Parkinson och rörelsestörningar

Question 1

Hur är neurodegenerationen vid Parkinsons

Answer 1

1. Substantia nigra - produktion
2. Striatum/frontallob/cerebellum

Question 2

Vad är patogenesen?

Answer 2

1. Medfödd sårbarhet
2. Intracellulär process störs för alfa-synuklein
3. Ubiquitin kan inte degradera
4. Ansamling av proteinrester
5. Ansamlas i cellen
6. Toxicitet
7. Celldöd

Question 3

Vad är Lewy inklusionskroppar?

Answer 3

Finns i dopaminerga celler, men kan endast ses post-mortem
Därav fungerar inte denna diagnostiken

Question 4

Var börjar degenerationen? När tillkommer symptom?

Answer 4

1. Hjärnstam - nedsatt luktsinne (äkta parkinsonism)
2. Sprids till hela hjärnan
   Symptom tillkommer när 20-30% av dopaminerga nervceller finns kvar

Question 5

Vilka är kardinalsymptom? Vilka är associerade symptomen? Hur ställer dessa symptom?

Answer 5

Tremor - vila, posturalt och aktion
Rigiditet - tonusökning, ingen hastighetsändring, kugghjulsfenomen
Hypokinesi - mimik och kroppsspråk
Associerade: störd jämvikt (cerebellum=, pseudodemens, dysautonomi
2/3 kardinalsymptom + associerade

Question 6

Vad är skillnaden på rigiditet och spasticitet?

Answer 6

Rigiditet: ingen hastighetsändring d.v.s. kommer inte påverka flexion/extension, extrapyramidal
Spasticitet: skillnad i flexion och extension, pyramidal

Question 7

Hur är parkinsontremor vid vila?

Answer 7

Piller-trillar typ - pekfinger och tumme
Inhiberas vid voluntära rörelser
3-5 Hz

Question 8

Hur är den diagnostiska utredningen?

Answer 8

1. Klinisk undersökning - triad
2. MR-undersökning - utesluta andra diagnoser
3. LP - utesluta inflammation
4. SPECT (DAT-SCAM - om osäker/ej behandlingssvar), L-DOPA test d.v.s. behandlingsförsök

Question 9

Hur är behandlingshierarkin?

Answer 9

1. L-dopa PO, duodenalt, IV
2. Nedbrytningshämmare: DDC, MAO-B, COMT, SAMT dopaminagonister
3. Thalatomi - vid skakningar, har dock biverkningar
4. Elektronstimulering - DBS, i nc. subthalamicus
5. Transplantation - utvecklingsnivå

Question 10

Vilka biverkningar är att förvänta?

Answer 10

Dosglapp: intermittent behandling mellan dosering, kommer även ge “tolerans” p.g.a. ändring av postsynaptiska receptorer
Ofrivilliga rörelser: L-dopa hamnar på högre nivåer, biverkningar
Snabba svängningar mellan ofrivilliga rörelser och stelhet: p.g.a. hög dosering där man snabbt kan svänga över till biverkningar
Frysningar: svårt att flytta fram fötter

Question 11

Hur ges dopaminagonist i förhållande till L-dopa? Varför?

Answer 11

Dopaminagonist initialt för att behöva använda så låg dos l-dopa som möjligt
Tillslut behövs l-dopa p.g.a. mest effektiv behandling

Question 12

Hur är behandlingsförloppet?

Answer 12

Tidig fas: symptomfrihet, jämn frisättning av dopamin
Fluktuationsfas: dosglapp, rörlighet och dystoni - p.g.a. sjukdom fortskrider
Komplikationsfas: on-off syndrom, skakningar, ortostatisk hypotension, förvirring m.m.

Question 13

När uppstår hyperkinesier hos parkinsonspatienter?

Answer 13

I samband med bl.a. fluktuationsfas eller komplikationsfas, där l-dopa ger biverkning p.g.a. utarmade receptorer
Överrörligheten är fr.a. på den sidan som är mer drabbad

Question 14

När är avancerad behandling indicerat?

Answer 14

Svårbehandlad sjukdom PO
Fluktuationer
Bra l-dopasvar
Långa/frekventa off
Uttalade peak-dose dyskinesier
Svåra bifasiska dyskinesier
Dystoni

Question 15

Vad är peak dose dyskinesi samt bifasiska dyskinesier?

Answer 15

Peak dose: börjar inom 30-60 minuter efter intag av l-dopa
Bifasiska: icke-viljemässiga rörelser sker under “peak” och genom resterande behandling

Question 16

Vilka för- och nackdelar har apomorfinbehandling?

Answer 16

Fördel: jämn koncentrationsnivå, jämnare rörlighet, mer självständig, få farmaka
Nackdel: BP-fall, psykiatriska biverkningar, illamående initialt (hämmas med antiemetika)

Question 17

Vilka tillförselmetoder finns för apomorfinbehandling och vad skijler de åt?

Answer 17

Pump - DA-agonist
Penna - effekt inom 10-15 minuter, kan vara tillägg till pump fr.a. på morgonen

Question 18

Vad är duodenal levodopabehandling?

Answer 18

L-dopa + karbidopa (dopa-karboxylas-hämmare d.v.s. ingen nedbrytning)
Opereras in i duodenum och ger kontinuerlig infusion

Question 19

Vad är för- samt nackdelar med duodenal levodopabehandling?

Answer 19

Fördel: jämn koncentration, jämn rörlighet, ökad självständighet, få farmaka
Nackdel: otymplig, operativt ingrepp, förvaring i kylskåp, stomaproblematik

Question 20

Hur fungerar deep brain stimulation?

Answer 20

1. Leksell-instrumentarium för att placera elektroder (MR, CT - koordinater)
2. Elektrod i substantia nigra/nc. subthalamicus /thalamus (om skakning)
3. Dosan placeras under huden, nedanför clavicle (dx)
4. Neuropacemaker för kommunikation - programmeras och ställs in

Question 21

Vilka är för- samt nackdelar med DBS?

Answer 21

Fördel: allt under hud, inga läkemedelsbyten dagligen, jämn effekt, minskad farmaka
Nackdel: ev. lång inställningstid, operativt ingrepp, nedsatt röstvolym, sämre balans

Question 22

Vilka differentialdiagnoser ska reflekteras kring?

Answer 22

Sekundär parkinsonism - toxiska ämnen
CNS sjukdomar - stroke, tumör, normaltryckshydrocefalus
Neuroleptikainducerad rörelsestörning
Metabola sjukdomar - hypothyreos
Ärftliga sjukdomar - essentiell tremor, wilsons sjukdom, huntingtons
Övriga - alzheimers, atypisk parkinsonism, dystoni, tics

Question 23

Vad är essentiell tremor? Vilka brukar drabbas? Hur behandlas det?

Answer 23

4/1000 - autosomalt dominant, varierande penetrans
Högre frekvens än parkinsons, 5-10 Hz, ses vid aktiv rörelse (dricktest)
Behandling: beta-blockad (tillräcklig), antiepileptika, DBS (thalamusplacering)

Question 24

Vad är atypisk parkinsonism, parkinsons sjukdom och parkinson plus?

Question 25

Vilka två typer av multipel systematrofi finns, och vad skiljer de åt?

Answer 25

Parkinson-typ: uttalade blodtrycksfall vid stående, tillslut sittande, svarar dåligt på l-dopa
Cerebellär-typ: gångsvårighet snarare, svarar bra på lågdos L-dopa,

Question 26

Vad är progressiv supranukleär pares? Hur diagnosticeras det?

Answer 26

> 40 år, progressiv med bradykinesi och vertikal blickpares
Minst tre: dysartri, axial rigiditet, nackrigiditet, minimal tremor, fall/gångrubbning, pyramidala symptom

Question 27

Vad är corticobasal degeneration?

Answer 27

Asymmetrisk kortikal atrofi med svullna pyramidalceller
60 år

Question 28

Vilka primära samt sekundära symptom ses vid kortikobasal degeneration?

Question 29

Hur ärvs Huntingtons sjukdom? Vad är åldern vid debut?

Answer 29

Autosomalt dominant - CAGn
30-40 år

Question 30

Ge exempel på motoriska, psykiatriska och kognitiva symptom vid Huntingtons

Answer 30

Motorisk: rigiditet, muskeltonusökning, dysdagi, dysartri
Psykiatrisk: depression, irritabilitet, suicidhandling, bipolär, psykos
Kognitiv: passivitet, uppmärksamhetsstörning, planeringssvårighet

Question 31

Hur utreds samt behandlas Huntingtons sjukdom?

Question 32

Vad är Wilsons sjukdom? Vilka symptom kan ses?

Answer 32

Autosomalt recessiv som ger störd koppartransport p.g.a. defekt biliär exkretion, ansamlas
Symptom: initialt GI-symptom (levercirrhos som ung), neurologisk/psykiatrisk vid 40 år med tremor, dysartri, dysfagi, demens, Kayser-Fleischers ring

Question 33

Hur diagnosticeras Wilsons sjukdom?

Answer 33

Ceruloplasmin
Koppar
MRT - kopparansamling i basala ganglier
Genetisk undersökning

Question 34

Hur behandlas Wilsons sjukdom?

Answer 34

Penicillamin
Trien

Question 35

Vad kan orsaka sekundär RLS?

Answer 35

Bristtillstånd - järn, B12, folat
Sjukdom - polyneuropati, myelopati, njurfunktion
Läkemedel - DA-antagonist, antidepressiva, antiepileptika
Graviditet

Question 36

Hur behandlas RLS?

Answer 36

L-dopa/DA-agonist - låga doser, sporadiskt och inte kontinuerligt
Opioider och bensodiazepin - tillvändningseffekt
Antiepileptika
Järninfusion - med eller utan järnbrist

Question 37

Vad är spinocerebellär ataxi? Vilka symptom? Hur behandlas det?

Answer 37

Skador i cerebellum, vestibulära system, hjärnstam, ryggmärg, är dominant ärftligt eller förvärvad (stroke, MS, alkohol)
Symptom: gångstörning, yrsel, nystagmus, artikulationsvårighet, koordinationsstörning i armar, polyneuropati m.m.
Behandling: MDK, synhabilitering, läkemedel (bl.a. L-dopa och DA-agonistm, används i mindre utsträckning), habiliteringsteam, sjukgymnast, arbetsterapeut, logopedd