Absceso hepático Flashcards
Definición de absceso hepático
Piogeno: Acumulación focal de tejido necroinflamatorio en el parénquima hepático por uno o varios agentes.
Amebiano: necrosis enzimática de los hepatocitos con formación de microabscesos que confluyen formando una cavidad única con pus estéril en pasta de anchoas.
Frecuencia del absceso hepático piógeno
Causa 80-90% de los abscesos hepáticos, se da principalmente entre los 50-70 años sin distinción de sexo.
Agente etiologico del absceso hepático piógeno
Polimicrobiana, los más comunes son E. coli (principal), K. pneumoniae, S. viridans, B. fragilis y S. aureus.
Cuadro clínico del absceso hepático piógeno
Fiebre en espigas, escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho, diaforesis, vómito y anorexia, 50% tiene hepatomegalia, 30% ictericia y 20% ascitis.
Diagnostico del absceso hepático piógeno
Leucocitosis 18-20,000, anemia, elevación de la FA, 40% tiene hemocultivos positivos, 80% de los cultivos de material drenado.
El USG es el estudio inicial (de elección según el CTO), y la TC es el de elección. El patrón característico son múltiples abscesos por todo el hígado y “calientes” en gammagrafía.
Tratamiento del absceso hepático piógeno
Drenaje percutáneo (en la mayoría), antibioticoterapia por 2 semanas IV y seguir con 1 mes VO, empíricamente con metronidazol y al tener cultivo se da un tratamiento dirigido.
Descompresión biliar endoscópica o transhepático en caso de obstrucción biliar y drenaje quirúrgico en caso de abscesos multiloculados, múltiples, si hay un foco infeccioso activo que requiere cirugía (colecistitis enfisematosa), o no es posible un drenaje percutáneo por la localización (posterior o superior).
Frecuencia del absceso amebiano hepático
5-10% de los abscesos hepáticos es más frecuente en áreas tropicales como India, África, Sudamérica, Centroamérica, EUA y norte de México.
Es la manifestación extraintestinal amebiana más frecuente, se da en el 8.4% de estas.
Factores de riesgo de los abscesos amebianos hepáticos
Pico a los 20-40 años, más común en hombres 10:1, alcohólicos, embarazadas, homosexuales, oncológicos, uso de corticoides y viaje (mínimo 4 días) o residencia en zonas endémicas.
Se asocia al HLA DR3.
Cuadro clínico de los abscesos amebianos hepáticos
Iniciar en las primeras 20 semanas despues del viaje, 80% tiene dolor en hipocondrio derecho, fiebre vespertina o nocturna, escalofríos, diaforesis, malestar general y mialgias. Si el absceso es infradiafragmático puede haber tos, dolor irradiado a hombro derecho y derrame pleural derecho. Puede haber además diarrea e ictericia. Si hay una masa ileocecal sospechar de amebomas.
Diagnostico de abscesos amebianos hepáticos
Leucocitosis moderada (90%), reacción leucemoide (5%), anemia, FA normal en fase aguda y elevada en fase crónica, puede haber aumento de las bilirrubinas y de las PFH.
El primer estudio de imagen es la Rx, muestra elevación del hemidiafragma derecho, reacción pleural y gas a nivel hepático.
La aspiración y cultivo solo se realizan en caso de duda, la pus suele ser esteril (los trofozoítos estan en la pared del absceso), la microscopía de heces es positiva en 18% y 75% en caso de cultivo (solo en investigación).
El USG abdominal es el estudio de elección, 80% son abscesos únicos en el lóbulo derecho.
Solicitar TC si hay sospecha, USG no es concluyente o hay lesión focal hepática discreta, enfermedad pleural o pulmonar, sombra en cuña con refracción, flujo venoso distorsionado o ausente, patrones anormales de Doppler o trombosis venosa.
La gammagrafía muestra un absceso frio con borde brillante. La confirmación requiere serología en todo paciente con imágenes sugestivas, puede haber falsos negativos los primeros 7 días.
Tratamiento farmacologico del absceso hepático amebiano
Metronidazol 750mg por 5-10 días, cloroquina como alternativa, en caso de intolerancia al primero, dar tinidazol u ornidazol.
Si hay intolerancia a imidazoles dar nitaxozanida. Despues se debe dar un amebicida como yodoquinol, furoato de diloxanida o paromomicina para los quistes. Suplementar hierro (la ameba la consume y da anemia).
Indicaciones del drenaje percutaneo del absceso hepático
La punción percutánea es el estándar de oro, esta indicada en caso de persistencia de los síntomas >72 despues de iniciar el antibiótico, datos de ruptura inminente, localización en el lóbulo izquierdo, >5cm, contraindicación para el metronidazol, embarazadas o si hay complicaciones pulmonares.
Indicaciones para el drenaje laparoscópico del absceso hepático
Se indica en caso de que no haya mejoría con el percutáneo. La laparotomía solo se hace al sospechar ruptura del absceso o no hay drenaje percutáneo/laparoscópico disponible.
Seguimiento del absceso hepático amebiano
No tomar USG seriados, puede tardar 2 años en desaparecer la lesión.
Factores pronósticos precarios del absceso hepático amebiano
Los factores pronósticos precarios son abscesos múltiples, volumen >500ml, elevación del hemidiafragma, encefalopatía, bilirrubina total >3.5mg, hemoglobina <8mg, hipoalbuminemia <2g y DM.
La mortalidad con tratamiento es del 1%.
