(OK) Item 315 - Leucémies aiguës

Question 1

Définition et épidémio : leucémies aiguës

Answer 1

Leucémie aiguë
= prolifération clonales de cellules immatures (blastes) bloquées dans leur maturation

-> Leucémie aiguë lymphoïde
enfant +++ (80% des LA de l’enfant, 1er cancer de l’enfant)
vers 2-5 ans ++ ou ado
favorisé par : trisomie 21, virus EBV, acutisation d’une LMC

-> Leucémie aiguë myéloïde
adulte +++ (80% des LA de l’adulte)
augmente avec l’âge
secondaires à : trisomie 21, Fanconi, Li-Fraumeni, déficit immunitaire, hémopathies sous-jacentes
induites par : agents alkylants, inhibiteurs de topoisomérase II, radiations ionisantes, benzène

Question 2

Qu’est-ce : LAM promyélocytaire (LAM 3)

Answer 2

Leucémie aiguë myéloïde 3

Spécificités cliniques :
syndrome hémorragique par CIVD +++

Spécificités biologiques :
blastose sanguine modérée, pancytopénie
CIVD biologique
corps d'Auer regroupés en fagot
translocation t(15;17) au caryotype
transcrit de fusion PML-RARalpha

Traitement :

• en urgence, prise en charge de CIVD
• en urgence, chimiothérapie par ATRA (acide rétinoïque) + conventionnelle ou trioxyde d’arsenic

Guérison +++ (si pas de décès précoce)

Question 3

Facteurs d’orientation diagnostiques en faveur d’une LAL ou d’une LAM

Answer 3

LAL :

• adénopathies, hépatosplénomégalie
• atteinte méningée, médiastinale, testiculaire, osseuse

LAM :

• atteinte cutanée (LAM5)
• hypertrophie gingivale (LAM4 ou 5)
• leucostase (LAM4 ou 5)
• syndrome hémorragique majeur, CIVD

Question 4

Complications des leucémies aiguës

Answer 4

• > Complications des cytopénies profondes :
• syndrome coronarien aigu si anémie < 7 g/dl
• hémorragie rétinienne ou méningée si thrombopénie < 20 G/l
• sepsis ou choc septique, peunomopathie, cellulite si neutropénie < 0,5 G/l

-> Syndrome de lyse tumoral :
= relargage brutal des métabolites intracell par mort cellulaire (post-chimio+++)
= hyperuricémie + hyperkaliémie + hyperphosphatémie + hypocalcémie + LDH augmentés résultant en une IRA organique

-> CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) :
= LAM3 +++, LAM4 et 5
= hyperactivation coagulation par libération procoagulants depuis les blastes, syndrome hémorragique résultant au premier plan

-> Complications du syndrome tumoral
compression médiastinale, syndrome cave supérieur, envahissement thymique

-> Leucostase
LAM5 ++++ et 4
= détresse respi aiguë avec hypoxie majeure + troubles de vigilance, épilepsie
- transfusion de globules rouges contre-indiquée dans ce cas

-> Rechute

-> Iatrogènes
= par chimiothérapie
syndrome de lyse tumorale, stérilité, alopécie, cardiopathies, cancers secondaires …

Question 5

Mesures importantes associées à la prise en charge des leucémies aiguës

Answer 5

• inclusion protocole de recherche clinique multicentrique prospectif +++
• déclaration ALD pour prise en charge à 100%
• discussion en RCP

Question 6

Définition : rémission complète d’une leucémie aiguë

Answer 6

Sur l’hémogramme :

• pas de blastes
• neutrophiles > 1 G/l
• plaquettes > 100 G/l

Sur le myélogramme :
- blastes < 5%

Question 7

Diagnostic clinique et biologique : leucémie aiguë lymphoïde

Answer 7

DIAGNOSTIC CLINIQUE
-> Insuffisance médullaire :
anémie = syndrome anémique
neutropénie = syndrome infectieux
thrombopénie = syndrome hémorragique

• > Syndrome tumoral
• adénopathies disséminées, hépatosplénomégalie
• localisations osseuses métaphysaires (bandes claires à la radio)
• atteinte cutanée
• méningite blastique (rechute ++), anesthésie menton si atteinte du V3
• atteinte testiculaire (rechute ++)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
-> Hémogramme :
mono/bi/pancytopénie
+/- hyperleucocytose avec blastes circulants

• > Myélogramme :
• moelle riche avec > 20% de blastes (réf OMS de la leucémie aiguë)
• hiatus leucémique (absence d’éléments matures)
• cytochimie = peroxydase négatif (myéloperoxydase)
• immunophénotypage = LAL B (CD19, CD20, CD79a) ou LAL T (CD3, CD5)
• cytogénétique = t(9;22) de mauvais pronostic
• recherche transcrits de fusion, réarrangement gène BCR ou TCR

-> BOM si myélogramme difficile

Question 8

Diagnostic clinique et biologique : leucémie aiguë myéloïde

Answer 8

DIAGNOSTIC CLINIQUE
-> Insuffisance médullaire :
anémie = syndrome anémique
neutropénie = syndrome infectieux
thrombopénie = syndrome hémorragique

• > Syndrome tumoral
• rares adénopathies ou hépatosplénomégalie
• hématodermie (nodules violacés/leucémides)
• hypertrophie gingivale ++
• rare atteinte du SNC

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
-> Hémogramme :
mono/bi/pancytopénie
+/- hyperleucocytose avec blastes circulants

• > Myélogramme :
• moelle riche avec > 20% de blastes (réf OMS de la leucémie aiguë)
• hiatus leucémique (absence d’éléments matures)
• corps d’Auer, granulations cytoplasmiques azurophiles
• cytochimie = peroxydase positif
• immunophénotypage = CD13, CD33
• cytogénétique = t(15;17) de la LAM3
• recherche transcrits de fusion

-> BOM si myélogramme difficile