INFECTO Flashcards
Tríade leptospirose
- Febre
- Sufusao conjuntival
- Dor em panturrilhas
Principal causa de derrame pleural unilateral em jovens
TB pleural
Principal acometimento da TB ossea
Espondilodiscite Tuberculosa
- acomete lombar e toracica
- sinais neurologicos localizatorios, progressivos (paraparesia/pegia)
- nao respeita discos vertebrais e poupa pediculos (diferente de neoplasia)
- forma ABCESSO PARAVERTEBRAL (50% dos casos)
- DDX: cirurgia c biopsia
- TTO: estender fase de manutencao para 1 ano
Quando suspeitar de MeningoTB
Meningite subaguda com hiperproteinorraquia/celularidade com mais de 30% linfocitos, ainda mais se acompanhada de febre e par craniano
como diferenciar os tipos de Staphilo de estrepto
- São Cocos gram-positivos;
- teste da coagulase: diferencia o Aureus dos outros;
- Teste da catalase: diferencia Staphylo de estrepto e enterococos
em cachos: especies de estafilo
em cadeia: estrepto e enterococo
Mecanismo LRA no uso de Anfotericina B
(IAMSPE 2021)
- Poliuria, Hipocalemia e hipomagnesemia, ATR tipo I
- As fórmulas não-lipídicas são mais nefrotóxicas;
-
Nefrotoxicidade pela anfotericina:
- Mecanismo da IRA: vasoconstrição renal (pré-renal) e necrose tubular aguda (NTA);
-
Distúrbios eletrolíticos associados: ocorre devido ao aumento da permeabilidade da membrana causado pela anfotericina B, o potássio vaza do citoplasma em um gradiente de concentração favorável para o lúmen (perda urinária de potássio e outros íons).
Podemos observar: hipocalemia, ATR tipo I, hipomagnesemia;
- A anfotericina B é causa de IRA com hipocalemia;
- Como prevenir? Uso de formulações lipídicas, expansão de volume com uso de soluções salinas e evitar uso de outras drogas nefrotóxicas concomitantes.
Sorologias para hepatite B, interpretacao
- Triagem para HBV: para a maioria das pessoas assintomáticas, fazemos a triagem para HBsAg e anti-HBs. Também realizamos testes para anti-HBc (total ou anti-IgG) nos seguintes grupos: portadores de HIV, portadores de infecção por HCV que receberão antivirais de ação direta, pacientes que necessitam de terapia imunossupressora e doadores de sangue e órgãos;
- Infecção aguda: positividade para HBsAg e anti-HBc IgM;
- Infecção prévia: positividade pelo anti-HBs IgG e anti-HBc IgG;
- Vacinação: positividade de Anti-HBs isolada.
exame padrao ouro para diagnostico de febre maculosa
Reacao de imunoflorescencia direta -RIFI
TTO febre maculosa
- O tratamento recomendado para a Febre Maculosa é realizado preferencialmente com Doxiciclina (não pode ser utilizada em gestantes e crianças abaixo de 8 anos de idade), tendo como segunda opção o Cloranfenicol.
Doxiciclina oral 12/12h devendo ser mantida ate 3 dias apos a febre.
3 neoplasias mais comuns em pacientes com AIDS/portadores de HIV
(SMS-SP 2023)
- As três neoplasias mais comuns e definidoras de AIDS são sarcoma de Kaposi, carcinoma cervical invasivo e certos linfomas não Hodgkin (NHL; linfoma não Hodgkin de células B de alto grau sistêmico, linfoma de sistema nervoso central primário);
- Mesmo com CV Indetectável e CD4 > 350 células, há chances de desenvolver Linfoma Não-Hodgkin em pessoas vivendo com HIV.
Calendario vacinal SBIm adulto nao gestante
(20-59a)
-
As vacinas da SBIm para adultos não-gestantes são:
- Dupla adulto (difteria e tétano) ou tríplice bacteriana acelular (difteria, tétano e coqueluche)
- Influenza
- Pneumocócica
- Herpes zoster (VZA e VZR) – recomendada a partir dos 50 anos
- Tríplice viral – para adultos com esquema completo, não há necessidade de dose adicional (exceto em surtos)
- HPV
- Varicela
- Meningocócicas conjugadas (ACWY) ou C
- Meningocócicas B
- Febre amarela
- Dengue – até os 60 anos independente do contato prévio com o vírus (QdengaR)
Papel TRM-TB
(UNICAMP 2021)
- O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) é indicado para diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e extrapulmonar e na triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento, de falência ao tratamento da TB ou de suspeita de resistência.
- Detecta o DNA do complexo M. tuberculosis (MTB) e de cepas resistentes à rifampicina. O teste apresenta o resultado em duas horas, necessitando somente de uma amostra de escarro.
- No entanto, o teste não pode ser usado para acompanhamento dos casos, sendo necessária a realização de baciloscopias de controle, exceto quando for utilizado para triagem da resistência à rifampicina em pessoas com suspeita de falência ao esquema básico.
- O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, como a sensibilidade é mais baixa que nas amostras pulmonares, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a investigação.
Alteracoes laboratoriais em Malária
-
Anemia normocítica e normocrômica:
- Comum, especialmente em formas graves ou pacientes crônicos.
- Associada à hemólise intensa.
-
Icterícia discreta:
- Predominância de bilirrubina indireta.
- Causada pela hemólise (predomínio do Plasmodium vivax ou falciparum).
-
Enzimas hepáticas:
- Aumento moderado de ALT e AST.
- ALT raramente ultrapassa 200 UI.
-
Insuficiência renal:
- Em formas graves, pode ocorrer necrose tubular.
- Elevação de ureia, creatinina e potássio.
- Necessidade de métodos dialíticos até recuperação da função renal.
Diferenca na IRA da Leptospirose e malaria
Na leptospirose, a injúria renal aguda (IRA) é geralmente hipocalêmica, devido à perda renal de potássio, que ocorre como resultado de uma disfunção tubular renal característica da doença. Essa hipocalemia é uma particularidade da leptospirose e ajuda a diferenciá-la de outras causas de IRA, que costumam cursar com hipercalemia.
Na Malária é Hipercalemica
Qual objetivo laboratorial principal no TTO do HBV?
“O objetivo principal do tratamento é reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, CHC e óbito. Desfechos substitutivos ou intermediários – como níveis de HBV-DNA, títulos de aminotransferases e marcadores sorológicos – estão validados e têm sido utilizados como parâmetros para inferir a probabilidade de benefícios da terapêutica em longo prazo. O conjunto desses exames pode refletir supressão da replicação viral sustentada e atividade necroinflamatória no fígado, reduzindo o risco de complicações, de progressão para cirrose e de CHC.** A perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-HBs, é o resultado ideal da terapia.”**
Interpretacao de AgHBe
-
AgHBe (Antígeno HBe):
- Positivo: Alta replicação viral e maior infectividade.
- Negativo: Redução da replicação viral ou mutantes pré-core (avaliar HBV-DNA).
-
Anti-HBe (Anticorpo contra HBe):
- Positivo: Controle parcial da replicação (HBV-DNA baixo). Pode indicar mutantes pré-core (avaliar HBV-DNA).
- Negativo: Infecção ativa ou ausência de soroconversão.
-
Cenários Comuns:
- AgHBe+ / Anti-HBe-: Replicação ativa.
- AgHBe- / Anti-HBe+: Controle parcial ou mutantes pré-core.
- AgHBe- / Anti-HBe-: Infecção inativa ou fase precoce.
- AgHBe+ / Anti-HBe+: Fase de transição (raro).
highlights manejo COVID
(UNICAMP 2023)
Fatores de risco para evolução desfavorável no Covid-19:
- Condições: Patologias pulmonares, idade ≥ 65 anos, hepatopatia, DRC, estado de imunossupressão, doenças cardiovasculares, obesidade e tabagismo.
- Sintomas para hospitalização: Dispneia importante, dessaturação, alteração do sensório e choque hemodinâmico.
- Tratamento em não vacinados (≥ 50 anos ou ≥ 65 anos com comorbidades): Paxlovid (nirmatrelvir-ritonavir) para evitar hospitalização/mortalidade.
- Internados: Corticoterapia (dexametasona 6 mg/dia ou equivalente).
- Anticoagulação: Tema polêmico. Sociedades recomendam profilática em UTI; plena somente quando indicado.
- Conduta comum: Manter anticoagulação profilática.
Paciente com antecedente de uso de corticoide, associado à infecção por HTLV, com quadro de evolução abrupta pulmonar e aparecimento de larvas, nos leva ao diagnóstico de:
(UEL 2023)
Estrongiloidíase disseminada com acometimento pulmonar.
TTO estrogiloidiase
O tratamento é realizado com Ivermectina, na dose de 200 µg/kg/dia, por 2 dias, para infecções assintomáticas. Em caso de doença disseminada/hiperinfecção, o tratamento é com a mesma medicação e mesma dose, sendo realizado até 2 semanas após o espécime de diagnóstico (fezes, escarro) manter-se negativo.
ICS por S.AUREUS com Endocardite manejo
(HSL 2024)
- Infecção de corrente sanguínea por S. aureus: muito comum a ocorrência de focos metastáticos. Endocardites infecciosas são tratadas por pelo menos 4-6 semanas, com antibiótico endovenoso.
- A remoção do cateter de longa permanência é sempre recomendada em ICS; entretanto, em casos de instabilidade hemodinâmica, choque séptico persistente, infecção metastática ou infecção de orifício de saída do cateter, a retirada deve ser imediata!
Pode-se afirmar que, nos pacientes em uso crônico de IECA, o antimicrobiano que deve ser evitado, pelo risco de cardiotoxicidade é:
(UFRJ 2024)
- Sulfametoxazol/trimetropim
- Bactrim e IECA associados aumentam o risco de hipercalemia e, portanto, de cardiotoxicidade;
- Vancomicina e Amicacina podem gerar nefrotoxicidade e ototoxicidade;
- Ceftriaxona como todos os beta-lactâmicos são drogas seguras e com poucos efeitos colaterais.
TTO Colite pseudomembranosa
-
Não severa/leve - Leucocitose < 15 mil células/mL e Cr < 1,5 mg/dL:
- Vancomicina oral 125 mg, 4x/d por 10 dias;
- Alternativa se indisponível - Metronidazol oral 500 mg 3x/d, 10 dias.
-
Severa – Leucocitose > 15 mil e/ou Cr > 1,5 mg/dL:
- Vancomicina oral 125 mg 4x/d por 10 dias.
-
Fulminante – Choque, sepse, íleo paralítico, megacólon tóxico e/ou hipotensão:
- Vancomicina 500 mg oral 4x/d + Metronidazol IV 500 mg 8/8h;
- Na presença de íleo paralítico - Enema de Vancomicina via retal.
Infeccao por bacteria ESBL usar preferencialmente:
(UNIFESP 2021)
> Meropenem
- A betalactamase de espectro estendido (ESBL) confere resistência a beta-lactâmicos, cefalosporinas de todas as gerações e aztreonam.
- Em infecções por germes ESBL (sao sempre gram-), carbapenêmicos costumam ser o tratamento mais eficaz.
Diferenca clinica entre Erisipela e Celulite
Erisipela e celulite são diferenciadas com base na profundidade da infecção.
- Erisipela: Afeta camadas mais superficiais da pele, com borda elevada claramente demarcada.
- Celulite: Envolve camadas mais profundas da pele, com bordas indistintas que não são elevadas.
Ambas se manifestam como áreas de eritema, edema e calor na pele. Na dúvida diagnóstica, a celulite é tratada por precaução.
TTO Endocardite Infecciosa
- Tratamento empírico inicial:
Utilizado antes da identificação do agente, cobrindo os principais patógenos (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.):
>Válvula nativa:
-Oxacilina 2g EV a cada 4h + Gentamicina 3 mg/kg/dia
Se alergia a beta-lactâmicos: Vancomicina + Gentamicina
>Válvula protética (< 1 ano de colocação):
-Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina 300 mg 12/12h
Cobertura contra Staphylococcus coagulase-negativo e Staphylococcus aureus.
Formas mais comuns de TB extrapulmonar em HIV negativos e positivos
(UFES 2024)
TB Extrapulmonar:
- Mais comum:
- Não HIV: Tuberculose pleural.
- HIV positivo: Tuberculose ganglionar.
- Tratamento: 6 meses (exceto meningoencefálica e osteoarticular).
Indicacoes de cada terapeutica em COVID
Terapias para COVID-19
-
Remdesivir:
- Indicação: Pacientes com suporte de O2 não invasivo.
- Benefício: Reduz o tempo de recuperação e risco de ventilação mecânica.
- Dose: 200 mg no primeiro dia, seguido de 100 mg/dia por 5-10 dias.
-
Dexametasona:
- Indicação: Pacientes em oxigenoterapia (baixo fluxo, não invasivo ou ventilação mecânica).
- Benefício: Reduz mortalidade em pacientes hospitalizados.
- Dose: 6 mg/dia por 10 dias ou até alta hospitalar.
-
Tocilizumabe:
- Indicação: Pacientes com hipoxemia e inflamação sistêmica (PCR > 7,5 mg/dL) em uso de dexametasona.
- Benefício: Reduz mortalidade e necessidade de ventilação mecânica invasiva.
- Dose: 8 mg/kg (máximo 800 mg/dose), infusão intravenosa única.
Essas terapias devem ser administradas de acordo com as características e estágio da doença em cada paciente.
Paciente morador de área rural do sul/sudeste com tosse produtiva e febre há 8 meses. Na ectoscopia, lesão ulcerada e opacidades reticulonodulares confluentes foram observadas em TC, pensar em
Paracoccidioidomicose
caracteristica RX torax em Paracoccidioidomicose
Infiltrado peri-hilar em padrao asa de borboleta
Grupos Dengue
Grupos de tratamento:
- Grupo A: Tratamento ambulatorial com hidratação oral (80 mL/kg/dia);
- Grupo B: Prova do laço positiva. Tratamento em leito de observação (80 mL/kg/dia VO) até resultado de hemograma completo. Se hematócrito alterado, hidratação oral supervisionada ou parenteral;
- Grupo C: Sinais de alarme. Tratamento em leito de internação com hidratação venosa (20 mL/kg/h) com reavaliação a cada 2 horas;
- Grupo D: Sinais de choque. Tratamento em terapia intensiva com hidratação venosa (20 mL/kg a cada 20 minutos por até 3 vezes). Reavaliação a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas.
Resumo TTO Sifilis
(UNICAMP 2020)
- Screening inicial com teste não treponêmico (VDRL, PRP), confirmação do diagnóstico com teste treponêmico (FTA-Abs, TPHA, MHA-TP);
- Levar em conta o histórico de sífilis prévia. Caso o paciente já tenha tratado sífilis previamente, o diagnóstico pode ficar mais incerto, devendo ser avaliado a titulação do teste não treponêmico (geralmente VDRL > 1:4);
- Determinar o momento da infecção (possível exposição e manifestações clínicas) e categorizá-lo de acordo em sífilis recente ou tardia;
- Tratamento de sífilis recente (primária, secundária, latente recente) é com dose única de penicilina benzatina 2.400.000 UI, intramuscular.
- Tratamento de sífilis tardia (latente tardia ou indeterminada) é com três doses semanais de 2.400.000 UI de penicilina benzatina, intramuscular.
- Tratamento de neurossífilis é com penicilina cristalina, endovenoso, por 10-14 dias.
Amebas sem indicacao de TTO
(ENARE banca nova 2024)
- Em relação às amebas, a E. coli, E. dispar e E. nana são consideradas espécies NÃO patogênicas e, portanto, não requerem tratamento específico ao serem identificadas em amostras de fezes.
- E. histolytica (Entamoeba histolytica) é tratada com:
-
Metronidazol ou Tinidazol: Usados para tratar a forma invasiva da doença, como amebíase intestinal sintomática ou abscesso hepático amebiano.
- Metronidazol: 500-750 mg, 3 vezes ao dia, por 7-10 dias.
- Tinidazol: Dose única diária de 2 g, por 3-5 dias.
-
Paramomicina ou Iodoquinol: Utilizados como agentes luminais para eliminar os cistos na forma não invasiva, prevenindo recaídas e transmissão.
- Paramomicina: 25-35 mg/kg/dia, divididos em 3 doses, por 7 dias.
- Iodoquinol: 650 mg, 3 vezes ao dia, por 20 dias.
O tratamento geralmente inclui um agente para a forma invasiva seguido por um agente luminal para eliminar os cistos e prevenir reinfecções.
TTO Meningite bacteriana
(UFRJ 2023)
Para o Streptococcus pneumoniae, de acordo com a literatura estrangeira, é recomendado Ceftriaxona 2g a cada 12 horas + Vancomicina 15-20 mg/kg de 8 ou 12 em 12 horas + Dexametasona. Já de acordo com a nossa bibliografia nacional, Ceftriaxona sozinha já é suficiente (juntamente com a Dexametasona).
Achados liquor meningites
-
Bacteriana
- Aspecto: Turvo, opalescente
- Celularidade: > 500 (neutrófilos)
- Proteínas: Elevada (> 200)
- Glicose: Muito baixa (↓↓ < 40)
-
Viral
- Aspecto: Opalescente
- Celularidade: 100-500 (linfócitos)
- Proteínas: Normal ou levemente aumentada
- Glicose: Normal
-
Fúngica
- Aspecto: Límpido ou opalescente
- Celularidade: Normal ou < 500 (linfócitos)
- Proteínas: Normal ou levemente aumentada
- Glicose: Normal ou levemente baixa
-
BK/TB
- Aspecto: Opalescente
- Celularidade: 100-1000 (neutrófilos e linfócitos)
- Proteínas: Elevada (> 300)
- Glicose: Muito baixa (↓↓ < 40)
-
Neoplasia
- Aspecto: Límpido
- Celularidade: Pouco aumentada (linfócitos)
- Proteínas: Normal ou levemente aumentada
- Glicose: Normal ou levemente baixa
Meninigite apos infeccoes de via aerea superior (otites e etc), pensar em qual agente etiologico?
(UNICAMP 2020)
Pneumococo
Profilaxia meningite
(UNICAMP 2023)
Quimioprofilaxia para meningite:
- Preferencialmente: Rifampicina.
- Alternativas: Ciprofloxacino ou Ceftriaxona.
- Indicação: Até 14 dias após exposição, idealmente até 48 horas.
TTO Amebise, Ancilostomiase e Esquistossomose
(UEPA 2021)
Tratamentos:
- Amebíase: Metronidazol ou Tinidazol.
- Ancilostomíase: Albendazol.
- Esquistossomose: Praziquantel.
Aconselhamento a PVHIV e parceiros quanto a relacoes sexuais
(HCPA-RS 2020)
Aconselhamento a PVHIV e parceiros(as):
- Transmissão HIV: Não há comprovação de transmissão por pessoas com supressão viral.
- Risco insignificante: Casos com CV-HIV indetectável por ≥6 meses têm risco mínimo.
-
Condições para redução de transmissão:
- Excelente adesão à TARV e monitoramento regular.
- Ausência de outras IST.
-
Educação e orientação:
- Informar que TARV não protege contra outras IST ou gravidez; métodos contraceptivos são essenciais.
- Estimular comunicação aberta com o(a) parceiro(a).
- Enfatizar importância do preservativo e métodos de prevenção combinada caso supressão viral não seja alcançada.
Achado USG compativel com PAC
(USP-SP 2023)
- Pulmao hepatizado com broncogramas aereos - padrao C compativel com PAC
DDX Dengue
(SES-DF 2022)
-
Caso suspeito de dengue:
- Doença febril aguda (até 7 dias) + dois sinais ou sintomas (cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, com ou sem sangramentos) + história epidemiológica positiva (área com Aedes aegypti nos últimos 15 dias).
- Todo caso suspeito deve ser notificado!
-
Diagnóstico:
- Primeiros 5 dias: RT-PCR (positivo nos primeiros 5 dias) ou antígeno NS1 (até o 7º dia).
- Após 6 dias: IgM (soroconversão entre fase aguda e convalescente) ou aumento de 4x no título de anticorpos.
-
Conduta inicial:
- Classificação de risco: Identificar sinais de alarme e choque.
DDX e TTO ILTB
(UEL 2023)
Rastreamento e Tratamento da Infecção Latente por Tuberculose (ILTB):
- Objetivo do rastreio: Identificar indivíduos com risco aumentado para desenvolvimento de tuberculose ativa e, assim, oferecer tratamento preventivo.
-
Diagnóstico:
- Realizado por PPD ou IGRA.
- Considera-se PPD positivo se ≥ 5 mm em pacientes imunossuprimidos (ex.: HIV, QT, anti-TNF, transplantados).
-
Tratamento:
- Alternativas de 1ª linha:
- Rifampicina diariamente por 4 meses.
- Isoniazida + rifampicina diariamente por 3 meses.
- Isoniazida + rifapentina semanalmente por 3 meses.
- Alternativas de 1ª linha:
Efeitos adversos dos principais ATBs
(ENARE 2021)
Efeitos adversos por classes de antimicrobianos:
- Penicilinas e Cefalosporinas: reação de hipersensibilidade.
- Macrolídeos: alargamento de QT, hepatotoxicidade, náuseas, vômitos e diarreia.
- Aminoglicosídeos: nefrotoxicidade, ototoxicidade.
- Fluoroquinolonas: tendinopatia, artropatia, alargamento de QT.
Mecanismos de resistencia bacteriana
(SMS-SP 2024)
Mecanismos de resistência bacteriana:
-
Resistência intrínseca ou adquirida, causada por:
- Diminuição da expressão de porinas: impede a entrada do antibiótico na célula.
- Produção de beta-lactamases: enzimas que inativam os antibióticos.
- Bombas de efluxo: eliminam o antibiótico para fora da célula.
- Alteração do sítio de ligação: reduz a eficácia do antibiótico ao alvo.
Sorologias para HBV resumo
(TECM 2023)
- HBsAg (+): Confirma a presença do vírus B.
-
Anti-HBc (+):
- IgM (+): Indica contato recente com o vírus.
- IgG (+): Indica contato remoto com o vírus.
- Anti-HBs (+): Indica imunidade ao vírus, seja ela por cura ou vacinação.
- HBeAg (+): Indica replicação viral.
- Anti-HBe (+): Geralmente indica que o vírus não está se replicando.
Agente etiologico Hanseniase
Mycobacterium Leprae
- parasita intracelular acido-alcool resistente
-alta infectividade; baixa patogenicidade
- predilecao por pele e nervos perifericos, especificamente celulas de Schwann
- transmissao por goticulas
- incubacao 2 a 7 anos
Hanseniase Indeterminada resumo
Hanseníase indeterminada
- Forma inicial: pode evoluir para cura ou formas polarizadas em ~25% dos casos em 3-5 anos.
- Características:
- Geralmente, apenas 1 lesão, mais clara que a pele normal.
- Distúrbio de sensibilidade.
- Possível alopecia e/ou anidrose.
Hanseniase Tuberculoide
Hanseníase tuberculoide
- Forma clínica: ocorre em pessoas com maior resistência imune, com lesões limitadas e formação de granulomas bem definidos.
- Características das lesões:
- Poucas (ou única), limites bem definidos e pouco elevadas.
- Ausência de sensibilidade (dormência) e distribuição assimétrica.
- Proximidade das lesões em placa com filetes nervosos espessados.
- Perda total da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa.
- Ausência de sudorese e/ou alopecia.
- Comprometimento nervoso:
- Atinge tronco nervoso, causando dor, fraqueza e atrofia muscular.
- Forma nodular infantil:
- Acomete crianças de 1 a 4 anos em ambiente com foco multibacilar no domicílio.
- Caracterizada por lesões papulosas ou nodulares únicas ou em pequeno número, principalmente na face.
Hanseniase Dimorfa
Hanseníase dimorfa (ou borderline)
- Forma clínica: Caracterizada por imunidade intermediária e instável, com características que se aproximam dos polos tuberculoide ou virchowiano.
- Lesões cutâneas:
- Variadas (placas, nódulos eritemato-acastanhados).
- Grande número, com tendência à simetria.
- Lesões pré-foveolares ou foveolares:
- Sobrelevadas ou não.
- Áreas centrais deprimidas com aspecto de pele normal.
- Limites internos nítidos e externos difusos.
- Comprometimento nervoso:
- Extenso, podendo levar a neurites graves.
- Grave prognóstico.
Hanseniase Virchowiana
Hanseníase Virchowiana
- Imunidade: Celular nula, com resposta humoral exacerbada.
- Evolução:
- Multiplicação excessiva de bacilos.
- Alta gravidade da doença, com anestesia nos pés e mãos.
- Complicações:
- Lesões traumáticas que podem causar deformidades, atrofia muscular e inchaço das pernas.
- Lesões cutâneas:
- Placas infiltradas e nódulos (hansenomas).
- Cor eritemato-acastanhada ou ferruginosa.
- Infiltração facial: madarose superciliar e ciliar.
- Hanseníase histoide: hansenomas em órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais, testículos).
- Aspecto de quelóides ou fibromas.
- Características adicionais:
- Espessamento e acentuação dos sulcos cutâneos.
- Envolvimento laríngeo (rouquidão).
- Grande número de bacilos e comprometimento de troncos nervosos.
Reacao tipo 1 Hanseniase
Reação Tipo 1 (Reação Reversa)
O que é: É uma resposta imunológica exacerbada que ocorre principalmente em pacientes com formas tuberculoide e dimorfa da hanseníase. Está associada a uma intensificação da resposta imunológica celular (Th1).
Características:
-Surgimento ou piora de lesões cutâneas já existentes (manchas, placas, com ou sem infiltração).
-Edema e alteração de cor nas lesões.
-Neurite (inflamação de nervos): pode causar dor e comprometimento sensitivo e motor.
Importância clínica: Pode levar a danos irreversíveis nos nervos, como paralisias e incapacidades, se não tratada de forma adequada.
Tratamento: Uso de corticosteroides (prednisona) para reduzir a inflamação e prevenir lesões permanentes nos nervos.
Reacao Hansenica tipo 2
Reação Tipo 2 (Eritema Nodoso Hansênico)
O que é: É uma resposta imunológica humoral que ocorre em formas mais avançadas da hanseníase, como a dimorfa e virchowiana. Está relacionada a complexos imunes que geram uma resposta inflamatória sistêmica (Th2).
Características:
Eritema nodoso: nódulos subcutâneos dolorosos, principalmente nos membros.
-Febre, dores articulares, mal-estar generalizado.
-Neurite pode ocorrer, mas é menos frequente do que na reação tipo 1.
Importância clínica: É uma manifestação sistêmica que pode comprometer a qualidade de vida e, se severa, pode exigir internação.
Tratamento: Corticosteroides (prednisona) ou talidomida (em casos leves ou moderados, exceto em mulheres grávidas devido ao risco teratogênico).
Reacao Hansenica cronica
Reação Crônica ou Subintrante
O que é: Reação inflamatória crônica e intermitente que ocorre durante ou após o tratamento da hanseníase, muitas vezes associada à reação tipo 2.
Características:
-Surtos repetidos de inflamação que podem incluir nódulos dolorosos, febre e mal-estar.
-Podem ocorrer surtos mesmo após o término do tratamento da hanseníase.
-Não necessariamente indicam atividade da doença, mas sim um estado imunológico reativo.
Importância clínica: Pode prolongar a necessidade de tratamento com corticosteroides, aumentando o risco de efeitos colaterais.
Tratamento: Continuar o uso de medicamentos anti-inflamatórios (corticosteroides) ou ajustar as doses. Controle rigoroso para evitar recaídas e complicações.
TTO Hanseniase
- PQT-U
Tratamento para Hanseníase - Esquema Multibacilar
-
Rifampicina (RFM):
- Dose mensal: 600 mg (2 cápsulas de 300 mg).
- Administração supervisionada.
-
Clofazimina (CFZ):
- Dose mensal: 300 mg (3 cápsulas de 100 mg) supervisionada.
- Dose diária: 50 mg autoadministrada.
-
Dapsona (DDS):
- Dose mensal: 100 mg (1 comprimido de 100 mg) supervisionada.
- Dose diária: 100 mg autoadministrada.
Hanseníase Paucibacilar
- Duração: 6 doses.
- Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
- Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Na última dose do tratamento, devem-se realizar o exame físico, a avaliação neurológica simplificada e a avaliação do grau de incapacidade física, e dar alta por cura.
Hanseníase Multibacilar
- Duração: 12 doses.
- Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
- Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Na última dose do tratamento, devem-se realizar o exame físico, a avaliação neurológica simplificada e a avaliação do grau de incapacidade física, e dar alta por cura.
Achado biopsia Hanseniase em reacao hanseica tipo 1 reversa
Granuloma epitelioide com linfócitos perigranuloma e edema na derme.
Quando indicar terapia dupla em PVHIV
Terapia Dupla (Lamivudina + Medicamento de Alta Barreira Genética - Dolutegravir ou Darunavir com Ritonavir):
Condições para Recomendação:
1. Ausência de falha virológica prévia.
2. Adesão regular à TARV.
3. Carga viral indetectável nos últimos 12 meses (última carga realizada há pelo menos 6 meses).
4. Exclusão de coinfecção com hepatite B ou tuberculose.
5. Idade ≥ 18 anos.
6. Não estar gestante.
7. Taxa de filtração glomerular ≥ 30 mL/min (sem necessidade de ajuste da dose de lamivudina).
Fenomeno de Lucio - hanseniase
(UFRJ 2020)
Fenômeno de Lucio:
Reação rara e grave associada à hanseníase, mais frequentemente observada na forma virchowiana da doença, especialmente em pacientes não tratados ou inadequadamente tratados.
Características principais:
1. Causa: Está relacionado a uma vasculite necrosante secundária à presença de bacilos de Mycobacterium leprae nas paredes dos vasos sanguíneos.
2. Manifestações clínicas:
- Lesões cutâneas ulcerativas dolorosas, irregulares e extensas;
- Áreas de necrose que podem evoluir para ulcerações profundas;
- Localização predominante em extremidades (membros inferiores) e face.
3. Complicações:
- Infecções secundárias nas úlceras;
- Sepse e falência orgânica, em casos graves.
4. Fatores predisponentes:
- Pacientes imunossuprimidos ou desnutridos;
- Falta de tratamento adequado para hanseníase virchowiana.
Diagnóstico:
- Clínico, com base nas manifestações cutâneas características;
- Biópsia das lesões pode evidenciar bacilos e vasculite necrosante.
Tratamento:
1. Controle da hanseníase:
- Início imediato da poliquimioterapia (PQT) padrão para hanseníase multibacilar.
2. Controle da vasculite:
- Corticoides sistêmicos para reduzir a inflamação.
3. Cuidados adicionais:
- Tratamento de infecções secundárias;
- Cuidados locais das lesões ulceradas;
- Suporte clínico geral, incluindo hidratação e manejo de complicações.
O manejo deve ser realizado em ambiente hospitalar devido à gravidade potencial do quadro.
Hanseniase pauci ou multibacilar, como diferenciar
- Hanseníase Paucibacilar: Presença de 1 a 5 lesões cutâneas, sem presença demonstrada de BAAR na baciloscopia ou exame histopatológico.
- Hanseníase Multibacilar: Presença de mais de cinco lesões de pele; ou com envolvimento dos nervos; ou com a presença demonstrada de bacilos em esfregaço ou biópsia de pele, independentemente do número de lesões cutâneas.
Dapsona pode causar:
(UNICAMP 2023)
- Anemia hemolitica (principalmente naqueles com deficiencia de G6PD) e Metahemoglobinemia
TAKE HOME MESSAGES HANSENIASE
Classificação Clínica da Hanseníase:
- Dimorfa, tuberculoide, virchowiana e indeterminada.
Classificação Operacional:
- Paucibacilar: Até 5 lesões e sem BAAR evidente em exame complementar.
- Multibacilar: Mais de 5 lesões ou evidência de BAAR em exame complementar.
Tratamento:
- Paucibacilar: Rifampicina, dapsona e clofazimina por 6 meses.
- Multibacilar: Rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 meses.
Observações:
- Dapsona associada à anemia hemolítica (especial em deficiência de G6PD) e metemoglobinemia.
- Reação Tipo I: Neurite e piora das lesões, comuns na forma dimorfa. Tratamento: Corticoides.
- Reação Tipo II: Mais comum no polo virchowiano, com eritema nodoso, iridociclite, orquite, nefrite e hepatite. Tratamento: Talidomida.
- Fenômeno de Lúcio: Reação cutânea necrótica grave em pacientes virchowianos sem tratamento. Lesões dolorosas evoluindo com necrose e úlceras.
TTO Neurotoxoplasmose
Esquemas de escolha para tratamento:
-
Sulfadiazina + Pirimetamina:
- Sulfadiazina: 1.000 mg (peso < 60 kg) a 1.500 mg (peso ≥ 60 kg) VO, a cada 6 horas.
- Pirimetamina: 200 mg VO no primeiro dia, seguida de 50 mg/dia (peso < 60 kg) a 75 mg/dia (peso ≥ 60 kg) VO.
- Ácido fólico: 10 mg/dia VO.
- Duração: 6 semanas.
-
SMX-TMP:
- Dose: 25 mg/kg de SMX, duas vezes por dia, VO ou EV.
- Duração: 6 semanas.
Estagios da infeccao pelo HIV
Estágios da Infecção por HIV:
-
Transmissão viral:
- Momento inicial de entrada do vírus no organismo.
-
Infecção aguda por HIV:
- Também chamada de infecção primária ou síndrome de soroconversão aguda.
-
Infecção crônica pelo HIV:
- Subdividida em:
-
Infecção crônica, sem AIDS:
- Pacientes com contagem de CD4 acima de 200 células/μL e sem condições definidoras de AIDS.
-
AIDS:
- Caracterizada por contagem de CD4 < 200 células/μL ou pela presença de condições definidoras de AIDS.
-
Infecção avançada por HIV:
- Termo usado para pacientes com contagem de CD4 < 50 células/μL.
-
Infecção crônica, sem AIDS:
- Subdividida em:
Principal DDX de Neurotoxoplasmose em PVHIV
Linfoma primario de SNC
Dica para decorar reacoes Hansenicas
Reações Hansênicas:
- Reação tipo 1: Neurite.
- Reação tipo 2: Eritema nodoso (“noDOISo”).
DDX e Ordem de perda de sensibilidade Hanseniase
Investigação de Hanseníase:
- Pesquisa de sensibilidade nas lesões da pele ou áreas suspeitas com estesiômetro:
- Perda de sensibilidade vibratória/térmica → seguida de dolorosa → por fim, tátil.
- Palpação de nervos.
- Provas celulares (ex.: Teste de Mitsuda).
- Pesquisa do bacilo em esfregaço de raspado intradérmico (ex.: orelha, cotovelo, joelhos).
TRM-TB com resistencia a rifampicina, que esquema usar?
(FAMERP 2023)
Iniciar tratamento com Levofloxacina, Bedaquilina, Linezolida e Terizidona e reavaliar o esquema terapêutico indicado após divulgação do resultado da cultura para micobactérias e teste de sensibilidade.
5 principais informacoes de quadro de Paracocidioidomicose
- Exposição rural
- Quadro pulmonar arrastado
- Lesões úlcero-vegetantes
- Leveduras em roda de leme
- Infiltrado peri-hilar simétrico (asa de morcego)
PVHIV e cada doenca de acordo com contagem de CD4
Contagem de Linfócitos T CD4+ e Doenças Infecciosas:
CD4+: 200-500/mm³
- Pneumonia bacteriana
- Tuberculose pulmonar
- Herpes simples recorrente
- Herpes-zóster
- Candidíase orofaríngea
- Criptosporidiose (autolimitada)
- Leucoplasia pilosa oral
CD4+: < 200/mm³
- Pneumocistose
- Coccidioidomicose
- Histoplasmose disseminada
- LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva)
- Tuberculose extrapulmonar/disseminada
CD4+: < 100/mm³
- Herpes simples crônico ou disseminado
- Neurotoxoplasmose
- Criptococose
- Criptosporidiose crônica
- Microsporidiose
- Candidíase esofágica
CD4+: < 50/mm³
- Citomegalovirose disseminada
- Micobactéria atípica disseminada
Principal causa infecciosa de obitos em PVHIV
Tuberculose
TARV de escolha e colaterais da Zidovudina (AZT)
- A TARV de escolha é Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir, sem impedimento do uso de DTG para mulheres em idade fértil agora devido à reavaliação do estudo que colocava a medicação como facilitadora de problemas de fechamento de tubo neural em fetos quando usada em idade gestacional inferior a 12 semanas.
- A Zidovudina (AZT) não faz mais parte do esquema preferencial, nem tampouco de 1ª opção em esquemas alternativos, vistos seus altos efeitos colaterais gastrointestinais e possibilidade de acidoses lática e mielotoxicidade.
Paciente PVHIV em uso de TARV que apresenta aumento da CV e reducao de CD4 pensar em (. ) como DDX
- A infecção por sífilis está relacionada, independentemente da TARV, com aumento transitório da CV-HIV e redução da contagem de LT-CD4+, sem alterar a evolução da infecção pelo HIV.
- Portanto, em uma PVHIV previamente estável que apresente elevações súbitas da CV-HIV, deve-se considerar a infecção por sífilis no diagnóstico diferencial.
- Paciente: 4 meses de síndrome consumptiva, alteração comportamental e crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas.
-
Exames:
- LCR: Proteína elevada (180 mg/dL), celularidade linfomonocitária (240 células; 62% linfócitos, 10% monócitos, 28% neutrófilos), ADA = 48 U/L.
- Imagem: RM com hidrocefalia, atrofia cortical e quebra de barreira.
PENSAR EM :
(USP-SP 2021)
Neurotuberculose em PVHIV
- Paciente: 4 meses de síndrome consumptiva, alteração comportamental e crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas.
-
Exames:
- LCR: Proteína elevada (180 mg/dL), celularidade linfomonocitária (240 células; 62% linfócitos, 10% monócitos, 28% neutrófilos), ADA = 48 U/L.
- Imagem: RM com hidrocefalia, atrofia cortical e quebra de barreira.
- Diagnóstico: Neurotuberculose (sugestiva por ADA > 30 U/L e padrão do LCR).
- Epidemiologia: Neurotuberculose ocorre em até 10% dos PVHIV.
-
Tratamento:
- Fase intensiva (2 meses): Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (doses ajustadas por peso).
- Fase de manutenção (10 meses): Rifampicina + Isoniazida.
-
Corticoterapia:
- Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (4 semanas) ou
- Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/dia), com redução gradual em 4-8 semanas.
Nota: Associar TARV conforme estabilidade do paciente apenas apos 08 semanas de tratamento devido ao risco de Sindrome de Reconstituicao Imune
Quando realizar Genotipagem pre-tratamento em PVHIV?
Genotipagem Pré-Tratamento em HIV
- Objetivo: Avaliar mutações de resistência do HIV a inibidores de protease e transcriptase reversa.
- Prevalência no Brasil: 9,5%.
-
Indicações:
- Pessoas infectadas com parceiro (passado ou atual) em uso de TARV.
- Gestantes.
- Crianças e adolescentes.
- Pessoas com histórico de uso de PrEP durante ou após provável infecção.
- Pessoas com co-infecção TB-HIV.
Classes de medicamentos para TARV
Esquema Inicial para Tratamento da Infecção pelo HIV
-
Composição:
- Dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN).
-
Um terceiro agente de uma das seguintes classes:
- Inibidor da integrase (INI).
- Inibidor de protease potencializado com ritonavir.
- Inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeos.
- Administração: Feito com dose única diária.
-
Esquema padrão inicial:
- Adultos sem contraindicações ou resistência viral: Tenofovir e lamivudina (ITRN) com dolutegravir (INI).
Conduta em acidente com perfuro em ambiente hospitalar
(ABC 2021)
Orientações após acidente com exposição:
-
Higienização da área exposta:
- Lavagem com água e sabão em casos de exposição percutânea ou cutânea.
- Em exposições de mucosas, lavar com água ou solução salina fisiológica.
- Não há evidências de que o uso de antissépticos reduza o risco de transmissão, mas não é contraindicado.
-
Cuidados a evitar:
- Não realizar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes ou injeções locais).
- Evitar soluções irritantes (éter, glutaraldeído, hipoclorito de sódio).
-
Seguimento do acidentado:
- HIV: Pacientes HIV negativos devem realizar coleta de Anti-HIV 1 e 2 (ELISA) no dia da exposição, após 30, 90 dias e, se necessário, ao 6º mês.
- HBV: Pacientes sem marcadores positivos para HBV realizam sorologia para AgHBs e Anti-HBs no momento do acidente, após 30, 90 e 180 dias.
- HCV: Coleta de Anti-HCV no momento do acidente, após 30, 90 e 180 dias.
(a) Se a pessoa exposta apresentar HBsAg não reagente, avaliar suscetibilidade e indicação de (re)vacinação.
(b) Avaliar resposta à vacina (caso a imunização tenha sido recomendada).
Fonte: PCDT PEP, Ministério da Saúde, 2021
Profilaxia contra o HIV
Duração: 28 dias, realizada com:
- Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudina 300 mg (3TC) + Dolutegravir 50 mg (DTG)
(distribuída em dois comprimidos diários: um contendo TDF e 3TC e outro composto de DTG).
Indicações para prescrição em acidentes com material pérfuro-cortante:
- Paciente-fonte com sorologia para HIV reagente e paciente acidentado com sorologia para HIV não reagente.
- Casos com fonte desconhecida (ex.: agulha em lixo comum, lavanderia, coletor de material pérfuro-cortante) ou fonte conhecida com sorologia desconhecida (ex.: pessoa-fonte que faleceu ou não se apresenta ao serviço para testagem).
Decisão sobre PEP deve ser individualizada.
Monitoramento de PVHIV
Em pacientes com uso regular de TARV, assintomáticos, com carga viral indetectável e CD4 >350 células/mm³ em dois exames consecutivos, com pelo menos 6 meses de intervalo, não há necessidade de solicitar novo CD4. Se o CD4 fosse <350 células/mm³, aí sim, a indicação seria de coletar a cada seis meses.
Monitoramento de TB em PVHIV
- Pessoas vivendo com HIV devem passar por uma anamnese detalhada e exame físico abrangente nas primeiras consultas. Durante seu seguimento, devem ser questionados sobre sintomas de Tuberculose em TODAS as consultas, com indicação de realização de **PPD anual caso seu primeiro exame seja <5mm.
Vacinacao em PVHIV
(ENARE banca nova 2024)
Indicações Gerais:
- Adiar vacinas em casos de imunodeficiência grave (CD4 < 200) até reconstituição imune com TARV.
- Vacinas com vírus vivos atenuados (ex.: febre amarela, varicela) só são indicadas com CD4 > 200 e estabilidade clínica.
Vacinas Compostas por Vírus Vivo Atenuado:
- Tríplice Viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola);
- Varicela Zoster;
- Febre Amarela;
- Dengue (prevista para 2024).
Vacinas Indicadas em Adultos com HIV:
- dT/dTpa (Difteria, Tétano e Coqueluche);
- Haemophilus influenzae tipo B;
- Influenza;
- Hepatite A e Hepatite B (esquema de 4 doses com dose dupla);
- Pneumocócica (13 e 23 valente);
- HPV (Quadrivalente);
- Meningo C e Meningo ACWY.
Nota:
- Para Hepatite B, realizar sorologia (anti-HBs) após o esquema completo. Resposta satisfatória: anti-HBs > 10 mUI/mL.
Colaterais de antirretrovirais para HIV
(ENARE 2021)
1. Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN):
- Exemplos: Tenofovir, Lamivudina, Zidovudina.
- Efeitos colaterais:
- Tenofovir: Nefrotoxicidade, redução da densidade óssea.
- Zidovudina: Anemia, neutropenia, mialgia, acidose lática (rara).
- Contraindicações: Insuficiência renal grave (cautela com Tenofovir).
2. Inibidores da Transcriptase Reversa Não Análogos de Nucleosídeos (ITRNN):
- Exemplos: Efavirenz, Nevirapina.
- Efeitos colaterais:
- Efavirenz: Sonhos vívidos, tontura, depressão, risco de teratogenicidade.
- Nevirapina: Hepatotoxicidade grave, rash cutâneo (Síndrome de Stevens-Johnson).
- Contraindicações: Gestação (Efavirenz no 1º trimestre), hepatopatia ativa (Nevirapina).
3. Inibidores da Protease (IP):
- Exemplos: Atazanavir, Lopinavir/ritonavir, Darunavir.
- Efeitos colaterais:
- Atazanavir: Hiperbilirrubinemia indireta, nefrolitíase.
- Lopinavir/ritonavir: Diarreia, hipertrigliceridemia, resistência à insulina.
- Contraindicações: Interação com medicamentos que prolongam o intervalo QT.
4. Inibidores da Integrase (INI):
- Exemplos: Dolutegravir, Raltegravir, Bictegravir.
- Efeitos colaterais:
- Dolutegravir: Ganho de peso, insônia, cefaleia.
- Raltegravir: Miopatia, aumento de CPK.
- Contraindicações: Uso cauteloso na gestação precoce (risco teórico de defeitos do tubo neural) - ja caiu por terra
5. Inibidores de Fusão:
- Exemplo: Enfuvirtida.
- Efeitos colaterais: Reações locais no local da injeção, hipersensibilidade.
- Contraindicações: Hipersensibilidade ao fármaco.
6. Inibidores de CCR5:
- Exemplo: Maraviroque.
- Efeitos colaterais: Infecções respiratórias, hepatotoxicidade.
- Contraindicações: Uso em pacientes com tropismo para CXCR4 (confirmar tropismo antes do uso).
Nota Geral:
- Acidose lática: Pode ocorrer com ITRN, principalmente em combinação com Zidovudina.
- Interações medicamentosas: Muitos ARVs, especialmente IP, têm interações importantes (ex.: rifampicina, amiodarona, anticoagulantes, anticonvulsivantes).
Resumo PEP
- A profilaxia de pós-exposição ao HIV deve ser avaliada para casos de violência sexual (relação sexual desprotegida - sem o uso de camisinha ou com seu rompimento) e acidentes ocupacionais (com instrumentos perfurocortantes ou contato direto com material biológico);
- A profilaxia, se indicada, deve ser iniciada em até 72h após a exposição, com um esquema de três antirretrovirais com duração de 28 dias.
Highlights Cardiopatia D.Chagas
(UNESP 2023)
- Meios de adquirir doença de Chagas: através das fezes do vetor, ingestão de alimentos contaminados pelo parasita, via materno-fetal, transfusão sanguínea ou transplante, sexual e por acidentes laboratoriais;
- Diagnóstico da forma crônica: duas sorologias IgG positivas, feitas por métodos diferentes;
- Quando indicar CDI em Chagas: após morte súbita ou FEVE menor ou igual a 35%, um escore de Rassi maior ou igual a 10 e expectativa de vida de pelo menos 1 ano;
- Não utilizar amiodarona de rotina, apenas em casos determinados (pouco importância em desfechos duros);
- Escore de Rassi prediz mortalidade em pacientes com cardiopatia chagásica.
Teste de maior sensibilidade para TB Peritoneal
(SUS-BA 2023)
- Método Diagnóstico: Visualização direta do Mycobacterium tuberculosis no líquido peritoneal, cultura micobacteriana, teste de amplificação de ácido nucleico ou biópsia do peritônio.
- Laparoscopia: Melhor método para biópsia e visualização do peritônio; sensibilidade de 93% e especificidade de 98%.
-
Achados Laparoscópicos:
- Lesões branco-amareladas (granulomas caseosos).
- Peritônio espessado, com ou sem aderências.
- Padrão fibroadesivo.
- Linfonodos aumentados e fios fibrinosos (“corda de violino”).
- Espessamento omental.
- Granulomas: Podem indicar outras condições (e.g., histoplasmose, criptococose, sarcoidose).
Classes de Ambler e tratamento
Definição:
Enzimas que hidrolisam β-lactâmicos, divididas em 4 grupos:
- A, C, D: Serina no sítio ativo (SBLs).
- B: Zinco no sítio ativo (MBLs), inibidas por EDTA.
Grupos de Carbapenemases:
1. A: KPCs – Hidrolisa todos os β-lactâmicos.
2. B: MBLs – (NDM, VIM, IMP) - Hidrolisa todos exceto aztreonam.
3. C: AmpC – Hidrolisa todos os β-lactâmicos, espectro estendido.
4. D: Oxacilinases – Pseudomonas e Acinetobacter.
Tratamento:
1. Grupo A (KPC):
- Inibidores de β-lactamases (ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam).
- Combinação com tigeciclina, colistina ou fosfomicina.
-
Grupo B (MBLs):
- Aztreonam combinado com ceftazidima/avibactam (por ser resistente às MBLs).
- Terapias combinadas com polimixinas ou fosfomicina.
-
Grupo C (AmpC):
- Cefepime (alta dose) ou carbapenêmicos (em infecções graves).
- Inibidores de AmpC (avibactam).
-
Grupo D (Oxacilinases):
- Combinações de colistina, tigeciclina e carbapenêmicos de alta dose.
- Meropenem com vaborbactam pode ser eficaz em casos específicos.
Nota: Terapias combinadas são frequentemente necessárias em infecções graves ou resistência multirresistente.
Colaterais Tenofovir
- O tenofovir é um antirretroviral que pode desencadear distúrbios renais, como lesão renal aguda (elevação de creatinina) e Síndrome de Fanconi (acidose tubular renal, hipofosfatemia, hipouricemia, glicosúria com glicemia normal e proteinúria tubular), além de distúrbios ósseos, como osteopenia e osteoporose.
- Pacientes evoluindo com esses eventos adversos têm indicações de switch de terapia, podendo ser utilizado: Abacavir (necessário teste negativo para HLA-B 5701), Zidovudina ou terapia dupla (deverá preencher TODOS os critérios).
Medicamentos que reduzem risco de obito em COVID grave em uso de O2
(UNESP 2024)
- Para pacientes hospitalizados (que necessitem de O2), são terapias aprovadas:
- Dexametasona: mostrou as reduções mais importantes de mortalidade;
- Remdesivir: apesar de evidências modestas, vários serviços ainda recomendam;
- Tocilizumabe / Baracitinibe: casos refratários.
- Para pacientes ambulatoriais:
- Pacientes com <65 anos sem comorbidades e vacinados devem ser tratados apenas com suporte;
- Pacientes acima dos 65 anos ou com comorbidades, podemos utilizar o Nirmatrelvir - ritonavir (Paxlovid).
Pacientes pos tranasplante renal, quais cuidados e profilaxias
(FAMEMA 2022)
- No transplante renal e nos transplantes de órgão sólidos no geral, as infecções oportunistas ocorrem principalmente nos primeiros meses pós-transplante devido ao grau de imunossupressão;
- Um quadro que ocorre em alguns pacientes transplantados renais é a PTLD (Post Transplant Lymphoproliferative Disease), que está intimamente relacionada com o vírus Epstein-Barr. Os pacientes apresentam as características clássicas de febre, faringite, linfadenopatia cervical, hepatosplenomegalia e linfocitose atípica.
- O citomegalovírus é o principal causador de infecções virais nesses pacientes, com inclusive indicação de profilaxia.
- Lembrar da importância das ITUs nos pacientes transplantados renais, que estão associadas ao aumento de hospitalização e mortalidade, portanto necessita de profilaxia.
Sindrome de Weil e doenca que se apresenta
- Ictericia + IRA + Hemorragia
- Se apresenta em Leptospirose na fase tardia
Onde ocorre a IRA na Leptospirose?
- Tubulo contorcido proximal, por isso causa IRA Hipocalemica
Acinetobacter Baumanni TTO
Atualmente, cerca de 80% das infecções são por Acinetobacter baumannii resistentes à carbapenêmicos. Assim, na prática clínica recomenda-se como droga de escolha a Ampicilina-Sulbactam (se sensível no antibiograma). Em cepas resistentes a essa medicação, a droga recomendada é Polimixinas, seguida de Tigeciclina.
Complicacao tardia de Febre Amarela
(ENARE FGV 24)
- A Hepatite Tardia é uma complicação tardia que pode ocorrer em cerca de 16% dos pacientes com Febre Amarela.
- Normalmente, os pacientes cursam com astenia ou são assintomáticos.
- Tem início cerca de 40-70 dias após o início dos sintomas da infecção inicial e cursa com níveis elevados de aminotransferases, notadamente ALT > AST.
- Seu curso é benigno, sem necessidade de tratamento específico.
DDX e manejo CMV em pos transplante
(UNICAMP 2024)
-
Risco Após Transplante Renal:
- Infecção por CMV pós-transplante renal aumenta o risco de falência do enxerto e morte.
-
Manifestações da Doença por CMV:
- Doença por CMV pode apresentar-se como síndrome (viremia sintomática);
- Doença invasiva em órgãos como trato gastrointestinal, fígado, pulmões, sistema nervoso, olhos e rins.
-
Diagnóstico e Gravidade:
- PCR quantitativo é o teste principal para diagnóstico;
- Monitoramento rotineiro de carga viral é recomendado;
- Sorologia não é adequada para diagnóstico ativo;
- Gravidade considera cargas virais elevadas (>10.000 cópias/mL) ou aumento rápido, associadas ou não a doença invasiva.
DDX TB Pulmonar highligts
- Para diagnóstico confirmatório de TB, podemos utilizar diversos métodos, entre eles: baciloscopia (pBAAR), Teste Rápido Molecular para tuberculose (TRM-TB) e cultura para micobactérias;
- A baciloscopia do escarro permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos;
- A sensibilidade do TRM-TB é inclusive maior que a da baciloscopia, chegando a 90% no escarro;
- A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A cultura é também o que possibilita o teste de sensibilidade (TS), que será muito importante em casos que é preciso avaliar resistência.
DDX Lesao em SNC em PVHIV
(USP-RP 2023)
- Linfoma primário de SNC: Em geral lesão única e heterogênea;
- LEMP: Envolvimento periventricular e subcortical multifocal e assimétrico. Há pouco ou nenhum efeito de massa ou realce. Pacientes tendem a cursar com rebaixamento de nível de consciência, sonolência, confusão mental e menos déficits focais;
- Neurotoxoplasmose: Múltiplas lesões hipodensas, com realce nodular ou anelar, predominantemente nos gânglios da base e na junção corticomedular. Em geral, pacientes soropositivos para Toxoplasma gondii;
- Criptococose: O grande marco na avaliação dessa doença é a pesquisa da tinta da China positiva no líquor, exame altamente específico que colore a cápsula redonda e espessa da levedura.
Paciente com HIV e diagnostico de TB conduta
Para o tratamento de pacientes com coinfecção de HIV e TB temos três cenários:
- Se o diagnóstico de ambas ocorrer ao mesmo tempo, sem tratamento prévio para ambas: iniciar primeiro RIPE e introduzir a TARV após a 4ª até a 6ª semana do início do tratamento;
- Diagnóstico de HIV ocorrer após o diagnóstico da TB: mesma conduta do primeiro cenário;
- Diagnóstico de TB ocorrer após o diagnóstico de HIV e paciente já em uso de TARV: iniciar imediatamente tratamento para TB.
O que introduzir em DDX de influenza?
(UNIFESP 2022)
Em relação ao tratamento da Influenza, deve-se introduzir o antiviral oseltamivir até 48 horas do início dos sintomas, com duração de 5 dias, nos seguintes casos: pacientes com síndrome gripal aguda grave, ainda que não haja confirmação laboratorial ou que o teste rápido resulte negativo ou naqueles com síndrome gripal, com fatores de risco, independente da situação vacinal.
BGN nao fermentador e oxidase positivo é:
(SCMBH 22)
Pseudomonas aureoginosa
- Bactéria gram-negativa que possui diversos mecanismos de resistência, intrínsecos e adquiridos.
Para o tratamento dessa bactéria, pode ser utilizado (lembrando de verificar sua sensibilidade no antibiograma):
-Piperacilina-tazobactam (Tazocin),
-Aztreonam,
-Carbapenêmicos (com exceção do Ertapenem),
-Cefalosporinas (apenas Ceftazidima, Cefepime e Ceftolozane têm ação),
-Aminoglicosídeos,
-Fluoroquinolonas e Polimixinas.
Fisiopatologia da reacao do PPD em ILTB
A inoculação desencadeia uma reação do tipo antígeno-anticorpo, seguida de uma resposta dependente da reatividade de linfócitos T sensibilizados. Algumas células chave estão envolvidas além dos linfócitos, como monócitos, polimorfonucleares e granulócitos. É uma reação de hipersensibilidade tardia.
Quando nao realizar anti- RK39 em suspeita de Leishmaniose visceral?
(SURCE 22)
- PVHIV; Nestes pacientes pode-se realizar Aspirado de medula ossea que é muito sensivel quando carga parasitaria elevada.
Resumo das indicações de tratamentos listados para COVID-19:
Resumo das indicações de tratamentos listados para COVID-19:
-
Sotrovimabe:
- Indicação: Tratamento de COVID-19 em adultos e adolescentes com mais de 12 anos e peso ≥ 40 kg, com risco de progressão para doença grave.
- Uso: Pacientes não hospitalizados, sem necessidade de oxigênio suplementar. Dose única de 500 mg, infusão intravenosa.
-
Baricitinibe:
- Indicação: Pacientes hospitalizados com necessidade de oxigênio suplementar ou de ventilação mecânica não invasiva.
- Uso: Reduz inflamação por inibir a ação de citocinas inflamatórias.
-
Paxlovid (Nirmatrelvir + Ritonavir):
- Indicação: Adultos com risco aumentado de progressão da COVID-19 grave que não necessitam oxigênio suplementar.
- Uso: Administrar o mais cedo possível após início dos sintomas. Combinação de antiviral direto (nirmatrelvir) e inibidor de protease (ritonavir).
-
Molnupiravir:
- Indicação: Pacientes adultos com risco de progressão para COVID-19 grave, sem acesso a opções alternativas aprovadas.
- Uso: Evitar em grávidas ou lactantes devido a riscos potenciais ao feto.
-
Tocilizumabe:
- Indicação: Pacientes hospitalizados com níveis elevados de IL-6, sinais de síndrome de liberação de citocinas ou necessidade de ventilação mecânica.
- Uso: Inibidor de IL-6 para reduzir inflamação em casos graves.
-
Plasma de convalescente:
- Indicação: Pacientes graves. Estudos mostram resultados variados, com benefícios principalmente no início da doença.
- Uso: Infusão de plasma obtido de pacientes recuperados para potencialmente reduzir carga viral.
-
Corticosteroides (Dexametasona):
- Indicação: Pacientes hospitalizados com COVID-19 grave, em ventilação mecânica ou suplementação de oxigênio.
- Uso: Reduz inflamação e mortalidade; dose recomendada é de 6 mg por dia.
-
Anticoagulantes:
- Indicação: Prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes hospitalizados com COVID-19.
- Uso: Necessário avaliar risco-benefício, especialmente em pacientes graves.
ICS por Staphyloccocus manejo
(UFES 24)
Diagnóstico:
- Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus.
- Sinais de infecção local no sítio do cateter (eritema, calor, secreção purulenta) ou ausência de outro foco infeccioso.
Manejo inicial:
1. Retirada do cateter:
- Sempre indicada em bacteremia por S. aureus devido ao risco elevado de complicações (endocardite, abscessos).
- Coletar ponta do cateter para cultura.
-
Hemoculturas de controle:
- Coletar novas hemoculturas 48-72h após início do tratamento antibiótico para confirmar clearance da bactéria.
-
Antibioticoterapia empírica:
- Iniciar com Vancomicina ou Daptomicina (cobre MRSA).
- Ajustar conforme perfil de sensibilidade.
Avaliação de complicações:
- Risco elevado de complicações metastáticas, como:
- Endocardite infecciosa: Realizar ecocardiograma transesofágico (ETE).
- Abscessos metastáticos: Investigar sinais/sintomas (ex.: dor lombar → realizar TC/RM para excluir abscesso epidural).
- Artrite séptica/osteomielite: Suspeitar se dor localizada ou sinais inflamatórios.
Tratamento definitivo:
1. Duração do antibiótico:
- Bacteremia simples (sem complicações): 14 dias após a negativação das hemoculturas.
- Bacteremia complicada (endocardite, abscessos, osteomielite): 4-6 semanas, dependendo do local acometido.
-
Opções antibióticas:
- MSSA: Oxacilina ou Cefazolina (preferida).
- MRSA: Vancomicina ou Daptomicina.
Monitoramento:
- Hemoculturas repetidas até negativação.
- Acompanhamento clínico para sinais de complicações metastáticas.
- Avaliar função renal e ajuste de dose do antibiótico se necessário.
Prevenção:
- Uso de técnicas assépticas na inserção e manipulação do cateter.
- Retirada precoce de cateteres desnecessários.
Resumo PrEP
A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da PrEP já foram demonstradas em diversos estudos clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi evidenciada em estudos de demonstração. No estudo iPrEx, que avaliou a PrEP oral diária em homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres trans, houve redução de 44% no risco de aquisição de HIV com o uso diário de comprimido único de Emtricitabina (FTC) combinada ao fumarato de Tenofovir desoproxila (TDF). A eficácia da profilaxia foi fortemente associada à adesão: em participantes com níveis sanguíneos detectáveis da medicação, a redução da incidência do HIV foi de 95%.
DDX Reativacao HBV
O diagnóstico da reativação é feito na presença do aumento do DNA do HBV detectado por PCR.
- Um nível de HBV DNA detectável quando eles anteriormente tinham DNA HBV indetectável;
- Um aumento >1 a 2 logarítmico (10 a 100 vezes) no DNA do HBV;
- Sororreversão (quando um paciente previamente HBsAg negativo/anti-HBc positivo torna-se HBsAg positivo).
Prevencao reativacao HBV
(HC-GO 21)
Prevenção da reativação:
- Risco baixo ou risco muito baixo: Monitoramento frequente para que a reativação do HBV possa ser detectada precocemente em seu curso;
- Risco moderado a muito alto: A terapia antiviral deve ser administrada concomitantemente ou antes de iniciar a terapia imunossupressora para pacientes com risco moderado a muito alto de reativação do HBV. Pode ser feita com tenofovir ou entecavir.
Complicacao otologica da reativacao do Herpes-Zoster
- A Síndrome de Ramsay Hunt configura-se como a principal complicação otológica da reativação do vírus herpes zóster;
- A clínica consiste na tríade de paralisia facial ipsilateral, otalgia e vesículas no canal auditivo;
- O tratamento consiste na administração de valaciclovir 1g 3x/dia por 7 a 10 dias e prednisona 1mg/kg por cinco dias, ambos via oral;
- Em casos mais graves que cursam com vertigem, zumbido ou perda auditiva, a terapia intravenosa pode ser necessária;
- Os pacientes imunocomprometidos, especialmente os mais graves como os receptores de transplante de órgãos, devem ser internados para a realização de terapia antiviral com aciclovir endovenoso.
Tratamento Herpes-Zoster agudo
(SUS-BA 22)
Tratamento Herpes Zoster Agudo:
- Objetivo: cicatrização mais rápida, diminuir a gravidade e a duração da dor, reduzir a incidência ou gravidade da neuralgia pós-herpética;
- Pacientes com < 72 horas de sintomas: terapia antiviral para todos, sendo de maior benefício em pacientes com mais de 50 anos de idade;
- Pacientes com > 72 horas de sintomas: a terapia antiviral pode ser indicada se novas lesões estiverem aparecendo. Provavelmente a terapia antiviral tem algum benefício, mesmo que mínimo, em pacientes com apenas lesões crostosas;
- Tratamento: aciclovir, valaciclovir e famciclovir via oral por sete dias;
- Zoster complicado (manifestacoes oculares, oticas ou neurologicas): terapia antiviral intravenosa e/ou prolongada;
- Corticoide: não está indicado de rotina;
- Imunossuprimidos: terapia antiviral mesmo se > 72 horas de sintomas para todos os pacientes.
Necrose retiniana aguda
A necrose retiniana aguda (NRA) é uma doença caracterizada por retinite necrotizante, vasculopatia oclusiva e inflamação da câmara anterior e vítreo que requer um diagnóstico e tratamento precoces. O diagnóstico é essencialmente clínico, no entanto, a confirmação do agente por técnica de reação em cadeia da polimerase (em inglês Polymerase Chain Reaction - PCR) pode ter utilidade prognóstica. O descolamento de retina é a sua complicação mais temida, podendo causar perda visual irreversível.
Complicacoes Herpes-Zoster
- Complicações Diversas: O herpes zoster pode resultar em complicações variadas, desde dor prolongada até condições graves que afetam os olhos, sistema nervoso central e outras áreas;
- Compreensão Crucial: Entender essas complicações é essencial para um manejo eficaz do herpes zoster, visando alívio imediato e prevenção de sequelas a longo prazo;
-
Destaques das Complicações:
- Neuralgia Pós-Herpética: Dor persistente, reduzível com vacinação;
- Herpes Zoster Oftálmico: Risco grave de perda da visão, afetando a divisão oftálmica (V1);
- Necrose Retiniana Aguda: Inflamação ocular grave com iridociclite, vitrite e retinite necrosante;
- Outras complicações: Paralisia facial, risco de infecções bacterianas, meningite, encefalite, neuropatia e síndrome de Guillain-Barré.
Vacina e vigilancia epidemiologica Herpes-Zoster
(SUS-BA 22)
- Vacina: vírus vivo atenuado, contraindicada para imunossuprimidos, indicada de rotina para idosos, dose única, aguardar 1 ano entre o episódio agudo e a vacinação;
- Vírus varicela-zoster: causa duas doenças diferentes: varicela (catapora - infecção primária com lesões disseminadas) e o herpes-zóster (“cobreiro” - reativação, lesões respeitam dermátomos, mas podem ser generalizadas no imunossuprimido);
- Pessoas suscetíveis ao se infectarem: quadro primário e não reativação;
- Pessoas com infecção prévia com vírus latente: não desenvolvem quadro de zóster diante de uma nova exposição;
- Isolamento quando indicado (varicela ou zóster disseminado, imunossuprimidos): é tanto para aerossóis quanto para contato;
- Notificação: somente casos graves, surtos ou óbitos.
Indicacoes e cortes ILTB para TTO ILTB
(ENARE FGV 24)
**PT ≥ 5mm ou IGRA positivo: **
- PVHIV
- Contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos)
- Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
- Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente antes da sua utilização)
- Uso de corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês)
- Pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora
**PT ≥ 10mm ou IGRA positivo: **
- Silicose
- Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
- Insuficiência renal em diálise
- Neoplasias com quimioterapia imunossupressora
- Diabetes mellitus
- Baixo peso (< 85% do peso ideal)
- Tabagistas (> 20 cigarros/dia)
- Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
TTO Alternativo Neurotoxoplasmose
(Enare FGV 24)
Neurotoxoplasmose é uma das infecções de sistema nervoso central mais frequentes vistas em pacientes com imunossupressão (CD4 abaixo de 100 céls/mm³). Em pacientes com histórico de alergia à sulfa, recomenda-se o tratamento com clindamicina 600 mg VO ou EV, a cada seis horas + pirimetamina + ácido folínico por 06 semanas.
Acompanhamento Sifilis apos tratamento
(HCPA-RS 23)
Critérios de resposta imunológica e retratamento na sífilis
Resposta imunológica adequada:
- Teste não treponêmico com queda de 2 diluições (ex.: 1:64 para 1:16) em:
- Até 6 meses para sífilis recente (primária ou secundária).
- Até 12 meses para sífilis tardia.
Critérios de retratamento:
- Ausência de redução de 2 diluições nos testes não treponêmicos em 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia).
- Aumento de 2 diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64).
- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
Investigação de neurossífilis:
- Indicação: Casos de retratamento sem justificativa aparente (ex.: ausência de exposição recente).
- Em PVHIV: Realizar investigação com punção lombar em todos os casos de retratamento.
TTO hepatite C resumo
Objetivo:
- Erradicação do vírus (RNA-HCV indetectável 12 semanas após o término do tratamento - SVR, resposta virológica sustentada).
Esquemas de tratamento:
- Baseados em Antivirais de Ação Direta (DAAs):
- Sofosbuvir + Velpatasvir: Pan-genotípico, indicado para todos os genótipos, duração de 12 semanas.
- Glecaprevir + Pibrentasvir: Pan-genotípico, duração de 8 semanas em pacientes sem cirrose.
- Elbasvir + Grazoprevir: Indicado para genótipos específicos, ajuste para genótipo 1 e resistência.
Duração:
- 8 semanas: Pacientes sem cirrose e carga viral baixa com Glecaprevir/Pibrentasvir.
- 12 semanas: Pacientes com cirrose compensada ou uso de Sofosbuvir/Velpatasvir.
Critérios de escolha:
- Avaliação do genótipo do HCV (se necessário).
- Presença de cirrose (compensada ou descompensada).
- Função renal (Atenção com Sofosbuvir em pacientes com ClCr < 30 mL/min).
- Coinfecções (ex.: HIV).
Monitoramento:
- Avaliar função hepática (ALT/AST), carga viral (HCV-RNA) e hemograma antes, durante e após o tratamento.
- Confirmar SVR (RNA-HCV indetectável) 12 semanas após o término.
Efeitos adversos:
- Cefaleia, fadiga, náuseas (geralmente leves).
Contraindicações:
- Uso concomitante de certos medicamentos (ex.: amiodarona com Sofosbuvir).
Prevenção de reinfecção:
- Educação sobre práticas seguras (ex.: evitar reutilização de agulhas).
- Rastreamento e tratamento de contatos.
aplicabilidade do LAM em TB
Antígeno Lipoarabinomanana (LAM)
Definição:
- Componente da parede celular do Mycobacterium tuberculosis (MTB), detectado na urina.
Indicações:
- Diagnóstico de TB ativa em pacientes com HIV (CD4 < 200 células/mm³).
Método:
- Teste Alere LAM: Rápido (15-30 min), não invasivo, detecta LAM na urina.
Vantagens:
- Simplicidade, utilidade em imunossuprimidos e áreas de baixa infraestrutura.
Limitações:
- Baixa sensibilidade em imunocompetentes.
- Não substitui cultura ou GeneXpert.
Uso:
- Diagnóstico e início precoce do tratamento em pacientes vulneráveis.
TTO TB em gestantes
- O tratamento da tuberculose em gestantes e puérperas segue as mesmas diretrizes para a população em geral.
- Não há indicação de suspensão da amamentação. A mãe deve usar uma máscara N95 durante as mamadas e quando estiver em contato próximo com o bebê, especialmente até que se torne não contagiosa (geralmente após algumas semanas de tratamento efetivo).
Indicacoes TTO ambulatorial COVID
Tratamento Ambulatorial de COVID-19
Indicações:
- Pacientes com COVID-19 leve a moderado (sem hipóxia) e risco de progressão grave (idade avançada, comorbidades, estado imunológico, histórico de vacinação).
Não indicado para:
- Assintomáticos ou sintomáticos sem fatores de risco.
Opções de tratamento:
- Nirmatrelvir-ritonavir: Terapia preferencial para redução de hospitalização e mortalidade.
- Remdesivir: Alternativa para quem não pode usar nirmatrelvir-ritonavir, como inibidor da RNA polimerase.
- Baricitinibe: Indicado em pacientes com oxigênio de baixo fluxo que progridem, em combinação com dexametasona.
- Corticosteroides sistêmicos: Não recomendados para pacientes sem hospitalização ou uso de oxigênio.
Considerações:
- Avaliar riscos e benefícios com base no quadro clínico e fatores individuais do paciente.
TB + TARV em PVHIV, como manejar
Início da Terapia Antirretroviral (TARV):
- CD4 < 50 células/mm³: Iniciar TARV o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 2 semanas após o início do tratamento para TB.
- CD4 ≥ 50 células/mm³: Iniciar TARV nas primeiras 8 semanas após o início do tratamento para TB.
- TB meningoencefálica: Considerar iniciar TARV entre 8 a 12 semanas após o início do tratamento para TB, devido ao risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS).
Esquema preferencial de TARV:
- Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV). Este esquema é preferido devido à **menor interação com Rifampicina. **
Interações medicamentosas:
- A Rifampicina pode reduzir a eficácia de alguns antirretrovirais, especialmente inibidores de protease. O uso de Efavirenz é preferível devido à menor interação.
ou seja:
- HIV + TB: Aguardar 8 semanas para início da TARV (2 semanas se CD4 < 50).
- Sem critérios de gravidade: Tenofovir, Lamivudina + Efavirenz.
- Com critérios de gravidade, qualquer dos (CD4 < 100, presença de outra infecção oportunista, necessidade de internação ou TB disseminada): Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir.
Profilaxia antirrábica
(SMS-SP 22)
- Para pacientes que tiveram exposição de risco à raiva (em geral mordedura por mamíferos silvestres), recomenda-se a profilaxia pós-exposição (Grau 1A de evidência).
- O regime utilizado para a profilaxia pós-exposição depende do histórico de imunização anterior do paciente e do estado imunológico:
- Não previamente vacinados: Imunoglobulina no dia 0 + vacina IM nos dias 0, 3, 7 e 14.
- Previamente vacinados: A imunoglobulina não está indicada e a vacina deve ser administrada IM nos dias 0 e 3.
Triagem e DDX Hepatite C
A triagem inicial para HCV inicia-se com a dosagem de anticorpos. Para a maioria dos pacientes, um teste negativo indica que o paciente não tem infecção crônica pelo HCV. Um teste de anticorpo reativo ou indeterminado deve ser seguido pela dosagem do RNA-HCV (PCR para HCV). Se o RNA do HCV for detectado, o diagnóstico é confirmado. Se não for detectado, então o anticorpo positivo provavelmente representa uma infecção anterior pelo HCV que foi posteriormente eliminada ou um teste de anticorpos falso-positivo.
Colaterais Isoniazida
- Eventos adversos neurológicos: A isoniazida pode causar neuropatia periférica, parestesias e ataxias, especialmente em pacientes com fatores de risco (HIV, insuficiência renal, diabetes, hepatopatias, álcool, desnutrição, crianças, idosos, gestantes). **Prevenção: uso de piridoxina (vitamina B6). **
- Hepatotoxicidade: Relacionada a metabólitos da isoniazida, ocorre mais em pacientes com variações genéticas que afetam a metabolização. Geralmente, aparece nos primeiros dois meses de tratamento.
- Outros efeitos: Artralgias, erupções cutâneas, distúrbios gastrointestinais e diarreia (associada à formulação líquida).
Colaterais RIPE
Rifampicina (R):
- Hepatotoxicidade.
- Febre, exantema (reações alérgicas).
- Coloração avermelhada de urina, lágrimas e outras secreções.
- Interações medicamentosas (indução enzimática).
Isoniazida (I):
- Hepatotoxicidade.
- Neuropatia periférica (prevenção com piridoxina - vitamina B6).
- Reações cutâneas.
Pirazinamida (P):
- Hepatotoxicidade.
- Hiperuricemia (risco de gota).
- Artralgias.
Etambutol (E):
- Neurite óptica (alteração na visão de cores, especialmente vermelho e verde).
- Risco maior com doses elevadas ou uso prolongado.
Manejo TB em paciente com doenca hepatica
Pacientes com doença hepática prévia:
- Sem cirrose:
- TGO/TGP > 5x LSN: Substituir por 9 meses de Rifampicina, Etambutol e Levofloxacino ou 5 meses de Capreomicina, Etambutol, Levofloxacino / 7 dias por semana de Levofloxacino.
- TGO/TGP ≤ 5x LSN: Manter Esquema Básico.
-
Com cirrose:
- Usar 5 meses de Capreomicina, Etambutol e Levofloxacino / 7 dias por semana de Levofloxacino.
Pacientes sem doença hepática prévia:
- TGO/TGP ≥ 5x LSN (assintomáticos):
- Interromper tratamento. Monitorar função hepática (cada 3-7 dias) até normalização.
- Reintroduzir esquema (Rifampicina e Etambutol → Rifampicina, Etambutol e Isoniazida → Rifampicina, Etambutol, Isoniazida e Pirazinamida) ou iniciar Esquema Especial.
-
TGO/TGP ≥ 3x LSN (sintomáticos, com icterícia):
- Interromper tratamento e monitorar.
-
Casos graves de TB ou hepatotoxicidade persistente (> 4 semanas):
- Iniciar 5 meses de Capreomicina, Etambutol e Levofloxacino / 7 dias por semana de Levofloxacino.
TTO e inicio de TARV pneumocistose
(USP-RP 22)
Tratamento da Pneumocistose:
- Primeira escolha: Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) por 21 dias.
- Alternativas:
- Pentamidina IV.
- Clindamicina + Primaquina.
- Atovaquona (para casos leves/moderados).
Corticosteroides (se PaO₂ < 70 mmHg):
- Prednisona:
- Dias 1-5: 40 mg 2x/dia.
- Dias 6-10: 40 mg 1x/dia.
- Dias 11-21: 20 mg 1x/dia.
Início da TARV:
- Iniciar após 2 a 4 semanas do tratamento da pneumocistose.
- Esquema preferido: Tenofovir + Lamivudina/Emtricitabina + Dolutegravir.
Conduta diante de TRM-TB positivo com resistencia a rifampicina e baciloscopia negativa
(UNIFESP 22)
Repetir TRM-TB
Doencas causadas por bacterias espiroquetas
Lyme, Leptospirose e sifilis
Reação de Jarisch-Herxheimer
(USP 22)
- Definição: Reação inflamatória aguda após o início de antibióticos, especialmente em infecções por espiroquetas (ex.: sífilis, leptospirose).
- Causa: Liberação de endotoxinas e produtos bacterianos devido à morte rápida das bactérias.
- Sintomas: Febre, calafrios, mialgia, cefaleia e exacerbação das lesões cutâneas (em sífilis secundária).
- Início: Nas primeiras 24 horas após o início do tratamento.
- Condições associadas: Sífilis (mais comum), leptospirose, borreliose de Lyme, febre recorrente.
-
Manejo:
- Reação autolimitada (resolve em 24-48 horas).
- Sintomáticos: Antitérmicos e hidratação.
- Não suspender o antibiótico.
- Importante: Monitorar pacientes graves, como gestantes ou com neurossífilis, devido ao risco de complicações.
DDX Mpox
(SURCE 23)
A mpox é uma infecção viral transmitida por meio do contato íntimo com as lesões. O diagnóstico é realizado através de técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) para DNA de orthopoxvírus em raspados das lesões.
Indicacoes de profilaxia reativacao HBV em pacientes imunossupressos
(USP-SP 20)
-
Risco Alto (HBsAg+ ou HBsAg-/anti-HBc+):
- Indicações: Quimioterapia, imunossupressores (ex.: anti-CD20, anti-CD52), transplantes.
- Conduta: Profilaxia antiviral obrigatória.
-
Risco Moderado:
- Indicações: Uso isolado de anti-TNF, baixas doses de esteroides, transplantes, ou quimioterapia para tumores sólidos.
- Conduta: Profilaxia ou terapia preemptiva.
-
Risco Baixo:
- Indicações: Esteroides isolados por poucos dias.
- Conduta: Não requer profilaxia.
-
Monitoramento (se não houver profilaxia):
- Acompanhar carga viral do HBV e ALT a cada 1-3 meses.
- Critérios de reativação: Aumento ≥2 log na viremia basal, surgimento de HBV-DNA positivo ou HBsAg positivo.
-
Tratamento:
- Drogas de escolha: Entecavir ou tenofovir.
- Duração: Pelo menos 6 meses após fim da terapia imunossupressora ou indefinido em casos como transplantes.
Liquor Neurossifilis
Achados no líquor na neurossífilis
- Pleocitose linfocitária: ≥5 células/mm³ (≥20 células/mm³ em HIV).
- Proteínas elevadas: >40 mg/dL.
- VDRL positivo: Específico, mas sensibilidade baixa.
- FTA-ABS no líquor: Sensível, menos específico.
- Pressão de abertura: Normal ou levemente elevada.
PrEP =
Tenofovir + Entricitabina
Analise do liquido pleural em TB pleural
Análise do líquido pleural na tuberculose:
- Características: Exsudato, predomínio linfocítico.
- Glicose: Pouco consumida, geralmente 60-100 mg/dl.
- LDH: Elevado na maioria dos casos, > 500 UI/L.
- ADA: > 45 a 60 mg/dl é muito sugestivo de tuberculose.
- Cultura para micobactérias: Geralmente negativa no líquido pleural; a biópsia pleural sensibiliza o diagnóstico.
DDX Neurossifilis
-
História clínica e sintomas neurológicos:
- Cefaleia, rigidez de nuca, déficits neurológicos focais, alteração do nível de consciência ou convulsões.
- Alterações neuropsiquiátricas, como confusão mental ou alteração de comportamento.
-
Exames complementares:
-
Exame do líquor (LCR):
- Pleocitose linfocítica (>5 células/mm³).
- Aumento da proteína (>40 mg/dL).
- VDRL no LCR positivo (altamente específico, mas pouco sensível).
-
Testes adicionais no LCR:
- FTA-Abs ou TPHA no LCR (sensível, mas não específico).
- PCR para Treponema pallidum (útil em casos específicos).
-
Exame do líquor (LCR):
-
Interpretação diagnóstica:
- Diagnóstico baseado em:
- Clínica sugestiva e
- Alterações do LCR e
- Teste treponêmico positivo no soro ou no LCR.
- VDRL positivo no LCR confirma o diagnóstico, mas sua ausência não descarta.
- Diagnóstico baseado em:
-
Populações especiais:
- Indicação de punção lombar em:
- Sífilis ocular ou otológica.
- Falha terapêutica (queda insuficiente de títulos não treponêmicos).
- Sífilis tardia ou latente com suspeita neurológica.
- Indicação de punção lombar em:
Nota:
- Sempre correlacionar os achados laboratoriais com a clínica.
- Em casos de dúvida, considerar reavaliação após tratamento.
Doenca de Poncet é:
Polissinovite aguda e simétrica de pequenas e grandes articulações periféricas relacionada à TB.
Não necessariamente consigo isolar BK nas articulações. Melhora com o tratamento de TB. É uma condição rara, mas HIV é fator de risco.
Causas de PPD falso negativo
Falsos negativos → quando o indivíduo não tem imunidade celular (CD4 < 350, tuberculose grave disseminada, idosos, desnutridos, neoplasias, uso de imunossupressores, etc.)
Indicacoes de tratamento para Hepatite B cronica
- Alto risco de carcinoma hepatocelular
- Manifestação extra-hepática
- AgHBE (+) com > 30 anos ou aumento de TGO/TGP
- Mutante pré-core
- Todo imunossuprimido com contato prévio
- Quem vai usar rituximab e tem contato prévio
como definir Hepatite B cronica e quando indicar tratamento
- A infecção crônica pelo HBV é definida pela persistência do HBsAg reagente por período igual ou superior a 6 meses;
- Pacientes com HBV-DNA ≥ 2.000 UI/mL, independentemente do status do HBeAg e níveis de ALT elevados (≥ 52 U/L para homens e ≥ 37 U/L para mulheres) em duas medidas consecutivas, com intervalo mínimo de 3 meses entre elas, devem ser tratados.
Tratamento Hepatite C
- Se anti-HCV positivo, dosar HCV-RNA. Se CV positiva, iniciar TTO:
-O esquema terapêutico recomendado para pacientes sem tratamento prévio é Sofosbuvir + Velpatasvir por 12 semanas para pacientes sem cirrose ou cirrose CHILD A e para CHILD B ou C o mesmo esquema por 24 semanas ou por 12 semanas se associado à Ribavirina.
Virus da familia Herpes-Virus
os vírus da família Herpesviridae são 8 -
Herpes 1, Herpes 2, VSV (Herpes 3), Epstein-Barr Vírus (Herpes 4), Citomegalovírus (Herpes 5), Herpes 6 (HHV-6), Herpes 7 (HHV-7) e Herpes 8 (HHV-8, vírus do Sarcoma de Kaposi).
Estruturas em ‘‘roda de leme’‘presentes em:
Paracoccidioidomicose
Como diferenciar na prova as principais arboviroses
ATBs concentracao-dependentes(Cmax) e tempo (T>CIM)
- Drogas concentração dependentes:
- Aminoglicosídeos;
- Necessário concentração (Cmax) sérica muito superior à CIM da bactéria para ter o efeito desejado;
- Não é necessário que essa concentração se mantenha por muito tempo por conta do efeito pós-antibiótico.
- Drogas tempo dependentes:
- Betalactâmicos;
- Manutenção da concentração sérica acima do CIM por um período de tempo prolongado (T>CIM);
- Não há efeito pós-antibiótico aqui.
- Drogas concentração e tempo dependentes:
- Fluoroquinolonas, glicopeptídeos, macrolídeos, tetraciclinas, polimixinas, metronidazol e clindamicina;
- Tanto a alta concentração sérica quanto o tempo de manutenção dessa concentração são importantes;
- Eficácia do antibiótico se relaciona com a área abaixo da curva (AAC).
Definicao de Neutropenia Febril
A neutropenia febril (FN) é definida como uma temperatura de >38,3°C ou duas leituras consecutivas de >38,0°C durante 2 horas e uma contagem absoluta de neutrófilos de <500/μL OU uma expectativa de declínio para <500/μL.
Manejo Neutropenia Febril
- A neutropenia febril é caracterizada por uma temperatura de >38,3°C e uma contagem absoluta de neutrófilos de <500/μL OU uma expectativa de declínio para <500/μL.
- MASCC ≥ 21 é considerado baixo risco e o paciente provavelmente poderá ser tratado em regime ambulatorial com antibioticoterapia oral (amox/clav + cipro).
- MASCC < 21 deve ser considerado alto risco e o paciente precisa ser internado e iniciada antibioticoterapia de amplo espectro endovenosa com cobertura antipseudomonas (Cefepime).
- Caso haja fatores de risco para S. aureus MRSA, deve-se adicionar um glicopeptídeo ao esquema (Vanco).
Criterios para suspeicao de SIR
- Critérios para suspeição de SIRI: Piora de doença reconhecida ou surgimento de nova manifestação após início da TARV, CD4 <100 células/mm³ antes do início ou da modificação do esquema; Relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações inflamatórias (geralmente, dentro de 4 a 8 semanas do início da TARV); Presença de resposta imune, virológica ou ambas após início da TARV; Exclusão de falha ao tratamento, efeitos adversos ou superinfecção.
- A TARV não deverá ser interrompida, exceto em casos graves, em particular nas neuroinfecções por tuberculose e criptococose.
- Nos casos mais intensos, pode ser necessária terapia anti-inflamatória, incluindo corticosteroides nos casos graves. Nessas situações, introduzir prednisona (0,5 mg a 1,5 mg/kg/dia) ou equivalente, durante uma a duas semanas, com posterior e gradual retirada.
a afeccao da TB Peritoneal se da atraves de disseminacao por:
via hematogenica
- A TB peritoneal ocorre mais comumente após a reativação de focos de tuberculose latentes no peritônio estabelecidos por disseminação hematogênica a partir de um foco pulmonar primário. Também pode ocorrer por disseminação hematogênica no contexto de TB pulmonar ativa ou TB miliar.
como ficam as transaminases, o hemograma e qual o tipo de LRA em febre amarela?
Febre amarela é uma doença bifásica, marcada inicialmente por um período virêmico inespecífico (febre alta, mal estar, calafrios, náuseas e vômitos), uma melhora transitória e aí então fenômenos clássicos de insuficiência hepática aguda (sangramentos principalmente gastrointestinais, alteração neurológica, disfunção hemodinâmica e injúria renal aguda). Exibem os maiores valores de transaminases, justamente pela hepatite intensa. E é essa hepatite que causa o sinal de Faget - dissociação pulso-temperatura. Laboratorialmente, temos leucopenia com linfocitose relativa (é uma doença viral), alargamento de INR e transaminases > 1.000 (é uma hepatite fulminante), aumento de bilirrubina direta (por sepse e hepatite), injúria renal clássica (oligúria e hipercalemia).
Como é caracterizada a soroconversao no paciente recem-infectado pelo HIV
Soroconversão: é a positividade da sorologia para o HIV. A soroconversão é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma (carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos T CD4+ no sangue periférico. Esta recuperação é devida tanto à resposta imune celular quanto à humoral. Nesta fase observa-se o sequestro das partículas virais e das células infectadas (linfócitos T-CD4+) pelos órgãos linfoides responsáveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos.
Conduta em paciente HIV ja em uso de TARV que diagnostica TB atualmente
*Caso um paciente seja diagnosticado com infecção por HIV e concomitância com tuberculose, o esquema preferencial é de TDF+3TC+ EFZ, com solicitação de genotipagem pré-tratamento obrigatória;
* Mesmo assim, comumente o esquema introduzido atualmente é TDF+3TC+DTG dose dobrada, devido à melhor barreira genética e menores efeitos colaterais deste antiretroviral;
* No caso de pacientes que já estão em uso de TARV com esquema com DTG e diagnosticam Tuberculose, deve-se apenas dobrar a dose do dolutegravir e manter ela dobrada até 15 dias após o término da Rifampicina.
Principais manifestacoes de infeccoes de SNC em NeuroAIDS
*NeuroAIDS com sinal neurológico focal em parte motora e fala, frequentemente com crise convulsiva: neurotoxoplasmose;
*NeuroAIDS com sinal neurológico focal em par craniano, rebaixamento do nível de consciência: neuroTB;
*Neuro AIDS sem sinal neurológico focal, com sinais de hipertensão intracraniana (cefaléia de forte intensidade, vômitos): neurocripto.
Apos quanto tempo iniciar TARV nas principais infeccoe oportunistas
-
Criptococose meningea:
- Iniciar TARV após 4-6 semanas do início do tratamento antifúngico para evitar síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI).
-
Neurotoxoplasmose:
- Iniciar TARV após 2 semanas do início do tratamento específico.
-
Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii):
- Iniciar TARV entre 2-4 semanas após início do tratamento da infecção.
-
Citomegalovírus (CMV):
- Iniciar TARV após conclusão do tratamento específico para retinite ou outra manifestação grave.
-
Infecções graves ou generalizadas (ex.: sepse):
- Iniciar TARV após estabilização clínica.
Tuberculose (TB) e HIV:
1. Pacientes com TB e CD4 < 50 células/mm³:
- Iniciar TARV em até 2 semanas após o início do tratamento específico para TB.
-
Pacientes com TB e CD4 ≥ 50 células/mm³ (sem formas graves de TB):
- Iniciar TARV entre 2 a 8 semanas após o início do tratamento para TB.
-
Pacientes com TB meningea (formas graves de TB):
- Iniciar TARV após 8 semanas do início do tratamento específico para evitar maior risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI).
Considerações adicionais:
- O início precoce da TARV (em até 2 semanas) reduz mortalidade em pacientes com CD4 < 50, mas aumenta o risco de SIRI.
- Sempre monitorar sinais de SIRI e ajustar condutas conforme necessário.
TARV em gestantes
- A TARV está indicada para toda gestante infectada pelo HIV e poderá ser iniciada a partir da 14ª semana de gestação, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-CD4+.
- Reduz a taxa de transmissão vertical do HIV de aproximadamente 30% para menos de 1%.
- A genotipagem pré-tratamento está indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV
- Início da TARV não deve ser
retardado até a obtenção de resultado desse evame
Principais efeitos colaterais dos antirretrovirais (ARV)
- Tenofovir (TDF): Toxicidade renal, osteopenia.
- Abacavir (ABC): Risco de hipersensibilidade (testar HLA-B*5701).
- Lamivudina (3TC)/Emtricitabina (FTC): Bem tolerados.
- Efavirenz (EFV): Efeitos neuropsiquiátricos, dislipidemia.
- Dolutegravir (DTG): Insônia, ganho de peso.
- Ritonavir/Boosted protease inhibitors: Gastrointestinais, dislipidemia.
- Enfuvirtida: Reações no local da injeção.
- Maraviroque: Toxicidade hepática.
Principal causa de meiningite asseptica em nosso meio
Leptospirose
Principal causa de meiningite asseptica em nosso meio
Leptospirose
Indicacoes de TTO para hepatite B em gestante
*O vírus da Hepatite B pode ser transmitido de forma vertical no momento do parto por contaminação com fluidos/sangue materno.
*Gestantes com Hepatite B crônica podem ser tratadas durante a gestação, habitualmente no 3° trimestre com tenofovir, se carga viral entre 26 a 28 semanas de gestação de DNA do HBV >200.000 Ul/mL ou >1000000 cópias/mL.
Recém nascidos de mães com Hepatite B devem receber imunoglobulina e vacinação para Hepatite Bem até 12h após o parto.
Classes de Ambler
- Grupo A: KPCs (Klebsiella pneumoniae carbapenemase): hidrolisa todos os B-lactâmicos;
- Grupo B: Metallo-B-lactamases (NDM, VIM, IMP, etc): hidrolisam todos os B-lactâmicos, com exceção do monobactâmico, aztreonam;
- Grupo C: ESAC (AmpC de espectro estendido): hidrolisa todos os B-lactâmicos;
- Grupo D: Oxacilinases: hidrolisa todos os B-lactâmicos, mais comuns em Pseudomonas e Acinetobacter.
Bacterias MYSPACE
MY-SPACE:
*Morganella;
* Yersinia;
* S erratia_;
* Providencia;
* Acinetobacter;
* Citrobacter:
* Enterobacter;
-> Ceftazidima é mais estável em relação a Ceftriaxona nesses germes.
Quando retirar o Cateter de longa permanencia em ICS
*Pseudomonas com ICS + imagens pulmonares => embolização séptica;
Sempre retirar cateter de longa permanência quando:
* Instabilidade hemodinâmica;
* Endocardite;
* Infecção metastática;
* Tromboflebite séptica;
*Bacteremia > 72h após introdução de ATB;
* Infecção de trajeto (tunelite ou abscesso);
* S. aureus;
* P. Aeruginosa;
* Bacilos gram negativos multirresistentes;
* Candida
Quando pensar em contaminacao em HMC e quais os principais agentes envolvidos?
Até 50% das amostras positivas podem corresponder a uma contaminação;
*O principal agente contaminante isolado é o Staphylococcus coagulase negativo, correspondendo a 75% dos casos;
*Devemos pensar que se trata de uma contaminação, quando há o crescimento de um agente sugestivo de contaminante em apenas uma amostra com o tempo de crescimento superior a 20h;
*Agentes como Staphylococcus aureus e Candida spp. nunca devem ser considerados contaminantes e sempre devem ser tratados.**
Achado em TC de torax que mostra sinais de TB ativa
Cavidades de paredes espessas e (ou) nódulos centrolobulares de distribuição segmentar.
*Outras alterações também podem ocorrer, como por exemplo: presença nódulos centrolobulares de distribuição segmentar ou confluentes, presença de consolidações, espessamento brônquico, o famoso aspecto de “árvore em brotamento”, massas pulmonares ou até mesmo bronquiectasias;
* Já as alterações sequelares geralmente são nódulos calcificados, cavitações de paredes finas, bronquiectasias de tração ou espessamento pleural.
tabela de quantidade de CP por peso do paciente no esquema RIPE para TB
Classificacao de contaminacao de cirurgias
- Limpa: Definida como uma ferida não traumática, sem inflamação, quebra técnica ou sem adentrar no trato respiratório, genitourinário ou digestório. Na maioria das vezes não é indicada antibioticoprofilaxia para esses procedimentos, no entanto, em uso de tela (hérnias), prótese ortopédica, neurocirurgias e cirurgias oftalmológicas a antibioticoprofilaxia é indicada, pois o risco de um quadro infeccioso é temerário pelo grau de complicação. Exemplos: cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica;
- Limpa-contaminada: Nesse caso há violação do trato aerodigestivo, no entanto, não há extravasamento ou contaminação local significativa. O uso de antibióticos nesses casos é obrigatório (até o ato operatório). Exemplos: cirurgia esofágica, biliar, jejuno-ileal, colônica;
- Contaminada: Quebra de técnica operatória, ferimento traumático, extravasamento significativo de conteúdo gastrointestinal. O uso de antibioticoprofilaxia é obrigatório (mantida até 24 horas após). Exemplo: colecistectomia em colecistite aguda;
- Infectada: Infecção clínica supurativa. Víscera perfurada. Ferida traumática com tecido desvitalizado, contaminação fecal. Nesses casos o uso de antibiótico é terapêutico, com tempo prolongado (5 dias). Exemplo: Apendicite aguda supurada, rotura de víscera por tempo > 4 horas.
ATB de escolha em profilaxia peri operatoria
- Cefazolina ou cefuroxima (maioria das cirurgias);
- Cefazolina ou cefuroxima associadas a metronidazol (cirurgias do cólon).
Achado AP Bartonelose
Linfadenite granulomatosa supurativa
DDX Peritonite associada a dialise peritoneal
*A Peritonite associada a diálise peritoneal deve ser suspeitada em pacientes com efluente peritoneal turvo e dor abdominal. O diagnóstico é confirmado quando a contagem de células no efluente mostra >100 leucócitos/mcL, sendo ≥50% neutrófilos;
*Pacientes com diabetes, idade avançada, obesidade, desnutrição e baixa função renal residual têm maior risco de PADP. O
Staphylococcus coagulase negativo é o agente mais comum, seguido por E. coli e Pseudomonas. O uso de antibióticos profiláticos e mupirocina reduz o risco de infecção por Staphylococcus aureus;
*O tratamento empírico deve cobrir cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos. A abordagem padrão inclui vancomicina + ceftazidima por via intraperitoneal ou endovenosa, com duração de 14 a 21 dias, dependendo do agente. A escolha da via de administração ainda é debatida, mas há evidências de que a intraperitoneal pode ser mais eficaz.
Atualizacao vacina hpv 2024
- PVHIV e imunossuprimidos com idade de 9 até 45 anos recebem 3 doses.
- A vacina foi estendida para usuários de PrEP e vítimas de violência sexual, também na faixa de 9 aos 45 anos.
- Para crianças de 9 a 14 anos, o esquema atualizado prevê dose única.
Ddx Clostridium difficile e peculiaridades dos testes
A confirmação da CDI depende da combinação de quadro clínico sugestivo e testes laboratoriais. Os principais métodos incluem:
* GDH (Glutamato Desidrogenase): Detecta a presença de C. difficile com alta sensibilidade, mas não diferencia cepas toxigênicas e não toxigênicas (ou seja, pode ser positivo em pacientes sem colite). É ideal como teste inicial;
* Teste de Toxinas (A e B): Identifica as toxinas produzidas por cepas toxigênicas. Apresenta menor sensibilidade, com risco de falsos negativos, especialmente em casos com baixa produção de toxinas;
* NAAT (Teste de Amplificação de Ácidos Nucleicos): Detecta genes das toxinas A e B. É o método mais sensível, mas pode identificar colonização assintomática. Deve ser interpretado no contexto clínico.
Em geral realizamos uma combinação de testes, sendo o GDH e teste de toxinas usados como triagem inicial e o NAAT para confirmar casos indeterminados (é um exame menos disponível).
TTO Endocardite por Enterococos
O tratamento da endocardite por Enterococo depende da sensibilidade da cepa:
Para cepas sensíveis à penicilina, utiliza-se ampicilina combinada com ceftriaxona ou gentamicina; a duração é de quatro semanas para sintomas recentes e seis semanas para sintomas prolongados ou recidivas, limitando gentamicina a duas semanas para reduzir toxicidade;
Para cepas resistentes à penicilina, recomenda-se vancomicina por seis semanas associada a gentamicina por duas semanas.*
