OSTEOPOROSIS Flashcards
Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2020
Quién debe evaluarse para dx de osteoporosis
Valorar en mujeres postmenopáusicas ≥50 años
DMO en ≥65 años
Cómo se establece diagnóstico de osteoporosis
- T-score −2.5 en columna lumbar, cadera, (guías endocrino incluyen 1/3 de radio)
- Fracturas por fragilidad sin otra enfermedad metabólica y aún con DMO normal.
- T-score entre −1.0 y −2.5 con FRAX de riesgo elevado para población específica
FRAX score en pacientes con Tscore entre −1.0 y −2.5 que amerita tratamiento
Probabilidad a 10 años de fractura mayor osteoporótica ≥20% ó probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥3%
Se deben medir niveles de vitamina D?
Sí, en pacientes diagnosticados con osteoporosis y mantener 25-hydroxyvitamin D sérica ≥30 ng/mL rango, 30 - 50 ng/mL
OJO NO SE MIDE 1,25-dihydroxyvitamin D.
Qué dosis de vitamina D deben ingerir en total y qué dosis de vitamina D está recomendado suplementar?
Ingesta diaria recomendada en mujeres ≥50: 1,200 mg/dDe ser necesario suplementar vitamina D3: 1,000 - 2,000 IU/D
Qué pacientes con osteoporosis son definidos como de MUY ALTO RIESGO
- T-score igual o menor −3.0
- FRAX® riesgo de fractura mayor osteoporótica >30%, riesgo de fractura de cadera >4.5%
- Pacientes con fracturas durante tratamiento p/ost
- Pacientes con fracturas recientes <12 meses, pacientes con alto riesgo de caídas.
LOS DEMÁS CLASIFICADOS POR CRITERIOS DX SON DE ALTO RIESGO
Cuál es el tratamiento de primera línea en osteoporosis
alendronate, denosumab, risedronate y zoledronate
Pueden usarse en pacientes de alto riesgo
Ibandronate ó raloxifene solo se considerarán en pacientes que necesiten especificidad a columna
Cuál es el tratamiento de primera línea en osteoporosis con MUY ALTO riesgo de fracturas
Abaloparatide, denosumab, romosozumab, teripa- ratide, and zoledronate
Cómo debe ser el seguimiento en pacientes con osteoporosis en tratamiento?
DMO cada 1 a 2 años hasta que los resultados sean estables.
La DMO del radio es alternativa cuando las otras no son valorables o en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Cuál es la utilidad de los marcadores de recambio óseo
Pueden ser útiles en seguimiento de pacientes en tratamiento anabólico o antiresortivo. Para ver si hay respuesta en 3-6 meses y no tener q esperar 1, 2 años para dmo
Su disminución se asocia a menos riesgo de fracturas.
Ejemplo de falla a tratamiento
2 o más fracturas por fragilidad
Tiempo máximo de tratamiento con abaloparatide y teriparatide
2 años
Seguir con bisfosfonatos o denosumab
Tiempo máximo de tratamiento con romosozumab
1 año
Seguir con bisfosfonatos o denosumab
Cuándo bisphosphonate holiday para orales?
Si llevan 5 años de tratamiento y el riesgo ya no es alto (T score mayor a -2.5) y si no ha tenido fracturas en tto.
Si no cumple any: seguir
Cuándo bisphosphonate holiday para orales en pacientes de MUY ALTO riesgo?
Después de 6 a 10 años de ESTABILIDAD dmo
Cuándo bisphosphonate holiday para zolendronato (iv)?
Alto riesgo: 3 años.
Muy alto riesgo: 6 años.
Cuándo se acaba la holiday?
Decisión individualizada según DMO y/o marcadores de resorción ósea.
Además de bisfosfonatos qué otros fármacos necesitan detenerse por cierto periodo de tiempo y reanudarse después
Ninguno
Consecuencia más grave de osteoporosis y por qué?
Fracturas de cadera.
Asociadas a un incremento de mortalidad de 12-20% durante los 2 años siguientes.
El 50% de las ptes con fx de cadera asociada a osteoporosis no regresan a una vida independiente.
Además de DMO del CUELLO femoral qué otros factores de riesgo incorpora FRAX
Edad (40-90 años)
Sexo
BMI
Tabaquismo actualmente
Alcohol, ingesta de 2 or more units daily
Fractura previa
Historia de fracturas de cadera en padres
Uso de glc (predni 5 mg día más de 3 meses ahora o antes)
Osteoporosis secundaria (Por DM, osteogénesis imperfecta, hipertiroidismo sin tto, hipogonadismo, menopausia prematura, malnutrición, malabsorción, hepatopatía)
En FRAX qué quiere decir “fracturas osteoporóticas mayores”
Fracturas de cadera, columna (clínicas), húmero y antebrazo.
Qué factor de riesgo incluye el Calculador de Riesgo de Garvan que no está en FRAX
Historia de caídas
En qué población deben usarse Z-scores?
Mujeres premenopáusicas
Z-score −2.0 : bajo
Mayor −2.0: esperado
Ya kiandamosenesas
Qué es T-Score
Número de desviaciones estándar de densidad mineral ósea alejado de los valores de un adulto jóven normal (del max de DMO)
Qué es Z-score
Número de desviaciones estándar de densidad mineral ósea alejado de los valores normales para edad, ,raza, setso.
Fractura más frecuente en pacientes con osteoporosis
vertebral
Marcadores de recambio óseo más utilizados
Resorción: CTX: Telopéptido terminal de colágeno tipo 1. (suero)
Formación: PINP: Propéptido carboxiterminal de colágeno tipo 1. (suero)
Ingesta de calcio recomendada en mayores de 50 años
1,200 mg/día totales.
No exceder 1,500 mg/d
Cómo viene siendo el manejo del aporte de calcio en pacientes con hipercalciuria y para pacientes con antecedente de litos renales
Hipercalciuria: tiazidas
Litos renales: (hiperoxaluria), citrato de calcio.
ingesta promedio de calcio en adulto (american)
600 mg/day (suboptimal)
Existe un máximo de mg de calcio por dosis?
No debe excederse 600 mg x dosis xq no se absorbe bien, deberá dividirse (se da con comida)
DOITORA tomo magnesio, está bien??
No hay estudios controlados que valoren si la ingesta de más Mg disminuye riesgo de fracturas o cambia DMO.
Pero la mayoría de las personas tienen un adecuado aporte en los alimentos.
Quién se podría beneficiar?: Los que tomen IBP o diuréticos desde hace mucho, malabsorción, alcohólicos.
Doitora disen quel café es malo para mí que tengo la osteoporosis, es verdat???
Se debe limitar ingesta de bebidas con cafeína a 1-2 servings al día. (cada serving son 240-350 ml)
Aporte protéico recomendado en pacientes con osteoporosis y por qué
0.8 g/kg al día
Disminuye pérdida ósea en pacientes con antecedente de fracturas de cadera.
Cuál es la recomendación para mujeres postmenopáusicas con riesgo de osteoposis sobre ingesta de bebidas alcohólicas
Mana no te tomes más de 2 drinks daily 1 drink es: 120 mL: wine 30 mL: licor 260 ml: beer
Cómo afecta el tabaquismo al metabolismo óseo
Mecanismo poco claro, se cree que se relaciona a un incremento del metabolismo de estrógenos y efectos directos del cadmio en el metabolismo óseo.
Riesgo de fractura después de los 50 años es de:
40% de las mujeres
13% de los hombres
Postmenopausia rate de la pérdida ósea.
Pérdida 2%-3% de hueso trabecular /año
1% - 2% de hueso cortical/año
Dónde se expresa y cuál es la función de la esclerostina
Osteocitos maduros, inhibe formación de hueso
Dónde se expresa y cuál es la función de la osteoprotegerina
En osteoblastos y osteocitos, su función es inhibir diferenciación de osteoclastos
A que se asocia la expresión de RANKL
Diferenciación y supervivencia de osteoclastos
% de pacientes con AR que tienen osteoporosis
30-50%
% de pacientes con Sjogren que tienen osteopenia y osteoporosis
Osteopenia 32%
Osteoporosis 51%
% de pacientes con LES que tienen osteopenia y osteoporosis
Osteopenia
25-74%
Osteoporosis
1.4-68%
Vía de señalización por la que TNF bloquea la diferenciación de osteoblastos
A través de la señalización del ligando Wingless (Wnt).
Cómo debe ajustarse el FRAX cuando el paciente toma dosis mayores a 7.5 mg/Día de prednisona. (no incluídas en el algoritmo de riesgo frax)
Se debe de incrementar un riesgo
15% para fractura mayor osteoporótica
20% para fractura de cadera.
CHECr
t-score normal
≥ −1.0
Riesgo moderado por frax
FRAX* (ajustado con GC) riesgo de fractura mayor a 10 años 10-19% o >1%-<3% para fractura de cadera
Bajo riesgo por FRAX
FRAX* (ajustado con GC) riesgo de fractura mayor a 10 años <10 % o para fractura de cadera ≤ 1%
Menciona marcadores de formación ósea
PINP (marcadorde referencia)
Osteocalcina
Fosfatasa alcalina ósea
Propéptido C-terminal del procolágeno tipo I
Menciona marcadores de reabsorción ósea
CTX-I (marcador de referencia) NTX-I CTX-I MMP Péptido helicoidal 620-633 de la cadena α1 del colágeno I Desoxipiridinolina TRAP5b (ACP5)
Proteína ósea más abundante
colágeno tipo I (90% de la proteína ósea total)
Enzima que inhiben los bisfosfonatos
farnesil difosfato sintasa
La inhibición de la farnesil difosfato sintasa reduce los lípidos isoprenoides geranilgeranil difosfato (GGPP) y farnesil difosfato (FPP), lo que conduce a una geranilgeneración insuficiente de las proteínas reguladoras necesarias para la función citoesquelética normal y la supervivencia de los osteoclastos.
Reducción de fracturas por bisfosfonatos
Reducen todas las fracturas en un 35%.
Fracturas no vertebrales en un 25%
Fracturas vertebrales en un 50%.
Qué porcentaje de pacientes presentan una reacción aguda a la aplicación de bisfosfonatos IV por 1ra vez
Reacción de fase aguda forma IV en 30% en 1era aplicación
Rango de filtrado glomerular en el que no está recomendado el tto con bisfosfonatos
FG <35 ml /min alendronato
<30 mL/min for risedronate and ibandronate
Existe incremento de cáncer esofágico en pacientes tratados con bisfosfonatos?
La FDA concluyó que no hay asociación
Mecanismo de acción de denosumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a RANKL(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) e impide la unión a su receptor en osteoclastos, disminuyendo su función, supervivencia y maduración.
Dosis denosumab en osteoporosis
60 mg sc cada 6 meses
La calcitonina recombinante de salmón inyectable o en spray carísimas de parís son lo máximo para la osteoporosis?
Nels, muchos conts
calcitonin SC 100 IU diario, nasal son 200 IU igual diario.
Incrementa poco la BMD, solo se ha comprobado que reduce riesgo de fracturas vertebrales, sospecha de incremento de riesgo de cancer.
Resumen: si se da, solo dar de mantenimiento
Dosis de Raloxifeno
60 mg/Día member of the class of selective estrogen receptor modulators (SERM)
En qué pacientes el raloxifeno puede ser primera opción?
Bajo BMD vertebral pero no en cadera. Y aún más atractivo si tienen alto riesgo de ca mama.
Efectos adversos de raloxifeno
Trombosis, incrementa riesgo 3x y síntomas menopausioides
Que son el Abaloparatide y el teriparatide
Agentes anabòlicos.
Abaloparatide (modified PTH-related peptide 1-34) (271) y teriparatide (recombinant human PTH1-34)
Neoplasia asociada a abaloparatide y teriparatide en estudios en ratas
osteosarcoma
Qué es romosozumab
Anticuerpo monoclonal dirigido a esclerostina. (no la deja unirse a receptor)
La esclerostina normalmente se une a receptor Wnt e impide maduración de osteoblastos.
Dosis 210 mg SC mensual
Cual es la acción de osteoprogeterina?
bloquea acción osteoclástica bloqueando a RANKL
De que manera influyen los osteoBLASTOS en la FISIOLOGÍA ósea?
produce RANKL para acción osteoclastica y osteoprogesterina que inhibe acción osteoclástica bloqueando a RANKL
PArticulas que inhiben la formación de hueso?
DKK1 y OPG
Células que mayormente expresan RANKL?
fibroblastos
citocinas que aumentan la expresio4n de RANKL?
IL1 IL6 y TNF
Marcadores de LES que llevan a pérdida ósea?
falla renal, agudizaciones, ausencia de antiSM, presencia de antiLa, deficiencia de vitamina D,
Citocinas que aumentan durante la menopausia y que facilitan la resorción ósea?
IL1 IL6 y TNF ==> aumento de RANK L
Como producen osteoporosis los GC?
inhiben osteoblastogenesis , promueve la apoptosis de osteoblastos y osteocitos aumentando la vida de los osteoclastos
Características de una fractura femoral atípica
Debe localizarse en la diáfisis, distal al trocánter menor y proximal a prominencia supracondílea.
Mínimo trauma o sin trauma previo.
Transversa, que inicie en corteza lateral
Completas o incompletas (puede ser solo la corteza lateral)
Sin comunicación
Engorsamiento en periostio o endostio. “beaking” or “flaring”
Como se estimula la producción de osteoCLASTOS con el uso de GC?
aumentan la expression de RANK-L y MCSF
Porque los glucocrticoides de manera INICIAL aumentan de manera temporal la MASA ÓSEA?
Al inhibir IL1 IL6 y TNF
Que influencia tienen los GC sobre los OSTEOCITOS?
menos vascularización osea, angiogenesis, hidratación y fuerza que lleva a un aumento del reisgo de fractura antes de la pérdida de BMD
Efecto de la disminución de estrógenos sobre RNAKL?
aumento de su producción
EFecto de las enfermedad reumatológicas sobre WNT?
inhibición de osteoblastogénesis
Fractura leve según la cuantificación semicuantitativa de fracturas vertebrales?
20-25%
Fractura moderada según la cuantificación semicuantitativa de fracturas vertebrales?
25-40%
Fractura grave según la cuantificación semicuantitativa de fracturas vertebrales?
> 40%
Fármacos específicos para columna vertebral?\
Ibandronato o raloxifeno
Fármaco contraindicado en pacientes con alto riesgo de trombosis?
raloxifeno
Fármaco contraindicado en embarazo?
Denosumab
FÁRMACO QUE NO DEBE USARSE EN PAGET EXPOSICION PREVIA A RADIACION FA DE ORIGEN OSEO ELEVADA DE MANERA INEXPLICABLE EPIFISIS ABIERTAS NI HIPERPARATIROIDISMO?
Anabolicos agonistas de PTH
Debido a su efecto en antiesclerostina este fármaco debe considerarse NO indicarse en pacientes con RCV?
Romosozumab
Tratamiento en pacientes >40 años con GC y riesgo bajo (< 10% Fx mayor < 1% cadera)?
alendronate o risendronato SI el paciente:
- perdió >4% de BMD en el ultimo año
- T socore <= -1.5 y que se espere este =/> 3m con GC 7.5 -5mg. Intolerantes VO IV.
Tratamiento en pacientes >40@ con GC y riesgo moderado {10-19% Fx mayor o 1-3% cadera
ó que tenga exposición a altas dósis de GC (>30mg/día y dósis >5gr en el ultimo año)}?
con PND >2.5mg debe ser tratado con bisfosfonatos orales, denosumab o IV
Tratamiento en pacientes >40@ con GC y riesgo alto (≥ 20% Fx mayor or ≥ 3% cadera ó T-score = -2.5 en mujeres posmenopausicas ne cualquier sitio u hombres >50 años o fx por fragilidad)?
bisfosfonatos orales, denosumab o IV o teriparatide (este buena opción para T socre <= -2.5 o ant. de Fx x fragilidad)
Tratamiento en pacientes <40@ con GC y riesgo bajo (que solo están con GC)?
bisfosfonatos orales si pérdida >10% de BMD en 1@ o se espera que reciba >5g de pdn total en el ultimo @
Tratamiento en pacientes <40@ con GC y riesgo moderado {columna o cadera Z-score ≤ –3 ó >10% disminución de BMD en 1@ y continua con PDN ≥7.5 mg/day x ≥6m ó dósis alta de pdn (≥30 mg/day y total >5g en ultimo @ en ≥30 años)}?
bisfosfonatos o denosumab. Teriparatide si se quiere embarazar.
Tratamiento en pacientes <40@ con GC y riesgo alto (Fx x fragilidad previa)?
bisfosfonatos o denosumab. Teriparatide si se quiere embarazar, teriparatide si Z score =< -3 e historia de Fx de fragilidad.
Contraindicaciones de romosozumab
La más importante: no usar en pacientes con alto riesgo cardiovascular o IAM o EVC reciente
Cómo se monitoriza el tratamiento en pacientes con osteoporosis
Se basa en densidad de masa ósea absoluta, no en T-scores.
Se puede hacer cada 1 - 2 años pero hay que individualizar.
Existen diferencias en medición si se usa distinto aparato para DXA?
Sí, se recomienda ir al mismo lugar para evitar diferencias atribuíbles a la máquina.
En columna GE’s Lunar DXA da BMD 20% más alta que Hologic’s DXA.
Factores de riesgo para osteonecrosis mandibular en ptes tratados con bisfosfonatos o denosumab
Patologías dentales, procedimientos dentales invasivos, poca higiene dental.
Se recomienda valoración dental antes de iniciar y retrasar inicio de tto hasta que se corrijan.
Frecuencia de osteonecrosis mandibular en ptesen tto con bisfosfonatos y denosumab para osteoporosis
oral or IV bisphosphonate 1/10,000 to 1/100,000 ptes año
denosumab 5.2 casos 10,000 patient-years
A cuántos años de tratamiento es mayor el riesgo de fracturas atípicas femorales en ptes tratados con bisfosfonatos
> 5 años.
AFF subtrocantericas, son raras
Cuál es el único tratamiento secuencial (uso de otro tratamiento para osteoporosis después de tratamiento crónico con otro) no recomendado
Pasar de denosumab a otro anabólico
Se asocia a pérdida de BMD en cadera
Definición de osteonecrosis mandibular
Presencia de hueso expuesto en región maxilofacial que no sanó posterior a 8 semanas de ser identificado por profesional de la salud.
Características de una fractura femoral atípica
Debe localizarse en la diáfisis, distal al trocánter menor y proximal a prominencia supracondílea.
Contraindicaciones de agonistas PTH
Hipersensibilidad, nefrolitiasis.
Contraindicaciones denosumab
Hipocalcemia
Embarazo
Hipersensibilidad.
Indicaciones FDA abaloparatide y teriparatide
Alto riesgo de fractura o han fallado a 1era terapia
Dosis de abaloparatida: 80 μg /día.
Teriparatida: 20 μg /día.
Contraindicaciones de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
TVP, embarazo.
En un paciente en tratamiento para osteoporosis cuál debe ser la conducta si presenta disminución de estatura basal mayor o igual a 2 cm
Modificar el tratamiento
