Pancreatitis aguda Flashcards
Definición de pancreatitis aguda
Inflamación aguda del páncreas y órganos remotos o con complicaciones locales (necrosis o pseudoquistes).
Clasificación por gravedad de la pancreatitis aguda
- Leve: disfunción orgánica mínima y recuperación sin complicaciones. Se caracteriza por edema intersticial. La falta de mejoría tras 2-3 días obliga investigar complicaciones.
- Grave: asociada a falla orgánica (respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, etc.) y complicaciones locales (necrosis, abscesos o pseudoquistes).
¿Qué es el páncreas divisum?
Malformación congénita más frecuente del páncreas. Se debe a una alteración en la migración de los esbozos pancreáticos dorsal y ventral con una fusión anormal dando dos sistemas de conductos pancreáticos, comúnmente no comunicados.
Frecuencia de la pancreatitis aguda
Incidencia de 38:100,000, mortalidad del 5-10%, es más común en mujeres con incidencia máxima entre 50-60 años. 85% son leves (intersticial) y 15% grave (necrótica).
Factores de riesgo/causas de pancreatitis aguda
- Litiasis biliar: principal causa (30-60%).
- Alcohol: Segunda causa (15-30%) >5 años con ingesta 50-80g/día. El tabaquismo aumenta el riesgo.
- Idiopática: 80% se deben a microlitiasis
- Fármacos: 5%
- Metabólicas: Hipertrigliceridemia >1,000mg/dL e hipercalcemia.
- Traumática: post CPRE (5-20%), 70% tiene hiperamilasemia sin pancreatitis, se previene dando indometacina antes y con colocación de Stents.
- Infecciones: CMV, VHA, VHB, VEB, coxsackie B, micoplasma, Campylobacter y parásitos.
- Neoplasia: sospechar siempre en >40 años.
- Vascular: isquemia, ateroembolismo y vasculitis (poliarteritis nodosa, LES y Sjögren).
- Otros: veneno de alacrán, organofosforados, deficiencia de alfa 1 antitripsina, páncreas divisum.
Farmacos asociados a pancreatitis aguda
Antibióticos: tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoina, pentamidina, sulfonamida y eritromicina
Citotóxicos: azatioprina, 6 mercaptopurina, citarabina y L-asparaginasa
Diuréticos: furosemida y tiazidas
Antivirales: didanosina y zalcitabina
Anticomiciales: valproato
Otros: corticoides, estrógenos y 5-aminosalicilatos.
Los factores de riesgo para pancreatitis postCPRE
Esfinterotomia de la papila menor, disfunción del esfínter de Oddi, antecedente de pancreatitis post-CPRE, <60 años, >2 inyecciones de contraste al ducto pancreático y realización por médico en formación.
Fases (fisiopatología) de la pancreatitis aguda
En la primera fase hay activación intraacinar de tripsina que activa otras enzimas (fosfolipasa A2 y elastasa)
En la segunda hay reclutamiento y activación de leucocitos y macrófagos
En la tercera hay destrucción de membranas celulares, edema intrapancreático y en ocasiones necrosis acinar, grasa peripancreática y hemorragia parenquimatosa.
Las formas muy necrosantes pueden dar SIRS.
Cuadro clínico de la pancreatitis aguda
Dolor abdominal intenso (signo cardinal) en epigastrio e hipocondrios con náuseas y vómito, progresivo, constante durante varios días e irradiado a espalda. A la exploración hay abdomen doloroso, distención, disminución del peristaltismo, puede haber nódulos eritematosos en la piel (necrosis grasa). En la pancreatitis hemorrágica puede haber equimosis en los flancos (Grey-Turner), periumbilical (Cullen) y en el conducto inguinal (Fox). En casos graves puede haber shock. Puede haber datos sistémicos como fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión.
Principal complicación de la pancreatitis aguda y tratamiento
Los pseudoquistes pancreáticos, colecciones líquidas que aparecen 1-4 semanas del inicio del cuadro, no tienen cápsula y se diagnostican al presentar dolor abdominal con una masa palpable en epigastrio o mesogastrio.
Se tratan con drenaje por punción o cirugía.
En cuanto tiempo debe realizarse y cuales son los criterios diagnósticos de la pancreatitis aguda
Debe realizarse en las 48h siguientes e identificar una causa en el 80% y no clasificar como idiopática >20%, no debe basarse únicamente en los marcadores. Se realiza al tener >2 criterios de la AGA
- Cuadro clínico sugestivo.
- Alteraciones bioquímicas: niveles de lipasa y/o amilasa >3 veces sobre el limite superior de normalidad. Una razón de lipasa/amilasa >2 sugiere causa alcohólica.
- Alteraciones estructurales sugerentes en estudios de imagen.
Causas de hiperamilasemia y al cuanto tiempo se eleva en la pancreatitis aguda
Se eleva a las 6-12h y normaliza en 7 días, la hipertrigliceridemia puede enmascararla.
Otras causas son ca de páncreas, trauma y pseudoquiste pancreático, insuficiencia renal, parotiditis, tumores (pulmón, esófago, mama y ovario), macroamilasemia, quemados, cetoacidosis diabética, embarazo, trauma cerebral o fármacos (morfina), enfermedad biliar, ulcera péptica perforada, infarto u obstrucción intestinal, rotura de ectópico, aneurisma aórtico, hepatopatía crónica y en el posoperatorio de cirugía abdominal.
Utilidad de la lipasa pancreática en pancreatitis aguda
Sensibilidad 90-100% y especificidad 99% es el mejor marcador, más aún en casos por alcohol, se eleva a las 4-8h y normaliza en 7-14 días. puede elevarse también en peritonitis bacteriana, isquemia intestinal y esofagitis.
Utilidad de la AST en pancreatitis aguda
> 150U/L es altamente sugestivo de pancreatitis biliar
Alteraciones laboratoriales de la pancreatitis aguda (no marcadores)
Leucocitosis, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento de FA e hipertransaminasemia. La hemoconcentración se determina con un Htto >44%, azoemia, PCR >150mg/L (estándar para valorar gravedad) y de IL-6, 8, 10.
Marcadores de severidad de al pancreatitis aguda
Los marcadores de severidad despues de las 24 h son presencia de SIRS, SDRA, criterios del BISAP e insuficiencia orgánica cardiovascular (TAS <90mmHg y FC >130lpm), pulmonar (PaO2 <60mmHg) o renal (Cr >2mg/dL).
Los marcadores de severidad durante el internamiento son la insuficiencia orgánica persistente, necrosis pancreática e infecciones nosocomiales.
Utilidad y signos de la Rx en la pancreatitis aguda
La Rx de tórax y abdomen permiten excluir otros procesos, los cambios que pueden haber son íleo, asa centinela en el CSI, aumento del asa duodenal, signo del colon cortado, gas retroperitoneal, colelitiasis y litiasis pancreática, en tórax puede haber derrame pleural izquierdo o bilateral.
Utilidad y signos del USG en la pancreatitis aguda
El USG es el estudio inicial a realizar porque detecta colelitiasis y dilatación del colédoco, los datos sugerentes de pancreatitis son edema difuso, zonas hipoecoicas o acúmulos de líquido.
Utilidad e indicaciones de la TC en pancreatitis aguda
La TC contrastada o dinámica es el estándar de oro, confirma el diagnostico y evalúa la severidad, cambios inflamatorios, colecciones líquidas, necrosis (único estudio no invasivo) y densidades heterogéneas con la escala de Balthazar.
Se realiza una simple en las primeras 24 horas para identificar los casos leves y los potencialmente graves, se debe repetir una contrastada a las 72-120h.
Las indicaciones son:
• Diagnóstico clínico no concluyente
• Hiperamilasemia y pancreatitis severa (distensión abdominal, sensibilidad, T >39°C y leucocitosis).
• >3 de Ranson o >8 en APACHE II
• Ausencia de mejoría despues de 72 horas de tratamiento conservador
• Deterioro agudo despues de un periodo de mejoría clínica.
Indicaciones de la RM y CPRE en la pancreatitis aguda
La RM puede usarse en embarazo e insuficiencia renal, la colangiopancreatorresonancia es útil para detectar coledocolitiasis.
La CPRE se debe realizar en las primeras 72h si hay o no ictericia obstructiva, pero sospecha de litiasis biliar con pancreatitis aguda grave, y colangitis por litiasis para descomprimir la vía.
Escalas pronosticas e índices de gravedad usados en pancreatitis aguda
Los índices usados para valorar el fallo orgánico es Atlanta 2012 y el SOFA. El pronóstico se valora con Ranson y el APACHE II se usa los 3 primeros días en pacientes con estado grave. Se debe determinar PCR, elastasa granulocítica y péptido de activación del tripsinógeno urinario como marcadores bioquímicos pronósticos.
Criterios de Ranson e interpretación
Cada criterio da 1 punto, se mide a las 0 y 48 horas de haber ingresado, 1-3 criterios se considera leve y 4 o más grave:
Pancreatitis biliar
0 horas: >70 años, leucocitos >18,000, glucosa >220mg/dL, AST > 250 y DHL >400
48 horas: Htto caída de 10% o más, BUN aumento de 2mg o más, Ca <8mg, PaO2 <60mmHg, déficit de base >5 y déficit de volumen >4L.
Pancreatitis no biliar
0 horas: >55 años, >16,000 leucocitos, glucosa >200mg/dL, AST >250 UI y DHL >350
48horas: Htto caída de 10% o más, BUN aumento de 5mg o más, Ca <8mg, PaO2 <60mmHg, déficit de base >4 y déficit de volumen >6L.
Clasificación de Baltazar e interpretación
Según al TC y determina el indice de severidad, 0-3 es leve, 4-6 moderado y 7-10 alto
A (0 puntos): normal
B (1 puntos): agrandamiento difuso del páncreas
C (2 puntos): inflamación peripancreática con páncreas anormal
D (3 puntos): 1 colección intra o extrapancreática
E (4 puntos): 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal
Necrosis 0%: 0 puntos <30%: 2 puntos 30-50%: 4 puntos >50%: 6 puntos
Analgesia en pancreatitis aguda
Se deben dar de forma escalonada desde no opiáceos hasta la morfina, la analgesia epidural es aconsejable en pacientes graves y la locorregional en caso de no controlarse con opiáceos.
Nutrición en pacientes con pancreatitis aguda
Los casos graves no pueden alimentarse normalmente y tienen un estado hipercatabólico. La vía de elección es la enteral con sonda nasoyeyunal (segura y bien tolerada), la vía enteral debe iniciarse lo más pronto posible, sobre todo si hay íleo. Los requerimientos son 25-35kcal/Kg/día, 1.2-1.5g/Kg/día de proteínas, 3-6g/Kg/día y 2g/Kg/día de lípidos.
Antibióticos usados en la pancreatitis aguda
Solo en caso de infección (rara en la 2º y 3º semana de evolución) comprobada con una PAAF dirigida por TC.
Imipenem (primera línea), ciprofloxacino, ofloxacino o perfloxacino, y vancomicina en caso de grampositivos.
Pueden usarse por >14 días según la presencia de complicaciones locales, sistémicas o PCR >120mg/dL, hospitalización prolongada y siempre como profilaxis la CPRE en pacientes con alto riesgo de infección (PCR alta, necrosis >50%) y en pacientes graves con deterioro hemodinámico a pesar del tratamiento.
Estudio de elección para identificar infección de la necrosis en la pancreatitis aguda e indicaciones
Punción percutánea guiada por TC con cultivo y gram. puede diagnosticarse clínicamente, con pre-PCT o TC dinámica
La PAAF esta indicada si hay 3-5 días con SRIS sin respuesta al tratamiento, necrosis >50% (30% en la GPC) y elevación persistente de la PCR.
Debe repetirse al 5-7o día si se sospecha sepsis o si la primera punción fue negativa.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda
Las indicaciones:
• Necrosis pancreática estéril: cuando es >50%, con deterioro clínico, persistencia >2 semanas con dolor, íleo o intolerancia a los alimentos.
- Necrosis infectada: con necrosectomía por laparotomía media o subcostal o por videoretroperitoneoscopia y drenaje, debe confirmarse con TC-PAAF y cultivo o por la presencia de gas/neumoperitoneo en TC.
- Absceso pancreático que no pudo drenarse por endoscopia o percutánea
- Colangitis aguda: urgente, debe limitarse a las vías biliares, con CPRE en las primeras 72h cuando la colecistectomía este contraindicada.
- Pseudoquiste pancreático con incremento de tamaño
- Pancreatitis hemorrágica: exploración, colocación de catéter para lavado retroperitoneal PO y sonda de yeyunostomía.
- Pancreatitis biliar con formación de pseudoquiste: despues de 6 semanas
La drotrecogina alfa se india en casos graves con >2 fallas orgánicas por infusión continua por 96h.
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis biliar
La colecistectomía es el tratamiento definitivo de las pancreatitis litiásicas agudas, tan pronto como se resuelva el episodio agudo.
La CPRE se indica en caso de sospecha de litiasis residual, la aspiración percutánea del tejido necrótico solo si hay datos de infección despues de 7 a 21 días.
Tratamiento de la pancreatitis aguda leve
Soporte, reanimación con Ringer (vital, disminuye el riesgo de necrosis) y analgesia. No se aconseja el ayuno excepto si hay íleo o intolerancia oral, debe establecerse tras 48h de ayuno (GPC) con dieta líquida y continuar con dieta libre de colecistocinéticos, si hay vómitos incoercibles con íleo se puede colocar una songa nasogástrica. Se deben corregir los DHE. El dolor desaparece en 2-4 días.
La NPT está indicada a partir del 5º día en caso de hemorragia GI, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas, choque, disfunción multiorgánica, alteraciones de la permeabilidad GI, intolerancia a la VO, aumento del dolor, ascitis, hiperamilasemia o fracaso en satisfacer los requerimientos calóricos. En caso de pancreatitis necrosante el inicio de la dieta requiere enzimas pancreáticas suplementarias.
Criterios de ingreso a UCI en la pancreatitis aguda
Ranson >3 y APACHE II >8 en las primeras 24h
