Médication Flashcards
Lithium - Dose de départ
300 mg bid à tid
Lithémie cible en manie aiguë
0.8 à 1.2
Lithémie cible en maintien
0.6 à 1.0
Lithémie cible en dépression
0.5 à 1.0
Lithémie cible pour les personnes âgées
Aigu: 0.6 à 0.8
Maintien: 0.4-0.6
Comment ajuster le lithium selon la fonction rénale ?
Si ClCr 10 à 50 mL/min : 50 à 75 % de la dose
Recommandation NICE :
Consultation néphro si :
- diminution rapide du DFG ( >5 par an ou >10 sur 5 ans)
- si DFG < 45 (à deux reprises)
- inquiétude du clinicien
Fréquence de suivi de la lithémie
Lithémie 12h post-dose 5 jours après début
puis q 1 sem x 2
puis q 3 à 6 mois
Contrôler 5 jours après chaque ajustement de dose
Bilan de départ de lithium
FSC TSH Électrolytes Urée / créatinine Calcium ECG (si > 40 ans ou maladie cardiaque) PTH Glycémie à jeun B-hCG
Bilans à suivre avec lithium
Aux 6 mois : FSC, TSH, électrolytes
Aux 12 mois : urée/créatinine
Aux 2 ans : calcium
Aux 5 ans : ECG, PTH
Aussi : tour de taille, poids
Effets secondaires généraux du lithium
Prise pondérale (60 %) Fatigue (33 %, souvent temporaire) Étourdissements Troubles mnésiques (28 %) Tremblements posturaux
Effets secondaires rénaux du lithium
Polyurie, polydipsie (36 %)
Diabète insipide néphrogénique (12 % par diminution de sensibilité des tubules rénaux distaux à l’AVP/ADH)
Difficulté de concentration de l’urine (tubule distal)
Syndrome néphrotique (rare ; protéinurie, glycosurie, oedème, hypoalbuminémie)
Rétention liquidienne
Microkystes rénaux
IRC sévère (25 % à long terme, via fibrose interstitielle)
Effets secondaires endocriniens du lithium
Hypothyroïdie clinique (10-34 %) et subclinique (25 %)
Hyperparathyroïdie secondaire avec hypercalcémie (10 à 40 %) : dépression possible, effet proportionnel à calcémie (hypercalcémie : faiblesse, constipation, polyurie/polydipsie, arythmie)
Goître
Hyperthyroïdie (rare)
Syndrome “myasthenie grave-like”, exophtalmie
Effets secondaires cardiaques du lithium
20 à 30 %
Bradycardie
Changements à l’ECG : changements bénins similaires à hypokaliémie (aplatissement/inversion T), élargissement du QRS, sick sinus syndrome
Effets secondaires dermatologiques du lithium
Peau sèche Rash Prurit Psoriasis exacerbé ou de novo Acné Cheveux secs ou plus fins Alopécie
Effets secondaires hématologiques du lithium
Anémie
Leucocytose (fréquente et réversible)
Agranulocytose (rare)
Effets secondaires digestifs du lithium (et quoi faire)
Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée (20 à 50 %)
Fractionner la dose, donner aux repas
Facteurs qui peuvent diminuer la lithémie
Acétazolamide
Mannitol
Théophylline
Caféine
Grossesse
Diète trop salée
(la femme enceinte qui boit des cafés et des diurétiques et se gave de McDo)
Facteurs qui peuvent augmenter la lithémie
Diurétiques thiazidiques (HCTZ) IECA "-pril" ARA "-sartan" AINS et Coxib Propranolol Déshydratation Âge Insuffisance rénale Diète hyposodée Antibiotique (TMP-SMX)
Contre-indications au lithium
Maladie cardiaque Bloc AV Arythmies Maladie du sinus Grossesse ou allaitement Maladie rénale Troubles thyroïdiens Troubles cognitifs Âge < 12 ans
Prise en charge de l’intoxication au lithium
Cesser le lithium
Corriger la déshydratation
Kayexalate ou Golytely
Hémodialyse (si lithémie > 4.0) ; parfois nécessaire de répéter la dialyse si le lithium se redistribue des tissus au sang
Lavage gastrique PRN
Symptômes d’intoxication légère au lithium
1.5 à 2 mmol/L
Ataxie Dysarthrie Tremblements Fasciculations Nystagmus Confusion Diarrhée Vomissements Bouche sèche
Symptômes d’intoxication modérée à sévère au lithium
2 à 2.5 mmol/L
Délirium
Fluctuation de l’état de conscience
Hallucinations
Convulsion
SEP Catatonie SNM Hyperréflexie Hyperextension des membres Fasciculations musculaires
Rythme cardiaque irrégulier
Hypertension/hypotension
Changements à l’ECG (aplatissement ou inversion T)
Nécrose tubulaire aiguë
Symptômes d’intoxication sévère (> 2.5 mmol/L) au lithium
Convulsions généralisées Oligurie Insuffisance rénale Décès Atteintes neurologiques pouvant persister
Pronostic pauvre si lithémie >4.0
Mécanisme d’action de l’aripiprazole
Agoniste partiel DA (si état hypodopaminergique, agit comme agoniste et augmente DA ; si état hyperdopaminergique, agit comme antagoniste et diminue DA)
Agoniste partiel 5-HT1A
Antagoniste 5-HT2a
Par quel enzyme est métabolisé l’aripiprazole ?
2D6
Antidépresseurs interagissant avec l’aripiprazole
Duloxétine
Sertraline
Bupropion
Paroxetine
Fluoxetine
Précaution à prendre avec l’asénapine re: mode d’administration
Ne rien boire ni manger 10 minutes avant et après la prise (absorption sublinguale)
Enzyme qui métabolise la lurasidone
3A4
Comment administrer la ziprasidone ?
Avec repas de 500 calories
Posologie de départ de la clozapine
Débuter à 12.5 ou 25 mg
*Prendre signes vitaux 1 heure avant et 1-2-3 heures après
Augmenter de 25 à 50 mg par jour jusqu’à 300-450 mg die (environ 2 semaines)
Ensuite, augmenter 1-2 fois par semaine de maximum 100 mg à la fois
Bilan de base pré-clozapine
Signes vitaux (TA et FC) Poids et tour de taille
FSC Électrolytes Urée et créatinine Bilan hépatique Bilan pancréatique Glycémie à jeun HbA1c Bilan lipidique Prolactine CK Vitesse de sédimentation
ECG
EEG (si antécédent de convulsion ou TCC ou facteur de risque de convulsion p. ex. ROH)
Bilans de suivi de la clozapine
FSC : q 1 semaine x 6 mois
puis q 2 semaines x 6 mois
puis q 1 mois
Aux 6 mois : Signes vitaux (TA et FC) Tour de taille et poids Bilan lipidique Glycémie à jeun et HbA1c CK Bilan hépatique
Interactions importantes de la clozapine
Fluvoxamine (fort inhibiteur 1A2) Tabagisme (induction 1A2) Café (substrat 1A2) Millepertuis (induction 3A4) Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
Benzodiazépines (risque de dépression respiratoire)
Carbamazépine (risque d’agranulocytose)
Effets secondaires graves de la clozapine
Agranulocytose (1%, indépendant de la dose)
Convulsion (dose-dépendant)
Syndrome neuroleptique malin
Myocardite (0.06 %, surtout 1er mois de traitement)
Prévalence de l’agranulocytose 2re clozapine
1 % (non dose dépendant)
Facteurs de risque d’agranulocytose avec clozapine
Sexe féminin Âge avancé Jeune âge (< 21 ans) Réaction hématopoïétique à un autre médicament 1re année de traitement
Médicaments pouvant causer agranulocytose
Clozapine Carbamazépine Quétiapine Mirtazapine Lithium
Qu’est-ce qui constitue un code jaune sous clozapine ?
2 ≤ GB ≤ 3.5 ou 1.5 ≤ neutrophiles < 2 ou Symptômes grippaux/hyperthermie
Conduite en cas de code jaune sous clozapine
FSC 2x par semaine ad code vert
Poursuivre clozapine
Surveiller TA, pouls, température et signes d’infection
(Envisager lithium ?)
Qu’est-ce qui constitue un code rouge sous clozapine?
Neutros < 1.5
Conduite en cas de code rouge sous clozapine
Contrôle de la FSC à 24 h et cesser clozapine si confirmé
Sinon, FSC 1x par semaine x 1 mois
Isolement neutropénique si GB < 1 ou neutros < 0.5
Envisager Neupogen
Consultation en médecine interne
Antipsychotique qui prolonge le plus le QTc
Ziprasidone
Antidépresseur le plus sécuritaire au niveau du QTc
Duloxétine
Facteurs de risque de prolongation du QTc avec psychotropes
Âge avancé Sexe féminin Maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement électrolytique, diabète, HTA, hypothyroïdie) Autre médicament augmentant le QTc Obésité Bradycardie Statut nutritionnel altéré
Médicaments non psychotropes qui augmentent le QTc
Antiarythmiques Macrolides Quinolones Antifongiques Antimalariens Méthadone
Indication de faire IRM pour prolactine élevée
PRL >150 (sans valeur de base)
ou
PRL de base normale et > 250
