da hemofilia
Laboratorialmente, o grande marco da doença é o alargamento do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e normalidade do tempo de protrombina. Alguns pacientes com quadros leves (atividade de fator > 15%) podem ter TTpa normal, especialmente na hemofilia B.
- Essas alterações são corrigidas com o que chamamos de teste da mistura. Ou seja, ao adicionar um plasma normal a o plasma do paciente o coagulograma irá se normalizar, uma vez que ocorrerá a reposição dos fatores deficientes.
Como confirmar o diagnostico de hemofilia?
Definição:
Doenças hereditárias ligadas ao X, com deficiência dos fatores de coagulação:
- Hemofilia A: deficiência do fator VIII
- Hemofilia B: deficiência do fator IX
Quadro clínico (palavras-chave):
- Sangramentos musculares e articulares (hemartroses)
- Hematomas profundos, sangramento pós-trauma ou cirurgias
- Sangramentos prolongados mesmo com pequenos traumas
- História familiar positiva (principalmente em homens)
Exames laboratoriais:
- TTPA aumentado (tempo de tromboplastina parcial ativado)
- TP normal
- Plaquetas normais
- Dosagem dos fatores VIII e IX: confirma o tipo e grau da hemofilia
Classificação pela atividade do fator:
- Grave: <1%
- Moderada: 1–5%
- Leve: >5% até <40%
Diagnóstico diferencial:
- Doença de von Willebrand (também pode cursar com TTPA aumentado, mas tem sangramentos mucosos e plaquetários mais típicos)
Palavras-chave para questão:
Homem jovem + hemartroses + TTPA aumentado + TP normal → pensar em hemofilia
Confirmar com dosagem do fator VIII (A) ou IX (B)
Como sao as caracteristicas de AHAI em hemograma?
*Na hemólise da AHAI ocorre RETICULOCITOSE, já que a medula óssea, na tentativa de compensar a anemia, libera precursores eritroides na circulação, sendo estes evidentes aos exames;
* Nos processos hemolíticos também ocorre macrocitose pois durante a leitura laboratorial do hemograma, os reticulócitos, por serem células ainda nucleadas, possuem tamanho maior que a hemácia madura, sendo portanto o VCM falsamente puxado para cima;
*O RDW também aumenta nos processos hemolíticos tendo em vista a grande diferença entre o tamanho das hemácias maduras e o
tamanho dos reticulócitos na circulação.
Fatores de pior prognostico Linfoma de Hodkin
- São considerados fatores prognóstico: Albumina Sérica < 4; Hemoglobina < 10,5; Sexo Masculino; Idade > 45 anos; Doença Estágio IV,
Leuco > ou = 15000; Linfócitos < 600/microL ou < 8% da contagem total de leucócitos.
TTO Sindrome toracica aguda
- Antibioticoterapia empírica para cobertura de patógenos comuns e atípicos (ex.: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae), geralmente com ceftriaxona e azitromicina; - Suporte ventilatório (oxigenoterapia) para manter saturação > 92%;
- Transfusão de concentrado de hemácias em casos de hipoxemia persistente, queda significativa da hemoglobina ou sinais de isquemia tecidual;
- Em casos graves, pode-se considerar a exsanguineotransfusão;
- Analgésicos potentes para controle da dor, evitando hipoventilação;
- Suspensão temporária da hidroxiureia não é indicada na maioria dos casos, já que o benefício supera o risco após o período inicial de ajuste (PSU-MG 25)
Fatores de risco para STA
- Episódios prévios de STA;
- Uso recente de hidroxiureia (em início de tratamento, antes do efeito benéfico pleno);
- Procedimentos cirúrgicos;
- Desidratação e acidose.
Epidemiologia, achados imunologicos, principais neoplasias secundarias encontradas e fatores geneticos relacionados a LLC
Epidemiologia da LLC: A LLC é mais comum em homens - proporção de 1,5 a 2:1, e a incidência aumenta
com a idade, especialmente em indivíduos acima dos 60 anos;
Achados Imunológicos: A hipogamaglobulinemia é uma complicação comum na LLC, ocorrendo em até 50% dos casos e contribuindo para um maior risco de infecções;
Risco de Neoplasias Secundárias**: os **cânceres de pele os mais comuns, seguidos por linfomas de alto grau;**
**Fatores Genéticos: Parentes de primeiro grau de pacientes com LLC têm um risco aumentado, cerca de 7 a 8 vezes maior, de desenvolver a doença, indicando uma predisposição genética significativa.
anemia microcitica + hemacias em alvo, pensar em:
talassemia
Manifestacoes clinicas das formas graves de talassemia
*Nas formas graves, especialmente naquelas com dependência transfusional, o paciente pode ter manifestações secundárias à eritropoiese ineficaz (alterações ósseas e hepatoesplenomegalia) e à sobrecarga de ferro como endocrinopatia, insuficiência cardíaca e cirrose hepática;
Definicao talassemia
Distúrbio genético da síntese das cadeias de globina da hemoglobina. Pode ser alfa (cadeia a) ou beta (cadeia B). Causa anemia microcítica hipocrômica com níveis elevados de ferro.
Quadro clinico talassemia
- Anemia crônica microcítica sem resposta a ferro
- Beta-talassemia major (Cooley): palidez, icterícia, hepatoesplenomegalia, deformidades ósseas, sobrecarga de ferro
- Talassemia menor: assintomática ou anemia leve (achado incidental)
DDX Talassemia
- Hemograma: VCM baixo + anemia desproporcional
- Eletroforese de hemoglobina:
- Beta-talassemia: HbA alto, HbA2 baixo, HbF alto
Alfa-talassemia: eletroforese pode ser normal nas formas leves - Ferro sérico alto (ou normal)
- Teste genético confirma
TTO Talassemias
- Formas leves: acompanhamento
Beta-talassemia major: transfusões regulares + quelantes de ferro (ex: deferasirox) - Esplenectomia em casos graves
- Transplante de medula (curativo em alguns casos
