Abdomen agudo Flashcards
Definición de abdomen agudo
Cualquier dolor abdominal de inicio súbito con datos de irritación peritoneal, incluye agudizaciones de enfermedades crónicas.
Frecuencia del abdomen agudo
Prevalencia incierta (6-65%).
Etiología del abdomen agudo
Inflamatorios: apendicitis, pancreatitis, diverticulitis, etc.
Obstructivos: bridas, hernias, vólvulos o neoplasias
Perforación: úlcera o colecistitis perforada
Vascular: ruptura de aneurisma aórtico abdominal o embarazo ectópico
Traumático: hematoma intraabdominal, laceración de órgano sólido o víscera hueca.
Causas de abdomen agudo en el anciano
En orden son enfermedades biliares, obstrucción intestinal, tumores y casusas vasculares.
Indicaciones quirúrgicas en el abdomen agudo
Será indicada dependiendo la sospecha de la causa subyacente y el estado general del paciente. La evolución de un dolor sordo a uno agudo localizado se asocia con progresión de la patología e indica necesidad de cirugía.
Abordaje del abdomen agudo
Valorar la estabilidad hemodinámica y descartar aneurismas aórticos rotos o IAM.
Los exámenes se deben individualizar de acuerdo a la sospecha clínica incluyendo BH, EGO, PFH, función renal y en mujeres fértiles prueba de embarazo. El EKG debe practicarse en la mayoría de los que tengan nauseas, factores de riesgo cardiovasculares y signos vitales inestables para descartar un SCA.
Estudios de imagen usados en el abdomen agudo
Rx de tórax y abdomen: descartan neumonía o aire libre, dilatación intestinal, niveles hidroaéreos, diámetro cecal, que indican obstrucción.
USG: de elección en el dolor pélvico en mujeres y dolor del hipocondrio derecho para valorar hígado y vía biliar, también para detectar colecciones de líquido.
TC: diferenciales (aneurismas, infartos o isquemia intestinal, diverticulitis, apendicitis, EII, pancreatitis, litiasis, neoplasias, abscesos), pero es menos útil para enfermedad hepatobiliar y pélvica que el USG o la RM.
RM: evalua enfermedad hepatobiliar o pancrática, la angiografía y venografía es útil en enfermedad vascular. Es una alternativa a la TC en caso de alergia al medio de contraste o con daño renal.
¿Qué es la laparoscopía?
Exploración de la cavidad abdominal a través de ópticas introducidas por orificios en la pared con la finalidad diagnostica o terapéutica.
Tipos de laparoscopía
Diagnostica pura: en duda diagnostica y finalizando la intervención evitando el daño de la laparotomía exploradora blanca.
Cirugía asistida por laparoscopía: conversión a laparotomía una ves efectuado el diagnóstico por medio de laparoscopía.
Cirugía laparoscópica pura: resolución totalmente por esta técnica.
Definición de laparotomía exploratoria
Apertura del abdomen y revisión de los órganos abdominales y pélvicos.
Indicaciones y efectividad de la laparoscopia diagnóstica
Efectividad del 95%, está indicada en casos con diagnóstico incierto cuando se tiene la infraestructura y personal calificado. La mortalidad es del 0-15%, muchas no relacionadas con la técnica.
Requiere pacientes hemodinámicamente estables, disponibilidad de conversión inmediata a laparotomía y lo típico de cualquier cirugía (consentimientos, valoraciones, infraestructura, etc.).
Contraindicaciones absolutas de la laparoscopia diagnóstica
Inestabilidad hemodinámica, shock, sepsis, peritonitis, obstrucción intestinal, trastornos graves de la coagulación, tumores abdomino-pélvicos grandes, enfermedades cardiorrespiratorias severas (ASA IV) y hernias externas irreductibles.
Contraindicaciones relativas de la laparoscopia diagnóstica
Cirugía abdominal previa, infección de la pared abdominal, hipertensión portal, obesidad extrema, hernia hiatal, cardiopatía isquémica, pacientes no cooperadores y trastornos de la coagulación corregidos.
Complicaciones de la laparoscopia diagnóstica
Hiperextensión del plexo braquial, accidentes anestésicos, insuflación extraperitoneal, trauma directo a estructuras, enfisema subcutáneo, embolia gaseosa o absorción sistémica de CO2, neumotórax o enfisema mediastínico, infección en el sitio quirúrgico.
Cuando se considera dominada la laparoscopia diagnóstica
Después de 25 intervenciones realizadas.
Sitio de acceso inicial y presión intraperitoneal para la laparoscopia diagnóstica
La región umbilical es el lugar habitual de acceso inicial, pero se puede considerar la línea media anterior principalmente si se sospecha de adherencia periumbilical, APP de hernia umbilical o >3 intentos fallidos de insuflación con CO2. El acceso se hace con una aguja de Veress y la presión intraperitoneal de <10mmHg es un indicador confiable de colocación intraperitoneal, el neumoperitoneo adecuado es con una presión de 20-30mmHg.
¿Qué es la peritonitis y como se clasifica?
Es la inflamación del peritoneo, puede ser aguda o crónica, séptica o aséptica, primaria o secundaria y localizada o difusa. Se debe a una disrupción aguda de la cavidad peritoneal con materiales inflamatorios o infecciosos.
Etiología de la peritonitis
Las asépticas se deben a secreciones biliares, digestivas o materiales extrínsecos (Quimioterapéuticos). La primaria es la peritonitis bacteriana espontanea, sin una causa identificable, común en hepatopatías crónicas. La secundaria es por perforación visceral con flora mixta (E. coli, S. faecalis, P. aeruginosa, K. mirabilis, B. fragilis, Clostridium spp. y estreptococos anaerobios).
Cuadro clínico de la peritonitis
Dolor abdominal súbito y constante, difuso o localizado, la inflamación peritoneal puede disminuir o localizarse, acompañarse de náuseas, vómito y fiebre. la hipotensión con taquicardia progresiva hace sospechar de shock peritoneal inminente por septicemia.
Los ruidos peristálticos están disminuidos o ausentes, hay timpanismo por el íleo, sensibilidad, rigidez y rebote. La defensa abdominal es la contracción refleja de los músculos de la pared abdominal en caso de inflamación del peritoneo.
Tratamiento de la peritonitis
Reanimación (líquidos y corrección del DHE), control de infección y laparoscopia, la peritonitis aguda es una indicación para obtener una evaluación quirúrgica.
Factores de riesgo, cuadro clínico y diagnostico de la perforación intestinal
Factores de riesgo: antecedentes de ulcera péptica, EII, diverticulitis, cirugía abdominal, trauma o procedimientos endoscópicos recientes.
Cuadro clínico: Presentan dolor localizado o difuso y cuadro de peritonitis.
La Rx de abdomen en bipedestación o decúbito lateral revela neumoperitoneo, si no es concluyente y hay alta sospecha, realizar una TC. Requiere evaluación quirúrgica pronta, ayuno y soporte con soluciones IV, antibióticos y analgésicos.
Factores de riesgo y cuadro clínico del megacolón tóxico
Se da en pacientes con EII, C. difficile, colitis infecciosas, isquémicas, diverticulitis, CCR o SIDA. Se presenta con dolor de >1 semana, diarrea sanguinolenta, distención, apariencia tóxica, hipotensión, fiebre y peritonitis.
Diagnostico de megacolon tóxico
Dilatación del colón de >6cm en un estudio de imagen, deshidratación, alteración del estado mental, hipotensión o DHE y >3 de los siguientes: fiebre, taquicardia, leucocitosis y anemia. Se debe tomar un examen coprológico para tinción, cultivo, búsqueda de leucocitos en heces y toxinas del C. difficile.
Tratamiento del megacolón tóxico
Ayuno, descompresión con SNG, soluciones parenterales, corrección de DHE y metronidazol o vancomicina para cubrir C. difficile, deben evitarse antiperistálticos y narcóticos. La cirugía es una colectomía, indicada cuando hay perforación o persisten los síntomas >48h.
Cuadro clínico de la torción ovarica
Se da más en <30 años, inicia con dolor abdominal bajo, agudo, constante y progresivo, irradiado a espalda, flanco, ingle o muslo ipsilaterales, puede haber náuseas y vómito. Puede precipitarse por el estiramiento, ejercicio o coito. La incidencia es mayor en el embarazo (por elongación de los ligamentos de soporte) y despues de la inducción de la ovulación. El crecimiento ovarico >6cm (quistes, tumores o abscesos) predispone a la torsión. El ovario derecho es el más comúnmente afectado
Puede causar de isquemia a infarto y se presenta con fiebre, peritonitis e inestabilidad hemodinámica.
Diagnostico y tratamiento de la de la torción ovarica
Hay leucocitosis, y una hCG-beta positiva no descarta el diagnostico. El USG doppler confirma el diagnostico y determina la viabilidad.
El tratamiento es cirugía urgente tratando de rescatar el ovario si permanece viable. En caso de que sea durante el embarazo y que el ovario afectado tenga el cuerpo luteo se requiere suplementación de progesterona antes de la 8va semana.
