Plasmodium falciparum Flashcards
Taxonomie
Domaine : Eukaryota
Embranchement: Apicomplexa
Caractéristique de P. falciparum
1ère espèce responsable du Paludisme
→ Répartition: région intertropicale
(Pas si < 21°C)
→ Clinique: accès simple ou grave
→ Parasitémie: pouvant être très élevée
→ Pluriparasitisme fréquent
→ Description morphologique:
-Trophozoïtes jeunes = aspect en “bague à chaton”, anneau cytoplasmique bleu et très fin, petit noyau rouge
-Cytoplasme de l’hématie parasitée: tâches de Maurer= rouge sombre, en coup d’ongle
-Gamétocyste
-Schizontes (corps en rosace): normalement absent, signe de gravité
Généralité
-Parasite unicellulaire hématozoaire
-Hôte définitif et vecteur: Anophèle femelle
-Hôte intermédiaire: Homme et sa forme infestante= sporozoïte
-Cycle hétéroxène, indirect
-Localisation parasite: foie et érythrocytes
-Durée du cycle de schizogonie érythrocytaire:
P. knowlesi= 24h (fièvre quotidienne)
P. falciparum/ vivax/ ovale: 48h (fièvre tierce)
P. malariae: 72h (fièvre quarte)
Caractéristique du vecteur: Anophèle FEMELLE
-Insecte diptère
-Embranchement : Arthropode
-Famille: Culicidae
-Nutrition: hématophage: transmet le parasite à l’Homme lors de son repas sanguin.
-Population cible : ++ enfant.
-T° optimale: 20-30°C
-Habitat: point d’eau naturelle ou urbain
-Anthropophile ou zoophile
-Période d’activité: piqûre vespérale= nocturne, max entre 23h et 6h
-Vol silencieux, piqûre indolore, on identifie anophèle au repos par sa position oblique.
-Appariation de résistances aux insecticides classiques.
Description du cycle
-Cycle aquatique : eau est LA condition nécessaire pour la pullulation des anophèles (toutes année dans régions humides & recrudescence saison des pluies).
→ HI : Homme, phase asexuée.
2 phases =
phase hépatique ou pré-éryhtrocytaire (ou exo-érythrocytaire, =phase d’incubation, asymptomatique)
& Phase sanguine ou érythrocytaire (phase clinique du palu).
→ HD : anophèle, phase sexuée.
- AF inocule sporozoïtes lors RS → pénètrent hépatocytes et prend le nom de trophozoïte
→ schizogonie pré-érythrocytaire= phase d’incubation silencieuse (noyau du parasite amplifie son ADN et noyau se divise par mitose) = corps bleus (forme multinuclée, jusqu’à 20 000 noyaux), après (temps incubation) ils éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes uninucléés (de 1ère génération) dans le sang.
NB : pour P. vivax & ovale certains trophozoïtes intrahépatiques restent quiescents (=hypnozoïtes) et seront responsable d’une schizogonie hépatique retardée = on aura la libération des mérozoïtes plusieurs semaines à plusieurs mois après piqure du moustique (explique les reviviscences tardives).
- Mérozoïtes pénètrent dans GR (ovale & vivax : réticulocytes – malariae : GR âgé) =schizogonie érythrocytaire= phase clinique (maturation en trophozoïte puis en schizonte mature = corps en rosace, phase à durée variable selon sp) = destruction du GR et libération de +++ mérozoïtes = ils pourront pénétrer dans autres GR et faire un nouveau cycle de réplication.
=Phase clinique = parasitémie s’élève, sujet fébrile = ACCES PALUSTRE. Apparition de FIEVRE car le pigment palustre libéré est toxique & thermogène.
-Lors maturation du trophozoïte au sein GR =dégradation Hb = apparition d’un pigment palustre = hémozoïne = déchet insoluble de Hb.
-La croissance du tropho fait apparaître des protubérances protéiques sur GR : taches de Maurer (falci) & granulations de Schüffner (ovale & vivax).
-Cycle érythrocytaire variable selon sp : 24, 48 ou 72h = fièvre périodique (ex : libération du mérozoïte et va prendre 48h pour ré-envahir GR).
3.Gamétocytogénèse : pénétration des mérozoïtes dans GR = se transforme en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle = forme intracellulaire.
4.Moustique ingère gamétocytes lors du RS= se transforme en gamète mâle ou femelle = fusionnent pour donner un œuf libre, mobile = ookinète = ookinète se fixe sur paroi externe estomac et se transforme en oocyste = maturation en sporozoïtes = libération & migration des centaines de sporozoïtes vers glande salivaire du moustique.
Immunité
État de pré-immunité acquise : pour acquérir état immun :
→ 2 conditions :
zone où y a une transmission continue tte année du palu + expo multiples
= acquisition lente d’une immunité après exposition multiples.
Cette immunité est : non-stérilisante (mais empêche forme grave), précaire & stable (dure 2ans) & transmise à l’enfant
Immunité naturelle : groupe sanguin duffy (-) = protection contre P.vivax.
Argument épidémiologique
Première endémie parasitaire mondiale
Protection naturelle contre paludisme: drépanocytose hétérozygote, déficit G6PD, groupe O
(P. vivax: Duffy (-))
Sujets à risque de formes graves: enfants, femmes enceintes, VIH+, voyageurs internationaux et migrants
Mode de contamination
Transmission vectorielle par un moustique:
→ piqûre vespérale ou nocturne de l’AFhématophage
exceptionnel: transmission congénitale, transfusion, transplantation, AES
“toute fièvre au retour d’une zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraitre”
Examen diagnostic de première intention
-Type de prélèvement:
Ponction veineuse au pli du coude sur tube avec anticoagulant EDTA
-Technique microscopique:
→ Frottis mince sanguin (sp)
→ Goutte épaisse (nb)
→ Quantitative Buffy Coat
DIAGNOSTIC D’UN ACCES PALUSTRE
urgence diagnostique.
-Orientation clinique : « toute fièvre retour ZE… » + il convient de rechercher immédiatement des signes cliniques de gravité pour permettre hospitalisation urgente du malade.
-Orientation biologique : thrombopénie (anomalie fréquente & précoce), anémie hémolytique (bon signe d’orientation)
-Diagnostic biologique direct :
réalisé sur le sang circulant,
le résultat de l’analyse doit être rendu par le biologiste au médecin prescripteur dans un délai de moins de 2h après le prélèvement.
-Prélèvement : 2 tubes de sang
(1 pour le contrôle) prélevés par ponction veineuse sur anticoagulant (EDTA).
-Techniques sensibles :
→ Goutte épaisse : technique de concentration, coloration au MGG, meilleure sensibilité : on calcule nb parasite / 200 leucocytes. Seuil de détection : 10 à 20 parasites /uL de sang.
→ QBC Malaria test : technique de fluorescence de – en – use.
→ Technique de biologie moléculaire à réponse rapide : sensibilité excellente, permet le diag d’espèce mais pas du stade. (pas la PCR !!!! car trop long, > 2-3h MAIS technique LAMP +++ (résultat en 30min, très sensibles).
Association d’une technique sensible (goutte épaisse, QBC ou biologie moléculaire rapide) à un frottis mince (évaluation de la parasitémie + identification sp).
→ Frottis mince : lame colorée au Giemsa (permet voir taches de Maurer & granulations de Schüffner) ou au MGG après fixation alcool = parasite coloré en rouge (noyau) & bleu (cytoplasme) retrouvés à l’intérieur GR.
Technique peu coûteuse, bonne sensibilité, personnel entraîné pour détecter formes parasitaires, indispensable pour le diagnostic d’espèce (regarde forme du GR) & adaptation du ttt.
-Autre technique :Association frottis + TDR : test de diagnostic rapide par bandelette (TDR) : recherche d’un AG spécifique (P. falciparum =Ag HRP2) en 15min.
Rq : la quantification de la densité parasitaire est obligatoire pour P. falciparum car participe à la définition de l’accès grave, recommandée pour les autres.
-Diagnostic biologique indirect : sérologie = diagnostic rétrospectif d’un accès palustre – contrôle des donneurs de sang
-Diagnostic différentiel :à évoquer que si négativité de la recherche de Plasmodium dans le sang périphérique !! (car toute fièvre est un palu…).
On pourra alors évoquer : salmonellose, hépatites virales, amoebose hépatique,…).
Argument clinique
Accès palustre de primo-infection = accès simple non compliqué:
-Touche +++ enfants entre 4 mois (moins d’allaitement donc moins d’AC par la mère) & 4ans + voyageurs (habitant de zone sans palu).
-Clinique : incubation (phase de schizogonie hépatocytaire) puis invasion (=début de la phase érythrocytaire) : embarras gastrique fébrile avec fièvre brutale continue ou irrégulière + malaise général + trouble digestifs (anorexie, nausées, douleurs abdo), AEG, céphalées, myalgies. Urine rare & foncées.
-C’est la forme clinique la + vue en France, +++ due à P. falciparum.
-Évolution (P. falci) : à tout moment & en quelques heures en accès grave, d’évolution rapidement mortelle EN ABSENCE DE TTT.
TABLEAU CLINIQUE NON SPECIFIQUE et on peut passer à côté…
Accès grave à P. falciparum = neuropaludisme = accès pernicieux:
2 types de débuts :
-Progressif : fièvre irrégulière, douleurs diffuses, troubles digestifs.
-Foudroyant : fièvre, convulsions, coma, détresse respiratoire.
« Tout malade présentant une atteinte de la conscience ou tout autre signe de dysfonctionnement cérébral au retour voyage ZE palustre doit être traité dans la + grande urgence comme un neuropaludisme ».
Phase d’état : fièvre (élevée, 40-42°C) - troubles neurologique (troubles de la conscience avec coma calme, convulsion, trouble du tonus, trouble du psychisme, abolition de réflexes ostéotendineux) – manifestations viscérales (hépatomégalie, hypoglycémie, anémie, IR fonctionnelle).
Physiopath : GR parasité a des protubérances, il est rigite = bloque capillaire sanguins= formation de caillots.
évo fatale en 2/3j & possibilité de séquelles après guérison chez E.
+++ gravité de cet accès
-Trouble de la conscience - défaillance neurologique – convulsions répétées – défaillance respiratoire – défaillance cvx – ictère – acidose métabolique – hyperlactémie.
Traitement de l’accès grave
Urgence diagnostic & thérrapeutique
Hospitalisation: unité de surveillance continue ou réanimation
Monitoring des fonctions vitales
TTT de 1ere ligne:
Molécule: artésunate (IV) en ATU
≥ 3 doses à H0, H12, H24 puis toutes les 24h
Durée de 7jours maximum
TTT de 2eme ligne:
Quinine (IV) si pas d’artésunate
Dose de charge (16mg/kg en 4h) puis entretien (8mg/kg/8h)
Relai per os dés amélioration: CTA ou atovaquone/proguanil
Traitement de l’accès simple
- Urgence diagnostic & thérapeutique: prévenir la survenu d’accès palustre grave
- Traitement ambulatoire et hospitalier: indispensable : pas de guérison spontanée
TTT symptomatique: antalgique, antipyrétique
TTT de première ligne :
→ CTA (combinaison thérapeutique à base d’Artémisinine): pas de monoT (résistances)
Artéméther + Luméfantrine: ttt de 3jours, avec un repas gras
ou
Arténimol + pipéraquine: ttt de 3jours à jeun
TTT de 2eme ligne:
Atovaquone + proguanil (VO): ttt de 3jours avec repas gras
TTT par quinine IV en cas de vomissements: 8mg/kg/8h avec relai per os dès que possible
EI= cinchonisme, hypoglycémie, fièvre bilieuse
TTT des reviviscences tardives ) P.vivax et P.ovale:
Primaquine (VO): sous ATU nominative, action anti-hypnozoïtes
CI chez déficitaire en G6PD
Suivi du traitement
-Surveillance clinique systématique
-Tolérance du ttt: NFS, plaquette, ECG
-Suivi parasitologique par frottis-goutte épaisse:
J3: parasitémie < 25% de la valeur initiale
J7-J8: absence de forme asexuée
-Si ttt par quinine IV, dosage de la quininémie + controle de la glycémie
-Surveillance de la toxicité de l’artésunate: NFS à J7, J14, J21, J28
pour dépister un PADH(=hémolyse différée 2-3sem après ttt)
Stratégie diagnostique
→ Le diagnostic doit associer 2 techniques:
-1 frottis sanguin+ 1 technique sensible (QBC, LAM ou goutte épaisse)
-A défaut 1 frottis sanguin + 1 TDR
→ Le rendu du résultat doit être rapide: < 2h après réception du prélèvement
