osteoporose Flashcards
quais fatores de risoc apra osteoporose
1- sedentarismo
2- mulheres > 50 anos
3- homens > 65 anos
4- IMC baixo
5- corticoide, heparina, anticonvulsivante
6- condições inflamatórias crônicas AR e LES
7- tabagismo e DPOC
8- hipertireoidismo e SD cushiNG, celíaca, sd cushing, DPOC, hipercalciuria idiopática, hipogonadismo hiperPRL,
Quais ossos são mais propensos a osteoporose
- Quadril (colo fêmur)
- coluna (T12-L1 T7-T8)
- punho (radio distal)
Quando a DMO não é necessária para
diagnostico ?
Fraturas coluna (vertebras) e quadril (fêmur proximal ) na ausência de trauma significativo (baixa cinética ou queda própria altura
A simples presença de fratura por fragilidade indica tratamento mesmo na ausência de densitometria, mas solicita-se densitometria para monitorar, daí iniciar BIFOSFONADO 2 SEMANAS APÓS EVENTO com cuidados para ingesta oral e contraindicações
O diagnostico osteoporose ? padrão ouro?
•Fratura por fragilidade, principalmente na coluna, quadril, punho, úmero, costela
(chamada por OSTEOPOROSE ESTABELECIDA)
ou
•DENSITOMETRIA OSSEA = ouro
(coluna lombar, colo fêmur e fêmur total)
Quais indicações de densitometria ?
- Mulheres > 65 anos
- M < 65 anos ou menopausa (51) + FR (exceto idade e sexo)
- Homens > 70 anos
- H 50-69 + FR
- ADULTO > 50 anos + fratura
- AR, LeS, corticoides (≥ 5mg por ≥ 3 meses), convulsivantes
- MONITORIZAÇAÕ DO TTO
Qual dos escores é usado para diagnostico de
osteoporose ?
T-escore T ≤ -2,5
base em TODOS pacientes com 20 anos
sempre que paciente com T escore de -1 à -2,5
Paciente com baixa massa óssea, OBRIGATORIO PEDIR RX COLUNA TOTAL AP e perfil PARA buscar fraturas silenciosas (de achatamento)
exerccucis que devem ser evitados em pacientes com baixa DMO
- flexão do tronco
- abdominais
- movimetnos bruscos de torção
- exercícios de alto impacto ou com carga explosiva
significado dos valores Z escore e utilidade de tal
Indica número de Desvio Padrão acima ou abaixo da DMO esperada para
a idade e sexo do paciente mesma idade
- Z > -2.0 = “dentro da faixa esperada para a idade” (dentro DMO)
- Z ≤ -2.0 = “abaixo da faixa esperada para a idade” (baixa DMO) tem indicação de tratamento Risendronato e Alendronato (mulheres pre-menopuausa epeescialmntee)
NÃO DA DIGANOSTICO, MAS Dando resultado alterado, significa que paciente está muito fora da curva normal, então provavelmente alguma causa secundária está causando essa osteoporose. Então esse Z-score é muito importante
para nos fazer procurar uma causa secundária de osteoporose
Quais doses corticoide oferecem risco
aumento osteoporose ?
• Prednisona ≥ 5mg por ≥ 3 meses
Por que pedir exames laboratoriais na
investigação de osteoporose ?
osteoporose em sí não tem alteração laboratorial, os exames laboratoriais podem vir normal, até mesmo o cálcio e a vitamina D,
• o importante nessa avaliação é investigar doenças que podem estar provocando perda óssea
Investigação inicial mínima da osteoporose pós menopausa
- Hemograma
- Cálcio sérico e urinário, fosforo, fosfatase alcalina
- 25-hidroxi-Vitamina D
- Cr (avaliar ClCr)
- TSH, T4L
- questionar se paciente tem planos proximos de extração ou implantes proteses dentarias nos meses próximos dado o risco de necrose de mandibular, adiamos o inicio bifosfonados até depois da cicatrização
— correção da vitamina D e Ca antes do uso de bifosfonados
– Uma mulher com anemia inexplicável, deficiência de vitamina D : doença celíaca?
– PTH em pacientes com hipercalcemia, hipercalciúria: hiperPTH ?
.– Câncer ou mieloma múltiplo em pacientes que se apresentam hipercalcemia, anemia inexplicada, perda de peso ou proteinúria
Medicações que são fator risco para
osteoporose
- Anticonvulsivantes
- Anticoagulantes
- Corticoide
causas secundarias de osteoporose quando:
a) anemia
b) cálcio sérico alto
c) cálcio sérico baixo
c) fosforo alto
d) fosforo baixo
e) eletroforese hemoglobina com banda monoclonal
a) mieloma multiplo (+ dor ossea)
b) hiperparatireoidismo (PTH ↑)/neoplasia (PTH ↓/ PTHrp↑)
c) doença renal
d) hiperparatireoidismo
e) mieloma multiplo
tratamento não farmacologico para osteoporose
- 3x/ semana atividade física (mínimo 30min) mas que não sejam de alto impacto ou com movimentos de carga abrupta (não movimentos flexão/rotação tronco T < - 3 pois além de melhorar DMO, aumenta a força muscular, diminuindo risco de quedas. Evitar exercícios intensos pois perda de peso excessiva pode piorar quadro
- para de fumar
- reduzir alcool
- diminuir refrigerante e sal
- prevenção quedas (buscar medicações que sedam com bzd, zolpidem, hipotensão postural por diuretico
- derivados o leite ou folhas vrdes (copo leite + leite pó desnatado)
Quanto ao uso do Ca+2
citrato causa menos constipação que o carbonato
1200mg = 3 porções diárias de laticínios
- Se suplementar Ca+2, doses ≤ 600mg pro vez
1COPO 300mL = 300mg Ca aproximadamente
Mulheres com ingestão alimentar inadequada devem tomar cálcio elementar suplementar (geralmente 500 a 1000mg / dia), em doses divididas na hora das refeições, de modo que a ingestão total de cálcio (dieta mais suplementos) se aproxime de 1200 mg / dia mas sempre associadao a vitamina D
INICIAR:
800-1000U vit D + 500mg Ca+2
Os-cal D®,60cps
alvos serico de vitamina D para tratamento
Alvo 30-60 ng/dl
(IDEAL = 40)
ideal manter ingesta de 800-1000UI/dia de vitamina D, doses maiores apenas se drogas anticonvulsivantes ou defeitos absortivos.
DEve ser reavaliada em minimo 6meses, pois leva um pouco de tempo
linha geral do tratamento da osteoporose e quaddo iniciar
vit D + Ca + bifosfonados + MEV
Iniciar 500mg Ca + 800-1000vitD
Os-cal D®,60cps
- vit K não tem beneficio adicional mas parece diminui calcificação arterial
1- fraturas ósseas mesmo com DMO normal (excluindo causas metástases ou trauma
2- baixa O com causas secundarias (z)
3– T escore para ostoporose
como iniciar uso Vit D
Iniciar 800-1000ui + 500mg ca
Os-cal D® 60cps
1- Se vitamina d < 20
iniciar atk com 50.000 UI/ semana por 8 semanas
–reavaliar –
Manutenção 1000-2000 U/dia e valores séricos > 30 ng/mL
** SE FOR USAR BIFOSFONADO, ESPERAR > 20
2- Se vitamina D 20-30
não precisa dos ATK, apenas manutenção
não se recomenda o uso Ca + vit D
Não se recomenda o tratamento da osteoporose em pacientes na pós-menopausa exclusivamente com cálcio associado ou não com a vitamina D
citrato causa menos constipação que o carbonato
quando obrigatório Rx coluna
O com baixa densidade óssea, é OBRIGATÓRIO RX de coluna lombar e toracica AP e perfil === em BUSCA DE FRATURAS SILENCIOSAS (achatamento) ou quando pacientes com perda de altura
Qual tempo para repetir e monitorar exames DMO para monitoração do tratamento ?
● 1-2 anos APOS inicio do tratamento
Avaliar aumento ou declinio BMD
(BMd assegura menor risco fratura) ideal manter ou aumentar senddod aceitável perder até 0,2 de massa e rever causas secundarias
●Quando a diminuição na DMO é <5% e o paciente está tomando o medicamento corretamente, continuar a terapia e repetir a DMO 2 anos depois.
●Quando o declínio na DMO é ≥5%, mudar de um bisfosfonato oral para outro ou para um bisfosfonato IV, normalmente ácido zoledrônico.
Como orientar uso bifosfonado
Qual indicação ?
1- Todos com osteoporose clinica ou densitometrica
2-Osteopenia com FRAX alto risco (>20% em 10 anos)
Reduzem risco fraturas vertebras e quadril
• 30min (alendronato, risedronato) ou 1 hora (ibandronato) antes do café da manhã em JEJUM com água PURA fervida 240mL (mineral NÃO!) para máxima absorção e evitar comer ou beber por esse tempo após a tomada
• Não devem deitar 30min após tomada (Irritação esofágica , permanecer em pé por 30min após uso )
• Pacientes devem estar uso de Cálcio e Vitamina D
• NÃO USAR se ClCr < 30
• Descontinuar se sintomas de esofagite.
• não devem ser administrados a pacientes com doença GI superior ativa (acalasia, estenose esofágica, varizes esofágicas, esôfago de Barrett)
● corrigir vitamina D > 20 para então iniciar e o Ca+2 por pelo menos 7dias antes
● ZOLENDRONATO : 3 ANOS e descontinuar se baixo risco de fatura
● ALEN/RISENDRONATO: 5 ANOS e descontinuar se baixo risco de fratura
Por quanto tempo usar bifosfonados
EM PACIENTES COM BAIXO RISCO DE FRATURA:
(DMO estável e sem episódios de fraturas durante tto)
● ZOLENDRONATO : 3 ANOS e descontinuar
● ALEN/RISENDRONATO: 5 ANOS e descontinuar
EM PACIENTES COM ALTO RISCO FRATURA:
(fratura antes ou durante a terapia OU T < -3,5 )
● ALENDRONATO: máx por 10 anos
●RISEN/IBANDRONATO: máx 7 anos.
* não tem efeito nas de quadril e não vertebrais
● ZOLENDRONATO: máx 6 anos.
- ACIMA DESSE TEMPOS, A DESCONTINUAÇÃO NÃO REDUZIU O DE FRATURA NÃO VERTEBRAL
3●) a cada 5 anos dar intervalo e retornar o tratamento após reavaliação a cada 2 anos
Complicação do uso prolongado bifosfonado e contraindicação
●1) Osteonecrose mandíbula
(postergar a introdução de bifosfonados por alguns meses se paciente tiver programado procedimentos de extração dentaria ou implante mas não tem nada definido se ja tiver usando e precisar passar por tal procedimento )
●2) Fratura atípica de fêmur. (pródromos de dor coxa)
não:
= insuficiência renal ClCr < 30
= gestação (suspensão por 1 ano antes )
= desordem esofagiana da motilidade ou cirurgia bariátrica em y de Roux
dose alendronato
70mg/semana VO ou 10mg/dia VO
uso por maximo 10 anos
dose zolendronato
5mg/ano IV (infusão por 30min) por max 3 anos
incapacidade de ficar em pé por 30 a 60 minutos e / ou engolir uma pílula, sugerimos intravenosos como ele que se demonstrou capaz de reduzir as fraturas vertebrais e do quadril.
dose risendronato
35mg/sem VO ou 5mg/dia VO ou 150mg/mensal
alternativa por menor efeitos colaterais TGI
uso maximo 7 anos
medicação para ostoporose que pode causar caibras e sugestão de troca
alendronato
troca por ibandronato trimestral EV exceto
- risco fraturas de quadril e não vertebrais, pois não foi compravado melhora com ibandroanto
quais locais avaliados na densitometria ?
a) colo fêmur
b) fêmur total
c) coluna lombar L1-L4
qual clinica a osteoporose
1-muitos pacientes não tm clinica até apresentar fratura, comumente vrtebral
2- muitos pcts com quadris ou pés doloridos assumem que suas queixas são devidas à osteoporose. Isso é improvável na ausência de fratura. Em comparação, a dor é comum na osteomalácia na ausência de fraturas
há indicação de pesquisa de osteoprosoe em mulheres pre menopausa ?
●se historia de doença conhecida que causa osteoporose secundaria (LES, AR)
● se historia de fratura de fragilidade nessas mulheres.
Importante avalair nesses casos o Z-escore
pacietnes com baixa BMD tem algu indicação ?
ideal MEV + aumento Calcio e vitamina D apenas
- vit K+ Ca se paciente com CV para diminuir calcificação arterial apenas mas sem benefício na massa óssea
exixiste indicação de bifosfonados em mulheres pre menopausa?
Risendronato e Alendronato em algumas mulheres pre-menopuausa com osteoporose por conta de corticoide.
outra opção é Teriparitide que é opção tbm no casos acima como nos casos de mulheres em uso de análogos GnrH por endometriose mas seu uso é cuidadoso uma vez que esta associado ao aumento osteossarcoma e elevação FA e dça paget
Mulheres com menopausa induzida por quimioterapia
qual clinica fraturas vertebrais osteoporóticas toracolombares para diagnosticar ?
●- Assintomáticas com achados radiológicos por fraturas antigas
●- Episódios dor aguda nas costas após flexão, tosse ou levantamento repentino que tbm podem ser precipitados por lombadas, muitas vezes localizada sem irradiação que podem perdurar 6 sem
●- Palpação dos processos espinhosos revela dor, ou a extensão ou valsava
●- Perda de altura e cifose (Pacientes com cifose torácica grave se queixam de dores no pescoço ou dores de cabeça pelo fato de terem de estender pescoço para olhar para frente ), perda > 6cm (E e S altas)
quais alterações RX de fraturas colunas osteoporóticas
●- fraturas em cunha/ bicôncavas ou “bacalhau”/ por compressão
quando solicitar TC na suspeita pessoa idosa com osteoporose ou suspeita osteoporose para avaliar coluna vertebral por possível fratura
O paciente deve ser avaliado quanto a achados neurológicos (déficit sensorial, fraqueza focal, sinais dos neurônios motores superiores).
Anormalidades neurológicas podem indicar fragmentos ósseos retropulsados no canal espinhal ou forames que podem exigir intervenção cirúrgica.
Nesses, um exame urgente por RM ou TC deve ser obtida com consulta imediata a um cirurgião de coluna.
manejo do paciente com fratura vertebral por comprssão e dor
conforme intensidade da dor
●1- Não é recomendado o repouso completo na cama , pois a inatividade pode resultar em mais perda e descondicionamento ósseo
●2- Informar que fraturas podem levar até 3 meses para cicatrizar e que a dor deve diminuir gradualmente
- Deitar em posição supina com flexão do quadris e joelhos em 90 graus
- Dor Leve-mod: analgésicos ou AINEs (naproxeno, ibuprofeno, cuidados com risco CV). Pode optar por Opióides (oxicodona ou codeína) +/- analgésico ou calcitonina quando analgesia inadequada após 1-2 semanas (calcitonina spray 200u nasal por 2-4 semanas, até que o paciente possa iniciar um regime eficaz de tratamento da osteoporose com bifosfonado ou Raloxifeno)
- Dor grave ou > 4 semanas: opioides. Se a dor for incapacitante, pode ser necessária internação hospitalar e analgesia parenteral. Os efeitos colaterais dos opioides incluem constipação, sedação, náusea e prurido. Um laxante deve ser administrado para evitar esforços na defecação, pois as manobras de Valsalva podem piorar a dor e causar mais fraturas.
> 6 semanas: RM para avaliar edema de medula ou cicatrização lenta
Não há ensaios clínicos que avaliam a eficácia de relaxantes musculares
quando iniciar teriparatide SC ?
aplicação SC diaria por 2 anos
Agentes anabólicos como ele são indicados na presença de intolerância por VO ou IV como terapia inicial se:
1- Osteoporose SEVERA (T ≤-3,5 mesmo SEM fraturas)
2- Osteoporose GRAVE T ≤-2,5 + fratura fragilidade (incluindo fratura em uso de bifosfonado)
3- Fraturas vertebrais graves ou múltiplas fraturas
4- Intolerância a bifosfonados como alergia ou dor óssea severa após uso ou Clcr < 30
DEPOIS DO USO POR 1-2 ANOS ESSES PACIENTES COM OSTEOPROSE GRAVE INTEROMPEM O ANABOLIXO E PODEM INICIAR O BIFOSFONADOS PARA MANTER A MASSA MINERAL QUE GANHOU DURANTE A TERAPIA COM TERIPARITIDE
SEM EFEITO NAS FRATURAS DE QUADRIL
se fratura ao longo de tratamento com bifosfonatos qual conduta?
avaliação de fatores contribuintes, que podem incluir baixa adesão à terapia, absorção gastrointestinal inadequada, ingestão inadequada de cálcio e vitamina D. A suplementação de cálcio e vitamina D deve ser verificada, e alguma avaliação para causas secundárias de perda óssea deve ser realizada
Mudar para teriparatide é uma boa opção para pacientes com osteoporose grave (escore T ≤-2,5 e pelo menos uma fratura por fragilidade) que continuam fraturando após um ano de bisfosfonatos. é eficaz no aumento da DMO em mulheres previamente tratadas com bifosfonatos, embora a melhora possa ser menor
preferir bifosfonados IV quando?
Os bisfosfonatos orais não devem ser usados em pacientes com distúrbios esofágicos (acalasia, estenose esofágica, varizes esofágicas, esôfago de Barrett) ou com incapacidade permanecer na posição vertical por pelo menos 30 minutos.
Os bisfosfonatos orais também devem ser evitados após certos tipos de cirurgia bariátrica nas quais anastomoses cirúrgicas estão presentes no trato GI (por exemplo, derivação gástrica em Y de Roux)
sobre reiniciada da terapia
Reiniciamos os bifosfonatos quando
● há perda óssea persistente (aproximadamente 5%) em pelo menos 2 medidas de densitometria), tiradas com pelo menos 2 anos de diferença, usando o mesmo scanner de marca e modelo DXA.
●Como alternativa, os bisfosfonatos podem ser reiniciados após um intervalo de 3-5 anos em mulheres que apresentaram melhora durante uso inicial de bisfosfonatos e não tiveram fratura anterior
bifosfonados que não tem efeito na redução de fraturas de quadril/ fêmur e não vertebrais
- Ibandronato
- Raloxifeno
- Teriparitide
dmo após quanto tempo a suspensão e bifosfonado
2anos para acompanhamento após suspeensão
