Parathyroide Flashcards
Ou se trouve le calcium dans le corps?
1) Dans les os
→ 99% du calcium total
→ c’est comme le réservoir de calcium
2) Milieu intracellulaire
3) Milieu extracellulaire
→ rôles physiologiques importants
→ régulation hormonale via la PTH et 1.25 (OH) 2 vitamine D
→ le calcium total correspond au calcium lié + calcium ionisé (libre)
→ 50% du calcium est lié, principalement à l’albumine, mais aussi à des anions comme le phosphate ou les citrates
→ 50% est libre, c’est la fraction active
→ le calcium ionisé est maintenu dans des limites très étroites
Quels sont les besoins quotidiens de calcium?
de 1 à 3 ans
→ 700 mg / j
de 4-8 ans
→ 1000 mg / j
de 9-18 ans
→ 1300 mg / j
de 19-50 ans
→ 1000 mg / j
> 51 ans
→ 1000 mg / j H
→ 1200 mg / j F
> 71 ans
→ 1200 mg / j
Ou trouve-t-on nos apports de calciums?
Dans les produits laitiers → 250 ml de lait = 291-322 mg → 200 ml de yogourt à boire = 190 mg → 175 g de yogourt = 221-332 mg → 50 g de fromage = 396-506 mg
Les autres produits riches en calcium sont → noix → légumineuse → tofu → épinard → sardine → saumon
On consomme environ 250 mg de calcium en dehors des produits autre que laitiers
Quelle est l’embryologie des parathyroides?
Ils originent des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes branchiales
Ils vont ensuite migrer avec d’autres bourgeons endodermiques et donner naissance à la thyroide et au thymus.
Les parathyroides supérieures viennent de la 4e fente branchiale et leur localisation est stable
Les parathyroides inférieures viennent de la 3e fente brachiale et leur localisation varie en fonction de leur migration
Quelle est l’anatomie des glandes parathyroide?
La majorité des adultes ont 4 glandes parathyroides
→ 3% en ont 3
→ 15% en ont plus de 4 (jusqu’à 12)
Leur localisation est variable dans le cou, majoritairement en relation avec la thyroide
Ils ont une grosseurs d’environ 5 mm de longueur x 4 mm de largeur et 2 mm d’épaisseur.
Chaque glande pèse environ 40 mg
Elles ont 2 type de cellules différentes
→ les cellules principales
→ les cellules oxyphiles
Mais les deux type de cellules ont comme rôle de sécréter de la PTH
Quelle est la structure de la PTH et comment est-elle faite?
On part de la pré-pro-PTH
→ 115 aa
devient la pro-PTH
→ 90 aa
devient la PTH
→ 84 aa
La portion aminoterminale de la PTH (1-34) est la portion biologiquement active de l’hormone
Qu’est-ce qui régule la sécrétion de PTH?
1) Calcium ionisé ++
→ plus le calcium ionisé augmente moins on sécrete de PTH
2) Phosphore
→ phosphore augmenté augmente la sécrétion de PTH
3) Magnésium
→ magnésium bas supprime la sécrétion de PTH
4) 1.25 (OH) 2 vitamine D
→ une augmentation supprime la sécrétion de PTH
Comment le calcium régule la sécrétion de PTH?
Grâce aux calcium sensing receptors
C’est un récepteur couplé à la protéine G à 7 passages intermembranaires. Il a un senseur continu en calcium ionisé au niveau des parathyroides. Donc ca modifie la sécrétion de PTH en réponse à des fluctuations du calcium ionisé
→ on suprime la sécrétion de PTH si le calcium est augmenté
→ on augmente la sécrétion de PTH si le calcium descend
Ce récepteur est aussi présent au niveau du rein
En effet on mange du sodium mais il y a aussi une réabsorption au niveau du rein. Dans quelle partie du rein se fait cette réabsorption?
Au tubule proximal
→ réabsorption passive de 70% du calcium
À l’anse ascendante
→ réapsorption de 20% du calcium
→ grâce à l’effet CaSR
Au tubule distal
→ 5-10% du calcium
→ grâce à la PTH
Quels sont les effets de la PTH au niveau du rein?
Ils augmente la réabsorption rénale distale de calcium donc ca diminue la calciturie
Ca augmente la réabsorption proximale du phosphore et donc diminue la phosphaturie et augmente la phosphatémie pcq le phosphore augmenté augmente la sécrétion de PTH
Ca stimule aussi la 1 alpha-hydroxylase qui va augmente la 1.25 (OH) 2 vitamine D qui va augmenter la réabsorption intestinale de calcium
Quels sont les effets de la PTH au niveau osseux?
Ca va activer les ostéoblastes (assure la formation et destruction du tissu osseux)
Ok so ca augmente l’expression de RANK-L des ostéoblastes, qui sont des récepteurs pour le “RANK” sur les ostéoclaste immature.
Une foie que l’ostéoclaste murit (grace au RANK-L) il px maintenant détruire les os
Ca fait aussi une diminution de l’osteoprotègerine (OPG)
Et comme t’as compris ca fait une résorption osseuse
Le calcium extracellulaire vient aussi se la vitamine D. D’ou vient la vitamine D?
De la diète
→ absorbée au petit intestin c’est une vitamine liposoluble
→ végétale : ergocalciférol ou D2
→ animale : cholécalciférol ou D3
De la photosynthèse
→ il faut une exposition efficace 2h par semaine du visage et des mains
→ pas de synthèse hivernale (d’octobre à avril)
Quels sont les besoins quotidiens en vitamine D?
Naissance à 1 an
→ 400 U die
1 à 70 ans
→ 600 U die
> 70 ans
→ 800 U die
Quelles sont les sources nutritionnelles de vitamine D?
→ Le lait est maintenant enrichi = 103-105 U pour 250 mL → 200 mL de yogourt à boire = 60 U → 200 mL de yogourt = 40 U → 2 jaunes d'oeuf cuit = 57-88 U → 75 g de saumon de l'atlantique = 181-246 U → 75 g de sardine en conserve = 144 U → 5 mL d'huile de foie de morue = 427 U → 5 mL de margarine = 25 U
Comment est activée la vitamine D?
Soit par 25-hydroxylation, l’enzyme est expressed au foie, reins, ostéoblastes. Elle est constitutive, pas une régulation hormonale
Soit par 1-apha-hydroxylation, l'enzyme est expressed au rein, intestin, os, placenta, macrophage. Elle a une régulation hormonale et est controlée par → PTH (+) → 1.25 (OH) 2 vitamine D (-) → calcium (-) → phosphore (-)
** la 25 (OH) vitamine D est le reflet des réserves en vitamine D de l’organisme
La vitamine D se promène lié à la vitamin D protein.
→ protéine de la famille de l’albumine
→ affinité élevée pour la 25 (OH) vitamine D
→ transport plasmatique
→ c’est un réservoir pour prévenir les déficits
Quels sont les effets intestinaux de la vitamine D?
Augmente l’absorption intestinale de calcium et de phosphore
Quels sont les effets osseux de la vitamine D?
Ca augmente l’expression RANK-L des ostéoblastes
Ca stimule donc la résorption osseuse
Qu’est-ce que la calcitonine?
un peptide de 32 aa sécrété par les cellules parafolliculaires (cellules C) de la thyroide)
Sécrétagogue principale = calcium
Les rôles de la calcitonine sont d’inhiber l’action directe des ostéoclastes au niveau des os.
La pertinence physiologique est toutefois moindre chez l’adulte
Quelle est l’adaptation corporelle pour un calcium bas?
On diminue la calcium urinaire
Ca augmente la 1.25 (OH) 2 vitamine D
→ augmente le Ca et le Pi de l’os
→ augmente la réabsorption intestinale de Ca et Pi
Ca augmente la PTH
→ augmente 1,25 (OH)2 vitamine D
→ diminue Ca urinaire
→ augmente Pi urinaire
C’est le contraire pour un calcium haut
Que peuvent être des causes d’hypocalcémie?
→ hypoparathyroidie primaire → hypomagnésémie → pseudo hypoparathyroidie → déficit en vit. D → anomalie du métabolisme de la vit. D → IRC → hyperphosphatémie → pancréatite aigue → alcalose respiratoire aigue → sepsis ou maladie sévère → rx (chimiothérapie, biphosphate, agent calcimimétiques
L’hypoparathyroidie primaire peut être…
1) Congénitale
→ syndrome de digeorge (délétion 22.q.11)
2) Post opératoire
→ thyroidectomie
3) Auto-immune
→ isolée
→ syndrome polyglandulaire auto-immun type 1 (candidiase mucocutanée, hypoparathyroidie auto-immune, insuf. surrénalienne primaire)
4) Irradiation
5) Infiltrative
6) Fonctionnelle
→ hypomagnésémie (diminution de la sécrétion de PTH)
Quels seront les bilans trouvés lors d’une hypoparathyroidie?
Calcium ionisé et total diminué
Phosphore augmenté
PTH N ou diminuée
Ratio calcium sur créat urinaire N ou diminué
→ anormal pr niveau de calcium sérique
→ la PTH réabsorpe le calcium au niveau du tubule distal
25 (OH) vit. D normale
1,25 (OH)2 vit. D N ou diminuée
→ anormal pour les niveau de calcium sérique
→ le PTH transforme la 25 (OH) vit. D en 1,25 (OH)2 vit. D
Qu’est-ce que la pseudohypoparathyroidie?
Une résistance périphérique à la PTH
→ aux os
→ aux reins
Aux bilans on trouverais → hypocalcémie → hyperphosphatémie → augmentation des niveau de PTH → ratio calcium/créat urinaire N ou diminué
Quelles sont les anomalies possibles de la vit. D?
1) Déficit en vit. D → diminution des apport ou de la production de vit. D → apport alimentaire insuf. → exposition solaire insuf. → malabsorption intestinale
2) Anomalie du métabolisme de vit. D
→ augmentation du catabolisme hépatique (anticonvulsivant, rifampin)
→ diminution de la 25-hydroxylation par le foie (insuf. hépatique)
→ diminution de la 1-alpha-hydroxylation par le rein (rachitisme pseudo-déficient, IR)
→ résistance périphérique à la 1,25 (OH)2 vit. D (rachitisme vit. D résistant)
Que trouverait-on dans le bilan d’une anomalie de la vit. D?
→ Calcium total et ionisé diminué
→ PTH augmenté (hyperparathyroidie secondaire à l’hypocalcémie)
→ Phosphore normal ou abaissé (la PTH augmenté diminue la réabsorption rénale proximale de phosphore)
→ Ratio calcium/créat urinaire diminué (tout le calcium est réabsorbé au rein)
Que sont les signes et sx de l’hypocalcémie?
Manifestations neuromusculaire
→ tétanie (parestésie péribucale, main, pied, spasmes carpopédale, laryngospasmes)
→ convulsion
→ signe de trousseau (tu gonfle le brassard 20 mmHg au dessus de la TAS pendant 3 min, si y commence a être toute crispé c ca)
→ signe de chvostek ( mais 10-25% de la pop on still un chvostek +)
Manifestation cardiaque
→ allongement du QTc
Que faut-il demander aux bilans d’une hypocalcémie?
→ calcium total → calcium ionisé mesuré → albumine → créat → magnésium → amylase → phosphore → PTH → 25 (OH) vit. D → 1,25 (OH)2 vit D → calcium/créat urinaire *la PTH doit être dosée en même temps que le calcium sérique
1) Si le PTH est N ou augmenté → pseudohypoparathyroidie → déficit en vit D → anomalie du métabolisme de la vit D → toutes les autres causes
2) Si le PTH est N ou diminué
→ hypoparathyroidie
→ hypomagnésémie
3) Si on a une hyperphosphatémie
→ IR
→ hypoparathyroidie / pseudohypoparathyroidie
4) Si on a une hypophosphatémie
→ déficit en vit. D ou anomalie au niveau de son métabolisme
→ faibles apports en phosphore
Quel est le tx de l’hypocalcémie?
Tx aigue
→ si tétanies, convulsions
→ calcium IV
Tx chronique
→ supplément de calcium
→ supplément de vit. D
→ calcitriol (1,25 (OH)2 vit. D)
On l’a mentionné une couple de fois mais qu’est-ce que le rachitisme?
C’est un défaut de minéralisation de la matrice osseuse au niveau du cartilage de croissance, ca arrive chez l’enfant en croissance.
C’est causé par un déficit en calcium ou phosphore
Les os long dont la croissance est la plus rapide sont les plus affectés
→ poignets
→ genoux
→ jct costochondrales
La rachitisme peut être
1) Hypocalcémique
→ apport nutritionnel déficient en calcium (rare)
→ apport nutritionnel déficient en vit. D ou malabsorption (allaitement maternel non supplémenté, malabsorption intestinale)
→ anomalie du métabolisme de la vit. D (déficience en 1-alpha-hydroxylase, IRC)
→ anomalie des R à vit. D
2) Hypophosphatémique
→ apport insuf. (grande prématurité, diarrhée chronique)
→ diminution de la réabsorption tubulaire au phosphore (rachitisme hypophosphatémique lié à l’X, hyperphosphatémie induite par une tumeur, tubulopathie)
Quelles sont les manifestations clinique du rachitisme?
→ Retard de fermeture des fontanelles → Craniotabes → Chapelet costal → Élargissement des épiphyse des os long (poignet, genou) → Incurvation des extrémités → Retard statural → Retard développemental → Retard de l'éruption des dents → sx d'hypocalcémie si hypocalcémique
Que doit on demander au bilan pour le rachitisme?
Phosphatases alcalines (augmentées)
Calcium sanguin
Phosphore sérique
PTH (élevé si hypocalcémique, normal si hypophosphatémique)
Phosphaturie (perte urinaire si hypophosphatémique)
25 (OH) vit D
1,25 (OH)2 vit. D
On devrait aussi faire une radiologie pour le rachitisme. Que verrait-on?
Une incurvation des membre inférieurs
Une augmentation de l’épaisseur des plaques de croissances
Un émoussement de l’extrémité des métaphyses (aspect en cupule)
Quel est le tx du rachitisme?
Si c’est du a un apport nutritionnel insuffisant de vitamine D ou une malabsorption des vitamines liposolubles
→ vit D
Si c’est du a une anomalie du métabolisme des vit. D
→ Calcitriol (1,25 (OH)2 vit. D)
Pour les rachitisme hypophosphatémique
→ suppléments de phosphore PO
Qu’est-ce que l’ostéomalacie?
Un défaut de minéralisation entrainant une accumulation d’ostéoide non minéralisé (lorsque les plaques de croissances sont fusionnées) C’est pas l’ostéoporose.
Ostéoporose = diminution de la masse osseuse Ostéomalacie = anomalie de la minéralisation
Les manifestations cliniques sont
→ px être asx
→ dlr osseuses diffuses souvent proéminente aux hanches
→ fractures des os longs, vertébrals, côtes
→ déformation osseuse progressive
Les causes de l’ostéomalacie sont les même que celles du rachitisme
Quelles sont des causes d’hypercalcémie?
→ Hyperparathyroidie primaire
→ Hypercalcémie hypocalciurie familiale
→ Hyperparathyroidie tertiaire
→ Hypercalcémie paranéoplasique
→ Augmentation de l’absorption intestinale de calcium
→ Augmentation de la résorption osseuse (hyperthyroidie, maladie de paget)
→ immobilisation
→ pseudohypercalcémie
→ cause médicamenteuse (lithium, thiazidiques)
Qu’est-ce que l’hyperparathyroidie primaire?
Une sécrétion excessive de PTH.
Ca arrive à 42 personne sur 100 000 et a une prévalence de 4 par 1000 chez les femmes de plus de 60 ans
Les patients sont souvent peu symptomatiques
→ 85% peu ou pas sx
→ 15% sont sx
L’étiologie de l’hyperparathyroidie primaire peut ête
→ adénome parathyroidien (80%)
→ hyperplasie primaire des parathyroides (15%, MEN 2A / MEN 1)
→ carcinome des parathyroides (1-5%)
Quels seront les bilans pour une hyperparathyroidie primaire?
→ Hypercalcémie → PTH augmentée ou N (N ds 10-20% des patients) → Phosphore N ou diminué → 1,25 (OH)2 vit. D augmenté → Hypercalciurie
Quelles autres investigations devraient être faites pour une hyperparathyroidie primaire?
Radiographie des os long
→ Osteitis fibrosa cystica (résorption sous-périostée, tumeurs brunes, kystes osseux)
Ostéodensitométrie
→ ostéoporose
Qu’est-ce que l’hypercalcémie hypocalciurie familiale (FHH) ?
C’est autosomal dominant. C’est une mutation qui inactive le calcium sensing receptor (CaSR)
Fak la CaSR sent le calcium normal quand la calcémie est élevée
Il y aurait une histoire familiale d’hypercalcémie, mais peu de sx associés à l’hypercalcémie.
La PTH peut être un peu élevée à normale, il y aura une hypercalcémie légère.
Il y aura une augmentation de la réabsorption rénale au niveau de l’anse de Henle d’ou l’hypocalciurie
Normalement, aucun traitement n’est nécéssaire
Qu’est-ce que l’hyperparathyroidie tertiaire?
C’est chez des patients avec des IRC sévère ou hyperparathyroidie secondaire, il y a une progression d’une hyperplasie des parathyroides appropriés (pcq elle est secondaire à l’hyperparathyroidie secondaire) mais ca mène à une production autonome de PTH démesurée
Qu’est-ce que l’hypercalcémie paranéoplasique?
Il y a une sécrétion de PTHrP (parathyroidhormone-related peptide)
→ structure similaire à la PTH
→ se lie au récepteur de PTH
→ effets similaire à la PTH
→ C’est la cause principale d’hypercalcémie chez les patients avec des tumeurs solides non métastatiques
→ le tableau clinique est semblable à celui d’une hyperparathyroidie primaire
Lors de tumeurs osseuses (résorption osseuse via la sécrétion locale de cytokines TNF et IL-1) ou de lymphome (sécrétion de 1,25 (OH)2 vit. D)
L’évidence clinique d’un processus tumoral est souvent présente. Il y a une hypercalcémie d’apparition récente. La maladie est souvent avancée et c’est signe d’un pauvre pronostic..
Le diagnostic se fait par:
→ PTHrP augmenté
→ PTH diminué
À quoi peut être du l’hypercalcémie par augmentation de l’absorption intestinale de calcium?
Intoxication à la vit D
Lymphome
Maladie granulomateuses
Quels sont les signes et sx d’hypercalcémie?
Syst. nerveux central
→ dépression
→ psychose
→ léthargie / coma
Manifestations neuro-musculaire
→ faiblesse
→ myopathie proximale
→ hypertonie
Manifestation cardio-vasculaire
→ HTA
→ bradycardie
→ QT raccourci
Manifestation rénales → Lithiase / néphrocalcinose → diabète insipide néphrogénique → déshydratation → IRA
Manifestations digestives → anorexie → No/Vo → constipation → ulcère peptique → pancréatite
Calcifications métastatique systémiques
Quels bilans devraient être fait pour une hypercalcémie?
1) PTH
→ augmenté : hyperparathyroidie, hypercalcémie hypocalciurie familiale
→ diminué : toutes autres causes
2) 25 (OH) vit. D
→ augmenté : intoxication à la vit. D
3) 1,25 (OH)2 vit. D
→ augmenté : hyperparathyroidie, prise de calcitriol, maladie granulomateuse, lymphome
4) Phosphore
→ augmenté : maladie granulomateuse, intoxication à la vit. D
→ diminué : hyperparathyroidie, sécrétion de PTHrP
5) Calciurie
→ augmenté : hyperparathyroidie primaire
→ diminué : hypercalcémie hypocalciurie familiale
6) Radiographie pulmonaire
→ tumeur
→ sarcoidose
Quel est le tx de l’hypercalcémie?
Évaluer l’hydratation
Réhydratation avec normal salin (NaCl 0.9) IV au besoin (pr rétablir la fct rénale)
Diurétique de l’anse (furosémide)
Biphosphonates (inhibition de l’activité ostéoclastique)
Calcitonine synthétique (inhibe l’activité ostéoclastique)
Glucocorticoides (diminue l’absorption intestinale de calcium, diminue la réabsorption rénale de calcium)
Observation (si hyperparathyroidie primaire asx, si absence de critères chirurgicaux)
Les indications chirurgicales sont
→ augmentation du calcium total >= 0.25 mmol/L au dessus de la limite normale
→ densité minérale osseuse diminuée (score T < 2.5)
→ fractures vertébrales
→ diminution de la clairance de créat (< 60 mL/min)
→ calcium urinaire > 400 mg / j
→ néphrolithiase ou néphrocalcinose
→ age < 50 ans
→ suivi difficile
