Pharmaco

Question 1

Antipsychotiques pas besoin d’ajuster en maladie hépatique

Answer 1

Aucun ajustement: palipéridone (métabolisme rénal), aripiprazole
Les autres ont besoin de réduction de dose si mod-sévère
Cloz CI si maladie hépatique active

Question 2

Ajustement antipsychotique en IR

Answer 2

Pas d’ajustement: olanzapine, quetiapine, asenapine, ziprasidone
Ajustement si légere: cloz et pali
En mod-sév: lurasidone, risperidone
Cloz CI si IR sévère

Question 3

Clozapine

Indications (9)

Answer 3

• SCZ réfractaire
• Tr délirant
• Tr schizoaff
• MAB
• Dépression psychotique résistante
• PKN avec sx psychotiques
• Violence/suicidalité
• REP incommodants
• Tr psychotique et TUS

Question 4

Clozapine

CI

Answer 4

• Maladie hépatique/rénale sévère
• Épilepsie mal contrôlée
• Cardiopathie grave
• Iléus paralytique
• ATCD agranulocytose ou tr affectant la myeloprolifération
• Rx supprimant la myéloprolifération (inluant carbamazépine)
• Rx dépresseur p.ex. BZD
• Hypersensibilité antérieure
• Incapacité du pt à suivre monitoring requis

Question 5

Clozapine

Bilans pré-tx et de suivis

Answer 5

Pré-tx: SV, poids, tour de taille, FSC, ions, U/C, hépatique, bilan métabolique, prolactine, VS
ECG, EEG si inquiétude

Suivi: FSC q semaine x 6 mois puis q 2 semaine x 6 mois puis q mois
Suivi troponines
q6mois: TA/FC/tour de taille, bilan métabolique, hép, CK

Question 6

Clozapine

Gestion tabagisme

Answer 6

Tabac = inducteur 1A2 donc diminue la concentration de cloz
Si pt cesse de fumer, diminuer la dose de 10%/jour pour 4 jour puis clozapinémie 5 jours plus tard
Remplacement nicotinique meilleure option

Question 7

Clozapine

Intéractions (6)

Answer 7

Tabagisme/fumée (induction 1A2)
Café (substrat 1A2)
Millepertuis (induction 3A4)
Fluvoxamine (inhibiteur 1A2)
Carbamazépine: agranulocytose
BZD: dépression respi

Question 8

Clozapine

E2aires fréquents et graves

Answer 8

Fréquents:
* sialorrhée (atropine)
* somnolence
* HTO
* Tachycardie (augmenter plus tranquilement)
* gain de poids/métabolique (MTF)
* Constipation

Graves:
* Agranulocytose
* Myocardite
* Convulsion
* SNM
* Surdosage

Question 9

Clozapine

Code rouge, jaune, vert (définition et conduite)

Answer 9

Rouge: < 1,5 neutrophiles (recontrôler en 24h et cesser clozapine si confirmé)
Jaune: < 2 ou sx infectieux (poursuivre cloz mais FSC 2x/sem ad code vert)
Vert: > 2 (pas de changement de conduite)

Question 10

Clozapine

Gestion arrêt

Answer 10

< 24h: reprendre la dose manquée dès que possible sans dépasser la dose totale sur 24h
24-48h: reprendre dose partielle/horaire de prise selon jugement clinique
> 48h: reprendre du début

Question 11

Antipsychotiques injectables

Passage PO vers IM

Answer 11

Abilify: poursuivre PO même dose 2 sem après 1ère inj puis diminuer graduellement sur 2-4 sem
Invega sustenna: 1ère dose 150 J1, 2e 100 J8 puis q1 mois, pas de supplémentation orale requise

Question 12

Effets 2aires des AP et leur PEC (4)

Answer 12

• Gain de poids, tr métabolique: hygiène de vie, metformin
• REP (diminuer la dose, benztropine), dystonie aigue (benztropine), dyskinésie tardive (changer d’AP pour moins à risque, i.e. quet ou cloz, tetrabenazine mais attention risque de sx dépressifs et IS), acathisie (propranolol, BZD)
• Hyperprolactinémie: baisser la dose, changer d’antipsychotique, aripiprazole ad 10 mg, cabergoline (attention à jeu pathologique et exacerbation sx psychotique)
• Effet anticholinergique (HTO, sédation)

Question 13

REP: types et PEC

Answer 13

• Parkinsonisme: Déséquilibre DA et Ach dans le striatum menant à rigidité, tremblements, bradykinésie. PEC: baisser la dose, benztropine (1-3 mois puis tenter de baisser la dose)
• Dystonie aigue: contracture inappropriée d’un muscle menant à posture anormale. Rarement tardive mais peut arriver (botox). PEC: benztropine > diphenhydramine > BZD
• Dyskinésie tardive: mouvement anormal involontaire irrégulier tête, tronc, membres. Pire avec stress, distraction, disparait la nuit. PEC: changer d’AP (cloz/quet), tétrabénazine (mais blackbox sx dép et IS), cesser anticholinergique.
• Acathisie: plainte subjective d’agitation intérieure. PEC: Diminuer la dose, Propranolol > BZD

Question 14

FDR de dystonie aigue

Answer 14

Homme, jeune, naïf aux AP, AP incisif, haute dose, consommation concomittante (surtout cocaïne/stimulants), dystonie antérieure, hypoCa, hypoPTH, hyperT4

Question 15

FDR DT

Answer 15

Enfants et PA, F, longue exposition, plusieurs AP, tr neuro/dommage cérébral, Db, Rx anticholinergique, REP précoces, tr affectif comorbide, race noire, DI/TNC

Question 16

FDR acathisie

Answer 16

F, âge moyen, cafeine, ferriprive, tr humeur comorbide, ISRS

Question 17

SIADH, FDR, sx d’hypoNa

Answer 17

Sécrétion inappropriée d’ADH menant à réabsorption exagérée d’eau au rein donc hémodilution et hypoNa
Risque max 2 sem après introduction ISRS, IRSN donc doser chez PA à ce moment
Sx hypoNa: NoVo, fatigue, confusion, convulsion
FDR: F, âgée, faible poids, tabac, diurétiques
Indépendant de la dose

Question 18

Tremblement postural Rx vs PKN Rx

Answer 18

• Postural: Plus souvent Li, divalproex, ISRS, plus fin et rapide que PKN, augmente avec anxiété/caféine/stimulants
• Les deux augmentent à l’action

Question 19

Antidépresseurs à ajuster en IR/IH (incomplet)

Answer 19

duloxetine: pas en insuff hépatique
Effexor à ajuster en insuff hépatique sévère et si ClCr < 30