Pancreatitis aguda

Question 1

Definición de pancreatitis aguda

Answer 1

Inflamación aguda del páncreas y órganos remotos o con complicaciones locales (necrosis o pseudoquistes).

Question 2

Clasificación por gravedad de la pancreatitis aguda

Answer 2

• Leve: disfunción orgánica mínima y recuperación sin complicaciones. Se caracteriza por edema intersticial. La falta de mejoría tras 2-3 días obliga investigar complicaciones.
• Grave: asociada a falla orgánica (respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, etc.) y complicaciones locales (necrosis, abscesos o pseudoquistes).

Question 3

¿Qué es el páncreas divisum?

Answer 3

Malformación congénita más frecuente del páncreas. Se debe a una alteración en la migración de los esbozos pancreáticos dorsal y ventral con una fusión anormal dando dos sistemas de conductos pancreáticos, comúnmente no comunicados.

Question 4

Frecuencia de la pancreatitis aguda

Answer 4

Incidencia de 38:100,000, mortalidad del 5-10%, es más común en mujeres con incidencia máxima entre 50-60 años. 85% son leves (intersticial) y 15% grave (necrótica).

Question 5

Factores de riesgo/causas de pancreatitis aguda

Answer 5

• Litiasis biliar: principal causa (30-60%).
• Alcohol: Segunda causa (15-30%) >5 años con ingesta 50-80g/día. El tabaquismo aumenta el riesgo.
• Idiopática: 80% se deben a microlitiasis
• Fármacos: 5%
• Metabólicas: Hipertrigliceridemia >1,000mg/dL e hipercalcemia.
• Traumática: post CPRE (5-20%), 70% tiene hiperamilasemia sin pancreatitis, se previene dando indometacina antes y con colocación de Stents.
• Infecciones: CMV, VHA, VHB, VEB, coxsackie B, micoplasma, Campylobacter y parásitos.
• Neoplasia: sospechar siempre en >40 años.
• Vascular: isquemia, ateroembolismo y vasculitis (poliarteritis nodosa, LES y Sjögren).
• Otros: veneno de alacrán, organofosforados, deficiencia de alfa 1 antitripsina, páncreas divisum.

Question 6

Farmacos asociados a pancreatitis aguda

Answer 6

Antibióticos: tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoina, pentamidina, sulfonamida y eritromicina

Citotóxicos: azatioprina, 6 mercaptopurina, citarabina y L-asparaginasa

Diuréticos: furosemida y tiazidas

Antivirales: didanosina y zalcitabina

Anticomiciales: valproato

Otros: corticoides, estrógenos y 5-aminosalicilatos.

Question 7

Los factores de riesgo para pancreatitis postCPRE

Answer 7

Esfinterotomia de la papila menor, disfunción del esfínter de Oddi, antecedente de pancreatitis post-CPRE, <60 años, >2 inyecciones de contraste al ducto pancreático y realización por médico en formación.

Question 8

Fases (fisiopatología) de la pancreatitis aguda

Answer 8

En la primera fase hay activación intraacinar de tripsina que activa otras enzimas (fosfolipasa A2 y elastasa)

En la segunda hay reclutamiento y activación de leucocitos y macrófagos

En la tercera hay destrucción de membranas celulares, edema intrapancreático y en ocasiones necrosis acinar, grasa peripancreática y hemorragia parenquimatosa.

Las formas muy necrosantes pueden dar SIRS.

Question 9

Cuadro clínico de la pancreatitis aguda

Answer 9

Dolor abdominal intenso (signo cardinal) en epigastrio e hipocondrios con náuseas y vómito, progresivo, constante durante varios días e irradiado a espalda. A la exploración hay abdomen doloroso, distención, disminución del peristaltismo, puede haber nódulos eritematosos en la piel (necrosis grasa). En la pancreatitis hemorrágica puede haber equimosis en los flancos (Grey-Turner), periumbilical (Cullen) y en el conducto inguinal (Fox). En casos graves puede haber shock. Puede haber datos sistémicos como fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión.

Question 10

Principal complicación de la pancreatitis aguda y tratamiento

Answer 10

Los pseudoquistes pancreáticos, colecciones líquidas que aparecen 1-4 semanas del inicio del cuadro, no tienen cápsula y se diagnostican al presentar dolor abdominal con una masa palpable en epigastrio o mesogastrio.

Se tratan con drenaje por punción o cirugía.

Question 11

En cuanto tiempo debe realizarse y cuales son los criterios diagnósticos de la pancreatitis aguda

Answer 11

Debe realizarse en las 48h siguientes e identificar una causa en el 80% y no clasificar como idiopática >20%, no debe basarse únicamente en los marcadores. Se realiza al tener >2 criterios de la AGA

• Cuadro clínico sugestivo.
• Alteraciones bioquímicas: niveles de lipasa y/o amilasa >3 veces sobre el limite superior de normalidad. Una razón de lipasa/amilasa >2 sugiere causa alcohólica.
• Alteraciones estructurales sugerentes en estudios de imagen.

Question 12

Causas de hiperamilasemia y al cuanto tiempo se eleva en la pancreatitis aguda

Answer 12

Se eleva a las 6-12h y normaliza en 7 días, la hipertrigliceridemia puede enmascararla.

Otras causas son ca de páncreas, trauma y pseudoquiste pancreático, insuficiencia renal, parotiditis, tumores (pulmón, esófago, mama y ovario), macroamilasemia, quemados, cetoacidosis diabética, embarazo, trauma cerebral o fármacos (morfina), enfermedad biliar, ulcera péptica perforada, infarto u obstrucción intestinal, rotura de ectópico, aneurisma aórtico, hepatopatía crónica y en el posoperatorio de cirugía abdominal.

Question 13

Utilidad de la lipasa pancreática en pancreatitis aguda

Answer 13

Sensibilidad 90-100% y especificidad 99% es el mejor marcador, más aún en casos por alcohol, se eleva a las 4-8h y normaliza en 7-14 días. puede elevarse también en peritonitis bacteriana, isquemia intestinal y esofagitis.

Question 14

Utilidad de la AST en pancreatitis aguda

Answer 14

> 150U/L es altamente sugestivo de pancreatitis biliar

Question 15

Alteraciones laboratoriales de la pancreatitis aguda (no marcadores)

Answer 15

Leucocitosis, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento de FA e hipertransaminasemia. La hemoconcentración se determina con un Htto >44%, azoemia, PCR >150mg/L (estándar para valorar gravedad) y de IL-6, 8, 10.

Question 16

Marcadores de severidad de al pancreatitis aguda

Answer 16

Los marcadores de severidad despues de las 24 h son presencia de SIRS, SDRA, criterios del BISAP e insuficiencia orgánica cardiovascular (TAS <90mmHg y FC >130lpm), pulmonar (PaO2 <60mmHg) o renal (Cr >2mg/dL).

Los marcadores de severidad durante el internamiento son la insuficiencia orgánica persistente, necrosis pancreática e infecciones nosocomiales.

Question 17

Utilidad y signos de la Rx en la pancreatitis aguda

Answer 17

La Rx de tórax y abdomen permiten excluir otros procesos, los cambios que pueden haber son íleo, asa centinela en el CSI, aumento del asa duodenal, signo del colon cortado, gas retroperitoneal, colelitiasis y litiasis pancreática, en tórax puede haber derrame pleural izquierdo o bilateral.

Question 18

Utilidad y signos del USG en la pancreatitis aguda

Answer 18

El USG es el estudio inicial a realizar porque detecta colelitiasis y dilatación del colédoco, los datos sugerentes de pancreatitis son edema difuso, zonas hipoecoicas o acúmulos de líquido.

Question 19

Utilidad e indicaciones de la TC en pancreatitis aguda

Answer 19

La TC contrastada o dinámica es el estándar de oro, confirma el diagnostico y evalúa la severidad, cambios inflamatorios, colecciones líquidas, necrosis (único estudio no invasivo) y densidades heterogéneas con la escala de Balthazar.

Se realiza una simple en las primeras 24 horas para identificar los casos leves y los potencialmente graves, se debe repetir una contrastada a las 72-120h.

Las indicaciones son:
• Diagnóstico clínico no concluyente
• Hiperamilasemia y pancreatitis severa (distensión abdominal, sensibilidad, T >39°C y leucocitosis).
• >3 de Ranson o >8 en APACHE II
• Ausencia de mejoría despues de 72 horas de tratamiento conservador
• Deterioro agudo despues de un periodo de mejoría clínica.

Question 20

Indicaciones de la RM y CPRE en la pancreatitis aguda

Answer 20

La RM puede usarse en embarazo e insuficiencia renal, la colangiopancreatorresonancia es útil para detectar coledocolitiasis.

La CPRE se debe realizar en las primeras 72h si hay o no ictericia obstructiva, pero sospecha de litiasis biliar con pancreatitis aguda grave, y colangitis por litiasis para descomprimir la vía.

Question 21

Escalas pronosticas e índices de gravedad usados en pancreatitis aguda

Answer 21

Los índices usados para valorar el fallo orgánico es Atlanta 2012 y el SOFA. El pronóstico se valora con Ranson y el APACHE II se usa los 3 primeros días en pacientes con estado grave. Se debe determinar PCR, elastasa granulocítica y péptido de activación del tripsinógeno urinario como marcadores bioquímicos pronósticos.

Question 22

Criterios de Ranson e interpretación

Answer 22

Cada criterio da 1 punto, se mide a las 0 y 48 horas de haber ingresado, 1-3 criterios se considera leve y 4 o más grave:

Pancreatitis biliar
0 horas: >70 años, leucocitos >18,000, glucosa >220mg/dL, AST > 250 y DHL >400

48 horas: Htto caída de 10% o más, BUN aumento de 2mg o más, Ca <8mg, PaO2 <60mmHg, déficit de base >5 y déficit de volumen >4L.

Pancreatitis no biliar
0 horas: >55 años, >16,000 leucocitos, glucosa >200mg/dL, AST >250 UI y DHL >350

48horas: Htto caída de 10% o más, BUN aumento de 5mg o más, Ca <8mg, PaO2 <60mmHg, déficit de base >4 y déficit de volumen >6L.

Question 23

Clasificación de Baltazar e interpretación

Answer 23

Según al TC y determina el indice de severidad, 0-3 es leve, 4-6 moderado y 7-10 alto

A (0 puntos): normal
B (1 puntos): agrandamiento difuso del páncreas
C (2 puntos): inflamación peripancreática con páncreas anormal
D (3 puntos): 1 colección intra o extrapancreática
E (4 puntos): 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal

Necrosis
0%: 0 puntos
<30%: 2 puntos
30-50%: 4 puntos 
>50%: 6 puntos

Question 24

Analgesia en pancreatitis aguda

Answer 24

Se deben dar de forma escalonada desde no opiáceos hasta la morfina, la analgesia epidural es aconsejable en pacientes graves y la locorregional en caso de no controlarse con opiáceos.

Question 25

Nutrición en pacientes con pancreatitis aguda

Answer 25

Los casos graves no pueden alimentarse normalmente y tienen un estado hipercatabólico. La vía de elección es la enteral con sonda nasoyeyunal (segura y bien tolerada), la vía enteral debe iniciarse lo más pronto posible, sobre todo si hay íleo. Los requerimientos son 25-35kcal/Kg/día, 1.2-1.5g/Kg/día de proteínas, 3-6g/Kg/día y 2g/Kg/día de lípidos.

Question 26

Antibióticos usados en la pancreatitis aguda

Answer 26

Solo en caso de infección (rara en la 2º y 3º semana de evolución) comprobada con una PAAF dirigida por TC.

Imipenem (primera línea), ciprofloxacino, ofloxacino o perfloxacino, y vancomicina en caso de grampositivos.

Pueden usarse por >14 días según la presencia de complicaciones locales, sistémicas o PCR >120mg/dL, hospitalización prolongada y siempre como profilaxis la CPRE en pacientes con alto riesgo de infección (PCR alta, necrosis >50%) y en pacientes graves con deterioro hemodinámico a pesar del tratamiento.

Question 27

Estudio de elección para identificar infección de la necrosis en la pancreatitis aguda e indicaciones

Answer 27

Punción percutánea guiada por TC con cultivo y gram. puede diagnosticarse clínicamente, con pre-PCT o TC dinámica

La PAAF esta indicada si hay 3-5 días con SRIS sin respuesta al tratamiento, necrosis >50% (30% en la GPC) y elevación persistente de la PCR.

Debe repetirse al 5-7o día si se sospecha sepsis o si la primera punción fue negativa.

Question 28

Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda

Answer 28

Las indicaciones:
• Necrosis pancreática estéril: cuando es >50%, con deterioro clínico, persistencia >2 semanas con dolor, íleo o intolerancia a los alimentos.

• Necrosis infectada: con necrosectomía por laparotomía media o subcostal o por videoretroperitoneoscopia y drenaje, debe confirmarse con TC-PAAF y cultivo o por la presencia de gas/neumoperitoneo en TC.
• Absceso pancreático que no pudo drenarse por endoscopia o percutánea
• Colangitis aguda: urgente, debe limitarse a las vías biliares, con CPRE en las primeras 72h cuando la colecistectomía este contraindicada.
• Pseudoquiste pancreático con incremento de tamaño
• Pancreatitis hemorrágica: exploración, colocación de catéter para lavado retroperitoneal PO y sonda de yeyunostomía.
• Pancreatitis biliar con formación de pseudoquiste: despues de 6 semanas

La drotrecogina alfa se india en casos graves con >2 fallas orgánicas por infusión continua por 96h.

Question 29

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis biliar

Answer 29

La colecistectomía es el tratamiento definitivo de las pancreatitis litiásicas agudas, tan pronto como se resuelva el episodio agudo.

La CPRE se indica en caso de sospecha de litiasis residual, la aspiración percutánea del tejido necrótico solo si hay datos de infección despues de 7 a 21 días.

Question 30

Tratamiento de la pancreatitis aguda leve

Answer 30

Soporte, reanimación con Ringer (vital, disminuye el riesgo de necrosis) y analgesia. No se aconseja el ayuno excepto si hay íleo o intolerancia oral, debe establecerse tras 48h de ayuno (GPC) con dieta líquida y continuar con dieta libre de colecistocinéticos, si hay vómitos incoercibles con íleo se puede colocar una songa nasogástrica. Se deben corregir los DHE. El dolor desaparece en 2-4 días.

La NPT está indicada a partir del 5º día en caso de hemorragia GI, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas, choque, disfunción multiorgánica, alteraciones de la permeabilidad GI, intolerancia a la VO, aumento del dolor, ascitis, hiperamilasemia o fracaso en satisfacer los requerimientos calóricos. En caso de pancreatitis necrosante el inicio de la dieta requiere enzimas pancreáticas suplementarias.

Question 31

Criterios de ingreso a UCI en la pancreatitis aguda

Answer 31

Ranson >3 y APACHE II >8 en las primeras 24h