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PHA-2073: Onco > PAR > Flashcards

PAR Flashcards

1
Q

V/F La PAR est une urgence thérapeutique

A

V

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Q

La PAR est une maladie systémique … et …

A

auto-immune et inflammatoire

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3
Q

Prévalence de la PAR

A

1% de la population
Jeunes
Femmes

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4
Q

Que permet l’initiation rapide d’un tx contre la PAR dans la majorité des cas?

A

Éviter les déformations secondaires à la mx

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5
Q

QSJ? 3 caractéristiques clés de la PAR

A

1- Inflammation
2- Destruction
3- Incapacités fonctionnelles

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6
Q

Différencier une atteinte inflammatoire et mécanique

A
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7
Q

V/F La PAR se guérit

A

F

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8
Q

Comment définir le dx PAR

A

Au moins 4 éléments depuis > 6 sem

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9
Q

La PAR peut évoluer de trois façons, lesquelles?

A
  • 10% : mx légère limitée avec rémission possible
  • 15% : mx progressive, sévère et réfractaire, entraînant l’invalidité et/ou le décès prématuré
  • 75% : mx polycyclique chronique d’évolution lente, entraînant une invalidité modérée
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10
Q

Discuter de la physiopatho de la PAR

A
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11
Q

Quel est l’impact du tabac dans la PAR et les tx

A

Tabac augmente les sx PAR & diminue la réponse thérapeutique du MTX et de certains agents biologiques

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12
Q

Quels sont les 3 tests utilisés pour le score d’activité de la PAR?

A
  • DAS28
  • SDAI: Simplified Disease Activity Index
  • CDAI: Clinical Disease Activity Index
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13
Q

Nommer les 4 composantes du score DAS28

A
  • nbr articulations douloureuses
  • nbr articulations tuméifiées
  • vitesse sédimentation globulaire
  • état de santé générale du pt
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14
Q

QSJ? Test le plus utilisé pour le score d’activité de la PAR?

A

CDAI: Clinical Disease Activity Index

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15
Q

Signes associés à la PAR
1- Survenant au stade initial
2- Survenant au fil des années

A

1- Inflammation
2- Destruction articulaire et invalidité

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16
Q

QSJ? Manifestations extra-articulaires de la PAR

A

Nodules
Atteinte interstitielle pulmonaire

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17
Q

V/F Avant de traiter la PAR, le bilan lipidique est non-fiable, car il diminue lorsque l’inflammation augmente

A

V, puis il augmente quand on traite la PAR

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18
Q

V/F La prévalence d’événements et de mortalité cardio-vasculaire est augmentée chez les pts atteints de PAR

A

V, atteinte CV= 1e cause de mortalité précoce

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19
Q

Pourquoi les pts atteints de PAR ont une plus grande chance de développer des mx CV?

A

Inflammation systémique chronique causée par PAR

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20
Q

V/F Chez un pt atteinte de PAR, son score de Framingham est sur-estimé

A

F, sous-estimé (il faut multiplier le score par 1,5)

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21
Q

QSJ? Paramètre à utiliser dans un bilan lipidique pour bien évaluer le pt

A

Ratio cholestérol/HDL

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22
Q

Nommer des facteurs de mauvais pronostic de la PAR

A

 Atteinte polyarticulaire;
 Handicap fonctionnel initial;
 Atteintes extra-articulaires;
 Présence du facteur rhumatoïde (surtout à titre élevé) ou taux d’anti-CCP élevé;
 Vitesse de sédimentation et protéine C réactive élevées;
 Apparition précoce d’érosion (< 2 ans);
 Facteurs sociodémographiques (faible niveau d’éducation, faible revenu).

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23
Q

Quels sont les 3 objectifs thérapeutiques en PAR?

A

Soulager dlr et l’inflammation
Inhiber l’évolution des lésions articulaires
Améliorer le fonctionnement et la qualité de vie

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24
Q

V/F Le tylenol est un tx efficace pour la PAR

A

F, ne fonctionne pas

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25
Q

Nommer les différentes options thérapeutiques pour la PAR

A
  • MNPs
  • AINS et analgésiques
  • Cortico
  • ARMM classiques
  • ARMM biologiques
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26
Q

Donner des MNPs contre PAR

A

 Repos, bonne qualité du sommeil, attelles
 Physiothérapie & ergo
 Saines habitudes de vie : bonne nutrition, contrôle du poids, cessation tabagique, hygiène du sommeil
 Support psychologique
 Traitement orthopédique (orthèses)

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27
Q

Selon les recommandations de l’EULAR 2022, quelles sont les 4 contre-indications à débuter le méthotrexate ?

A

1- Désir de conception/ allaitement/ grossesse
2- Hépatopathie
3- IRT
4- Dyscrasie sanguine sévère

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28
Q

Quels sont les laboratoires à demander avant d’initier le MTX?

A

 FSC
 Fonction hépatique
 Albumine
 DFGe (MTX C-I si < 20 mL/min)
 Sérologies virales : hépatites B et C
 Sérologie du VIH
 Imagerie : radiographie thoracique

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29
Q

QSJ? Agent de 1e intention PAR

A

MTX

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30
Q

Délai action MTX

A

6-8 sem

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31
Q

QSJ? Agent à donner en attendant que le MTX fasse effet

A

Pont thérapeutique avec :
Cortico (dépo-médrol) ou AINS

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32
Q

Caractéristiques des corticos lors du pont thérapeutique?

A
  • Effet anti-inflammatoires et immunosup.
  • Efficace pour soulager sx PAR active
  • Utiliser plus faible dose & courte période
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33
Q

QSJ? Tx à donner si C-I MTX

A

Léflunomide
Sulfasalazine

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34
Q

DT initiale MTX

A

3-6 mois, puis réévaluer

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35
Q

QSJ? ARMM le plus efficace pour la PAR modérée à sévère

A

MTX

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36
Q

Poso initiale MTX et ajustement ad dose max

A
  • Si fonction rénale normale: 10-15 mg PO 1x/sem, augmenter de 5 mg/sem ad max 25-30 mg 1x/sem
  • Si pt âgé ou IRC: 5-7,5 mg 1x/sem, augmenter de 2,5 mg/sem

=> donner HS car bcp No

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37
Q

Que faire si le MTX PO n’est pas bien toléré?

A

Utiliser voie parentéral : MTX en injx 0,4 ml (25 mg/ml) 1x/sem

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38
Q

Que fairesi le pt n’a pas une bonne réponse au MTX PO?

A
  • Diviser dose BID q12h=> augmente F de 28%
  • Voie SC
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39
Q

E2 MTX

A
  • No et sx pseudogrippaux
  • Fatigue
  • Cirrhoses hépatiques (rares)
  • Baisse de la numération des GB
  • Augmente la fréquence des infx
  • Ulcères buccaux, perte de cheveux
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40
Q

QSJ? E2 rare mais grave du MTX nécessitant une référence à l’urgence

A

Pneumonite interstielle (sx: dyspnée, pas fièvre, toux non productive)

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41
Q

Que faire lors de pneumopathies aux MTX?

A
  • Arrêt immédiat du MTX
  • Tx symptomatique : soins intensifs, oxygénothérapie, ATB empirique
  • Cortico systémique : 0.5 – 1 mg/kg/jour
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42
Q

Si le pt a déjà fait une pneumopathie sous MTX, peut-on réutiliser cet agent et d’autres ARMM une fois l’épisode résolu?

A

 En pratique, ne jamais réintroduire le MTX car risque de récidive > 50%
 Prudence avec d’autres AMMR (leflunomide, sulfasalazine)

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43
Q

Quel est l’impact de l’alcool lors de la prise de MTX

A

Augmente toxicité hépatique du MTX, donc limiter la consomation +++

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44
Q

Nommer des FDR associés à des complications hématologiques pour les pts sous MTX

A
  • Diminution de la ClCr
  • Élévation progressive du VGM (volume globulaire moyen)
  • Administration concomitante de TMP-SMX
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45
Q

Que faire lors de leucopénie légère (≧ 3,5) ?

A
  • Aucune modification dose MTX
  • FSC dans 6-8 semaines
  • S’assurer que le patient prend ses suppléments d’acide folique
  • Si leucopénie persistante considérer majorer doses d’acide folique
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46
Q

Que faire si leucopénie ≤ 3,0 ou neutropénie ≤ 1,0 ou thrombopénie ≤ 100,000

A
  • Cesser temporairement le MTX et FSC d’ici 1-2 semaines
  • Si normalisation de la FSC, le MTX peut être repris à plus faible dose
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47
Q

Nommer des ARMM

A
  • MTX
  • Léflunomide
  • Sulfasalazine
  • Hydroxychloroquine
  • Azathioprine
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48
Q

Quand devrait-on débuter les ARMM

A

Au plus tard 3-6 mois après dx

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49
Q

V/F Le MTX est un agent immunosuppresseur

A

F, agent immunomodulateur et agent d’épargne cortisonique

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50
Q

Selon quoi devrions-nous choisir le jour de la semaine où le pt prend son MTX?

A

Pt risque d’être fatigué le lendemain de la prise du MTX, donc demander le meilleur moment pour le prendre selon sa routine

indiquer la journée de prise sur étiquette

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51
Q

Interx avec MTX et leurs effets

A
  • AINS / ASA (non significatif, peut être utilisé) : augmentation [MTX]=> monitorer E2 MTX
  • IPP (non significatif, peut être utilisé)
  • TMP-SMX: éviter car peut causer des dyscrasies sanguines
  • Phénytoïne : diminution [MTX]=> monitoring [phénytoïne]
  • Pen (B-lactames): augmentation [MTX]=> monitoring E2 MTX
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52
Q

Pourquoi ne donne-t-on généralement pas le léflunomide + MTX

A

Très toxique a/n hépatique, donc si on voit cette combinaison, on doit s’assurer que c’est voulu auprès du MD

53
Q

Dans quel contexte pourrions-nous donner léflunomide + MTX?

A

Pte jeune avec mx très sévère

54
Q

Si le pt a trop de No/Vo du à la prise de MTX, que faire?

A
  • Voie SC (surtout si prend 15 mg et plus= meilleure F)
  • Prise HS
  • Diviser dose MTX en 2-3 prises DANS LA MÊME JOURNÉE!!
  • Suggérer dimenhydrinate
  • Observance acide folique
55
Q

Avec quoi, le méthotrexate doit-il toujours être pris?

A

Acide folique, car MTX peut induire une déplétion en acide folique

56
Q

Que permet l’acide folique?

A
  • Augmente efficacité MTX
  • Améliore la tolérance en diminuant E2 GI, anémie mégaloblastique, alopécie et élévation enzymes hépatiques, stomatites
  • Réduit de 61% les arrêts du MTX à cause des E2
  • Rend rarissime les pancytopénies
57
Q

Poso acide folique

A

5-10 mg 1x/sem

58
Q

Idéalement, de combien de temps la prise d’acide folique doit être séparée de la prise de méthotrexate? Pourquoi?

A

24h-48h (48h préférable), car l’acide folique et le MTX utilisent les mêmes systèmes transporteurs pour franchir la barrière intestinale. L’acide folique est absorbé en priorité vs MTX (si donné même jour, le MTX ne sera pas absorbé, l’acide folique gagne)

59
Q

Que faire si le pt ne tolère pas l’acide folique?

A

Donné leucovorin

60
Q

Lors de la cueillette de renseignements, qu’est-il important de questionner?

A

 Poids et taille
 Statut vaccinal
 C-I et précautions
 Comorbidités
 ATCD : infections les plus sévères et un passé d’hépatites virales
 Souhait de grossesse chez la femme
 Tabac/alcool

61
Q

QSJ? Conséquence d’une prise de MTX DIE vs 1x/sem

A

Risques de surdosage et de pancytopénies mortelles

62
Q

Nommer des facteurs influençant la réponse au MTX

A
  • Observance (Question à poser pour valider l’observance)
  • Taux de folates érythrocytaires (acide folique)
  • Tabagisme
  • Obésité
63
Q

Nommer des facteurs de prédiction de l’échec thérapeutique

A
  • Activité élevée de la maladie (DAS 28> 5,1 ou HAQ 0,6)
  • Tabagisme actif
  • IMC/BMI > 30
  • Taux de folates érythrocytaires < 750
64
Q

La prednisone doit-elle être maintenue tout au long du traitement avec le méthotrexate?

A

Non, il faut essayer de diminuer la dose et éventuellement cesser la prednisone car trop E2

65
Q

V/F Les vaccins anti-grippaux diminuent l’efficacité du MXT

A

V

66
Q

Que faire si le pt a reçu un vaccin le jour de la prise de son MTX?

A

Omettre la prise du MTX=> ESPACER DE 48-72H LE MTX ET LES VACCINS

67
Q

Que mentionner dans un conseil pour MTX

A
  • Horaire de prise
  • Tests sanguins (FSC, créat, enzymes hépatique, albumine, plaquettes)
  • Éviter prise alcool et ASA en mvl
  • consulter si : sx grippaux, ecchymoses, dyspnée, ulcérations buccales
  • Contraception efficace si femme en âge de procréer
68
Q

À quelle fréquence devrait-on faire un bilan hépatique chez un pt prenant MTX?

A

q4-8 sem

69
Q

Que faire si AST/ALT élevé (≦ 2 fois la normale) ?

A

Refaire bilan hépatique dans 2-4 sem
- Si résultat normal: poursuivre tx idem +/- majorer doses AF
- Si élévation AST/ALT persiste=> référer

70
Q

V/F L’augmentation de la dose d’acide folique peut être suffisante pour contrer les effets a/n enzymes hépatiques occasionnés par le MTX

A

V

71
Q

V/F Pour la majorité des cas de toxicité hépatique induite par le MTX, une diminution de la dose de MTX suffit

A

V, 7% des pts devront cesser MTX de façon permanente

72
Q

FDR de toxicité hépatique reliés au MTX

A
  • Prise concomitante d’alcool
  • Maladie hépatique préexistante
  • Insuffisance rénale modérée (ClCr < 60 ml/min)
  • Supplémentation insuffisante en acide folique
  • Hyperlipémie non traitée
  • IMC élevé
73
Q

QSJ? 1e cause de toxicité hépatique

A

Prise alcool

74
Q

Que faire lorsque l’élévation des enzymes hépatique ne peut être expliquée que par la prise de MTX?

A

1) Réduire le dose de MTX de 2.5 à 5 mg/sem et répéter le bilan hépatique dans 2 sem
2) Suspendre MTX durant 1-2 sem et ajouter un comprimé d’acide folique de plus par semaine

75
Q

Marqueurs cliniques prédicteur de la toxicité du MTX

A
  • IR modérée (Clcr < 60 mL/min) : toxicité hépatique et respiratoire
  • Hypoalbuminémie: toxicité pulmonaire, hépatique et hématologique
  • Âge
  • Obésité, le DB et hépatite alcoolique ou virale : toxicité hépatique
  • Pathologie respiratoire pré-existante
  • Poso MTX : dose initiale de 25 mg/sem, augmentation très rapide des doses, administration initiale SC
  • Tx concomittants: triméthoprime, cyclosporine, AINS dans certaines conditions
76
Q

QSJ? Agent de choix pour PAR légère

A

Hydroxychloroquine

77
Q

Délai action hydroxychloroquine

A

6-12 sem

78
Q

V/F Le léflunomide inhibe possiblement la mx

A

F, c’est le cas de l’hydroxychloroquine

79
Q

Quand observe-t-on l’effet synergique avec l’hydroxychloroquine?

A

association avec MTX et sulfasalazine

80
Q

E2 hydroxychloroquine

A
  • Oculaires → opacité de la cornée, rétinopathie (dégénérescence de la macula reliée à la dose totale)
  • Céphalées, rash, éruptions cutanées, névrite périphérique, neuromyopathie, cardiomyopathie, agranuloctose, ototoxicité
  • Coloration brunâtre de l’urine
81
Q

Poso hydroxycholoroquine

A

400 mg DIE, prendre en mangeant

82
Q

Conseil pour hydroxychloroquine

A

 Prendre en mangeant
 Délai d’action & compliance
 Coloration brunâtre de l’urine
 Porter des lunettes fumées
 Consulter md si apparition d’effets oculaires

83
Q

Quel est le suivi particulier p/r hydroxycholoroquine?

A

Examen oculaire avant début tx et annuellement

84
Q

FDR toxicité rétinienne

A
  • dose hydroxychloroquine > 6,5 mg/kg/jr
  • DT > 5 ans
  • Prise concomittante tamoxifène
85
Q

QSJ ? Efficacité supérieure à l’hydroxychloroquine et agit plus rapidement

A

Sulfasalazine

86
Q

Délai action sulfasalazine

A

1-3 mois

87
Q

V/F L’association du sulfasalazine avec MTX est bénéfique

A

V

88
Q

Quelle est la contre-indication de la sulfasalazine?

A

Allergie aux sulfas

89
Q

E2 sulfasalazine

A
  • Peau et muqueuses → éruption cutanée, photosensibilité, Stevens- Johnson (rare)
  • GI → No/Vo, dyspepsie, élévation enzymes hépatiques, inconfort abdominal
  • SNC → céphalées, étourdissements
  • Hématologiques → dépression de la moelle osseuse (rare), suivi nécessaire en raison de la possibilité d’une leucopénie
90
Q

Conseil aux pts

A

 Prendre aux repas
 Protection contre soleil
 Coloration orangée de l’urine
 Consulter md si symptômes grippaux (mal de gorge, fièvre) ou ulcères buccaux

91
Q

Suivi à effectuer pour sulfasalazine

A

FSC q2-4 sem x 3 mois, puis q3mois

92
Q

Poso sulfasalazine

A

1 g BID
Après 3-6 mois : 1 g TID

93
Q

Interx sulfasalazine

A
94
Q

QSJ? PAR modérée à sévère n’ayant pas répondu au MTX

A

Léflunomide

95
Q

Début action léflunomide

A

1 mois

96
Q

QSJ? Agent ralentissant la destruction articulaire

A

Léflunomide

97
Q

V/F Le leflunomide est aussi efficace que le méthotrexate ou sulfasalazine

A

V

98
Q

E2 léflunomide

A

 GI → N/V/D
 SNC → céphalées, étourdissements, paresthésies
 Cutanés → prurit, rash, alopécie
 CV → exacerbation de HTA
 Élévation des enzymes hépatiques (prudence +++ si prise avec MTX)

99
Q

QSJ? C-I Léflunomide

A

Grossesse (tératogène)
Mx hépatique
IR

100
Q

Que faire si le(la) pt(e) prend du léflunomide et souhaite procréer?

A

Cholestyramine 8 g tid x 11 jrs

101
Q

Interx léflunomide

A

Inhibiteur 2C9
MTX
Rifampicine

102
Q

Poso léflunomide

A

Dose de charge → 100 mg die x 3 jrs (omettre dose de charge si associé avec MTX)
10 – 20 mg die

103
Q

V/F La sulfasalazine peut faire augmenter le QT

A

F, c’est le cas du léflunomide

104
Q

Conseils avec léflunomide

A

 Informer des effets secondaires
 Contraception efficace
 Consulter si rash ou déshydratation
 Éviter consommation d’alcool

105
Q

Suivi nécessaire avec léflunomide

A

FSC, enzymes hépatiques, albumine (q4sem x 6 mois, puis q8sem)

106
Q

Quels sont les critères de l’amélioration selon ACR?

A

> 20% d’amélioration dans le nombre d’articulation douleureuse palpé
20% d’amélioration dans le nombre d’articulation enf lée

107
Q

Quelles sont les 5 classes d’agents biologiques disponibles en polyarthrite rhumatoïde?

A

Anti-TNF
Anti-lymphocyte T, anti-lymphocyte B
Anti-IL-1, anti-IL6
Anti-JAK

108
Q

Nommer des anti-TNF

A
  • infliximab
  • adalibumab
  • etanercept
  • golimumab
  • certolizumab
109
Q

Nommer inhibiteur IL-6

A

Tocilizumab

110
Q

Nommer inhibiteur co-stimulation lymphocytes T

A

Abatacept

111
Q

Nommer inhibiteur co-stimulation lymphocytes B (CD20)

A

Rituximab

112
Q

Lors d’un échec primaire à un anti-TNF, que faire?

A

Changer de mécanisme d’action

113
Q

Lors d’un échec secondaire à un anti-TNF, que faire ?

A

Changer de mécanisme d’action ou envisager un 2e TNF

114
Q

QSJ? Vaccin à éviter si PAR

A

Vaccin vivant atténué

115
Q

QSJ? Vaccin à proposer

A

pneumocoque
hépatite A et B
influenza annuellement (vaccin inactivé)

116
Q

Quand devrait-être amorcer la vaccination?

A

Dès que possible, idéalement 2-4 sem avant instauration immunosup.

117
Q

V/F Si le patient doit recevoir un vaccin vivant, il doit interrompre le traitement immunosuppresseur

A

V

118
Q

Nommer des vaccins vivants atténués

A

R.O.R. (Rougeole - Oreillons – Rubéole)
Zona (Zostavax) (Shingrix = OK)
Influenza (inhalé)
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde (oral)
TB

119
Q

QSJ? 2 agents biologiques à favoriser si chx

A
  • étanercept
  • adalimumab
120
Q

QSJ? Agent pouvant être poursuivi si chx électives

A

MTX

121
Q

À quel moment devrait-on cesser les agents biologiques avant une chx

A

Cesser 4 sem avant chx ou le plus loin possible de la dernière dose OU dès que possible si chx urgente. Reprendre lorsque plaie guérit

122
Q

Quelles articulations sont le plus touchées par la PAR?

A

mains, poignets, pieds

123
Q

à quel âge apparait généralement la PAR

A

entre 40 et 50

124
Q

quelle est la physiopatho de la PAR

A

inflammation chronique du tissu synovial tapissant la capsule de l’articulation cela fait une prolifération tissulaire et formation d’un pannus (invasion cartilage et surface osseuse, érosion et destruction os et cartilage)

125
Q

Pourquoi est-ce que la sulfasalazine est indiquée en 2e ligne de tx?

A

moins efficace que MTX et leflunomide

126
Q

Qu’est-ce qui augmente efficacité sulfasalazine?

A

combinaison avec hydroxychloroquine et MTX (triple thérapie)

127
Q

Quel est le modulateur de la costimulation sélectif?

A

abatacept

128
Q

Quel est l’anti IL-1?

A

anakinra

129
Q

Quel est l’anti CD-20?

A

rituximab

PHA-2073: Onco (16 decks)

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