Diabète cours 3 Flashcards
Quand on fait le traitement du diabète, de quoi faut-il tenir compte?
Du patient, les soins sont vrm centrés sur le patient. Il faut
→ évaluer les capacités et les buts personnels du patient
→ encourager l’auto-surveillance
→ établir un plan réaliste d’acquisition de connaissances
→ discuter avec le patient des options de tx
Que veut-on dire par auto-surveillance?
S’injecter de l’insuline lui même. La fréquence varie selon le tx
1) Injection multiple d’insuline >= 4x par jour ou utilisation d’une pompe à insuline
→ auto-surveillance de glycémie 4x par jr ou plus
- Injection d’insuline 2-3x par jour
→ auto-surveillance de la glycémie 3x par jr - Injection d’insuline 1x par jr
→ auto-surveillance d’insuline 1x par jour ou plus en variant le moment de la mesure - Si c’est un diabète de type 2 sous hypoglycémiant oraux seulement
→ individualiser selon le risque d’hypoglycémie du médicament et selon si le controle glycémique est optimal ou non
Les patients monitore leur glycémie avec un glucomètre, il y en a différente sortes.
Les diabète de type 1 doivent parfois mesurer leur cétone, pourquoi?
On fait une analyse des cétones capillaires ou urinaire si la glycémie pré-prandiale est > 14 mmol/L, qu’il y a des sx d’acidocétose ou une maladie aigue (si moindrement il se sent pas top shape)
On fait ca pr éviter un épisode d’acidocétose sévère avec la nécéssité de soins d’urgence, en corrigeant rapidement toute hyperglycémie avec taux de cétone élevé
On veux que le patient prenne ca glycémie capillaire, ok. Mais quelles sont nos cibles de glycémies capillaire?
Ajun ou pré-prandial
→ 4-7 mmol/L
2 h après le repas
→ 5-10 mmol/L
Si l’HbA1c n’est pas en bas de 7%, on change pas la cible après le repas
→ 5-8 mmol/L
So on cible le tx ds le fond selon l’HbA1c
Quelle est l’HbA1c ciblée?
D’habitude, on veux <7%.
On px chercher a avoir < 6.5% chez certains patients atteint de type 2 pr réduire le risque de néphropathie et de rétinopathie, mais on doit faire attention aux risques d’hypoglycémie
On veux une HbA1c entre 7.1 et 8.5% si
→ espérance de vie limitée
→ niveau élevé de dépendance fonctionnelle
→ maladie coronarienne répandue avec un risque élevé d’ischémie
→ affection concomitante multiples
→ ATCD d’hypoglycémie grave récidivante
→ non reconnaissance de l’hypoglycémie
→ diabète de longue date et difficulté à atteindre un HbA1c — 7% malgré des doses efficances de plusieurs antihyperglycémiant, y compris un tx intensifié avec l’insuline basale en bolus
Pourquoi est-ce qu’on veux une HbA1c à <= 7% ?
Il y a eu une étude du diabetes control and complication trail en 1993 qui a vrm prouvé que en dessous de 7%, ca diminue vrm le nb de complication. Ca a été fait sur 1441 diabétique de type 1 , certain avec une HbA1c à 9.1 et les autres à 7.2 et ils les ont suivi pendant 6.5 ans
On a vu une amélioration comme
→ diminution de la rétinopathie de novo de 76%
→ diminution de la progression de la rétinopathie de 54%
→ diminution de l’apparition de la micro-albuminurie de 39%
→ diminution de la progression vers la macroalbuminurie e 54%
→ diminution de l’apparition de la neuropathie clinique de 60%
Mais, il y avais bien sur des effet secondaire, le nb d’hypoglycémie grave a augmenté de 2-3x.
On a pas vu d’amélioration a/n macrovasculaire so on a continué l’étude mais en mettant tout le monde sur un tx intensif. et on a vu que ca a un impact.
Le traitement précoce diminue le risque d’IM non fatal, d’AVC et de mortalité cardiovasculaire
Il y a aussi eu une autre étude en 1998, par le UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Il y avait 3 867 participants de diabète de type 2. On a comparé un HbA1c de 7% vs 7.9 % et même la, après 11 ans on a vu une diminution significative des risque de complication microvasculaire chez ceux qui avaient une HbA1c de 7%
On a encore continué l’étude un autre 10 ans avec ce groupe, tout le monde sur un tx intensif mtn, et on a vu que ceux qui étaient traité dès le départ en intensif avaient encore moins de risque de complication microvasculaire (de 24%). Ils avaient aussi une apparition bénifice sur le risque d’IDM (de 15%) et de mortalité de toute causes (13%)
So en bref, on devrait viser une HbA1c de 6.5% si t’as un diabète de type 2 récent, sans maladie cardiovasculaire manifeste, que t’as une longue espérance de vie et qu’on ne craint pas d’hypoglycémie dangereuse.
Qui s’occupe du tx des diabétiques?
Une équipe multidisciplinaire composée de
→ nutritioniste
→ médecin
→ infirmier/ère spécialisé
→ pharmacien
→ support psychologique (travailleur social ou psychologue)
Une grosse partie du tx du diabète repose sur la diète, pourquoi?
La thérapie nutritionnelle peut faire baisser l’HbA1c de 2% si elle est bien utilisée
On leur dis que leur % d’apport énergétique total devrait consister de
→ 45-60% de glucides
→ 15-20% de protéines (1-1.5g par km de poids corporel)
→ 20-35% de lipides **mais jamais plus de 7% sous forme de graisse saturé et de réduire au maximum les gras trans
Quelles sont les recommandations qu’on devrait faire pour la nutrition pour un diabétique?
- Consulter une nutritioniste pour diminuer leur taux d’HbA1c et réduire le taux d’hospitalisation
- Les encourager à suivre le document “Bien manger avec le guide alimentaire Canadien”
- Si obèse ou en embonpoint, ils doivent avoir une diète équilibrée et restreinte en énergie pour obtenir un poids santé
- Les diabète de type 2 doivent manger à des heures régulières et conserver les mêmes intervalles entre les repas
- On px faire un programme intensif sur la nourriture et l’exercice pour diminuer les facteurs de risques de complication
- Il faut expliquer aux diabétique de type 1 comment ajuster leur dose d’insuline en fct de la qte et qualité de glucide consommée
- Les gens qui sont à risque de faire des hypoglycémie doivent être informés que l’alcool px les mener en hypoglycémie
Les diabétiques devraient aussi faire de l’activité physique. Quelle est notre recommandation par rapport à leur niveau d’activité physique?
Selon le CDA en 2013
→ minimum de 150 min/sem d’exercices aérobiques modérés ou intense, en évitant de rester inactif plus de 2 jours de suite
→ inclure les exercices contre résistance au moins 2x par semaine
→ fixer des objectifs d’activité physique avec l’aide d’une équipe multidisciplinaire
→ évaluer la santé du patient avec de prescrire un programme d’exercice
Il faut aussi chercher des éléments qui peuvent prédisposer à une blessure avant de prescrire un programme. Par exemple
→ neuropathie
→ rétinopathie
→ maladie coronarienne : ECG au repos +- épreuve d’effort
→ maladie artérielle périphérique
Un des traitement possible pour le diabète est un hypoglycémiant oraux. Quelles sont les différentes classes d’hypoglycémiant oraux?
Inhibiteur alpha glucosidase
Biguanide
Sécrétagogues
→ sulfonylurée
→ méglitinides
Incrétine
→ inhibiteur DPP-4
→ agoniste récepteur GLP-1
Inhibiteurs du SGLT-2
Thiazolidinediones (TZD)
Quelles sont les caractéristiques de l’inhibiteur alpha-glucosidase (acarbose - glucobay) ?
Ca diminue l’absorption de glucose au niveau gastro-intestinal en inhibant la transformation de polysaccarides en monosaccaride, so ca diminue le taux de glucose, ce qui en diminue l’absorption
Ses avantages sont
→ effet neutre sur le poids
→ absence d’hypoglycémie secondaire
→ prise per os (TID)
Ses inconvénients sont
→ diminue pas bcp l’HbA1c (< 1%)
→ il y a des effets secondaires gastro-intestinaux important, 60% des patient l’abandonne à cause de ca
Quelles sont les caractéristiques du biguanide (glucophage - metformine)?
C’est le traitement de choix pr les diabétiques de type 2
En gros, ca rend le corps plus sensible à l’insuline.
→ ca diminue la néoglucogenèse hépatique
→ ca augmente l’utilisation de glucose par les tissus périphériques (muscles)
→ ca a un effet anti-lipolyse avec une diminution des acides gras libres
→ ca a un effet stimulant sur les incrétines
Ses avantages sont → Ca diminue l'HbA1c d'environ 1% → effet neutre sur le poids → absence d'hypoglycémie secondaire → ca diminue le risque d'événement cardiovasculaire chez les personnes avec surpoids → pise per os
Ses inconvénients sont
→ effets secondaires gastro-intestinaux
→ contre-indiqué si IR (DFG < 30 ml/min et il faut réduire la dose si DFG < 60 ml/min), insuf hépatique et IC (risque d’acidose lactique)
Quelles sont les caractéristiques des sécrétagogues?
Il y a deux sous-groupes :
→ sulfonylurée (gliclazide, glimépiride, glyburide)
→ méglitinides (repaglinide)
La durée d’action des méglitinides est plus courte.
Les sécrétagogues vont, comme leur nom le dis, augmenter la sécrétion d’insuline endogène. Ils vont agir au niveau des récepteurs des cellules beta au niveau des ilots de Langerhans
Leurs avantages sont
→ ils diminuent la HbA1c d’environ 1%
→ prise per os (DIE à QID)
Leurs désavantages sont
→ hypoglycémie secondaire (surtout le glyburide, c’est la seule classe de rx qui font des hypoglycémie secondaire)
→ gain pondéral
→ contre indication avec IR avancée (sauf pour le répaglinide)
Quelles sont les caractéristiques des incrétines?
Il y a encore 2 sous-groupes:
→ Inhibiteurs DPP-4
→ Agoniste des récepteurs GLP-1
Ils vont agir via l’hormone intestinale “glucagon-like peptide 1” GLP, c’est une hormone intestinale qui est sécrétée pour justement dire au corps qu’on mange du sucre et qu’il devrait sécréter de l’insuline
La GLP-1 endogène fait d’habitude
→ stimulation de la sécrétion de l’insuline en fct de la glycémie
→ diminue la vidange gastrique
→ diminue la sécrétion inappropriée de glucagon et diminue l’apport alimentaire
Les inhibiteurs de la DPP-4
→ prolonge l’activité du GLP-1 par l’inhibition de l’enzyme qui la dégrade
→ augmente la sécrétion d’insuline proportionnellement à la glycémie
→ diminue la libération de glucagon
→ aucun effet sur l’appétit
Les agonistes des récepteurs GLP-1
→ augmente l’activité du GLP-1 par action analogue
→ augmente la sécrétion d’insuline proportionnellement à la glycémie
→ diminue la libération de glucagon
→ diminue l’appétit et augmente le retard de vidange gastrique
Les avantages des incrétines sont
→ Diminution de l’HbA1c d’environ 1% par inhibiteur de DPP-4 et de plus d’1% par l’agoniste des récepteurs GLP-1
→ effet neutre sur le poids (DPP-4) ou même perte de poids (GLP-1)
→ pas d’hypoglycémie secondaire
→ Inhibiteur de la DPP-4 per os
→ diminue la mortalité cardiovasculaire pour les GLP-1
Leurs désavantages sont
→ il faut ajuster leur dose selon la fct rénale et elles peuvent même être contre-indiquée si IR avancée
→ contre-indication de Ag GLP-1 si histoire de pancréatite chronique ou de néoplasie médullaire thyroidienne
→ Effet secondaire gastro-intestinaux (No/Vo, diarrhée) pour ag. GLP-1
→ Ag. GLP-1 sous cutané
