Insuffisance surrénalienne Flashcards
Quels sont les sx généraux d’insuffisance surrénalienne (IS)
Fatigue
Faiblesse
No/Vo
Dlr abdominales
Quels sont les sx d’IS si la cause est un déficit de glucocorticoide? un déficit de minéralocorticoide? un déficit d’androgène?
Déficit de glucocorticoide
→ hypoglycémie
→ anorexie
Déficit de minéralocorticoide
→ hypotension / choc / orthostatisme
→ salt craving
Déficit d’androgène
→ juste chez les femmes qu’il va y avoir des sx
→ diminution de la pillosité pubienne/axillaire
→ diminution de la libido
Quels sont les signes d’une IS ?
→ Anorexie (Pds, personnality disorder?)
→ Hyperthermie
→ Tachycardie
→ Hypotension, hypotension orthostatique (HTO)
→ Hyperpigmentation cutané (si IS primaire, à cause qu’il y a une augmentation d’ACTH, surtout a/n des pli cutanés, ongles, gencives, genoux, coudes, cicatrices ou zones exposées au soleil)
→ Faiblesse musculaire généralisée
→ Dlr abdominale
Quel est le tx du choc surrénalien? Genre qd y manque crissement d’hormone.
C’est une urgence médicale!!
1) Réplétion volémique
→ NaCl 0.9% par intravasculaire
2) Corticothérapie
→ solucortef 100 mg iv (ou 100 mg/m^2 en pédiatrie)
→ 50 mg iv q 6-8h ensuite
3) Correction hypoglycémique
→ dextrose IV si requis
4) Tx de l’hyperkaliémie
→ le solucortef va deja avoir un effet minéralocorticoide
→ mais il faut éviter les solutés avec K+
5) Tx chronique lorsque stabilisé
Quel est le tx d’une IS chronique?
1) Remplacement glucocorticoidienne
→ ex : cortef 15 mg AM, 10 mg PM
2) Réplétion minéralocorticoide
→ lorsque requise
→ ex : florinef 0.1 mg po AM
3) Bracelet médic-Alert
4) Faire de l’enseignement
→ augmenter la dose x2-3 si fièvre, ou maladie grave pendant 24-48h
→ consulter en urgence s’il y a des vomissement qui empêchent la prise de médication PO (so on va la donner en IV)
Quels sont des exemples de glucocorticoide et minéralocorticoide qu’on peut donner en remplacement?
1) Hydrocortisone (cortef)
→ dose de remplacement physiologique = 15-25mg
→ demi-vie 8-12h
→ activité glucocorticoide relative : 1
→ activité minéralocorticoide relative : 2
2) Acétate cortisone (cortone, cortisone)
→ dose de remplacement physiologique = 25-37 mg
→ demi-vie 8-12h
→ activité glucocorticoide relative : 0.8
→ activité minéralocorticoide relative : 2
3) Prednisone
→ dose de remplacement physiologique = 5-7.5mg
→ demi-vie 12-36h
→ activité glucocorticoide relative : 4
→ activité minéralocorticoide relative : 1
4) Dexaméthasone
→ dose de remplacement physiologique = 0.5-1mg
→ demi-vie >48h
→ activité glucocorticoide relative : 25
→ activité minéralocorticoide relative : 0
5) Flurocortisone (florinef)
→ dose de remplacement physiologique = 0.05-0,10mg**
→ demi-vie 24h
→ activité glucocorticoide relative : 15
→ activité minéralocorticoide relative : 200
**il faut l’ajuster pour les effets minéralocorticoide
Qu’est-ce qu’on regarde initialement à l’évaluation biochimique pour une IS?
1) Cortisol sérique
→ Normalement entre 200-250 (à 8h AM)
→ en état de stress il peut toutefois monter > 500
2) Ions, gaz artériel
→ hyponatrémie
→ hyperkaliémie
→ acidose métabolique
3) Glycémie
4) ACTH (sur glace)
→ distinguer les causes primaires de centrales
5) Anticorps
→ anti-surrénales
→ anti-21-hydroxylases
Comment différentier une IS primaire de centrale?
1) ACTH
→ super augmenté dans IS primaire
→ diminué ds cental
2) Déficit minéralo (px survenir tardivement)
→ K+ augmenté ds primaire, N ds central
→ Na+ diminué ds primaire, N ds central
→ Acidose métabolique ds primaire, non ds central
→ Rénine augmenté ds primaire, N ds central
3) Aldostérone
→ diminué ds primaire
→ N ds central
4) Éosinophiles
→ N ou augmenté ds primaire
→ N ou diminué ds central
5) Couleur de peau
→ hyperpigmenté = primaire
→ pâle = central
Quels sont les tests dynamiques qu’on fait si on suspecte une IS?
1) Cortrosyn 250 mg IV (C’est un rx qui agit comme l’ACTH)
→ test le plus pratique
→ on mesure le cortisol sérique à 0, 30 et 60 min
→ un cortisol < 500 nmol/L indique une atteinte primaire
→ permet pas d’exclure une cause centrale tho
2) Hypoglycémie à l’insuline
→ C’est le gold-standard
→ ca vérifie l’intégriter de l’axe au complet
→ On injecte de l’insuline IV pour provoquer une glycémie < 2.5 nmol/L
→ Si le cortisol < 500 nmol/L ca indique une atteinte de l’axe
→ Il y a des risques de convulsion, MCAS, etc so y faut vrm faire attention
Quelles sont les étiologies d’origine destructives d’IS primaire?
- Auto-immune (Addison)
- Syndrome poly-glandulaire auto-immun (APS)
- Adénoleucodystrophie
4. Autres causes destructives → Tromboembolique → Hémorragique → Infectieux (tuberculose) → Néoplasique → Infiltratif
Quelles sont les étiologies de trouble de synthèse d’IS primaire?
- Hyperplasie congénitale des surrénales (bloc 21-hydroxylase)
- Médicamenteux
- Autres causes d’anomalies de synthèse ou résistances
→ résistance au cortisol
→ déficience familiale en glucocorticoide
→ hypoplasie congénitale
Une des causes fréquente d’IS est la maladie d’Addison. Quelle est l’épidémiologie de cette maladie?
C’est la cause la plus fréquente d’IS primaire
1/ 15-25 000 cas
3F : 1H
Le diagnostic se fait en jeune adulte, de 30-40 ans
Quelle est la physiopathologie de la maladie d’Addison?
C’est une IS auto-immune.
Il y a une destruction du cortex surrénalien par les anticorps anti-21-hydroxylase
On commence a avoir des sx qd > 90% ds la glande est détruite. Le déficit glucocorticoidien précède souvent le déficit minéralocorticoidien
Souvent, la maladie est précipitée par un trauma ou une infection
Qu’est-ce que le syndrome polyglandulaire auto-immun (APS)?
C’est une association de plusieurs pathologies endocrine auto-immune
On va y voir des manifestations auto-immune non endocrinienne, mais les différentes atteinte peuvent survenir sur plusieurs années
C’est la dedans qu’on voit le vitiligo (perte de pigmentation sur des parties du corps)
Il y a 2 types d’APS, l’APS type 1 (APECED) et l’APS type 2 (syndrome de Schmidt). Quelles sont des caractéristiques de l’APS type 1?
APECED = Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy
La physiopathologie
→ Il y a une mutation ds le gène AIRE (autoimmune regulatory element)
→ c’est une maladie autosomale récessive
→ Ca débute tot ds l’enfance
La triade de sx classique (ds . 75% des cas!!) est la suivante
→ candidiase mucocutanée chronique
→ hypoparathyroidie
→ maladie d’Addison
Les autres atteintes endocrinologiques sont les suivantes → insuffisance ovarienne (50%) → hypothyroidie (<10%) → diabète type 1 (<5%) → hypophysite (<1%)
Les autres atteintes auto-immune sont les suivantes
→ alopécie (accélération de la chute de chvx)
→ hépatite
→ vitiligo
→ anémie pernicieuse
→ dysplasie des ongles
→ kératoconjonctivites
Quelles sont des caractéristiques de l’APS type 2?
Aussi appelé le syndrome de Schmidt
La pathophysiologie
→ une étiologie polygénique (HLA [antigène des leucocytes humains?])
→ F > H
→ On fait le dx à l’adolescence ou à l’age adulte
→ Type d’APS le plus fréquent
La triade classique de l’APS type 2 consiste en
→ Addison
→ Hypothyroidie
→ Diabète type 1
Les autres manifestations endocrine sont
→ insuffisance ovarienne (<50%)
→ hypoparathyroidie (rare)
Les autres manifestations auto-immune sont
→ vitiligo (4%)
→ anémie pernicieuse
→ myasténie grave (affaiblissement et épuisement anormalement rapide des muscles squelettiques)
→ PTI (purpura thrombopénique immunologique, baisse du taux de plaquettes)
→ Sjogren (secheresse de la bouche et des yeux)
→ artrite rhumatoide
Une autre maladie qui cause de l’IS primaire est l’adrénoleucodystrophie. Quelles sont quelques caractéristiques de cette maladie?
C’est une maladie dégénérative de substance blanche (démyélinisation)
C’est une mutation liée à X
Il y a une incidence de 1/25000 H
C’est la 2e cause d’IS primaire chez l’homme
Quelle est la physiopathologie de l’adrénoleucodystrophie?
Il y a une beta-oxydation déficiente et donc une accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs, very long chain fatty acid) toxiques au niveau du SNC, surrénales, testicules, foie
Quelle est la présentation clinique de l’adrénoleucodystrophie?
30% présentent une atteinte surrénale avant des sx neurologiques so il faut faire un dépistage chez tous les hommes jeunes qui présente une IS primaire.
→ dépistage génétique
→ accumulation de chaines C26:0 surrénale
Le spectre des sx peut être très variable, mais on y voit les suivants
→ ax
→ addison seul
→ adrénomyéloneuropathie (après 30 ans, un trouble de l’équilibe, un déficit cognitif progressif)
→ forme infantile sévère (paraplégie, cécité, surdité)
Donne moi un peu plus d’information au sujet des autres causes destructrices d’IS primaire.
Trombose des veines surrénalienne, hémorragie, trauma, chx
Infectieux
→ Tuberculose (1ere cause d’ISP avant 1950)
→ CMV, VIH
→ Histoplasmose, Coccidioidomycose
Néoplasie, métastases → sein → poumon → GI → rein
Infiltration
→ Amyloidose
→ Hémochromatose
→ Sarcoidose
L’IS primaire peut aussi être causée par une hyperplasie congénitale des surrénales (CAH). Quelles sont des caractéristiques de cette maladie?
C’est une maladie génétique autosomale récessive qui cause un défaut de synthèse cortico-surrénalien.
Dans 90% des cas, il y a une mutation qui inactive la 21-hydroxylase.
→ ca diminue la synthèse de cortisol et d’aldostérone
→ on accumule le précurseur 17-OH-pogestérone
→ augmente la synthèse des androgènes par refoulement
→ ca cause aussi une augmentation d’ACTH pcq ya pas assez de cortisol
L’augmentation d’ACTH cause secondairement une hyperplasie des surrénales
Il y a trois formes d’hyperplasie congénitale des surrénales, classée selon la sévérité du blocage de 21-hydroxylase. Que sont ces formes?
1) Classique - Salt Wasting
→ 80%
→ à la naissance
→ font une crise surrénalienne
→ hypoNa, hyperK, acidose, déshydratation
→ il peut y avoir une ambiguité des organes sexuels externes (chez les filles) *a/n du bourgeon génital 46xx
2) Classique - Simple virilisante → 20% → enfance → pas de crise surrénalienne → virilisation → croissance rapide → ambiguité sexuelle possible (chez femme)
3) Non classique - Tardive → Chez les femmes → à l'adolescence ou la vie adulte → oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité → voir cours sur l'ovaire
Comment se fait le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales?
Clinique (à la naissance ou a l’enfance)
→ ambiguité sexuelle
→ crise surrénalienne
→ virilisation, hirsutisme
Au labo → 17-OH-progestérone élevé → cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal → DHEA-S et androstènedione élevé → aldostérone bas → faire un dépistage pr des mutations génétique
À l’imagerie
→ on va voir les surrénales de taille augmentée
Comment se traite la CAH?
Selon la sévérité du blocage, on va remplacer les hormones.
On va donner du glucocorticoide pour diminuer l’ACTH (avoir moins d’androgène)
et des minéralocorticoides
Comment la médication peut-elle donner une IS primaire?
Certains inhibe la synthèse
→ antifungique (kétoconazole)
D’autres jouent sur leur métabolisme
→ anticonvulsivant
D’autres sont des antagonistes du R (minéralocorticoide)
→ spironolactone
Il peut aussi y avoir un déficit familial en glucocorticoide. Ca arrive-tu souvent?
Non, c’est une maladie autosomale récessive, c’est rare
Il y a une résistance au récepteur d’ACTH qui cause un hypocorticoisme primaire
Un déficit de minéralocorticoide est encore plus rare (<25%)
Enfin, une résistance au cortisol peut entrainer une IS primaire. Comment?
Il y a une résistance centrale au cortisol.
CRH, ACTH et le cortisol sont tous augmentés
C’est généralement asx
C’est quoi déjà les deux tests qu’il faut faire pour faire le diagnostic d’IS primaire?
Doser le cortisol en AM, et qu’il soit bas
Doser l’ACTH, qu’il soit haut
C’est vrm important de faire un diagnostic précoce pcq on vx éviter un choc qui px être potentiellement fatal!!
Quelles peuvent être des étiologies d’IS centrale?
1) Tumeur au SNC
→ macroadénome
→ craniopharyngiome
→ dysgerminome, méningiome, gliome
2) Radiothérapie
3) Infiltration hypophysaire
→ sarcoidose, histiocytose
→ hémochromatose
4) Corticothérapie *** c’est la première cause!!!
→ PO, IV, inhalé, topique ou dépôt
5) Inflammatoire
→ hypophysite lymphocytaire
6) Vasculaire/hémorragique
→ apoplexie
→ AVC thalamique
7) Trauma, fracture du plancher sphénoide
8) Infectieux
→ tb
9) Congénital
→ Dysplasie septo-optique
→ Anomalie de la ligne médiane
→ déficit congénitaux isolés ou multiples ( t-pit, prop-1)
Que sont les effets de la corticothérapie chronique?
Ca fait une rétroaction négative centrale on a donc une perte de sensibilité au CRH et ACTH. Ca cause une atrophie surrénalienne, et a long terme ca peut causer une IS primaire.
Généralement l’IS arrive si la corticothérapie > 3 mois, mais ca px arriver même > 6 semaines!
Un sevrage est donc vrm nécéssaire.
Il faut aussi surveiller les effets suivants → ostéoporose → dyspepsie, ulcus → gain de poids → dysglycémie
Comment se fait le diagnostic de l’IS centrale?
Les caractéristiques
→ Déficit de glucocorticoide isolé
→ déficit de minéralocorticoide absent, pcq la SRAA fonctionne tjrs
→ hyperpigmentation absente
Aux bilans
→ cortisol bas
→ ACTH bas
→ absence de réponse à l’hypoglycémie insuline
→ cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (s’il y a une atrophie)
On doit faire
→ une imagerie de l’hypophyse
→ un IRM/TDM cérébral
***tjrs rechercher une prise de corticostéroide de toutes formes confondues !!!
