(OK) Item 213 - Anémie Flashcards
Quand doit-on demander le compte des réticulocytes devant une anémie ?
Quand l’anémie est normo/macro-cytaire
(une anémie microcytaire est TOUJOURS arégénérative, sauf légère réticulocytose parfois dans thalassémies mineures par discrète hémolyse)
Cause d’anémie la plus fréquente ?
Carence martiale
Formules du VGM, CCMH et TCMH
Volume Globulaire Moyen (en fl)
VGM = Ht/nb GR
Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (en g/dl)
CCMH = Hb/Ht
Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (en pg/GR)
TCMH = Hb/GR
Signes du syndrome anémique
Initialement :
- décoloration des muqueuses (conjonctives)
- pâleur généralisée de la peau
Tardivement :
- asthénie
- céphalées, bourdonnements d’oreille, vertiges
- tachycardie, souffle systolique apexien fonctionnel, angor (sujetâgé ou coronaropathe)
- polypnée, dyspnée d’effort
4 causes principales de fausse anémie par hémodilution
- grossesse (Ã partir du T2)
- hyperprotidémie importante (Ig monoclonale)
- insuffisance cardiaque
- hypersplénisme
Mécanismes possibles/associés de l’anémie chez l’éthylique chronique (alcoolisme)
- carence en folates (B9) ou en vitamine B12 = anémie mégaloblastique
- défaut de synthèse de l’hème = anémie sidéroblastique
- hémolyse = anomalie morpho des GR, ou hypophosphorémie
- carence martiale (saignements digestifs chroniques)
- hémorragie digestive aiguë (rupture des varices oesophagiennes)
- hypersplénisme (par hypertension portale) = hémodilution
- myélotoxicité (directe sur GR ou progéniteurs)
- inflammation (infection chronique par BK par ex.)
Seuils de l’anémie
Homme < 13 g/dl
Femme < 12 g/dl
Femme enceinte du 2e trimestre < 10.5 g/dl
Nouveau-né < 14 g/dl
Seuils de la polyglobulie
Hb :
homme > 16.5 g/dl
femme > 16 g/dl
Ht :
homme > 49%
femme > 48%
Seuils de microcytose et macrocytose
VGM
microcytose < 80 fl
macrocytose > 100 fl
Seuils de l’hypochromie
CCMH :
hypochromie < 32 g/dl
TCMH :
hypochromie < 27 pg/GR
Seuils de l’anémie régénérative et arégénérative
Réticulocytes :
arégénérative < 150 G/l
régénérative > 150 G/l
Définition : anisocytose
hématies de tailles inégales
Définition : poïkylocytose
hématies de formes différentes
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : schizocytes
Schizocytes = fragments d’hématies
- hémolyse mécanique (valve cardiaque, MAT)
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : drépanocytes
Drépanocytes = hématies en forme de faucille
- drépanocytose
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : micro-sphérocytes
Micro-sphérocytes = petites hématies sphériques
- sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard)
- non spécifique
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : acanthocytes
Acanthocytes = hématies spiculées à leur surface
- cirrhose
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : dacryocytes
Dacryocytes = hématies en larme
- myélofibrose
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : hématies ponctuées
Hématies ponctuées = ponctuations basophiles (ARN dénaturé)
- saturnisme
- myélodysplasie
- thalassémie hétérozygote
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : corps de Jolly
Corps de Jolly = inclusion basophile (petit point intracytoplasmique qui est un réliquat nucléaire)
- asplénisme
Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : corps de Heinz
Corps de Heinz = agrégats d’hémoglobines oxydée (intracytoplasmiques)
- déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase)
Principales causes d’anémie microcytaire arégénérative
Anémie microcytaire arégénérative (toujours)
- > ferritine -, fer sérique - :
- carence martiale = anémie ferriprive
- > ferritine +/n, fer sérique -, VS +, CRP + :
- syndrome inflammatoire = anémie inflammatoire
- > fer sérique +, électrophorèse de l’hémoglobine :
- thalassémie
- saturnisme
- anémie sidéroblastique génétique
Principales causes d’anémie normo/macrocytaire arégénérative
Anémie normo/macro-cytaire arégénérative
- > d’abord éliminer :
- hypothyroïdie
- insuffisance rénale chronique (norm ++)
- alcoolisme chronique
- anémie inflammatoire débutante (normo ++)
- insuffisance surrénale lente
- > moelle pauvre au myélogramme confirmé par BOM :
- aplasie médullaire
- myélofibrose
- > moelle riche au myélogramme :
- myélodysplasie
- envahissement médullaire
- anémie mégaloblastique
- érythroblastopénie (normo ++)
Principales causes d’anémie normo:macrocrocytaire régénérative
Anémie normo/macro-cytaire régénérative
- hémorragie aiguë ?
-> haptoglobine -, bilirubine +, LDH +/n = anémie hémolytique
*test de Coombs, schizocytes, électrophorèse de globules rouges …
~ corpusculaire : anomalie de membrane (HPN, sphérocytose héréditaire), anomalie enzymatique (déficit en G6PD, en pyruvate kinase), anomalie de l’hémoglobine (drépanocytose)
~ extracorpusculaire : immunologique ou non
- > sinon = régénération médullaire :
- post-carentielle
- post-chimio
Quelles sont les 3 grandes étapes du diagnostic, dans l’ordre, devant une anémie ?
- Eliminer une fausse anémie par hémodilution
(insuffisance cardiaque, splénomégalie/hypersplénisme, grossesse, hyperprotidémie par pic monoclonal) - Micro ou normo/macrocytaire ?
(VGM) - Si normo/macrocytaire, régénérative ou arégénérative ?
(réticulocytes)
Comment différencier anémie inflammatoire et anémie ferriprive ?
ferritine +++
anémie inflammatoire = fer sérique -, ferritine +
anémie ferriprive = fer sérique -, ferritine -
Doit-on faire une transfusion sanguine pour traiter une anémie inflammatoire ?
NON !!!! Ã proscrire
Diagnostic clinique et biologique de l’anémie inflammatoire
CLINIQUE
- signes de la pathologie responsable du syndrome inflammatoire
- syndrome inflammatoire
+/- syndrome anémique (tardif)
BIOLOGIQUE -> hémogramme : anémie d'abord normocytaire normochrome puis microcytaire puis hypochrome (arégénérative car microcytaire) \+/- thrombocytose récationnelle \+/- polynucléose neutrophile réactionnelle -> bilan martial : fer sérique - ferritine + transferrine - CTF n/- CST n/- RsTF n -> syndrome inflammatoire biologique : vitesse de sédimentation + CRP + orosomucoïde + haptoglobine + fibrinogène + alpha et beta-globuline + -> visible à l'EPP sériques
Physiophathologie de l’anémie inflammatoire
- séquestration macrophagique du fer
- diminution de l’EPO
- inhibition de l’érythropoïèse
Traitement de l’anémie inflammatoire
purement étiologique
Diagnostic clinique et biologique d’anémie ferriprive
EPIDEMIO
carence martiale = cause la plus fréquente d’anémie
CLINIQUE
- découverte sur : syndrome anémique, ou fortuite, ou Pica chez l’enfant
- syndrome anémique progressif
- ongles mous, cassants, koïlonychie, cheveux secs, cassants
- peau sèche
- perlèche, glossite, oesophagite, gastrite
- syndrome de Plummer-Vinson/Kelly-Paterson = dysphagie haute + diaphragme oesophagique (membranes) + anémie ferriprive
BIOLOGIQUE -> hémogramme : anémie microcytaire hypochrome (arégénérative car microcytaire) \+/- thrombocytose réactionnelle -> frottis sanguin : anisocytose, poïkilocytose, hématies en cible ... -> bilan martial : ~férritinémie - (si syndrome inflammatoire associé, ferritine normale n'élimine pas la carence martiale) OU ~fer sérique -, transferrine + OU ~fer sérique -, CST - OU ~fer sérique -, CTF +
Limites basses de : ferritine, fer sérique, coeff de saturation de transferrine & Limites hautes de : transferrine, capacité totale de fixation de la transferrine
LIMITES INFERIEURES DE LA NORME
Ferritine - :
femme < 20 ug/l
homme ou femme ménopausée < 30 ug/l
Fer sérique - :
< 11 umol/l
CST - :
< 20%
LIMITES SUPERIEURES DE LA NORME
Transferrine + :
> 4 g/l
CTF + :
> 70 umol/l
Grandes étiologies d’anémie par carence en fer
- Pertes excessives de fer par saignements chroniques
- digestifs = cause +++ chez l’homme et femme ménopausée
- gynécologiques = cause +++ chez la femme non ménopausée - Défaut d’absorption du fer
- post-chirurgical (gastrectomie …)
- médicale (maladie de Crohn …)
- consommation excessive de thé - Augmentation des besoins en fer
- nouveau-né prématuré, gemellaire
- grossesses répétées - Autres
- syndrome de Lasthénie de Ferjol (maladie psychiatrique)
- hémosidérinurie (par hémolyse chronique)
Traitement de l’anémie ferriprive
-> traitement étiologique +++
-> traitement curatif
Per os :
- 100-200 mg/j de fer élément (à jeun si possible) pdt 4 mois (jusqu’à normalisation)
- effets secondaires : selles noires, douleurs abdo, diarrhée ou constipation, céphalées et vertiges (rares)
Parentéral :
- indications trèèès limitées
- > traitement préventif
- femmes enceinte > 24 SA
- nourrisson à régime lacto-farineux exclusif
- gestrectomisés, syndrome de malabsorption
Jamais de transfusion sanguine ! même si anémie profonde (sauf gravité type angor ou coronaropathie)
Où trouve-t-on les vitamines B9 (folates) et B12 (cobalamine) dans notre alimentation et où sont-elles absorbées ?
Vitamine B9 (folate) :
- végétaux crus (légumes, fruits), foie
- jéjunum proximal
- réserves hépatiques = qlq mois
Vitamine B12 (cobalamine) :
- protéines animales (viande, poisson, abas), oeufs et laitages
- iléon terminal + facteur intrinsèque sécrété par cellules pariétales fundiques de l’estomac
- réserves hépatiques = qlq années
Diagnostic clinique et biologique des carences en vitamine B9 (folates) et B12 (cobalamine)
CLINIQUE
- syndrome anémique progressif
- ongles mous, cassants, cheveux secs, cassants
- peau sèche
- xérostomie, glossite de Hunter, oesophagite, gastrite
si carence en B12 :
~sclérose combinée de la moelle (rare) = syndrome pyramidal bilatéral + syndrome cordonal postérieur bilatéral
BIOLOGIQUE -> hémogramme : anémie macrocytaire normochrome arégénérative \+/- thrombopénie, neutropénie -> frottis sanguin : dysérythropoïèse -> myélogramme (tjrs devant normo/macrocytose arégénérative) : moelle riche lignée érythroblastique trop représentée asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique = mégaloblastes -> dosage de folates sérique carence si < 5 ug/l -> dosage de B12 sérique carence si < 200 ug/l
Etiologies principales de carence en vitamine B12
Carence d’apport :
- régime végétalien strict
Malabsorption :
- maladie de Biermer +++, gastrectomie
- maladie de Crohn, résection iléale
- syndrome de non-dissonciation de la B12
Etiologies principales de carence en folates
Carence d’apport +++ :
- dénutrition
- éthylisme chronique
- nutrition parentérale non supplémentée
Augmentation des besoins :
- grossesse, prématurité
- hémolyse chronique
Malabsorption +++ :
- maladie coeliaque
- résection jéjunale
Médicaments antifoliques (méthotrexate, triméthoprime)
Traitement de la carence en vitamine B12
dose d’attaque : injection IM quotidienne pendant 10 jours
dose d’entretien : injection IM trimestrielle à vie
Effets secondaires :
- douleur au point d’injection
- allergie au point d’injection
- coloration des urines en rouge
+/- supplémentation fer per os
Traitement de la carence en vitamine B9
comprimé/per os quotidien pdt 1 mois
Anémie de Biermer : définition, diagnostic clinico-biologique, traitement et suivi
DÉFINITION
maladie de Biermer (ou anémie pernicieuse) = gastrite chronique auto-immune atrophique du fundus
-> augmentation gastrine par achlorydrie
-> malabsorption de vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque
CLINIQUE
- signes cliniques de la carence en vitamine B12
- signes de pathologies auto-immunes associées (dysthyroïdie, diabète, vitiligo, PEAI type 1)
BIOLOGIE
- carence isolée en B12
- gastrine augmentée si achlorhydrie
- anticorps anti-facteur intrinsèque (spécifique ++), anticorps anti-cellules pariétales gastriques (sensible ++)
- endoscopie gastrique + biopsie = atrophie fundique
- tubage gastrique = achlorhydrie pentagastrino-résistante et histamino-résistante, absence de facteur intrinsèque
- bilan thyroïdien + FAN = maladies auto-immunes associées
TRAITEMENT
- celui de la carence en vitamine B12
SURVEILLANCE
- hémogramme (normalisation de l’anémie)
- endoscopie gastrique tous les 2 ans (risque de cancer gastrique)
Définition et étiologies principales des anémies hémolytiques
Anémie hémolytique = desctruction anormale des globules rouges
- régénérative, normo/macrocytaire (macrocytose liée aux réticulocytes qui sont de grosses cellules)
ETIOLOGIES
Anémie hémolytique corpusculaire (défaut intrinsèque, congénital sauf HPN)
- > anomalies de membrane :
- sphérocytose héréditaire
- hémoglobinurie paroxystique nocturne
- > anomalies enzymatiques :
- déficit en G6PD
- déficit en pyruvate kinase
- > anomalies de l’hémoglobine :
- thalassémie
- drépanocytose
Anémie hémolytique extra-corpusculaire (agression extrinsèque, acquise)
- > immunologiques (Coombs +)
- autoimmune
- immunoallergique
- alloimmune
- > non immunologiques (Coombs -)
- infectieuses
- toxiques
- mécanique
Quels sont les 2 types d’hémolyse selon sa localisation ? Quels signes cliniques pour les différencier ?
Hémolyse intra-vasculaire = hémolyse aiguë
- > lyse par le complément dans la circulation sanguine
- brutal
- fièvre, frissons
- malaise, hypotension, nausées, diarrhées, choc
- douleurs lombaires, abdos, céphalées
- hémoglobinurie (urines rouge porto)
- ictère rétardé < 48h
- risque d’IRA
Hémolyse intra-tissulaire = hémolyse chronique
- > phagocytose dans les tissus
- pâleur, asthénie
- ictère à bilirubine libre/non conjuguée
- splénomégalie
Bilan biologique et étiologique initial devant une suspicion d’anémie hémolytique
Biologie : triade haptoglobine (-), LDH (+), bilirubine libre (+)
Etiologie :
- test de Coombs direct
- frottis sanguin (avec schizocytes)
- électrophorèse de l’hémoglobine, +/- ektacytométrie (en 2e int)
Bilan pré-thérapeutique :
- groupe sanguin
- RAI
Qu’est-ce : hémoglobinurie paroxystique nocturne
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) OU maladie de Marchiafava-Micheli
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la membrane, acquise +++
- mutation gène PIG-A codant les protéines GPI protégeant les GR de la lyse par le complément (CD55,CD59)
DIAGNOSTIC CLINIQUE
- > crises d’hyperhémolyse (syndrome anémique, hémoglobinurie/urines porto, ictères cutanéomuqueux)
- > splénomégalie à 50% par chronicité des crises
- > facteur déclenchant type infection, effort physique, chirurgie
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
- > anémie hémolytique
- > neutropénie, thrombopénie à 30% (myélogramme +/- BOM dans ce cas)
- > immunophénotypage sanguin : population clonale déficitaire en CD55 et CD59 dans les 3 lignées par cytométrie de flux ou au marquage FLAER
COMPLICATIONS
- aplasie médullaire
- leucémie aiguë myéloïde (rare)
- crises d’hyperhémolyse
- thromboses veineuses
- susceptibilité aux infections
Qu’est-ce : sphérocytose héréditaire
Sphérocytose héréditaire OU maladie de Minkowski-Chauffard
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la membrane, congénitale
- transmission autosomique dominante à 75%, récessive à 25%
- anomalie membranaire du GR = sphérocyte, séquestré + détruit dans rate
DIAGNSOTIC CLINIQUE
- > crises d’hyperhémolyse (syndrome anémique, ictère cutanéomuqueux
- > contexte d’hémolyse chronique (syndrome anémique, subictère, splénomégalie ++)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
- > anémie hémolytique
- > frottis sanguin : sphérocytes
- > ektacytométrie : diagnostic positif spécifique
- > autohémolyse (+)
- > test à l’éosine 5-maleimide (EMA) : déficit en protéine bande 3
- > marquage des GR au Chrome 51 : raccourcissement durée de vie, séquestration splénique
COMPLICATIONS
- hyperhémolyse
- lithiase vésiculaire pigmentaire (colique hépatique, cholécystite aiguë)
- érythroblastopénie aiguë post-parvovirus B19 (réticulocytes bas)
Qu’est-ce : déficit en G6PD
Déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie enzymatique, congénitale
- G6PD permet lutte contre stress oxydatif, si déficit alors fragilisation et hyperhémolyse (en présence de facteurs augmentant le stress oxydatif)
- transmission récessive liée à l’X (hommes ++)
- Méditerranée, Afrique noire, Asie
- 400 millions de personnes dans le monde
FACTEURS DE STRESS OXYDATIF DECLENCHEURS DES CRISES DANS LE DEFICIT EN G6PD
- médicaments : sulfamides, quinolones, antipaludéens, dérivés nitrés, bleu de méthylène
- aliments : fèves
- infections
DIAGNOSTIC CLINIQUE
2 formes :
-> crises hémolytiques (syndrome anémique, ictère cutanéomuqueux)
-> crises hémolytiques + hémolyse chronique (splénomégalie dès l’enfance)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Pendant la crise : - hémolyse (hapto -, LDH +, bili libre +) - frottis sanguin : corps de Heinz - tests spécialisés : hyperhémolyse En dehors des crises : - hémolyse si forme chronique - frottis sanguin : corps de Heinz - taux de G6PD (-)
Qu’est-ce : déficit en PK
Déficit en pyruvate kinase
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie enzymatique, congénitale
- transmission autosomique récessive
- pyruvate kinase permet synthèse ATP, déficit entraîne déstabilisation membranaire et hémolyse
- Europe du Nord
- rare ++
DIAGNOSTIC CLINIQUE
- pédiatrique ++++++
- hémolyse chronique
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
- hémolyse
- taux de PK (-)
Constitution de l’hémoglobine
Hémoglobine = hème + globine
Hème = protoporphyrine + fer Globine = 2 alpha + 2 beta (majoritaire adulte, enfant) ou 2 delta (minoritaire adulte, enfant) ou 2 gamma (foetus)
Gène alpha = 2 copies sur chaque chromosome 16
Gène beta = 1 copie sur chaque chromosome 11
Qu’est-ce : thalassémie
Thalassémie
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de l’hémoglobine, congénitale
- transmission autosomique récessive
- anomalie de synthèse d’un type de chaine de globine par délétion/mutation d’un ou plusieurs gène codants : microcytose
- tétramères 4 alpha ou 4 beta en excès : hémolyse intramédullaire + périphérique
Qu’est-ce : alpha-thalassémie
Thalassémie de la sous-unité alpha de la globine
- Asie, Afrique noire, Méditerranée
4 gènes codants donc 4 formes cliniques :
-> Anasarque de Bart (4 gènes délétés)
non viable, mort in utero/périnatale
hémolyse
électrophorèse Hb : 90% Hb Bart (4g) + 10% Hb H (4b)
-> Alpha-thalassémie majeure / Hémoglobinose H (3 gènes délétés)
anémie microcytaire hypochrome profonde arégénérative
hémolyse
splénomégalie
corps de Heinz (Hb H = tétramère beta 4)
électrophorèse Hb : 70% Hb A (2b2a) + 30% Hb H (4b)
-> Alpha-thalassémie mineure / Trait thalassémique alpha (2 gènes délétés)
+/- anémie +/- microcytose
pseudo-polyglobulie
électrophorèse Hb normale
-> Alpha-thalassémie silencieuse (1 gène délété)
asymptomatique +/- microcytose
électrophorèse Hb normale
Qu’est-ce : beta-thalassémie
Thalassémie de la sous-unité beta de la globine
- Moyen-Orient, Extrême-Orient, Méditerranée
2 gènes donc 2 formes cliniques :
-> Beta-thalassémie homozygote / Beta-thalassémie majeure / Anémie de Cooley (2 gène mutés)
syndrome anémique vers 3 mois, hépatosplénomégalie
anémie microcytaire hypochrome profonde arégénérative
hémolyse
érythroblastose
électrophorèse Hb : 80% ++ Hb F (2g2a) + zéro Hb A (2a2b)
-> Beta-thalassémie hétérozygote / Beta-thalassémie mineure / Trait thalassémique beta (1 gène muté)
asymptomatique
anémie microcytaire hypochrome modérée
pseudo-polyglobulie
électrophorèse Hb : ++ Hb A2 (2d2a) + Hb F normale
5 complications des thalassémies majeures alpha et beta
- déglobulisation aiguë (érythroblastopénie + arégénérativité médullaire post-parvovirus B19)
- déformations osseuses + troubles croissance staturopondérale (hyperplasie de moelle osseuse)
- hépatosplénomégalie (hématopoïèse extramédullaire + hémolyse)
- hémochromatose secondaire post-transfusionnelle systématique
- lithiases pigmentaires (hémolyse chronique, colique hépatique rare)
Traitement des thalassémies majeures alpha et beta
- soutien transfusionnel
- traitement chélateur du fer (diminue complications d’hémochromatose)
+ supplémentation vitamine B9, vaccin hépatite B (prévention)
Qu’est-ce : drépanocytose
Drépanocytose / hémoglobinose S / anémie falciforme
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la globine, congénitale
- transmission autosomique récessive (hétérozygote : asymptomatique, avantage sélectif contre paludisme)
- pop. noire, Méditerranée, Moyen-Orient
- substitution Glu - Val dans gène globine beta, hémoglobine anormale résultante est l’Hb S = polymérisation, déformation en faucille (lors de facteurs déclenchants)
- > 2 symptomatologies :
- thrombotique (agrégation des GR en faucille, mauvais passage dans les capillaires)
- hémolytique (destruction des GR bloqués)
DIAGNOSTIC CLINIQUE
En dehors des crises : clinique pauvre
- splénomégalie chez l’enfant, asplénisme fonctionnel chez l’adulte
- subictère cutanéomuqueux
- syndrome anémique
- atcd familiaux
Toute crise douloureuse du sujet noir = suspi crise drépanocytaire !!
FACTEURS DECLENCHANTS DES CRISES VASO-OCCLUSIVES
- modifications thermiques (fièvre, chaleur, baignade, hiver)
- infections
- déshydratation
- hypoxie (altitude, voyage en avion)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
- > hémogramme : anémie normocytiare normochrome régénérative
- > frottis sanguin : drépanocytes +++, anisocytose, poïkilocytose, polychromatophilie (réticulocytes), hématies ponctuées
- > hémolyse chronique : hapto -, LDH +, bili libre +
- > électrophorèse Hb : présence d’Hb S > 50% si homozygote ou hétérozygote composite, zéro Hb A, Hb F > 5%
Complications aiguë de la drépanocytose
-> Crises vaso-occlusives
= douleurs intenses, brutales
- ostéoarticulaires ++ (syndrome pieds-mains, lombalgie, torticoli)
- thoracique (syndrome thoracique aigu = fièvre + hypoxie + infiltrat radiologique des bases = urgence thérapeutique !)
- abdominal (infarctus splénique, cholécystite lithiasique)
GRAVES = AVC, infarctus pulmonaire, ostéonécrose aseptique fémorale, occlusion artère centrale rétine, priapisme
- > Déglobulisation aiguë
- périphérique : hyperhémolyse, séquestration spléniuqe
- centrale : érythroblastopénie post-parvovirus B19
- > Infections
- pneumocoque ++, méningocoque, haemophilus influenzae
- staphylocoque, salmonelle, E. Coli (ostéomyélite)
Complications chroniques de la drépanocytose
Chez l’enfant :
- retard staturo-pondéral
- retard pubertaire
- séquelles psychologiques
Chez l’adulte :
- séquelles neuro, oculaires, cardio, pulmonaires, néphro, hépato-biliaires, …
Critères d’hospitalisation du drépanocytaire en crise vaso-occlusive
- fièvre > 38.5 °C
- crise hyperalgique / ne cédant pas > 24h de tt ambulatoire
- complications aiguës graves
- syndrome anémique majeur
- syndrome thoracique aigu +++ (fièvre + hypoxie + infiltrat radiologique des bases)
Traitement hospitalier de la crise vaso-occlusive du drépanocytaire
- réchauffement + hyperhydratation alcaline + oxygénothérapie (éviction des facteurs déclenchants)
- traitement antalgique
- transfusion / exsanguino-transfusion si nécessaire
- érythraphérèse (urgente si complications graves)
- antibiothérapie (active sur pneumocoque si fièvre > 38.5 °C)
Traitement préventif des crises vaso-occlusives, des infections par asplénie, des séquelles
Prévention des crises vaso-occlusives :
- éviction des facteurs déclenchants
- traitement par Hydroxyurée
- saignée-transfusion, érythraphérèse
Prévention des infections par asplénie :
- vaccin anti-pneumococcique, méningococcique, haemophilus
- chez l’enfant, pénicilline en continu (Oracilline)
Prévention des séquelles : surveillance annuelle par - écho cardiaque + abdo - radio ostéoarticulaire - fond d'oeil - protéinurie - EFR - chez l'enfant, Doppler transcrânien
+ supplémentation vitamine B9, vaccin hépatite B
Définition et diagnostic des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)
Définition : anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)
= anémie hémolytique extra-corpusculaire, immunologique
fixation d’auto-anticorps sur les globules rouges, lyse par le complément
- 1.5 femmes/1 homme
- mortalité par hémolyse aiguë
TESTS DIAGNOSTIQUES
-> Test de Coombs direct / Test direct à l’antiglobuline (TDA)
= détecte anticorps fixés sur GR par agglutination des GR du patient dans sérum animal immunisé contre humain
1. Coombs positif de type : IgG / complément seul (IgM) / IgG + complément (IgG + IgM) / IgA
2. Elution des anticorps : anticorps chauds (fixe à 37 °C) / froids (fixe à 4 °C) / biphasiques (fixe à 4°C + hémolyse à 37 °C)
-> Test de Coombs indirect
= détecte anticorps circulants
dilution successive d’un panel d’hématies test dans sérum patient, détermine titre d’anticorps
Etiologies des AHAI
-> 2 étiologies particulières à éliminer : tumeur de l’ovaire & prise de méthyl-dopa ou lévodopa
AHAI Ã anticorps chauds (80%)
= Coombs positif de type IgG ou IgG + complément; anti-Rhésus
- idiopathique +++
- hémopathie lymphoïde maligne (LLC)
- maladie auto-immune (lupus, sclérodermie)
- tumeur de l’ovaire
- médocs : méthyl-dopa, lévodopa
AHAI Ã anticorps froids (20%)
= Coombs positif de type IgM; anti-I ou anti-i
- idiopathique (maladie des agglutinines froides) +++
- infection (CMV, mononucléose, VIH ou mycoplasme)
- hémopathie lymphoïde maligne (lymphome non hodgkinien, maladie de Waldenström)
Traitement des AHAI Ã anticorps chauds
En 1ère intention : corticoïdes pdt 3-6 mois après réponse complète
En 2e intention : splénectomie, rituximab
Mesures complémentaires :
- hydratation
- supplémentation en vitamine B9 (folates)
- vaccination saisonnière grippe
- éducation thérapeutique (reconnaître les signes)
- traitement étiologique
- si hémolyse aiguë : prévention MTEV par HBPM
- si cortico prolongée, rituximab : prévention pneumocystose par triméthoprime-sulfaméthoxazole
Traitement des AHAI Ã anticorps froids
- réchauffement, éviction du froid +++
- si besoin rituximab
- si mauvaise tolérance : transfusion de GR réchauffés à 37 °C
Mesures complémentaires :
- hydratation
- supplémentation en vitamine B9 (folates)
- vaccination saisonnière grippe
- éducation thérapeutique (reconnaître les signes)
- traitement étiologique
- si hémolyse aiguë : prévention MTEV par HBPM
Qu’est-ce : maladie des agglutinines froides
Maladie des agglutinines froides
= anémie hémolytique auto-immune à anticorps froids type IgM anti-I ou anti-i, fixant les GR à basse température (4 °C) entrainant une hémolyse
- idiopathique +++, parfois associée à maladie de Waldenström (hémopathie lymphoïde B)
-> hémolyse chronique + poussées d’hémolyse aiguë avec acrocyanose au froid
3 AHAI médicamenteuses et leurs étiologies
-> anticorps indépendants du médicament
= anémie hémolytique auto-immune, test de Coombs direct (+) et indirect (+)
- AHAI à anticorps chauds : méthyl-dopa, lévodopa, analogues des purines
-> anticorps dépendants du médicament type haptène/adsorption* (hémolyse extra-vasculaire)
= anémie hémolytique immuno-allergique, test de Coombs direct (+) et indirect (-)
- pénicillines, céphalosporines
-> anticorps dépendants du médicament type néoantigène/immun-complexe** (hémolyse intra-vasculaire)
= anémie hémolytique immuno-allergique, test de Coombs direct (+) et indirect (-)
- ceftriaxone, piperacilline, quinine
- AINS
- type haptène = médoc se lie au GR , et l’anticorps anti-médoc vient hémolyser
- *type immun-complexe = complexe anticorps-médoc se lie sur GR, et le complément vient hémolyser
Qu’est-ce : anémies hémolytiques allo-immunes
Anémies hémolytiques allo-immunes
= anticorps synthétisés face à allo-antigènes à la surface des GR
Etiologies de l’allo-immunisation :
- post-transfusionnelle
- materno-foetale
Qu’est-ce : anémies hémolytiques toxiques
Anémie hémolytique toxique
= anémie hémolytique extra-corpusculaire non immunologique
action périphérique sur GR (sauf plomb, toxicité centrale aussi)
Etiologies :
- venisn serpents, araignées
- champignons vénéneux
- plomb (saturnisme), cuivre
- sulfamides (antibio), ribavirine (antiviral), disulone (antibio)
Qu’est-ce : anémies hémolytiques infectieuses
Anémies hémolytiques infectieuses
= anémie hémolytique extra-corpusculaire, non immunologique
hémolyse causée par le pathogène ou ses toxines
Etiologies :
- clostridium perfringens
- paludisme
Qu’est-ce : anémies hémolytiques mécaniques
Anémie hémolytique mécanique
= anémie hémolytiques extra-corpusculaire, non immunologique
destruction des GR sur un obstacle mécanique
frottis sanguin : schizocytes
Etiologies :
- hémolyse cardiaque (valve native calcifiée, valve mécanique, circulation extra-corporelle)
- microangiopathie thrombotique (MAT) : syndrome hémolytiuqe et urémique (SHU), purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
(après élimination de : HELLP syndrome, HTA maligne, maladie veino-occlusive, thrombopénie induite par l’héparine, CIVD)
Dans quel cas les schizocytes sont-ils caractéristiques d’une anémie hémolytique mécanique ?
quand le VGM est normal !!
si VGM anormal, schizocytes peuvent être causés par autre chose (carence martiale, mégalobastique, myélodysplasie)
Qu’est ce : purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
Mécanisme de la microangiopathie thrombotique (MAT = PTT et SHU) :
agression endothéliale initiale -> libération pro-agrégants -> microthrombi plaquettaire -> thrombopénie de consommation + anémie hémolytique + ischémie
Signes cardinaux de la MAT = la pentade :
- anémie hémolytique mécanique (schizocytes, Coombs -)
- thrombopénie périphérique de consommation
- fièvre
- troubles neurologiques
- insuffisance rénale
Traitement de la MAT : en urgence ! - plasma frais congelé, échanges plasmatiques - corticothérapie ++ - tt étiologique, symptomatique - supplémentation en folates (B9)
ETIOLOGIES DU PTT
= déficit sévère en protéase ADAMTS13 impliquée dans le clivage du facteur Willebrand
-> congénital (mutation du gène ADAMTS13)
-> acquis (ac anti-ADAMTS13) +++
PARTICULARITES DU PTT
- adulte +++
- troubles neuros ++, IRA modérée - -
- thrombopénie ++
Qu’est-ce : syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Mécanisme de la microangiopathie thrombotique (MAT = PTT et SHU) :
agression endothéliale initiale -> libération pro-agrégants -> microthrombi plaquettaire -> thrombopénie de consommation + anémie hémolytique + ischémie
Signes cardinaux de la MAT = la pentade :
- anémie hémolytique mécanique (schizocytes, Coombs -)
- thrombopénie périphérique de consommation
- fièvre
- troubles neurologiques
- insuffisance rénale
Traitement de la MAT : en urgence ! - plasma frais congelé, échanges plasmatiques - corticothérapie ++ - tt étiologique, symptomatique - supplémentation en folates (B9)
ETIOLOGIES DU SHU
- > post-diarrhéique = typique, enfants ++ (post-diarrhée sanglante, causé par shiga-toxine produite par E. Coli de souche O157:H7)
- > sans diarrhée = atypique, adulte ++ (+/- déficit en protéines régulatrices du complément, facteur H)
PARTICULARITES DU SHU
- enfant +++
- IRA +++, HTA
- thrombopénie modérée - -
