Pharmacothérapie Flashcards
Voies dopaminergiques majeures et leur core feature
- Mésolimbique : sx positifs, voie de la récompense
- Mésocorticale : sx négatifs
- Tubéroinfundibulaire : hyperPRL
- Nigrostriée : SEP
Antipsychotiques atypiques, en règle générale, bloquent relativement plus quel récepteur (vs typiques)?
5-HT2 > D2
Potentiel d’action, dépolarisation vs repolarisation
Dépolarisation : influx de Na
Repolarisation : efflux de K
Pompe Na-K rebalance après
Quel AA précurseur sérotonine
Tryptophane
%liaison récepteur D2 vs effets Tx et extrapyramidaux (antipsychotiques)
68% = effet antipsychotique
72% = hyperPRL
80% = SEP
vs Cloza : effet tx 40-50% de liaison D2 (et c’est le plus efficace)
Qui a la plus haute affinité pour récepteur D2 entre dopamine et aripiprazole?
Pipiprazole gagne!
Agoniste partiel D2 ont-ils activité intrinsèque plus élevée ou plus faible sur récepteur que dopamine?
Plus faible
(Rôle de stabilisation dopaminergique - si hypo, augmente légèrement activité et si hyper, diminue activité)
Quels antipsychotiques atypiques sont considérés “weight neutral”
- Brexpiprazole
- Cariprazine
- Lurasidone
+/- Asénapine
vs Faible impact:
- Aripiprazole
- Ziprasidone
Les 3 premiers ont tout de même problème avec acathisie (+ abilify); le moins pire = brexpi
Quels antipsychotiques nécessitent prise avec repas (apport calorique)
- Lurasidone : 350 kcal
- Ziprasidone : 500 kcal
À l’inverse :
- Asénapine = rien manger 10 min avant/après prise (sublingual)
Quels antipsychotiques sont reconnus pour donner agranulocytose
Cloza»_space;»> olanzapine
Énumér agonistes partiels dopaminergiques (AP 3e génération)
- aripiprazole
- brexpiprazole
- cariprazine
Interactions classiques avec clozapine
- Fluvoxamine via inhibition 1A2 (augmente cloza)
- Tabagisme via induction 1A2 (diminue cloza)
- Caféine via compétition pour 1A2 car substrat (augmente cloza)
- Millepertuis via induction 3A4 (diminue cloza)
- Pamplemousse via inhibition 3A4 (augmente cloza)
Effets secondaires FRÉQUENTS clozapine
- métabolique (prise de poids)
- sédation
- HTO
- Tachycardie
- Sialorrhée (via agonisme muscarinique)
- Constipation
Effets secondaires SÉVÈRES clozapine
Dose dépendant:
- Convulsions (>600 mg)
- SNM
- Toxicité/surdose
- Iléus paralytique
Indépendant de la dose:
- Agranulocytose
- Myocardite
Que faire si arrêt clozapine?
<24h : administrer immédiatement, jamais dépasser la dose quotidienne
<48h : selon jugement clinique
plus de 48h : reprendre titration du début (mais possible plus rapide)
TItration si >48h car perte/diminution de tolérance à hypoTA et dépression respi après 48h sans cloza (tolérance qui se développe à la longue) donc si reprise rapide, risque dépression respi/hypoTA dangereuse
Clozapinémie : valeur visée vs seuil critique
Cible : 306-1836 nmol/L
Seuil critique : 3058 nmol/L
Définition code vert/jaune/rouge avec cloza + prise en charge
Vert : GB >3,5 / N > 2 –> on fait rien
Jaune : GB 2 à 3,5 / N 1,5 à 2 OU sx grippaux/hyperthermie –> maintenir cloza, surveiller SV/signes d’infection, FSC 2x/semaine AD code vert, envisager lithium
Rouge : GB <2 / N <1,5 –> confirmer FSC dans 24h, hold cloza AD résultat, cesser cloza si confirmé, FSC 1x/semaine pour 4 semaines,
isolement si GB <1 / N < 0,5
Gain de poids : pires AP vs moins pires
Clozapine = Olanzapine (30%) > Quétiapine = Risperdal = Haldol (10%)
Très peu : aripiprazole, ziprazidone
Prolongation QTc : ranking antipsychotiques
Ziprasidone > Haldol > Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
Prolongation QTc : ranking antidépresseurs
Pire : citalopram
(toutes les autres dans le milieu à peu près égal)
Moins pire : duloxétine
QTc normal, quand est-ce qu’on s’inquiète
Normale homme : 450
Normale femme : 470
On s’inquiète : >500 ou augmentation de >60 msec
Augmentation risque de torsade de pointes
Anticholinergisme : ranking antipsychotiques
Clozapine > Olanzapine > Quétiapine > Aripiprazole > Rispéridone
%convulsions sous bupropion selon la dose
<300 mg : 0,1%
<450 mg : 0,4 %
=/+ 450 mg : 2,2 %
Généralités toxidrome anticholinergique
“Un SNM sec qui a mal aux yeux”
- Xérostomie
- Peau chaude et rouge (mais chesse)
- Hyperthermie
- Tachycardie
- Confusion
- Sédation
- Constipation/rétention urinaire
- Mydriase/diplopie/augmentation pression intraoculaire
Red as a beet, blind as a bat, dry as a bone, mad as a hatter, hot as a hare, full as a flask
Syndrome du lapin c’est quoi? Traitement?
Parkinsonisme manifesté par tremblements périoraux
Traitement :
- diminuer dose AP
- anticholinergique (benztropine) –> essai d’arrêt aux 1-3 mois pour voir si tolérance
Différences parkinsonisme induit vs tremblement physiologie exacerbé par Rx
- Parkinsonisme : au repos, unilat ou symétrique, grossier et lent, augmenté par mouvement
- Traitement = diminuer dose, anticholinergique (benztropine), diphenhydramine
- Tremblement physio : postural, fin et rapide, augmenté par action
- Traitement = diminuer dose, bêta-bloqueur, dose HS, diminuer caféine
Traitement de l’acathisie
- Diminuer dose
- Bêta-bloqueur > BZD > clonidine
- Changement d’AP
PAS de benztropine
Population plus à risque pour SIADH, comment Dx, quels Rx
Population : personnes âgées
Dx : sodium sérique (hyponatrémie)
Rx : ISRS et venlafaxine les pires, carbamazépine (indépendant dose)
Vieille madame prend ISRS pour sa dépression, hyponatrémie. Par quoi peut-on remplacer?
- mirtazapine
- bupropion
AD qui ne font pas vraiment de SIADH
Facteurs de risque et traitement dystonie aigue
- Jeune
- Homme
- Naïf AP
- AP puissant/1ère génération
- augmentation rapide dose
- usage récent cocaïne
- ATCD réaction dystonique
- hypocalcémie/hypoparathyroïdie/hyperthyroïdie
Traitement:
- diminuer dose AP
- benztropine (IM)
- diphenhydramine (IM)
- lorazépam (SL ou IM)
Généralement 24-48h après première dose
Prise en charge dyskinésie tardive (outre prévention)
- Diminuer dose (graduellement - éviter DT retrait)
- Cesser AP non essentiel
- Changer typique –> atypique (cloza +++)
- Cesser anticholinergiques (PAS donner benztropine!!!)
- Plein d’affaires random qui marchent peut-être
Paroxétine, effets autres que ISRS à savoir
Le plus anticholinergique et noradrénergique des ISRS
Black box citalopram/escitalopram
- Allongement du QTc
- Dose max 40 mg chez adulte et 20 mg chez personnes âgées, problèmes hépatiques et prise de cimétidine
- Ne pas donner si prolongement QTc préexistant
- Doses max escitalopram 20 mg / 10 mg
ISRS les plus sélectifs sérotoninergiques
citalopram
escitalopram
Action différentielle sur monoamines des ISRSN
En général, faible dose = ISRS seulement, avec augmentation = recrutement noradrénergique
*Exception = levomilnacipran et desvenlafaxine (d’emblée ISRSN)
Le plus noradrénergique des ISRSN?
Duloxétine
ISRSN avec la plus grande sélectivité NE (vs sérotonine)
Levomilnacipran
Antidépresseurs avec le moins d’effet sur gain pondéral
Bupropion
Vortioxétine
Vilazodone
Levomilnacipran
Desvenlafaxine
Antidépresseurs avec le moins d’effets sexuels
Bupropion
Vortioxétine
Vilazodone
Desvenlafaxine
Sélégiline
Mirtazapine
Facteur de risque saignement GI avec antidépresseur
- Prise d’AINS concomitante
- AD à forte affinité SERT (ISRS et clomipramine)
- ATCD de saignement GI
- Cirrhose
- Personne Âgée
Syndrome de sevrage ISRS
FINISH
Flu-like sx (léthargie, fatigue, céphalée, douleurs msk, sudation)
Insomnia (parfois avec rêves vivides/cauchemars)
Nausea (parfois vomissements)
Imbalance (vertige, étourdissements)
Sensory disturbances (paresthésies)
Hyperarousal (agitation, irritabilité, anxiété)
Mécanisme d’action mirtazapine
NaSSA (noradrenergic/specific serotonergic antidepressant)
- antagoniste alpha-2 (augmente NE)
- antagoniste 5-HT2a et c (pro-sérotonine)
- antagoniste 5-HT3 (antinauséeux)
- antagoniste H1 (sédatif)
Plus d’effet antihistaminique à faible dose
Classification IMAO/RIMA
- IMAO-A réversible (RIMA) = moclobémide
- IMAO-B irréversible = sélégiline
- IMAO-A+B irréversible = phénelzine, tranylcypromine
Quel effet secondaire des IMAO est craint et nécessite une diète particulière?
Quel IMAO n’a pas nécessairement besoin d’appliquer la diète
E2 : Crise hypertensive parfois fatale (diastolique >120 + sx physiques)
Rx : moclobémide
Diète : sans tyramine (pas de vin et fromages)
Effets secondaires différents du moclobémide vs autres IMAO
- Pas autant d’HTO et dysfonction sexuelle
- Présence d’insomnie (contré par prise AM)
- Étourdissements, nausées
Particularité posologique si switch IMAO –> AD ou l’inverse
Nécessité de washout 14 jours sans l’ancien Rx avant de donner le nouveau (exception : fluoxétine vers IMAO = washout 5 semaines)
Particularités tricycliques
Désipramine : le plus noradrénergique, le moins anticholinergique (avec nortriptyline)
Clomipramine : le plus sérotoninergique (TOC)
Doxépine : le plus antihistaminique
Nortriptyline : le moins anti-alpha1 = moins d’HTO
Amines secondaires vs tertiaires et différence majeure
- Secondaires : Nortiptyline, désipramine
- Tertiaire : Amitryptiline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine
- Différence = amines secondaires mieux tolérées, tertiaires plus toxiques
Risque associé à arrêt brusque TCA
Rebond cholinergique
Coule de partout, mêlé (ressemble sevrage opiacés)
Risque convulsion/delirium avec TCA lié à la dose ou pas?
OUI
Toxicité cardiaque/convulsions secondaires à quel effet des TCA
Blocage canaux sodiques
Est-ce que TCA ont des avantages vs ISRS
- Un peu moins de troubles sexuels et prise pondérale (vu effet recapture NE)
MAIS profil plus anticholinergique
Mécanisme d’action Trazodone et effets secondaires
SARI (serotonin-2 antagonist/reuptake inhibitor)
- Antagoniste 5-HT2a, 5-HT2c, alpha-1, H1
- ISRS en relation avec la dose
- E2 fréquents : sédation, HTO, céphalée
- E2 rares et sévères : priapisme, hépatotoxicité
Mécanisme d’action buspirone
Agoniste 5HT-1
Plus en anxiété
Mécanisme d’action Vilazodone
SPARI (serotonin-1a partial agonist/reuptake inhibitor)
- Agoniste partiel 5-HT1a
- ISRS
- DONC = ISRS + buspirone dans même molécule (Yeah!)
Mécanisme d’action Vortioxétine
SMS (serotonin modulator and stimulator)
- action multimodale sur 5-HT1a, 5-HT7, 5-HT1b, 5-HT1d, 5-HT3, ISRS… (bref plein d’affaires)
- Donner 1/2 dose si combinée à bupropion
Effets secondaires usuels et sévères acide valproïque
Usuels:
- Sédation
- Gain de poids
- Céphalées
- GI (Nausée > irritation)
- Alopécie
- Tremblement
- SOPK
Sévères:
- Hépatotoxicité (indépendant dose)
- Pancréatite hémorragique
- Thrombocytopénie + dysfonction plaquettaire
- Hyperammoniémie
- Tératogénicité (10%)
Interaction importante valproate - lamotrigine?
- Interaction pharmacocinétique
- Métabolisme de phase 2
- valproate et lamotrigine compétitionnent pour les mêmes UGT (glucuronidation) ce qui fait que les concentrations sériques de l’un et l’autre doublent quand ils sont donnés ensemble
- Bref, fais pas ça mais si obligé de le faire : rajoute du lamictal sur de l’épival et pas le contraire (risque SJS)
Stabilisateurs de l’humeur ayant le moins d’interaction avec COC
- acide valproïque (0 interaction)
- lithium (peu d’interaction)
- les autres (lamictal, tegrétol, topamax)
Différenciation rash bénin vs malin (avec lamictal)
Bénin:
- Non confluent
- Indolore
- Pas de sx systémiques
- Boutonneux
- Labos normaux
- Résolution 10-14 jours
- Prise en charge : cesser Rx, consultation si s’aggrave
Malin:
- Confluent
- Douloureux
- Atteinte yeux/muqueuses
- Purpurique
- Hyperthermie
- Lymphadénopathie
- Labos anormaux
- Prise en charge : cesser Rx, consultation dermato
Effets secondaires usuels et sévères lamotrigine
Usuels :
- Rash bénin (8%)
- Photosensibilité
- Diplopie/vision floue/ataxie
- Céphalée/étourdissement
- Constipation
- Rhinite
- Fatigue
- GI
Sévères :
- Rash malin
- SJS (1 : 1000)
- Dyscrasie sanguine
- Mort subite
Effets secondaires lithium
- Gain de poids (60%)
- Fatigue
- Étourdissements
- Troubles de mémoire
- Tremblement
- Hypothyroïdie
- Hyperparathyroïdie avec hypercalcémie
- Hypercalcémie bénigne (sans hyperPTH)
- Psoriasis/acné
- Polyurie/polydipsie
- Diabète insipide néphrogénique (hyperNa) / IRC (à long terme)
- Bradycardie
- Changements ECG (aplatissement/inversion onde T)
- GI
- Anémie
- Leucocytose
- Neurotoxicité (ECT)
Interactions avec lithium
Baisse lithémie:
- Caféine
- Trop de sel
Augmente lithémie:
- IECA/ARA/HCTZ
- AINS
- Déshydratation
- Personne âgée
- Pas de sel
- TMP-SMX
Pas d’interaction:
- furosémide (peut augmenter ou diminuer, pas d’interaction constante)
- spironolactone
- BCC
- ASA
- sulindac (AINS fucké)
Contre-indications lithium
- Dysfonction noeud sinusal / BAV
- Grossesse/allaitement (passage dans lait maternel 40-50%)
- Maladie rénale
- Trouble thyroïdien
- Trouble cognitif
- Âge <12 ans
BZD à prioriser chez l’âgé (et problème hépatique)
Lorazépam
Oxazépam
Témazépam
Sont tous des durée d’action moyenne; pas de métabolite actif
Mécanisme d’action prégabaline/gabapentin
ligand alpha-2-delta des canaux calciques voltage dépendants
WTF avec tamoxifène
Besoin 2D6 pour être activé –> éviter inhibiteurs 2D6 chez pts qui prennent tamoxifène
tamox = chimiothérapie
Rx avec excrétion rénale exclusive
- Lithium
- Gabapentin
- Prégabalin
- Topamax
- Palipéridone
Cytochromes = métabolisme de phase 1 ou 2
Phase 1 (ROH = réduction, oxidation, hydrolyse) –> production de métabolites
Phase 2 : conjugaison, glucuronidation –> pas de métabolite actif, mène à excrétion ++
Plupart des psychotropes sont métabolisés par phase 1, lesquels ont un métabolisme de phase 2 uniquement
- LOT (loraz, oxa, téma)
- Desvenla
- Palipéridone
Pharmacocinétique vs pharmacodynamique
Cinétique = Corps sur drogue
Dynamique = Drogue sur corps
Pharmacocinétique inclut quoi
ADME:
Absorption
Distribution
Métabolisme
Excrétion
Quels Rx sont des forts inhibiteurs du 2D6
- bupropion
- duloxétine
- fluoxétine
- paroxétine
Est-ce que le NRT diminue la concentration sérique de clozapine
NAON c’est les hydrocarbures aromatiques polycycliques contenus dans la FUMÉE de cigarette (diminue aussi olanzapine)
Pharmacogénétique, quels gènes testés ont le plus d’impact clinique
Pharmacocinétique :
- 2D6
- 2C19
- 3A4
- 1A2
Pharmacodynamique:
- Transporteur 5HT (S/L = short allèle = diminue réponse aux ISRS)
- Récepteur 5HT
Quels Rx sont des inhibiteurs universels
- épival
- cimétidine
- (fluvoxamine presque - tout sauf 2D6)
Quels Rx sont des inducteurs universels
- carbamazépine
- rifampin
- phénytoïne
Généralités métabolisme antipsychotiques
- Majorité des AP = 2D6 (pas cloza, pas QTP)
- Cloza = 1A2, 3A4
- OLZ = 1A2, 2D6
- QTP = 3A4
Warfarin est un substrat de quels CYP
- 1A2
- 2C19
- 2C9
Inhibiteurs 2C19
- Fluoxétine
- Fluvoxamine
Substrats 2C19 = antidépresseurs, faire attention si combinaison avec ces deux ISRS
