PAR Flashcards
V/F La PAR est une urgence thérapeutique
V
La PAR est une maladie systémique … et …
auto-immune et inflammatoire
Prévalence de la PAR
1% de la population
Jeunes
Femmes
Que permet l’initiation rapide d’un tx contre la PAR dans la majorité des cas?
Éviter les déformations secondaires à la mx
QSJ? 3 caractéristiques clés de la PAR
1- Inflammation
2- Destruction
3- Incapacités fonctionnelles
Différencier une atteinte inflammatoire et mécanique
V/F La PAR se guérit
F
Comment définir le dx PAR
Au moins 4 éléments depuis > 6 sem
La PAR peut évoluer de trois façons, lesquelles?
- 10% : mx légère limitée avec rémission possible
- 15% : mx progressive, sévère et réfractaire, entraînant l’invalidité et/ou le décès prématuré
- 75% : mx polycyclique chronique d’évolution lente, entraînant une invalidité modérée
Discuter de la physiopatho de la PAR
Quel est l’impact du tabac dans la PAR et les tx
Tabac augmente les sx PAR & diminue la réponse thérapeutique du MTX et de certains agents biologiques
Quels sont les 3 tests utilisés pour le score d’activité de la PAR?
- DAS28
- SDAI: Simplified Disease Activity Index
- CDAI: Clinical Disease Activity Index
Nommer les 4 composantes du score DAS28
- nbr articulations douloureuses
- nbr articulations tuméifiées
- vitesse sédimentation globulaire
- état de santé générale du pt
QSJ? Test le plus utilisé pour le score d’activité de la PAR?
CDAI: Clinical Disease Activity Index
Signes associés à la PAR
1- Survenant au stade initial
2- Survenant au fil des années
1- Inflammation
2- Destruction articulaire et invalidité
QSJ? Manifestations extra-articulaires de la PAR
Nodules
Atteinte interstitielle pulmonaire
V/F Avant de traiter la PAR, le bilan lipidique est non-fiable, car il diminue lorsque l’inflammation augmente
V, puis il augmente quand on traite la PAR
V/F La prévalence d’événements et de mortalité cardio-vasculaire est augmentée chez les pts atteints de PAR
V, atteinte CV= 1e cause de mortalité précoce
Pourquoi les pts atteints de PAR ont une plus grande chance de développer des mx CV?
Inflammation systémique chronique causée par PAR
V/F Chez un pt atteinte de PAR, son score de Framingham est sur-estimé
F, sous-estimé (il faut multiplier le score par 1,5)
QSJ? Paramètre à utiliser dans un bilan lipidique pour bien évaluer le pt
Ratio cholestérol/HDL
Nommer des facteurs de mauvais pronostic de la PAR
Atteinte polyarticulaire;
Handicap fonctionnel initial;
Atteintes extra-articulaires;
Présence du facteur rhumatoïde (surtout à titre élevé) ou taux d’anti-CCP élevé;
Vitesse de sédimentation et protéine C réactive élevées;
Apparition précoce d’érosion (< 2 ans);
Facteurs sociodémographiques (faible niveau d’éducation, faible revenu).
Quels sont les 3 objectifs thérapeutiques en PAR?
Soulager dlr et l’inflammation
Inhiber l’évolution des lésions articulaires
Améliorer le fonctionnement et la qualité de vie
V/F Le tylenol est un tx efficace pour la PAR
F, ne fonctionne pas
Nommer les différentes options thérapeutiques pour la PAR
- MNPs
- AINS et analgésiques
- Cortico
- ARMM classiques
- ARMM biologiques
Donner des MNPs contre PAR
Repos, bonne qualité du sommeil, attelles
Physiothérapie & ergo
Saines habitudes de vie : bonne nutrition, contrôle du poids, cessation tabagique, hygiène du sommeil
Support psychologique
Traitement orthopédique (orthèses)
Selon les recommandations de l’EULAR 2022, quelles sont les 4 contre-indications à débuter le méthotrexate ?
1- Désir de conception/ allaitement/ grossesse
2- Hépatopathie
3- IRT
4- Dyscrasie sanguine sévère
Quels sont les laboratoires à demander avant d’initier le MTX?
FSC
Fonction hépatique
Albumine
DFGe (MTX C-I si < 20 mL/min)
Sérologies virales : hépatites B et C
Sérologie du VIH
Imagerie : radiographie thoracique
QSJ? Agent de 1e intention PAR
MTX
Délai action MTX
6-8 sem
QSJ? Agent à donner en attendant que le MTX fasse effet
Pont thérapeutique avec :
Cortico (dépo-médrol) ou AINS
Caractéristiques des corticos lors du pont thérapeutique?
- Effet anti-inflammatoires et immunosup.
- Efficace pour soulager sx PAR active
- Utiliser plus faible dose & courte période
QSJ? Tx à donner si C-I MTX
Léflunomide
Sulfasalazine
DT initiale MTX
3-6 mois, puis réévaluer
QSJ? ARMM le plus efficace pour la PAR modérée à sévère
MTX
Poso initiale MTX et ajustement ad dose max
- Si fonction rénale normale: 10-15 mg PO 1x/sem, augmenter de 5 mg/sem ad max 25-30 mg 1x/sem
- Si pt âgé ou IRC: 5-7,5 mg 1x/sem, augmenter de 2,5 mg/sem
=> donner HS car bcp No
Que faire si le MTX PO n’est pas bien toléré?
Utiliser voie parentéral : MTX en injx 0,4 ml (25 mg/ml) 1x/sem
Que fairesi le pt n’a pas une bonne réponse au MTX PO?
- Diviser dose BID q12h=> augmente F de 28%
- Voie SC
E2 MTX
- No et sx pseudogrippaux
- Fatigue
- Cirrhoses hépatiques (rares)
- Baisse de la numération des GB
- Augmente la fréquence des infx
- Ulcères buccaux, perte de cheveux
QSJ? E2 rare mais grave du MTX nécessitant une référence à l’urgence
Pneumonite interstielle (sx: dyspnée, pas fièvre, toux non productive)
Que faire lors de pneumopathies aux MTX?
- Arrêt immédiat du MTX
- Tx symptomatique : soins intensifs, oxygénothérapie, ATB empirique
- Cortico systémique : 0.5 – 1 mg/kg/jour
Si le pt a déjà fait une pneumopathie sous MTX, peut-on réutiliser cet agent et d’autres ARMM une fois l’épisode résolu?
En pratique, ne jamais réintroduire le MTX car risque de récidive > 50%
Prudence avec d’autres AMMR (leflunomide, sulfasalazine)
Quel est l’impact de l’alcool lors de la prise de MTX
Augmente toxicité hépatique du MTX, donc limiter la consomation +++
Nommer des FDR associés à des complications hématologiques pour les pts sous MTX
- Diminution de la ClCr
- Élévation progressive du VGM (volume globulaire moyen)
- Administration concomitante de TMP-SMX
Que faire lors de leucopénie légère (≧ 3,5) ?
- Aucune modification dose MTX
- FSC dans 6-8 semaines
- S’assurer que le patient prend ses suppléments d’acide folique
- Si leucopénie persistante considérer majorer doses d’acide folique
Que faire si leucopénie ≤ 3,0 ou neutropénie ≤ 1,0 ou thrombopénie ≤ 100,000
- Cesser temporairement le MTX et FSC d’ici 1-2 semaines
- Si normalisation de la FSC, le MTX peut être repris à plus faible dose
Nommer des ARMM
- MTX
- Léflunomide
- Sulfasalazine
- Hydroxychloroquine
- Azathioprine
Quand devrait-on débuter les ARMM
Au plus tard 3-6 mois après dx
V/F Le MTX est un agent immunosuppresseur
F, agent immunomodulateur et agent d’épargne cortisonique
Selon quoi devrions-nous choisir le jour de la semaine où le pt prend son MTX?
Pt risque d’être fatigué le lendemain de la prise du MTX, donc demander le meilleur moment pour le prendre selon sa routine
indiquer la journée de prise sur étiquette
Interx avec MTX et leurs effets
- AINS / ASA (non significatif, peut être utilisé) : augmentation [MTX]=> monitorer E2 MTX
- IPP (non significatif, peut être utilisé)
- TMP-SMX: éviter car peut causer des dyscrasies sanguines
- Phénytoïne : diminution [MTX]=> monitoring [phénytoïne]
- Pen (B-lactames): augmentation [MTX]=> monitoring E2 MTX
Pourquoi ne donne-t-on généralement pas le léflunomide + MTX
Très toxique a/n hépatique, donc si on voit cette combinaison, on doit s’assurer que c’est voulu auprès du MD
Dans quel contexte pourrions-nous donner léflunomide + MTX?
Pte jeune avec mx très sévère
Si le pt a trop de No/Vo du à la prise de MTX, que faire?
- Voie SC (surtout si prend 15 mg et plus= meilleure F)
- Prise HS
- Diviser dose MTX en 2-3 prises DANS LA MÊME JOURNÉE!!
- Suggérer dimenhydrinate
- Observance acide folique
Avec quoi, le méthotrexate doit-il toujours être pris?
Acide folique, car MTX peut induire une déplétion en acide folique
Que permet l’acide folique?
- Augmente efficacité MTX
- Améliore la tolérance en diminuant E2 GI, anémie mégaloblastique, alopécie et élévation enzymes hépatiques, stomatites
- Réduit de 61% les arrêts du MTX à cause des E2
- Rend rarissime les pancytopénies
Poso acide folique
5-10 mg 1x/sem
Idéalement, de combien de temps la prise d’acide folique doit être séparée de la prise de méthotrexate? Pourquoi?
24h-48h (48h préférable), car l’acide folique et le MTX utilisent les mêmes systèmes transporteurs pour franchir la barrière intestinale. L’acide folique est absorbé en priorité vs MTX (si donné même jour, le MTX ne sera pas absorbé, l’acide folique gagne)
Que faire si le pt ne tolère pas l’acide folique?
Donné leucovorin
Lors de la cueillette de renseignements, qu’est-il important de questionner?
Poids et taille
Statut vaccinal
C-I et précautions
Comorbidités
ATCD : infections les plus sévères et un passé d’hépatites virales
Souhait de grossesse chez la femme
Tabac/alcool
QSJ? Conséquence d’une prise de MTX DIE vs 1x/sem
Risques de surdosage et de pancytopénies mortelles
Nommer des facteurs influençant la réponse au MTX
- Observance (Question à poser pour valider l’observance)
- Taux de folates érythrocytaires (acide folique)
- Tabagisme
- Obésité
Nommer des facteurs de prédiction de l’échec thérapeutique
- Activité élevée de la maladie (DAS 28> 5,1 ou HAQ 0,6)
- Tabagisme actif
- IMC/BMI > 30
- Taux de folates érythrocytaires < 750
La prednisone doit-elle être maintenue tout au long du traitement avec le méthotrexate?
Non, il faut essayer de diminuer la dose et éventuellement cesser la prednisone car trop E2
V/F Les vaccins anti-grippaux diminuent l’efficacité du MXT
V
Que faire si le pt a reçu un vaccin le jour de la prise de son MTX?
Omettre la prise du MTX=> ESPACER DE 48-72H LE MTX ET LES VACCINS
Que mentionner dans un conseil pour MTX
- Horaire de prise
- Tests sanguins (FSC, créat, enzymes hépatique, albumine, plaquettes)
- Éviter prise alcool et ASA en mvl
- consulter si : sx grippaux, ecchymoses, dyspnée, ulcérations buccales
- Contraception efficace si femme en âge de procréer
À quelle fréquence devrait-on faire un bilan hépatique chez un pt prenant MTX?
q4-8 sem
Que faire si AST/ALT élevé (≦ 2 fois la normale) ?
Refaire bilan hépatique dans 2-4 sem
- Si résultat normal: poursuivre tx idem +/- majorer doses AF
- Si élévation AST/ALT persiste=> référer
V/F L’augmentation de la dose d’acide folique peut être suffisante pour contrer les effets a/n enzymes hépatiques occasionnés par le MTX
V
V/F Pour la majorité des cas de toxicité hépatique induite par le MTX, une diminution de la dose de MTX suffit
V, 7% des pts devront cesser MTX de façon permanente
FDR de toxicité hépatique reliés au MTX
- Prise concomitante d’alcool
- Maladie hépatique préexistante
- Insuffisance rénale modérée (ClCr < 60 ml/min)
- Supplémentation insuffisante en acide folique
- Hyperlipémie non traitée
- IMC élevé
QSJ? 1e cause de toxicité hépatique
Prise alcool
Que faire lorsque l’élévation des enzymes hépatique ne peut être expliquée que par la prise de MTX?
1) Réduire le dose de MTX de 2.5 à 5 mg/sem et répéter le bilan hépatique dans 2 sem
2) Suspendre MTX durant 1-2 sem et ajouter un comprimé d’acide folique de plus par semaine
Marqueurs cliniques prédicteur de la toxicité du MTX
- IR modérée (Clcr < 60 mL/min) : toxicité hépatique et respiratoire
- Hypoalbuminémie: toxicité pulmonaire, hépatique et hématologique
- Âge
- Obésité, le DB et hépatite alcoolique ou virale : toxicité hépatique
- Pathologie respiratoire pré-existante
- Poso MTX : dose initiale de 25 mg/sem, augmentation très rapide des doses, administration initiale SC
- Tx concomittants: triméthoprime, cyclosporine, AINS dans certaines conditions
QSJ? Agent de choix pour PAR légère
Hydroxychloroquine
Délai action hydroxychloroquine
6-12 sem
V/F Le léflunomide inhibe possiblement la mx
F, c’est le cas de l’hydroxychloroquine
Quand observe-t-on l’effet synergique avec l’hydroxychloroquine?
association avec MTX et sulfasalazine
E2 hydroxychloroquine
- Oculaires → opacité de la cornée, rétinopathie (dégénérescence de la macula reliée à la dose totale)
- Céphalées, rash, éruptions cutanées, névrite périphérique, neuromyopathie, cardiomyopathie, agranuloctose, ototoxicité
- Coloration brunâtre de l’urine
Poso hydroxycholoroquine
400 mg DIE, prendre en mangeant
Conseil pour hydroxychloroquine
Prendre en mangeant
Délai d’action & compliance
Coloration brunâtre de l’urine
Porter des lunettes fumées
Consulter md si apparition d’effets oculaires
Quel est le suivi particulier p/r hydroxycholoroquine?
Examen oculaire avant début tx et annuellement
FDR toxicité rétinienne
- dose hydroxychloroquine > 6,5 mg/kg/jr
- DT > 5 ans
- Prise concomittante tamoxifène
QSJ ? Efficacité supérieure à l’hydroxychloroquine et agit plus rapidement
Sulfasalazine
Délai action sulfasalazine
1-3 mois
V/F L’association du sulfasalazine avec MTX est bénéfique
V
Quelle est la contre-indication de la sulfasalazine?
Allergie aux sulfas
E2 sulfasalazine
- Peau et muqueuses → éruption cutanée, photosensibilité, Stevens- Johnson (rare)
- GI → No/Vo, dyspepsie, élévation enzymes hépatiques, inconfort abdominal
- SNC → céphalées, étourdissements
- Hématologiques → dépression de la moelle osseuse (rare), suivi nécessaire en raison de la possibilité d’une leucopénie
Conseil aux pts
Prendre aux repas
Protection contre soleil
Coloration orangée de l’urine
Consulter md si symptômes grippaux (mal de gorge, fièvre) ou ulcères buccaux
Suivi à effectuer pour sulfasalazine
FSC q2-4 sem x 3 mois, puis q3mois
Poso sulfasalazine
1 g BID
Après 3-6 mois : 1 g TID
Interx sulfasalazine
QSJ? PAR modérée à sévère n’ayant pas répondu au MTX
Léflunomide
Début action léflunomide
1 mois
QSJ? Agent ralentissant la destruction articulaire
Léflunomide
V/F Le leflunomide est aussi efficace que le méthotrexate ou sulfasalazine
V
E2 léflunomide
GI → N/V/D
SNC → céphalées, étourdissements, paresthésies
Cutanés → prurit, rash, alopécie
CV → exacerbation de HTA
Élévation des enzymes hépatiques (prudence +++ si prise avec MTX)
QSJ? C-I Léflunomide
Grossesse (tératogène)
Mx hépatique
IR
Que faire si le(la) pt(e) prend du léflunomide et souhaite procréer?
Cholestyramine 8 g tid x 11 jrs
Interx léflunomide
Inhibiteur 2C9
MTX
Rifampicine
Poso léflunomide
Dose de charge → 100 mg die x 3 jrs (omettre dose de charge si associé avec MTX)
10 – 20 mg die
V/F La sulfasalazine peut faire augmenter le QT
F, c’est le cas du léflunomide
Conseils avec léflunomide
Informer des effets secondaires
Contraception efficace
Consulter si rash ou déshydratation
Éviter consommation d’alcool
Suivi nécessaire avec léflunomide
FSC, enzymes hépatiques, albumine (q4sem x 6 mois, puis q8sem)
Quels sont les critères de l’amélioration selon ACR?
> 20% d’amélioration dans le nombre d’articulation douleureuse palpé
20% d’amélioration dans le nombre d’articulation enf lée
Quelles sont les 5 classes d’agents biologiques disponibles en polyarthrite rhumatoïde?
Anti-TNF
Anti-lymphocyte T, anti-lymphocyte B
Anti-IL-1, anti-IL6
Anti-JAK
Nommer des anti-TNF
- infliximab
- adalibumab
- etanercept
- golimumab
- certolizumab
Nommer inhibiteur IL-6
Tocilizumab
Nommer inhibiteur co-stimulation lymphocytes T
Abatacept
Nommer inhibiteur co-stimulation lymphocytes B (CD20)
Rituximab
Lors d’un échec primaire à un anti-TNF, que faire?
Changer de mécanisme d’action
Lors d’un échec secondaire à un anti-TNF, que faire ?
Changer de mécanisme d’action ou envisager un 2e TNF
QSJ? Vaccin à éviter si PAR
Vaccin vivant atténué
QSJ? Vaccin à proposer
pneumocoque
hépatite A et B
influenza annuellement (vaccin inactivé)
Quand devrait-être amorcer la vaccination?
Dès que possible, idéalement 2-4 sem avant instauration immunosup.
V/F Si le patient doit recevoir un vaccin vivant, il doit interrompre le traitement immunosuppresseur
V
Nommer des vaccins vivants atténués
R.O.R. (Rougeole - Oreillons – Rubéole)
Zona (Zostavax) (Shingrix = OK)
Influenza (inhalé)
Fièvre jaune
Fièvre typhoïde (oral)
TB
QSJ? 2 agents biologiques à favoriser si chx
- étanercept
- adalimumab
QSJ? Agent pouvant être poursuivi si chx électives
MTX
À quel moment devrait-on cesser les agents biologiques avant une chx
Cesser 4 sem avant chx ou le plus loin possible de la dernière dose OU dès que possible si chx urgente. Reprendre lorsque plaie guérit
Quelles articulations sont le plus touchées par la PAR?
mains, poignets, pieds
à quel âge apparait généralement la PAR
entre 40 et 50
quelle est la physiopatho de la PAR
inflammation chronique du tissu synovial tapissant la capsule de l’articulation cela fait une prolifération tissulaire et formation d’un pannus (invasion cartilage et surface osseuse, érosion et destruction os et cartilage)
Pourquoi est-ce que la sulfasalazine est indiquée en 2e ligne de tx?
moins efficace que MTX et leflunomide
Qu’est-ce qui augmente efficacité sulfasalazine?
combinaison avec hydroxychloroquine et MTX (triple thérapie)
Quel est le modulateur de la costimulation sélectif?
abatacept
Quel est l’anti IL-1?
anakinra
Quel est l’anti CD-20?
rituximab
