Obstrucción intestinal Flashcards
Definición de obstrucción intestinal
Interferencia en la progresión normal del contenido intestinal total o parcial. Es mecánica cuando hay una barrera física y en asa cerrada cuando la obstrucción es en el extremo aferente y eferente de un asa intestinal. Hay estrangulación cuando hay además oclusión de la irrigación.
Definición de íleo
Detención del tránsito digestivo paralítica u obstructiva, se presenta con malestar y distención abdominal, náuseas y vómitos, disminución o ausencia de peristaltismo.
Tipos de íleo
- Paralítico o adinámico: alteración del peristaltismo, la principal causa es el reflejo posquirúrgico. Otras causas son lesiones del retroperitoneo (neumonía basal, fractura costal), DHE (deficiencia de K, Na, Mg, Ca), anemia, septicemia, medicamentos (morfina y derivados, ACO y fenotiazinas).
- Obstructivo: causa orgánica, la principal son las bridas y hernias en el intestino delgado y el CCR en el colón.
- Espástico: hiperactividad descoordinada del intestino por metales pesados, porfiria y uremia.
- Íleo de la oclusión vascular: movilidad descoordinada por isquemia intestinal.
Orden en el que se recupera la motilidad intestinal en el PO y ¿qué factores favorecen la recuperación?
El intestino es el primero en recuperar la motilidad (24h), seguido del estomago (24-48h) y el colon (3-5 días). La analgesia PO epidural + opiáceos y la dieta temprana favorece el transito intestinal.
¿A quién afecta más la obstrucción intestinal, edad y segmentos más afectados?
Afecta igual hombres y mujeres, edad promedio de 64 años, afecta más intestino delgado (70%, mortalidad del 10%) y 30% es colónica
Abordaje de la obstrucción intestinal
La Rx de abdomen es el estudio inicial y puede orientar a la localización, en el colon las haustras no cruzan la luz intestinal y en el intestino delgado las válvulas conniventes si dando imagen en cuenta de rosario o pila de monedas.
Un diámetro cecal >10cm hace sospechar de necrosis y perforación. La TC es el estándar de oro.
Causas de la obstrucción del intestino delgado
La causa más común son las adherencias, hernias (primera en pacientes sin APP de cirugía abdominal, en las últimas 6 semanas), tumores, intususcepción, vólvulo, EII, estenosis, fibrosis quística y hernias internas.
Las adherencias causan 65-75% de los casos con una mortalidad del 3.5-6%, 70-80% responde al tratamiento conservador y 30% requiere cirugía.
Cuadro clínico de la obstrucción del intestino delgado
Inicia poco despues de la obstrucción con cólicos periumbilicales o epigástricos, vómitos (fecaloides, si es a nivel ileal), distensión abdominal (mayor cuanto más distal sea la obstrucción), peristaltismo de lucha. Descartar estrangulación de una hernia (fiebre, dolor intenso y continuo con rigidez muscular).
El lugar más común de perforación es el asa involucrada.
Puede infartarse despues de 6h
Diagnostico de la obstrucción del intestino delgado
Rx en bipedestación, con niveles hidroaéreos >2.5cm, imagen en pila de monedas (>3cm), el colon no suele tener gas, la vía biliar puede tener gas y cálculos (descartar íleo biliar), y distensión gástrica.
Si no hay causa identificada, cirugías previas ni hernias a la exploración, tomar una TC abdominal, permite valorar la perfusión. Hay distención de las asas intestinales >2cm y signo del remolino en caso de hernia interna.
Sospechar de estrangulación cuando hay hemoconcentración, DHE, amilasa sérica aumentada, leucocitosis.
Tratamiento conservador de la obstrucción del intestino delgado
90% se resuelven con SNG y reposición hidroelectrolítica. Se determina la necesidad de cirugía usando contrastes hidrosolubles, amidotrizoato sódico (gastrografín) y meglumina, para detectar obstrucciones completas.
Se administra el contraste y se toma una Rx a las 24h, si pasa la válvula ileocecal la tasa de éxito del tratamiento conservador es del 95%, si no pasa es candidato a cirugía.
Las contraindicaciones para usar contraste son datos de abdomen agudo, causas que requieren cirugía desde el inicio (hernias con compromiso, tumores, etc.) y hallazgos de asa ciega.
Factores predictores de cirugía en la obstrucción del intestino delgado
Persistencia del íleo mecánico por >3 días
Drenaje de la SNG es >500mL al tercer día
<40 años
Adherencia u obstrucción competa
CPK >130UI/L.
Indicaciones de laparotomía en la obstrucción del intestino delgado
Cuando no se resuelve el íleo despues de 48-72h con tratamiento conservador o medio de contraste hidrosoluble; si tiene dolor >4 en el EVA, leucocitosis >10,000 y PCR >75UI/L; liquido libre, edema de mesenterio y signo de las heces en el intestino delgado en una TC; y cirugía 6 semanas previas al cuadro.
Causas de obstrucción colónica
Principalmente por CCR en recto y sigmoides, además por vólvulos, diverticulitis, EII y colitis actínica o radica.
Fisiopatología de la obstrucción colónica
Aumenta la presión intraluminal dificultando el retorno hasta que cesa por completo al igualar la TAS. Se afecta el flujo de la mucosa causando edema de la pared y trasudado, dando deshidratación y perdida de ES principalmente K.
La isquemia causa traslocación bacteriana a los vasos sanguíneos y linfáticos mesentéricos con riesgo de sepsis posoperatoria. Suele ser menos intensa y con menor propensión a la estrangulación excepto en el vólvulo; puede haber distención masiva cuando hay una válvula ileocecal competente causando obstrucción en asa cerrada.
El lugar más frecuente de perforación es el ciego.
Cuadro clínico de la obstrucción colónica
Síntomas más leves y de inicio paulatino con dolor y distención abdominal, vómito y estreñimiento, incapacidad para expulsar gases y heces.
El CCR se presenta paulatinamente y el vólvulo súbitamente.
La distención es mayor si se da en asa cerrada o si la válvula ileocecal es competente, aumentando el riesgo de isquemia y perforación, y acompañarse de deshidratación, septicemia, alteración de ruidos intestinales con ruidos metálicos y masa abdominal palpable y peritonitis.
Puede haber fiebre, taquicardia o signos de irritación peritoneal en caso de estrangulación o perforación requiriendo laparotomía de urgencia.
