(OK) Item 213 - Anémie

Question 1

Quand doit-on demander le compte des réticulocytes devant une anémie ?

Answer 1

Quand l’anémie est normo/macro-cytaire

(une anémie microcytaire est TOUJOURS arégénérative, sauf légère réticulocytose parfois dans thalassémies mineures par discrète hémolyse)

Question 2

Cause d’anémie la plus fréquente ?

Answer 2

Carence martiale

Question 3

Formules du VGM, CCMH et TCMH

Answer 3

Volume Globulaire Moyen (en fl)
VGM = Ht/nb GR

Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (en g/dl)
CCMH = Hb/Ht

Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (en pg/GR)
TCMH = Hb/GR

Question 4

Signes du syndrome anémique

Answer 4

Initialement :

• décoloration des muqueuses (conjonctives)
• pâleur généralisée de la peau

Tardivement :

• asthénie
• céphalées, bourdonnements d’oreille, vertiges
• tachycardie, souffle systolique apexien fonctionnel, angor (sujetâgé ou coronaropathe)
• polypnée, dyspnée d’effort

Question 5

4 causes principales de fausse anémie par hémodilution

Answer 5

• grossesse (à partir du T2)
• hyperprotidémie importante (Ig monoclonale)
• insuffisance cardiaque
• hypersplénisme

Question 6

Mécanismes possibles/associés de l’anémie chez l’éthylique chronique (alcoolisme)

Answer 6

• carence en folates (B9) ou en vitamine B12 = anémie mégaloblastique
• défaut de synthèse de l’hème = anémie sidéroblastique
• hémolyse = anomalie morpho des GR, ou hypophosphorémie
• carence martiale (saignements digestifs chroniques)
• hémorragie digestive aiguë (rupture des varices oesophagiennes)
• hypersplénisme (par hypertension portale) = hémodilution
• myélotoxicité (directe sur GR ou progéniteurs)
• inflammation (infection chronique par BK par ex.)

Question 7

Seuils de l’anémie

Answer 7

Homme < 13 g/dl

Femme < 12 g/dl
Femme enceinte du 2e trimestre < 10.5 g/dl

Nouveau-né < 14 g/dl

Question 8

Seuils de la polyglobulie

Answer 8

Hb :
homme > 16.5 g/dl
femme > 16 g/dl

Ht :
homme > 49%
femme > 48%

Question 9

Seuils de microcytose et macrocytose

Answer 9

VGM
microcytose < 80 fl
macrocytose > 100 fl

Question 10

Seuils de l’hypochromie

Answer 10

CCMH :
hypochromie < 32 g/dl

TCMH :
hypochromie < 27 pg/GR

Question 11

Seuils de l’anémie régénérative et arégénérative

Answer 11

Réticulocytes :
arégénérative < 150 G/l
régénérative > 150 G/l

Question 12

Définition : anisocytose

Answer 12

hématies de tailles inégales

Question 13

Définition : poïkylocytose

Answer 13

hématies de formes différentes

Question 14

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : schizocytes

Answer 14

Schizocytes = fragments d’hématies

• hémolyse mécanique (valve cardiaque, MAT)

Question 15

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : drépanocytes

Answer 15

Drépanocytes = hématies en forme de faucille

• drépanocytose

Question 16

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : micro-sphérocytes

Answer 16

Micro-sphérocytes = petites hématies sphériques

• sphérocytose héréditaire (Minkowski-Chauffard)
• non spécifique

Question 17

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : acanthocytes

Answer 17

Acanthocytes = hématies spiculées à leur surface

• cirrhose

Question 18

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : dacryocytes

Answer 18

Dacryocytes = hématies en larme

• myélofibrose

Question 19

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : hématies ponctuées

Answer 19

Hématies ponctuées = ponctuations basophiles (ARN dénaturé)

• saturnisme
• myélodysplasie
• thalassémie hétérozygote

Question 20

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : corps de Jolly

Answer 20

Corps de Jolly = inclusion basophile (petit point intracytoplasmique qui est un réliquat nucléaire)

• asplénisme

Question 21

Anomalie morpho des globules rouges et pathologie associée : corps de Heinz

Answer 21

Corps de Heinz = agrégats d’hémoglobines oxydée (intracytoplasmiques)

• déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase)

Question 22

Principales causes d’anémie microcytaire arégénérative

Answer 22

Anémie microcytaire arégénérative (toujours)

• > ferritine -, fer sérique - :
• carence martiale = anémie ferriprive
• > ferritine +/n, fer sérique -, VS +, CRP + :
• syndrome inflammatoire = anémie inflammatoire
• > fer sérique +, électrophorèse de l’hémoglobine :
• thalassémie
• saturnisme
• anémie sidéroblastique génétique

Question 23

Principales causes d’anémie normo/macrocytaire arégénérative

Answer 23

Anémie normo/macro-cytaire arégénérative

• > d’abord éliminer :
• hypothyroïdie
• insuffisance rénale chronique (norm ++)
• alcoolisme chronique
• anémie inflammatoire débutante (normo ++)
• insuffisance surrénale lente
• > moelle pauvre au myélogramme confirmé par BOM :
• aplasie médullaire
• myélofibrose
• > moelle riche au myélogramme :
• myélodysplasie
• envahissement médullaire
• anémie mégaloblastique
• érythroblastopénie (normo ++)

Question 24

Principales causes d’anémie normo:macrocrocytaire régénérative

Answer 24

Anémie normo/macro-cytaire régénérative

• hémorragie aiguë ?

-> haptoglobine -, bilirubine +, LDH +/n = anémie hémolytique
*test de Coombs, schizocytes, électrophorèse de globules rouges …
~ corpusculaire : anomalie de membrane (HPN, sphérocytose héréditaire), anomalie enzymatique (déficit en G6PD, en pyruvate kinase), anomalie de l’hémoglobine (drépanocytose)
~ extracorpusculaire : immunologique ou non

• > sinon = régénération médullaire :
• post-carentielle
• post-chimio

Question 25

Quelles sont les 3 grandes étapes du diagnostic, dans l’ordre, devant une anémie ?

Answer 25

1. Eliminer une fausse anémie par hémodilution
   (insuffisance cardiaque, splénomégalie/hypersplénisme, grossesse, hyperprotidémie par pic monoclonal)
2. Micro ou normo/macrocytaire ?
   (VGM)
3. Si normo/macrocytaire, régénérative ou arégénérative ?
   (réticulocytes)

Question 26

Comment différencier anémie inflammatoire et anémie ferriprive ?

Answer 26

ferritine +++

anémie inflammatoire = fer sérique -, ferritine +
anémie ferriprive = fer sérique -, ferritine -

Question 27

Doit-on faire une transfusion sanguine pour traiter une anémie inflammatoire ?

Answer 27

NON !!!! à proscrire

Question 28

Diagnostic clinique et biologique de l’anémie inflammatoire

Answer 28

CLINIQUE
- signes de la pathologie responsable du syndrome inflammatoire
- syndrome inflammatoire
+/- syndrome anémique (tardif)

BIOLOGIQUE
-> hémogramme :
anémie d'abord normocytaire normochrome puis microcytaire puis hypochrome (arégénérative car microcytaire)
\+/- thrombocytose récationnelle
\+/- polynucléose neutrophile réactionnelle
-> bilan martial :
fer sérique -
ferritine +
transferrine -
CTF n/-
CST n/-
RsTF n
-> syndrome inflammatoire biologique :
vitesse de sédimentation +
CRP + 
orosomucoïde +
haptoglobine +
fibrinogène +
alpha et beta-globuline +
-> visible à l'EPP sériques

Question 29

Physiophathologie de l’anémie inflammatoire

Answer 29

• séquestration macrophagique du fer
• diminution de l’EPO
• inhibition de l’érythropoïèse

Question 30

Traitement de l’anémie inflammatoire

Answer 30

purement étiologique

Question 31

Diagnostic clinique et biologique d’anémie ferriprive

Answer 31

EPIDEMIO
carence martiale = cause la plus fréquente d’anémie

CLINIQUE

• découverte sur : syndrome anémique, ou fortuite, ou Pica chez l’enfant
• syndrome anémique progressif
• ongles mous, cassants, koïlonychie, cheveux secs, cassants
• peau sèche
• perlèche, glossite, oesophagite, gastrite
• syndrome de Plummer-Vinson/Kelly-Paterson = dysphagie haute + diaphragme oesophagique (membranes) + anémie ferriprive

BIOLOGIQUE
-> hémogramme :
anémie microcytaire hypochrome (arégénérative car microcytaire)
\+/- thrombocytose réactionnelle
-> frottis sanguin :
anisocytose, poïkilocytose, hématies en cible ...
-> bilan martial :
~férritinémie - (si syndrome inflammatoire associé, ferritine normale n'élimine pas la carence martiale)
OU
~fer sérique -, transferrine +
OU 
~fer sérique -, CST -
OU 
~fer sérique -, CTF +

Question 32

Limites basses de : ferritine, fer sérique, coeff de saturation de transferrine & Limites hautes de : transferrine, capacité totale de fixation de la transferrine

Answer 32

LIMITES INFERIEURES DE LA NORME

Ferritine - :
femme < 20 ug/l
homme ou femme ménopausée < 30 ug/l

Fer sérique - :
< 11 umol/l

CST - :
< 20%

LIMITES SUPERIEURES DE LA NORME

Transferrine + :
> 4 g/l

CTF + :
> 70 umol/l

Question 33

Grandes étiologies d’anémie par carence en fer

Answer 33

1. Pertes excessives de fer par saignements chroniques
   - digestifs = cause +++ chez l’homme et femme ménopausée
   - gynécologiques = cause +++ chez la femme non ménopausée
2. Défaut d’absorption du fer
   - post-chirurgical (gastrectomie …)
   - médicale (maladie de Crohn …)
   - consommation excessive de thé
3. Augmentation des besoins en fer
   - nouveau-né prématuré, gemellaire
   - grossesses répétées
4. Autres
   - syndrome de Lasthénie de Ferjol (maladie psychiatrique)
   - hémosidérinurie (par hémolyse chronique)

Question 34

Traitement de l’anémie ferriprive

Answer 34

-> traitement étiologique +++

-> traitement curatif
Per os :
- 100-200 mg/j de fer élément (à jeun si possible) pdt 4 mois (jusqu’à normalisation)
- effets secondaires : selles noires, douleurs abdo, diarrhée ou constipation, céphalées et vertiges (rares)
Parentéral :
- indications trèèès limitées

• > traitement préventif
• femmes enceinte > 24 SA
• nourrisson à régime lacto-farineux exclusif
• gestrectomisés, syndrome de malabsorption

Jamais de transfusion sanguine ! même si anémie profonde (sauf gravité type angor ou coronaropathie)

Question 35

Où trouve-t-on les vitamines B9 (folates) et B12 (cobalamine) dans notre alimentation et où sont-elles absorbées ?

Answer 35

Vitamine B9 (folate) :

• végétaux crus (légumes, fruits), foie
• jéjunum proximal
• réserves hépatiques = qlq mois

Vitamine B12 (cobalamine) :

• protéines animales (viande, poisson, abas), oeufs et laitages
• iléon terminal + facteur intrinsèque sécrété par cellules pariétales fundiques de l’estomac
• réserves hépatiques = qlq années

Question 36

Diagnostic clinique et biologique des carences en vitamine B9 (folates) et B12 (cobalamine)

Answer 36

CLINIQUE
- syndrome anémique progressif
- ongles mous, cassants, cheveux secs, cassants
- peau sèche
- xérostomie, glossite de Hunter, oesophagite, gastrite
si carence en B12 :
~sclérose combinée de la moelle (rare) = syndrome pyramidal bilatéral + syndrome cordonal postérieur bilatéral

BIOLOGIQUE
-> hémogramme :
anémie macrocytaire normochrome arégénérative
\+/- thrombopénie, neutropénie
-> frottis sanguin :
dysérythropoïèse
-> myélogramme (tjrs devant normo/macrocytose arégénérative) :
moelle riche
lignée érythroblastique trop représentée
asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique = mégaloblastes
-> dosage de folates sérique
carence si < 5 ug/l
-> dosage de B12 sérique
carence si < 200 ug/l

Question 37

Etiologies principales de carence en vitamine B12

Answer 37

Carence d’apport :
- régime végétalien strict

Malabsorption :

• maladie de Biermer +++, gastrectomie
• maladie de Crohn, résection iléale
• syndrome de non-dissonciation de la B12

Question 38

Etiologies principales de carence en folates

Answer 38

Carence d’apport +++ :

• dénutrition
• éthylisme chronique
• nutrition parentérale non supplémentée

Augmentation des besoins :

• grossesse, prématurité
• hémolyse chronique

Malabsorption +++ :

• maladie coeliaque
• résection jéjunale

Médicaments antifoliques (méthotrexate, triméthoprime)

Question 39

Traitement de la carence en vitamine B12

Answer 39

dose d’attaque : injection IM quotidienne pendant 10 jours
dose d’entretien : injection IM trimestrielle à vie

Effets secondaires :

• douleur au point d’injection
• allergie au point d’injection
• coloration des urines en rouge

+/- supplémentation fer per os

Question 40

Traitement de la carence en vitamine B9

Answer 40

comprimé/per os quotidien pdt 1 mois

Question 41

Anémie de Biermer : définition, diagnostic clinico-biologique, traitement et suivi

Answer 41

DÉFINITION
maladie de Biermer (ou anémie pernicieuse) = gastrite chronique auto-immune atrophique du fundus
-> augmentation gastrine par achlorydrie
-> malabsorption de vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque

CLINIQUE

• signes cliniques de la carence en vitamine B12
• signes de pathologies auto-immunes associées (dysthyroïdie, diabète, vitiligo, PEAI type 1)

BIOLOGIE

• carence isolée en B12
• gastrine augmentée si achlorhydrie
• anticorps anti-facteur intrinsèque (spécifique ++), anticorps anti-cellules pariétales gastriques (sensible ++)
• endoscopie gastrique + biopsie = atrophie fundique
• tubage gastrique = achlorhydrie pentagastrino-résistante et histamino-résistante, absence de facteur intrinsèque
• bilan thyroïdien + FAN = maladies auto-immunes associées

TRAITEMENT
- celui de la carence en vitamine B12

SURVEILLANCE

• hémogramme (normalisation de l’anémie)
• endoscopie gastrique tous les 2 ans (risque de cancer gastrique)

Question 42

Définition et étiologies principales des anémies hémolytiques

Answer 42

Anémie hémolytique = desctruction anormale des globules rouges
- régénérative, normo/macrocytaire (macrocytose liée aux réticulocytes qui sont de grosses cellules)

ETIOLOGIES

Anémie hémolytique corpusculaire (défaut intrinsèque, congénital sauf HPN)

• > anomalies de membrane :
• sphérocytose héréditaire
• hémoglobinurie paroxystique nocturne
• > anomalies enzymatiques :
• déficit en G6PD
• déficit en pyruvate kinase
• > anomalies de l’hémoglobine :
• thalassémie
• drépanocytose

Anémie hémolytique extra-corpusculaire (agression extrinsèque, acquise)

• > immunologiques (Coombs +)
• autoimmune
• immunoallergique
• alloimmune
• > non immunologiques (Coombs -)
• infectieuses
• toxiques
• mécanique

Question 43

Quels sont les 2 types d’hémolyse selon sa localisation ? Quels signes cliniques pour les différencier ?

Answer 43

Hémolyse intra-vasculaire = hémolyse aiguë

• > lyse par le complément dans la circulation sanguine
• brutal
• fièvre, frissons
• malaise, hypotension, nausées, diarrhées, choc
• douleurs lombaires, abdos, céphalées
• hémoglobinurie (urines rouge porto)
• ictère rétardé < 48h
• risque d’IRA

Hémolyse intra-tissulaire = hémolyse chronique

• > phagocytose dans les tissus
• pâleur, asthénie
• ictère à bilirubine libre/non conjuguée
• splénomégalie

Question 44

Bilan biologique et étiologique initial devant une suspicion d’anémie hémolytique

Answer 44

Biologie : 
triade haptoglobine (-), LDH (+), bilirubine libre (+)

Etiologie :

• test de Coombs direct
• frottis sanguin (avec schizocytes)
• électrophorèse de l’hémoglobine, +/- ektacytométrie (en 2e int)

Bilan pré-thérapeutique :

• groupe sanguin
• RAI

Question 45

Qu’est-ce : hémoglobinurie paroxystique nocturne

Answer 45

Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) OU maladie de Marchiafava-Micheli
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la membrane, acquise +++
- mutation gène PIG-A codant les protéines GPI protégeant les GR de la lyse par le complément (CD55,CD59)

DIAGNOSTIC CLINIQUE

• > crises d’hyperhémolyse (syndrome anémique, hémoglobinurie/urines porto, ictères cutanéomuqueux)
• > splénomégalie à 50% par chronicité des crises
• > facteur déclenchant type infection, effort physique, chirurgie

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• > anémie hémolytique
• > neutropénie, thrombopénie à 30% (myélogramme +/- BOM dans ce cas)
• > immunophénotypage sanguin : population clonale déficitaire en CD55 et CD59 dans les 3 lignées par cytométrie de flux ou au marquage FLAER

COMPLICATIONS

• aplasie médullaire
• leucémie aiguë myéloïde (rare)
• crises d’hyperhémolyse
• thromboses veineuses
• susceptibilité aux infections

Question 46

Qu’est-ce : sphérocytose héréditaire

Answer 46

Sphérocytose héréditaire OU maladie de Minkowski-Chauffard
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la membrane, congénitale
- transmission autosomique dominante à 75%, récessive à 25%
- anomalie membranaire du GR = sphérocyte, séquestré + détruit dans rate

DIAGNSOTIC CLINIQUE

• > crises d’hyperhémolyse (syndrome anémique, ictère cutanéomuqueux
• > contexte d’hémolyse chronique (syndrome anémique, subictère, splénomégalie ++)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• > anémie hémolytique
• > frottis sanguin : sphérocytes
• > ektacytométrie : diagnostic positif spécifique
• > autohémolyse (+)
• > test à l’éosine 5-maleimide (EMA) : déficit en protéine bande 3
• > marquage des GR au Chrome 51 : raccourcissement durée de vie, séquestration splénique

COMPLICATIONS

• hyperhémolyse
• lithiase vésiculaire pigmentaire (colique hépatique, cholécystite aiguë)
• érythroblastopénie aiguë post-parvovirus B19 (réticulocytes bas)

Question 47

Qu’est-ce : déficit en G6PD

Answer 47

Déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie enzymatique, congénitale
- G6PD permet lutte contre stress oxydatif, si déficit alors fragilisation et hyperhémolyse (en présence de facteurs augmentant le stress oxydatif)
- transmission récessive liée à l’X (hommes ++)
- Méditerranée, Afrique noire, Asie
- 400 millions de personnes dans le monde

FACTEURS DE STRESS OXYDATIF DECLENCHEURS DES CRISES DANS LE DEFICIT EN G6PD

• médicaments : sulfamides, quinolones, antipaludéens, dérivés nitrés, bleu de méthylène
• aliments : fèves
• infections

DIAGNOSTIC CLINIQUE
2 formes :
-> crises hémolytiques (syndrome anémique, ictère cutanéomuqueux)
-> crises hémolytiques + hémolyse chronique (splénomégalie dès l’enfance)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Pendant la crise :
- hémolyse (hapto -, LDH +, bili libre +)
- frottis sanguin : corps de Heinz
- tests spécialisés : hyperhémolyse
En dehors des crises :
- hémolyse si forme chronique
- frottis sanguin : corps de Heinz
- taux de G6PD (-)

Question 48

Qu’est-ce : déficit en PK

Answer 48

Déficit en pyruvate kinase
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie enzymatique, congénitale
- transmission autosomique récessive
- pyruvate kinase permet synthèse ATP, déficit entraîne déstabilisation membranaire et hémolyse
- Europe du Nord
- rare ++

DIAGNOSTIC CLINIQUE

• pédiatrique ++++++
• hémolyse chronique

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• hémolyse
• taux de PK (-)

Question 49

Constitution de l’hémoglobine

Answer 49

Hémoglobine = hème + globine

Hème = protoporphyrine + fer
Globine = 2 alpha + 2 beta (majoritaire adulte, enfant) ou 2 delta (minoritaire adulte, enfant) ou 2 gamma (foetus)

Gène alpha = 2 copies sur chaque chromosome 16
Gène beta = 1 copie sur chaque chromosome 11

Question 50

Qu’est-ce : thalassémie

Answer 50

Thalassémie
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de l’hémoglobine, congénitale
- transmission autosomique récessive
- anomalie de synthèse d’un type de chaine de globine par délétion/mutation d’un ou plusieurs gène codants : microcytose
- tétramères 4 alpha ou 4 beta en excès : hémolyse intramédullaire + périphérique

Question 51

Qu’est-ce : alpha-thalassémie

Answer 51

Thalassémie de la sous-unité alpha de la globine
- Asie, Afrique noire, Méditerranée

4 gènes codants donc 4 formes cliniques :

-> Anasarque de Bart (4 gènes délétés)
non viable, mort in utero/périnatale
hémolyse
électrophorèse Hb : 90% Hb Bart (4g) + 10% Hb H (4b)

-> Alpha-thalassémie majeure / Hémoglobinose H (3 gènes délétés)
anémie microcytaire hypochrome profonde arégénérative
hémolyse
splénomégalie
corps de Heinz (Hb H = tétramère beta 4)
électrophorèse Hb : 70% Hb A (2b2a) + 30% Hb H (4b)

-> Alpha-thalassémie mineure / Trait thalassémique alpha (2 gènes délétés)
+/- anémie +/- microcytose
pseudo-polyglobulie
électrophorèse Hb normale

-> Alpha-thalassémie silencieuse (1 gène délété)
asymptomatique +/- microcytose
électrophorèse Hb normale

Question 52

Qu’est-ce : beta-thalassémie

Answer 52

Thalassémie de la sous-unité beta de la globine
- Moyen-Orient, Extrême-Orient, Méditerranée

2 gènes donc 2 formes cliniques :

-> Beta-thalassémie homozygote / Beta-thalassémie majeure / Anémie de Cooley (2 gène mutés)
syndrome anémique vers 3 mois, hépatosplénomégalie
anémie microcytaire hypochrome profonde arégénérative
hémolyse
érythroblastose
électrophorèse Hb : 80% ++ Hb F (2g2a) + zéro Hb A (2a2b)

-> Beta-thalassémie hétérozygote / Beta-thalassémie mineure / Trait thalassémique beta (1 gène muté)
asymptomatique
anémie microcytaire hypochrome modérée
pseudo-polyglobulie
électrophorèse Hb : ++ Hb A2 (2d2a) + Hb F normale

Question 53

5 complications des thalassémies majeures alpha et beta

Answer 53

• déglobulisation aiguë (érythroblastopénie + arégénérativité médullaire post-parvovirus B19)
• déformations osseuses + troubles croissance staturopondérale (hyperplasie de moelle osseuse)
• hépatosplénomégalie (hématopoïèse extramédullaire + hémolyse)
• hémochromatose secondaire post-transfusionnelle systématique
• lithiases pigmentaires (hémolyse chronique, colique hépatique rare)

Question 54

Traitement des thalassémies majeures alpha et beta

Answer 54

• soutien transfusionnel
• traitement chélateur du fer (diminue complications d’hémochromatose)

+ supplémentation vitamine B9, vaccin hépatite B (prévention)

Question 55

Qu’est-ce : drépanocytose

Answer 55

Drépanocytose / hémoglobinose S / anémie falciforme
= anémie hémolytique corpusculaire, par anomalie de la globine, congénitale
- transmission autosomique récessive (hétérozygote : asymptomatique, avantage sélectif contre paludisme)
- pop. noire, Méditerranée, Moyen-Orient
- substitution Glu - Val dans gène globine beta, hémoglobine anormale résultante est l’Hb S = polymérisation, déformation en faucille (lors de facteurs déclenchants)

• > 2 symptomatologies :
• thrombotique (agrégation des GR en faucille, mauvais passage dans les capillaires)
• hémolytique (destruction des GR bloqués)

DIAGNOSTIC CLINIQUE
En dehors des crises : clinique pauvre
- splénomégalie chez l’enfant, asplénisme fonctionnel chez l’adulte
- subictère cutanéomuqueux
- syndrome anémique
- atcd familiaux
Toute crise douloureuse du sujet noir = suspi crise drépanocytaire !!

FACTEURS DECLENCHANTS DES CRISES VASO-OCCLUSIVES

• modifications thermiques (fièvre, chaleur, baignade, hiver)
• infections
• déshydratation
• hypoxie (altitude, voyage en avion)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• > hémogramme : anémie normocytiare normochrome régénérative
• > frottis sanguin : drépanocytes +++, anisocytose, poïkilocytose, polychromatophilie (réticulocytes), hématies ponctuées
• > hémolyse chronique : hapto -, LDH +, bili libre +
• > électrophorèse Hb : présence d’Hb S > 50% si homozygote ou hétérozygote composite, zéro Hb A, Hb F > 5%

Question 56

Complications aiguë de la drépanocytose

Answer 56

-> Crises vaso-occlusives
= douleurs intenses, brutales
- ostéoarticulaires ++ (syndrome pieds-mains, lombalgie, torticoli)
- thoracique (syndrome thoracique aigu = fièvre + hypoxie + infiltrat radiologique des bases = urgence thérapeutique !)
- abdominal (infarctus splénique, cholécystite lithiasique)
GRAVES = AVC, infarctus pulmonaire, ostéonécrose aseptique fémorale, occlusion artère centrale rétine, priapisme

• > Déglobulisation aiguë
• périphérique : hyperhémolyse, séquestration spléniuqe
• centrale : érythroblastopénie post-parvovirus B19
• > Infections
• pneumocoque ++, méningocoque, haemophilus influenzae
• staphylocoque, salmonelle, E. Coli (ostéomyélite)

Question 57

Complications chroniques de la drépanocytose

Answer 57

Chez l’enfant :

• retard staturo-pondéral
• retard pubertaire
• séquelles psychologiques

Chez l’adulte :
- séquelles neuro, oculaires, cardio, pulmonaires, néphro, hépato-biliaires, …

Question 58

Critères d’hospitalisation du drépanocytaire en crise vaso-occlusive

Answer 58

• fièvre > 38.5 °C
• crise hyperalgique / ne cédant pas > 24h de tt ambulatoire
• complications aiguës graves
• syndrome anémique majeur
• syndrome thoracique aigu +++ (fièvre + hypoxie + infiltrat radiologique des bases)

Question 59

Traitement hospitalier de la crise vaso-occlusive du drépanocytaire

Answer 59

• réchauffement + hyperhydratation alcaline + oxygénothérapie (éviction des facteurs déclenchants)
• traitement antalgique
• transfusion / exsanguino-transfusion si nécessaire
• érythraphérèse (urgente si complications graves)
• antibiothérapie (active sur pneumocoque si fièvre > 38.5 °C)

Question 60

Traitement préventif des crises vaso-occlusives, des infections par asplénie, des séquelles

Answer 60

Prévention des crises vaso-occlusives :

• éviction des facteurs déclenchants
• traitement par Hydroxyurée
• saignée-transfusion, érythraphérèse

Prévention des infections par asplénie :

• vaccin anti-pneumococcique, méningococcique, haemophilus
• chez l’enfant, pénicilline en continu (Oracilline)

Prévention des séquelles :
surveillance annuelle par
- écho cardiaque + abdo
- radio ostéoarticulaire
- fond d'oeil
- protéinurie
- EFR
- chez l'enfant, Doppler transcrânien

+ supplémentation vitamine B9, vaccin hépatite B

Question 61

Définition et diagnostic des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)

Answer 61

Définition : anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI)
= anémie hémolytique extra-corpusculaire, immunologique
fixation d’auto-anticorps sur les globules rouges, lyse par le complément
- 1.5 femmes/1 homme
- mortalité par hémolyse aiguë

TESTS DIAGNOSTIQUES

-> Test de Coombs direct / Test direct à l’antiglobuline (TDA)
= détecte anticorps fixés sur GR par agglutination des GR du patient dans sérum animal immunisé contre humain
1. Coombs positif de type : IgG / complément seul (IgM) / IgG + complément (IgG + IgM) / IgA
2. Elution des anticorps : anticorps chauds (fixe à 37 °C) / froids (fixe à 4 °C) / biphasiques (fixe à 4°C + hémolyse à 37 °C)

-> Test de Coombs indirect
= détecte anticorps circulants
dilution successive d’un panel d’hématies test dans sérum patient, détermine titre d’anticorps

Question 62

Etiologies des AHAI

Answer 62

-> 2 étiologies particulières à éliminer : tumeur de l’ovaire & prise de méthyl-dopa ou lévodopa

AHAI à anticorps chauds (80%)
= Coombs positif de type IgG ou IgG + complément; anti-Rhésus
- idiopathique +++
- hémopathie lymphoïde maligne (LLC)
- maladie auto-immune (lupus, sclérodermie)
- tumeur de l’ovaire
- médocs : méthyl-dopa, lévodopa

AHAI à anticorps froids (20%)
= Coombs positif de type IgM; anti-I ou anti-i
- idiopathique (maladie des agglutinines froides) +++
- infection (CMV, mononucléose, VIH ou mycoplasme)
- hémopathie lymphoïde maligne (lymphome non hodgkinien, maladie de Waldenström)

Question 63

Traitement des AHAI à anticorps chauds

Answer 63

En 1ère intention : corticoïdes pdt 3-6 mois après réponse complète

En 2e intention : splénectomie, rituximab

Mesures complémentaires :

• hydratation
• supplémentation en vitamine B9 (folates)
• vaccination saisonnière grippe
• éducation thérapeutique (reconnaître les signes)
• traitement étiologique
• si hémolyse aiguë : prévention MTEV par HBPM
• si cortico prolongée, rituximab : prévention pneumocystose par triméthoprime-sulfaméthoxazole

Question 64

Traitement des AHAI à anticorps froids

Answer 64

• réchauffement, éviction du froid +++
• si besoin rituximab
• si mauvaise tolérance : transfusion de GR réchauffés à 37 °C

Mesures complémentaires :

• hydratation
• supplémentation en vitamine B9 (folates)
• vaccination saisonnière grippe
• éducation thérapeutique (reconnaître les signes)
• traitement étiologique
• si hémolyse aiguë : prévention MTEV par HBPM

Question 65

Qu’est-ce : maladie des agglutinines froides

Answer 65

Maladie des agglutinines froides
= anémie hémolytique auto-immune à anticorps froids type IgM anti-I ou anti-i, fixant les GR à basse température (4 °C) entrainant une hémolyse
- idiopathique +++, parfois associée à maladie de Waldenström (hémopathie lymphoïde B)
-> hémolyse chronique + poussées d’hémolyse aiguë avec acrocyanose au froid

Question 66

3 AHAI médicamenteuses et leurs étiologies

Answer 66

-> anticorps indépendants du médicament
= anémie hémolytique auto-immune, test de Coombs direct (+) et indirect (+)
- AHAI à anticorps chauds : méthyl-dopa, lévodopa, analogues des purines

-> anticorps dépendants du médicament type haptène/adsorption* (hémolyse extra-vasculaire)
= anémie hémolytique immuno-allergique, test de Coombs direct (+) et indirect (-)
- pénicillines, céphalosporines

-> anticorps dépendants du médicament type néoantigène/immun-complexe** (hémolyse intra-vasculaire)
= anémie hémolytique immuno-allergique, test de Coombs direct (+) et indirect (-)
- ceftriaxone, piperacilline, quinine
- AINS

• type haptène = médoc se lie au GR , et l’anticorps anti-médoc vient hémolyser
• *type immun-complexe = complexe anticorps-médoc se lie sur GR, et le complément vient hémolyser

Question 67

Qu’est-ce : anémies hémolytiques allo-immunes

Answer 67

Anémies hémolytiques allo-immunes
= anticorps synthétisés face à allo-antigènes à la surface des GR

Etiologies de l’allo-immunisation :

• post-transfusionnelle
• materno-foetale

Question 68

Qu’est-ce : anémies hémolytiques toxiques

Answer 68

Anémie hémolytique toxique
= anémie hémolytique extra-corpusculaire non immunologique
action périphérique sur GR (sauf plomb, toxicité centrale aussi)

Etiologies :

• venisn serpents, araignées
• champignons vénéneux
• plomb (saturnisme), cuivre
• sulfamides (antibio), ribavirine (antiviral), disulone (antibio)

Question 69

Qu’est-ce : anémies hémolytiques infectieuses

Answer 69

Anémies hémolytiques infectieuses
= anémie hémolytique extra-corpusculaire, non immunologique
hémolyse causée par le pathogène ou ses toxines

Etiologies :

• clostridium perfringens
• paludisme

Question 70

Qu’est-ce : anémies hémolytiques mécaniques

Answer 70

Anémie hémolytique mécanique
= anémie hémolytiques extra-corpusculaire, non immunologique
destruction des GR sur un obstacle mécanique
frottis sanguin : schizocytes

Etiologies :
- hémolyse cardiaque (valve native calcifiée, valve mécanique, circulation extra-corporelle)
- microangiopathie thrombotique (MAT) : syndrome hémolytiuqe et urémique (SHU), purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
(après élimination de : HELLP syndrome, HTA maligne, maladie veino-occlusive, thrombopénie induite par l’héparine, CIVD)

Question 71

Dans quel cas les schizocytes sont-ils caractéristiques d’une anémie hémolytique mécanique ?

Answer 71

quand le VGM est normal !!

si VGM anormal, schizocytes peuvent être causés par autre chose (carence martiale, mégalobastique, myélodysplasie)

Question 72

Qu’est ce : purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

Answer 72

Mécanisme de la microangiopathie thrombotique (MAT = PTT et SHU) :
agression endothéliale initiale -> libération pro-agrégants -> microthrombi plaquettaire -> thrombopénie de consommation + anémie hémolytique + ischémie

Signes cardinaux de la MAT = la pentade :

1. anémie hémolytique mécanique (schizocytes, Coombs -)
2. thrombopénie périphérique de consommation
3. fièvre
4. troubles neurologiques
5. insuffisance rénale

Traitement de la MAT :
en urgence !
- plasma frais congelé, échanges plasmatiques
- corticothérapie ++
- tt étiologique, symptomatique
- supplémentation en folates (B9)

ETIOLOGIES DU PTT
= déficit sévère en protéase ADAMTS13 impliquée dans le clivage du facteur Willebrand
-> congénital (mutation du gène ADAMTS13)
-> acquis (ac anti-ADAMTS13) +++

PARTICULARITES DU PTT

• adulte +++
• troubles neuros ++, IRA modérée - -
• thrombopénie ++

Question 73

Qu’est-ce : syndrome hémolytique et urémique (SHU)

Answer 73

Mécanisme de la microangiopathie thrombotique (MAT = PTT et SHU) :
agression endothéliale initiale -> libération pro-agrégants -> microthrombi plaquettaire -> thrombopénie de consommation + anémie hémolytique + ischémie

Signes cardinaux de la MAT = la pentade :

1. anémie hémolytique mécanique (schizocytes, Coombs -)
2. thrombopénie périphérique de consommation
3. fièvre
4. troubles neurologiques
5. insuffisance rénale

Traitement de la MAT :
en urgence !
- plasma frais congelé, échanges plasmatiques
- corticothérapie ++
- tt étiologique, symptomatique
- supplémentation en folates (B9)

ETIOLOGIES DU SHU

• > post-diarrhéique = typique, enfants ++ (post-diarrhée sanglante, causé par shiga-toxine produite par E. Coli de souche O157:H7)
• > sans diarrhée = atypique, adulte ++ (+/- déficit en protéines régulatrices du complément, facteur H)

PARTICULARITES DU SHU

• enfant +++
• IRA +++, HTA
• thrombopénie modérée - -