Pharmaco épilepsie Flashcards
À quel moment trouve-t-on le pic d’incidence de l’épilepsie?
< 2 ans
> 65 ans
Nommer les 3 objectifs du tx de l’épilepsie
1) Contrôle rapide des crises (contrôle complet visé)
2) Effets indésirables minimaux
3) Amélioration de la qualité de vie
V/F Il est possible de guérir l’épilepsie
F
Quels sont les 2 noms non appropriés pour désigner les Rx utilisés pour l’épilepsie? Nommer le terme approprié
anti-convulsivant
anti-épileptique
terme approprié= Rx anti-crise
Nommer les rx anti-crise de 1e génération
Phénytoïne
Phénobarbital
Primidone
Acide valproïque
Carbamazépine
Ethosuximide et mésuximide
Clonazépam
Nommer les rx anti-crise de 2e génération
Lamotrigine
Oxcarbazépine
Lévétiracétam
Topiramate
Gabapentine
Vigabatrine
Clobazam
Nommer les rx anti-crise de 3e génération
Eslicarbazépine
Brivaracétam
Lacosamide
Rufinamide
Pérampanel
Stiripentol
Quand débute-t-on un AC?
- Majorité des pts= après au moins 2 épisodes
- Pts avec risque élevé de récidive= après 1er épisode
Pourquoi débute-t-on le tx après le 2e épisode en général?
Risque de récidive dans les 2 ans suivant une 1ère crise= 50% vs risque de récidive après 2 crises= >70% (donc on ne veut pas exposer les pts à un Rx pour rien)
V/F Le tx après 1ère crise n’améliore pas le pronostic à long terme
V
QSJ? Taux de rémission à 5 ans peu importe si tx débuté après 1ère crise ou lors de récidive
75-80%
QSJ? Pts avec risque élevé de récidive
- Anomalies à l’EEG
- Anomalies structurelles causant l’épilepsie
- Examen neurologique anormal
- Syndrome connu associé à convulsions
Quelle est la clé du tx de l’épilepsie
Start low, go slow pour minimiser les E2 a/n SNC dont la sédation
QSJ? Population où il est indiqué d’augmenter plus rapidement les doses AC
Status épilecticus (mal épileptique)
Quelles sont les doses visées pour:
1- Épilepsie bien maîtrisée
2- Épilepsie réfractaire
1- doses minimales efficaces
2- doses minimales tolérables
Selon quoi choisi-t-on le tx?
̈ Type de crise
̈ Efficacité
̈ Effets indésirables et tératogénicité
̈ Pharmacocinétique et interactions
̈ Essais antérieurs
̈ Âge et sexe
̈ Co-morbidités
̈ Coût
̈ Habitudes de vie
̈ Préférences du patient et/ou de sa famille
Nommer 3 Rx large spectre
Acide valproïque
Lévétiracetam
Lamotrigine
QSJ? Rx de choix chez les femmes enceintes
Lamotrigine
Lévétiracetam
QSJ? Rx à éviter chez les femmes enceintes
Acide valproïque
Carbamazépine
Phénytoïne
Topiramate
QSJ? Rx de choix pour une personne nécessitant une bonne capacité intellectuelle
Lamotrigine
QSJ? Rx à éviter pour une personne nécessitant une bonne capacité intellectuelle
Topiramate
Benzo
QSJ? Rx de choix pour une personne en surpoids
Topiramate
QSJ? Rx à éviter pour une personne en surpoids
Gabapentine
Acide valproïque
QSJ? Rx à éviter en IR
Lévétiracetam
Gabapentine
QSJ? Rx de choix pour une personne avec migraine
Topiramate
Acide valproïque
QSJ? Rx de choix pour une personne avec dlr chronique ou neuropathique
Gabapentine
Lamotrigine
Carbamazépine
Oxacarbazépine
QSJ? Rx de choix pour une personne avec mx psychiatriques concomittantes
Acide valproïque
Lamotrigine
Oxcarbazépine
QSJ? Rx à éviter pour une personne avec mx psychiatriques concomittantes
Lévétiracetam
Topiramate
Vigabatrine
Pérampanel
QSJ? Rx à éviter si ATCD pancréatite
Acide valproïque
QSJ? Rx à éviter si ATCD néphrolithiase
Topiramate
QSJ? Rx à éviter si bloc AV
Lacosamide
QSJ? Rx à éviter si prise concomitante diurétique
Carbamazépine
Oxacarbazépine
V/F La polythérapie est privilégie en épilepsie
F
V/F La majorité des pts ont un bon contrôle de l’épilepsie avec 1 seul agent
V, 70-80%
Lors du passage d’un AE à un autre, quelles sont les 4 méthodes possibles?
1- Ajout graduel du 2ième AE puis arrêt graduel du 1er
2- Arrêt graduel du 1er AE puis début graduel du 2ième
3- Arrêt graduel du 1er AE et début graduel du 2ième
4- Arrêt brusque du 1er AE puis début graduel du 2ième
QSJ? Méthode à privilégiée lors du passage d’un AE à un autre
Ajout graduel du 2ième AE puis arrêt graduel du 1er
QSJ? Méthode à privilégiée si E2 graves lors du passage d’un AE à un autre
Arrêt brusque du 1er AE puis début graduel du 2ième
À quel moment le MD va choisir une polythérapie?
Échec monothérapies (majorité font 2-3 essais)
Efficacité partielle monothérapie
Comment choisir une polythérapie?
- Efficacité et tolérance
- Interx
- MA complémentaires (p.ex. VPA + LMT, VPA + éthosuximide)
- Absence de toxicité additive
Décrire les étapes lors du non contrôle des crises
1- Augmenter dose AE si possible
2- Substituer pour un autre AE
3- Ajouter un 2e AE
Nommer les principaux inducteurs enzymatiques des CYP
- Phénytoïne
- Carbamazépine
- Phénobarbital
- Primidone
QSJ? Rx s’auto-induisant
Carbamazépine
Nommer les principaux inducteurs UGT
- Carbamazépine
- Oxcarbazépine
- Phénytoïne
Nommer les autres inducteurs
- Clobazam (3A4 faible)
- Oxcarbazépine (3A4)
- Rufinamide (3A4)
- Topiramate haute dose (>200 mg/jour) (3A4)
- Eslicarbazépine? (3A4, information contradictoire)
Nommer le principal inhibiteur enzymatique des CYP
Stiripentol
Nommer le principal inhibiteur des UGT
Acide valproïque (UGT1A4)
Nommer les autres inhibiteurs
- Acide valproïque (2C9 faible)
- Clobazam (2D6)
- Eslicarbazépine (2C9, 2C19)
- Topiramate (2C19 faible)
QSJ? Interx majeure avec acide valproïque
Lamotrigine
Que faire si on initie le lamotrigine chez un pt prend déjà acide valproïque
Débute avec dose plus faible et titrer plus lentement
Que faire si on débute de l’acide valproïque chez pt prenant déjà lamotrigine
On diminue la dose ~ 50% de lamotrigine d’emblée
Quelle est l’interx avec la carbamazépine?
Brivaracétam
Expliquer l’interx entre carbamazépine et brivaracétam
Brivaracétam est un inhibiteur de l’époxyde hydrolase responsable du métabolisme de la carbamazépine- 10,11-époxyde (métabolite de la CBZ)
Nommer les Rx ayant une forte liaison aux PP, dont l’albumine
Phénytoïne
Acide valproïque
Perampanel
Stiripentol
=> peuvent avoir des interx entre eux
Nommer des interx avec les Rx qui induisent les CYP
AOD
CO
Warfarine (phénytoïne)
Antinéo et immunosup.
Nommer et expliquer 2 interx PD
1- Lamotrigine + carbamazépine ou oxcarbazépine=> neurotoxicité (ataxie, diplopie, vision brouillée)
2- Acide valproïque + topiramate= hyperammoniémie, hépatotoxicité
QSJ? AEs pour lesquels il est possible d’obtenir les concentrations plasmatiques, donc qui ont intervalle thérapeutique reconnu
- Phénytoïne
- Phénobarbital
- CBZ
- Éthosuximide
- VPA
Quand devrait-on mesurer les concentrations plasmatiques des AE?
- Début de tx (pour ajustement dose)
- Lors de récidive de crise
- Lorsque toxicité suspectée
- Situations particulières (ped, grossesse, IR, IH, interx, suspicion d’inobservance)
Que faut-il demander si on fait un dosage de phénytoïne?
- phénytoïne
- albumine
Qu’est-il mesuré lors d’une PV pour phénytoïne?
Concentration plasmatique mesurée (totale) = fraction libre (fraction active) + fraction liée à l’albumine
Portion de la concentration plasmatique totale qui nous intéresse?
Fraction libre
Qu’arrive-t-il si le pt est en hypoalbuminémie lors d’une phénytoïnémie?
Il se peut que la concentration totale soit sous le seuil thérapeutique sans que fraction libre le soit=> mesure de la fraction libre de phénytoïne devrait être faite chez pts avec hypoalbuminémie
Comment gérer les E2 des AE
- Diminution la dose (surtout si E2 SNC)
- Fractionner dose ou libération prolongée (surtout si E2 intermittents SNC associés aux fluctuations des concentrations plasmatiques)
- Changer d’AE
Nommer des FDR des troubles cognitifs chez les pts avec épilepsie
- âge
- AE
- caractéristiques de l’EEG
- crises: durée, étiologie, fréquence
- localisation du foyer épileptogène
QSJ? Troubles cognitifs les plus fréquents observés chez les pts épileptiques
- difficultés d’attention et de concentration (distractivité)
- troubles de mémoire
QSJ? Agents avec profils les moins favorables a/n cognitifs et pourquoi
- Phénobarbital (diminution QI)
- Topiramate (troubles du langage et de la mémoire, diminution concentration, dose dépendant)
V/F Les AE peuvent augmenter le risque suicidiare
V, donc suivi + étroit chez pts avec ATCD sx dépressifs/anxieux
QSJ? Agents associés à une diminution de la DMO
Tous 1e génération sauf carabazépine, puis ox/gab/zonisamide
- BZD
- Phénytoïne
- Phénobarbital
- Primidone
- VPA
- Oxcabazépine
- Gabapentin
- Zonisamide
Décrire le MA présumé de la diminution DMO par certains AE
Induction enzymatique hépatique entraînant la dégradation de la vitamine D= déficit en calcitonine= diminution absorption du calcium
QSJ? Réaction idiosyncrasique secondaire aux AEs la plus fréquente
Rash
V/F Le rash est un E2 possible avec tous les AE
V
QSJ? Agents causant le plus de rash
Phénytoïne
Carbamazépine
Lamotrigine
QSJ? Facteurs augmentant les risques de faire un rash
Utilisation de doses initiales élevées
Augmentation rapide des doses
Histoire antérieur de rash avec autre AE
QSJ? Réactions cutanées graves dues aux AE
Stevens-Johnson
Épidermolyse bulleuse toxique
Quand arrive les rash cutanés associés aux AE?
Dans les 2 mois suivant début tx
QSJ? Variation génétique entrainant une augmentation du risque de présenter une hypersensibilité à la carbamazépine
HLA-B*1502
V/F Santé-Canada ne recommande pas de tester l’allèle HLA-B*1502 avant de débuter CBZ
F, c’est recommandé
QSJ? Population ayant le plus de variation du gène HLA-B*1502
Asiatique
Que faire si le pt présente un rash du à un AE?
Cesser AE
Attendre la disparition du rash pour introduire un nouvel AE
Si risque de convulsions élevé=> donné lorazépam
V/F On peut utiliser les corticos lors de rash associé à un AE
V/F, controversé
Décrire le suivi à effectuer avec les AE
1. E
2. T
3. A
- fréquence des crises (selon calendrier des crises), [ ] plasmatique
- E2 SNC (sédation, étourdissements= surtout au début, se résorbe avec le temps), pensées suicidaires, rash, etc.
- Valider adhésion
Quels sont les tests de labo à faire pour l’acide valproïque?
- FSC
- [ ] plasmatique
- AST/ALT
- Ammoniaque
- Poids
Quels sont les tests de labo à faire pour la carbamazépine?
- FSC
- [ ] plasmatique
- AST/ALT
- Natrémie
Quels sont les tests de labo à faire pour la phénytoïne?
- Concentration plasmatique
- Albumine
- AST/ALT
- Formule sanguine complète
Quels sont les tests de labo à faire pour la phénobarbital/primidone?
- [ ] plasmatique
- Volume globulaire moyen
Quels sont les tests de labo à faire pour le topiramate?
- Gaz veineux
- Chlorémie
- Créatinine (hautes doses)
Après combien de temps devrait-on cesser le tx AE?
1. Chez l’adulte
2. Chez l’enfant
- après 2 ans sans crise si faible risque de récivide, certains experts disent après 5 ans
- après 2 ans sans récidive
Pourquoi doit-on sevrer lentement les AE?
Pour éviter récidive des crises
V/F Les enfants sont plus à risque de récidive à l’arrêt du tx
F, moins à risque
Nommer les E2 à surveiller chez les enfants
- Risque hépatotoxicité avec VPA
- Risque de réactions paradoxales (hyperactivité, insomnie, agressivité)
- Rash avec lamotrigine
- Effets indésirables cognitifs avec PB et TPM
QSJ? Population plus à risque d’hépatotoxicité avec VPA
< 2 ans et si maladie métabolique
QSJ? Agents causant des réactions paradoxales
Phénobarbital et benzodiazépines
V/F Chez les nouveaux-nés l’incidence de rash avec le lamotrigine est moindre que chez l’adulte
V
V/F Chez les enfants l’incidence de rash avec le lamotrigine est moindre que chez l’adulte
F, inverse
Expliquer l’interx entre les AE et les CO
Induction enzymatique entraîne une diminution des Cp d’œstrogènes et de progestérone contenu ds CO
QSJ? Agents ayant une interx avec CO
- Phénytoïne
- Phénorbarbital
- Cabamazépine
- Oxcabazépine
- Eslicarmazépine
- Topiramate (doses > 200 mg/jr)
- Perampanel (doses > 12 mg/jr)
QSJ? AE à privilégier si pte prend CO
- BZD
- Gabapentin
- Lévétiracetam
- Lacosamide
- Vigabatrin
- Zonisamide
- (VPA)
Que faire si la pte prend CO + AE inducteur?
CO contenant au moins 30 mcg d’éthinylestradiol recommandé par OMS
Nommer des alternatives pour la contraception si la pte prend AE
- Stérilet Mirena
- Dépôt Provera q10 sem
- Méthode contraceptive barrière
Que faire si la pte demande la COU mais prend AE
- Ulipristal (Ella) non recommandé avec inhibiteur 3A4 (c’est un substrat)
- Levonorgestrel (Plan B) double dose (1,5 mg x 2 doses q12h ou 3 mg x 1 dose) même si pas de données probantes
- Stérilet cuivre
Discuter de l’interx entre lamotrigine et CO
Contraceptifs oraux diminuent Cp LMT ~ 50% (induction UGT1A4 par éthinylestradiol)
P/r effet de la grossesse sur les crises, définir le %:
1. Aucun changement
2. Amélioration
3. Aggravation
- 50-60%
- 15-25%
- 15-35%
QSJ? Facteur prédictif que la grossesse ne fera rien sur les crises d’épilepsie
Aucune crise dans l’année précédent grossesse
Nommer des facteurs d’aggravation des crises chez les femmes enceintes
- Changements hormonaux
- Changements métaboliques
- Vomissements
- sommeil
- adhésion au traitement
Discuter de l’effet de l’épilepsie sur la grossesse
- Crises partielles simples= peu d’effet
- Crises complexes= traumatisme
- Crises généralisées= traumatisme,
affection de la balance électrolytique, le système CV et l’oxygénation, causer rupture prématurée des membranes ou hématome rétro-placentaire, rapport de cas d’hémorragie intracrânienne fœtale fatale - Status epilepticus= risque élevé de décès de la mère et du fœtus
V/F L’épilepsie augmente les malformations congénitales
F
V/F Taux de mortalité serait environ 10x plus élevé chez femmes enceintes avec épilepsie
V
Si la pte fait une crise d’épilepsie au cours d’une grossesse, quels sont les risques ?
- Avortements spontanés
- Hypertension gestationnelle
- Prééclampsie
- Travail pré-terme
À quoi a été associé les crises tonico-cloniques à répétition?
Retard de développement cognitif
QI verbal
Si on conserve l’acide valproïque chez une femme enceinte, que faire?
Dose < 700 mg
V/F Les femmes enceintes faisant de l’épilepsie doivent recevoir 5 mg d’acide folique
F,
- Si prend AE 1e génération= 1 mg 3 mois avant conception ad 4-6 sem post-partum
- Si prend autres AE= 0,4 mg 3 mois avant conception ad 4-6 sem post-partum
Que cause la grossesse a/n PK? Nommer des conséquences
Diminution [plasmatiques] de plusieurs agents, conséquences :
- Diminution A dû aux Vo
- Augmentation Vd
- Diminution albumine= diminue liaison protéique (phénytoïne)
- Augmentation glucuronidation & filtration glomérulaire= augmentation clairance
QSJ? Agents où un suivi des [ ] plasmatiques est recommandé chez femmes enceintes car il y a un changement des les Cp
- Phénobarbital
- Phénytoïne
- Carbamazépine (controversé)
- Lamotrigine
- Lévétiracetam
=> À envisager pour : oxacarbazépine, topiramate
Quelle est la fréquence des suivi des Cp pour les AE durant la grossesse (sauf lamotrigine)?
Avant grossesse
1x/trimestre
2 à 4 semaines post-partum (si dose modifiée pendant grossesse)
Quelle est la fréquence des suivi des Cp de la lamotrigine durant la grossesse?
- Avant grossesse
- Pendant grossesse: 1x au 1er trimestre, 1x/mois aux 2ième et 3ième trimestres
- Post-partum : si dose modifiée pendant grossesse=> diminution dose sur 10 jours en 3 paliers et mesure [plasmatiques] lorsque dose pré-grossesse atteinte ou si E2/ inefficacité
V/F Risques de malformations chez le foetus polythérapie > monothérapie
V, dépend surtout des agents utilisés (surtout VAP) vs le nbr
QSJ? 2 AE augmentant le plus les anomalies du tube neural
VPA
Carbamazépine
QSJ? Types de malformations ayant été associées à l’utilisation d’acide valproïque
- Malformations du tube neural
- Fentes labiales et palatines
- Malformations cardiaques
- Malformations radiales et squelettiques
- Malformations urogénitales
- Dysmorphies cranio-faciales
QSJ? Types de malformations ayant été associées à l’utilisation du topiramate
Fente labio-palatines
Le retard dans le développement neurologique des enfants est observé avec quel AE?
VAP
Conduite à privilégie durant la grossesse chez une femme épileptique
Ne pas modifier le tx actuel
Effectuer dosages plasmatiques=> ajuster doses au besoin pour atteindre concentration pré-grossesse
Discuter de l’allaitement
V/F Plusieurs médicaments passent bien ds le lait, mais majorité des femmes traitées avec monothérapie peuvent allaiter sans risque
V
QSJ? AEs avec passage ds lait plus élevé
Lamotrigine
Lévétiracetam
Éthosuximide
Topiramate
Suivi à effectuer chez un nourrisson exposé aux AEs
État d’éveil
Appétit
Gain de poids
Autres:
- Cp au besoin
- VPA: AST/ALT, signes de saignements
- CBZ: AST/ALT
- LTG: rash
V/F 50% des gens atteints d’épilepsie > 65 ans
F, 25%
Nommer les 2 causes les plus fréquentes d’épilepsie chez les personnes âgées
- Mx cérébro-vasculaires
- Démence
Quand la diète cétogène peut-elle être tentée?
Tx de l’épilepsie réfractaire
Qu’est-ce que la diète cétogène?
Diète avec acides gras comme principale source d’énergie et
restriction importante en carbohydrates
