Item 216 - Syndrome hémorragique d'origine hématologique Flashcards
Définition : hémostase
Hémostase
= processus physiologique permettant de limiter le saignement en cas de brèche vasculaire
3 phases :
- hémostase primaire
- hémostase secondaire/coagulation plasmatique
- fibrinolyse
Définition et déroulement : hémostase primaire
Hémostase primaire
= aboutit à la formation du clou plaquettaire, plateforme d’activation pour la coagulation plasmatique
- Adhésion plaquettaire au sous-endothélium exposé via facteur Willebrand (VIII)
- Activation plaquettaire par libération de proagrégants (ADP, thromboxane A2, sérotonine)
- Agrégation plaquettaire par liaison fibrinogène GPIIb-IIIa
Contrôle par :
- monoxyde d’azote (NO)
- prostaglandine i2 (PGI2)
Définition et déroulement : hémostase secondaire / coagulation plasmatique
Hémostase secondaire / coagulation plasmatique
= aboutit à un réseau de fibrine enserrant le clou plaquettaire sur la brèche vasculaire
- Initiation de la voie exogène via facteur tissulaire (active le fVII)
- Cascade d’activation aboutissant à la formation de thrombine (fII)
- La thrombine forme le caillot/réseau de fibrine en clivant le fibrinogène
Contrôle par :
- antithrombine III
- protéine C et S
- TPFI (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
Définition et déroulement : fibrinolyse
Fibrinolyse
= aboutit à la dissolution du caillot de fibrine
- tPA (tissular plasminogen activator) et uPA (urokinase) transforment plasminogène -> plasmine
- La plasmine dégrade la fibrine (en D-Dimères, PDF)
- PAI-1 et 2, α2-antiplasmine, α2-macroglobuline (inhibiteurs de fibrinolyse) limitent la fibrinolyse
Quels tests pour explorer l’hémostase primaire ?
-> numération plaquettaire (NFP) :
thrombopénie < 30 G/l = possible syndrome hémorragique
-> temps de saignement (TS) :
TS in vivo/méthode d’Ivy = brassard à 40 mmHg au bras, incision, on attends l’arrêt spontané du saignement normal < 8 min
TS in vitro = prise de sang, temps d’occlusion sur “PFA-100” (machine d’analyse) mais faux normal si défaut vasculaire et non des plaquettes, et forcément allongé si thrombopénie < 50 G/l
Quels tests pour explorer l’hémostase secondaire / coagulation ?
-> temps de céphaline + activateur (TCA) :
voie endogène
prélèvement veineux citraté
normal si ratio TCApatient / TCAtémoin < 1,2
- indépendant du taux de plaquettes
- allongé si tt par héparine
-> temps de Quick (TQ) / taux de prothrombine (TP) :
voie exogène
prélèvement veineux citraté
normal si TP > 70%
- indépendant du taux de plaquettes & du tt par héparine
-> INR :
INR = (TQpatient / TQtémoin)^ISI
-> temps de thrombine (TT) & temps de reptilase :
explorent la qualité et la quantité de fibrinogène (tests chronométrique de fibrinoformation)
TT - dépendant de si héparine non fractionnée
reptilase - indépendant de si héparine
-> dosage du fibrinogène :
normal si 2-4 g/l
-> test de correction par mélange d’un plasma témoin :
à faire si allongement de TCA, TP, ou TT
absence de correction des temps = anticoagulant circulant
correction des temps = déficit en facteur de coagulation
-> dosage des facteurs de la coagulation
à faire si déficit en facteur détecté par le test de correction
Quels tests pour explorer la fibrinolyse ?
-> temps de lyse des euglobulines :
temps de lyse d’un caillot formé in vitro
normal si > 3h
-> D-Dimères :
positifs = activation de la coagulation
bonne VPNégative de TVP et EP si négatifs
-> produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène :
reflet d’activité fibrinolytique
-> complexes solubles :
CIVD
Clinique en cas de déficit de l’hémostase primaire
hémorragies superficielles cutanéo-muqueuses :
- pupuras (pétéchies, ecchymoses)
- hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies, rectorragie, méno-métrorragies)
Clinique en cas de déficit de la coagulation
hémorragies profondes
- hémarthroses
- hématomes volumineux spontanés
Causes possibles d’allongement du temps de saignement (TS)
ALLONGEMENT ISOLÉ DU TS
- > thrombopénie +++
- > thrombopathie acquise : médocs (AINS, aspirine), insuffisance rénale, dysglobulinémie, hépatopathies, intoxication alcoolique aiguë, circulation extra-corporelle, hémodialyse, syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasiques, gammapathies monoclonales
- > thrombopathie constitutionnelle (rare) : maladie de Jean Bernard & Soulier, de Glanzmann, du pool vide et syndrome des plaquettes grises, déficit en cyclo-oxygénase ou thromboxane synthétase
- > anomalie de la paroi vasculaire : vascularite, diabète, Renud-Osler, hypovitaminose C
- > anémie < 9 G/l : les plaquettes doivent rebondir contre les GR
ALLONGEMENT DU TS ET DU TCA
-> maladie de Willebrand (sauf type 2N) : doser facteur Willebrand pour confirmer
ALLONGEMENT DU TS, DU TCA, ET DU TQ
- > problème du fibrinogène (quantitatif ou qualitatif)
- > CIVD, fibrinolyse
Quels sont les facteurs de la voie endogène/intrinsèque et par quel test l’évalue-t-on ?
Voie endogène/intrinsèque : - facteurs de la phase contact = kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine, fXII - fVIII - fIX - fXI (moyen mémo : 1189)
évaluée par le TCA
Quels sont les facteurs de la voie exogène/extrinsèque et par quel test l’évalue-t-on ?
Voie exogène/extrinsèque :
- facteur tissulaire
- fVII
(moyen mémo : 7)
évaluée par le TQ ou TP
Quels sont les facteurs de la voie commune de la coagulation et par quel test l’évalue-t-on ?
Voie commune : - fX - fV - fII - fI (moyen mémo : 10 521)
évaluée par le TCA et le TQ ou TP
Comment orienter son diagnostic devant un allongement isolé du TCA ?
Allongement isolé du TCA
= atteinte isolée de la voie endogène (pas d’atteinte voie commune ou exogène)
-> faire temps de thrombine :
si allongé = présence d’héparine !! (+/- reptilase et héparinémie pour confirmer)
si normal = on peut passer à la prochaine étape
-> test de correction par mélange de plasma malade et témoin :
si correction du TCA = déficit en facteurs de la voie endogène à doser
si non correction du TCA = présence d’anticoagulant circulant (ACC) de type anti-phospholipides/lupique ou dirigés contre certains facteurs
Comment orienter son diagnostic devant un allongement isolé du TQ (ou abaissement isolé du TP) ?
Allongement isolé du TQ (ou abaissement isolé du TP)
= atteinte isolée de la voie exogène/extrinsèque = atteinte du facteur 7
-> faire test de correction par mélange de plasma :
si correction du TQ = déficit constitutionnel (rare), ou début de déficit en vit K (commence tjrs par le fVII), ou insuffisance hépatocellulaire modérée (pareil)
si non correction du TQ = anticorps/anticoagulant circulant anti-7
Comment orienter son diagnostic devant un allongement du TCA et du TQ ?
Allongement du TCA et du TQ
= atteinte de la voie commune
-> faire temps de thrombine
si TT augmenté
- > doser fibrinogène (norme 0,7 - 7 g/l)
- diminué = congénital, acquis par consommation ou défaut de production
- normal = dysfibrinogénémie constitutionnelle ou acquise par ACC anti-fibrinoformation
- augmenté = syndrome inflammatoire majeur
si TT normal
-> test de correction par mélange de plasma
si correction du TCA et du TQ =
- déficit avancé en vit K
- insuffisance hépatocellulaire
- déficit en fX si amylose ou en fV si splénomégalie
- déficit constitutionnel
si pas de correction =
- ACC anti-facteur de la voie commune (10 52, pas 1 car fibrinogène normal car TT normal)
Quelle maladie si un déficit en facteur XI ?
maladie de Rosenthal
Quelles maladies possibles si déficit en facteur VIII ?
- hémophilie A
- maladie de Willebrand (possible déficit en fVIII car fW le transporte)
Quelle maladie si déficit en facteur IX ?
hémophilie B
Définition et grandes étiologies : CIVD
CIVD = Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée
= syndrome de défibrination résultant d’un emballement de la coagulation (démarré par contact FT-fVII)
- > chute de tous les facteurs de la coagulation
- > thrombopénie par consommation
- > augmentation des produits de dégradation de la fibrine (D-diméères, complexes solubles)
ETIOLOGIES
- endotoxines bactériennes (sepsis, purpura fulminans)
- lyse cellulaire massive
- lésions tissulaires
- post-chirurgie
- pathologie obstétricale
- autres (hypo-hyperthermie, circulation extra-corporelle)
Diagnostic positif : CIVD
CIVD biologique =
D-dimères > 500 ug/l
+
1 critère majeur OU 2 critères mineurs
Critères Majeurs :
- thrombopénie < 50 G/l
- TP < 50%
Critères mineurs :
- thrombopénie 50-100 G/l
- TP 50-65%
- fibrinogène < 1 g/l
CIVD clinique si CIVD biologique + manifestations hémorragiques (obstétriques ++) ou thrombotiques (infections ++)
Diagnostics différentiels de la CIVD
- hyperfibrinolyse (accumulation de plasmine sans qu’il n’y ai de fibrine)
- insuffisance hépatocellulaire
- hypovitaminose K
Comment les différencier d’une CIVD ?
- > plaquettes +++++++ (diminuées essentiellement dans la CIVD)
- > complexes solubles (présents seulement dans CIVD)
- > test à l’éthanol (positif seulement dans CIVD)
Définition : maladie de Willebrand
Maladie de Willebrand
= taux de FW < 30%
Déficit en facteur Willebrand
= taux de FW 30 - 50%
fréquente +++
transmission autosomique dominante
2 rôles du facteur de Willebrand :
- adhésion plaquettes et collagène (hémostase primaire)
- transport facteur VIII (coagulation, voie endogène)
Diagnostic positif : maladie de Willebrand
Allongement du temps de saignement (TS) ou/et du TCA
-> activité cofacteur de la ristocétine (FW-RCo) :
si normale = pas de Willebrand ou Willebrand type 2N*
si diminuée = Willebrand confirmé
pour définir le type de Willebrand,
-> dosage immunologique du FW (FW-Ag) :
si ratio FW-RCo/FW-Ag > 0,7 = type 1 +++ (déficit partiel quantitatif, 75% des Willebrand)
si ratio FW-RCo/FW-Ag < 0,7 = type 2 (A, B, M, déficit qualitatif)
si FW-Ag < 1% = type 3 (déficit sévère voire total)
(maladie de Willebrand acquise possible aussi, contexte)
pour définir le type de 2,
-> test d’agrégation plaquettaire à la ristocétine (RIPA) :
positif = 2B
négatif = 2A ou 2M
*Willebrand type 2N = n’atteint que la partie coagulation uniquement (liaison FW-fVIII)
Mesures à adopter après le diagnostic d’une maladie de Willebrand
- contre-indication aux médocs déprimant l’hémostase
- enquête familiale
- carte avec tt habituel, type de Willebrand, centre de ref
- prise en charge 100%
Définition : hémophilie
Hémophilie
= déficit en facteur VIII ou IX de la voie endogène de la coagulation
- hémophilie A (85%) : déficit en fVIII
- hémophilie B (15%) : déficit en fIX
hommes +++
récessive liée à l’X (1/3 de novo)
Diagnostic clinique et biologique : hémophilie
CLINIQUE
- > formes mineures (6-40% de facteur de la coagulation) : risque hémorragique si intervention
- > formes modérées (1-5% de facteur)
- > formes sévères (< 1% de facteur) : début enfance, saignement spontané ou mini-trauma type hémarthrose puis arthropathie hémophilique (genou ++), hématome tissus mous, hémorragie exteriorisée
BIOLOGIE -> bilan d'hémostase : allongement du TCA -> test de correction par mélange de plasma : correction du TCA -> dosage des facteurs de la voie endogène : quantitatif = VIIIAg ou IXAg qualitatif = VIIIc ou IXc
Complications possibles de l’hémophilie
-> liées aux hémarthroses récidivantes
risque évolution vers arthropathie hémophilique
prévention par injection de facteur, tt précoce
-> liées au risque transfusionnel
risque allo-anticorps acquis anti-VIII ou anti-IX
Mesures à adopter après le diagnostic d’une hémophilie
- carte avec type, tt usuels, centre de ref
- prise en charge 100%
- contre-indications : rasage manuel, injections IM, sports violents, médocs déprimant l’hémostase, prise de température rectale
- enquête familiale, conseil génétique
Métabolisme de la vitamine K et facteurs vitamine K-dépendants
- vitamine K endogène (70%, origine alimentaire)
- vitamine K exogène (30%, origine bactérienne intestinale)
absorbée dans l’intestion grêle grâce aux sels biliaires (liposolubles)
stockée dans le foie
facteurs vitamine K dépendants = 1972
- X, IX, VII, II
- protéines C et S
Diagnostic biologique de l’hypovitaminose K
-> atteinte des 2 voies coagulation :
allongement TCA
abaissement TP
-> dosage facteurs :
diminution facteurs vitamine K dépendant (10, 9, 7, 2)
facteur 5 normal (facteur synthétisé par le foie, élimine insuffisance hépatocellulaire)
- > reste du bilan d’hémostase normal
- > rares signes cliniques chez l’adulte
Diagnostics différentiels de l’hypovitaminose K
- CIVD
- insuffisance hépatocellulaire
- surdosage en AVK
Signes biologiques de troubles de l’hémostase par insuffisance hépatocellulaire
> thrombopénie progressive (hypertension portale = hypersplénisme)
> allongement TCA + abaissement TP + baisse facteur V
> baisse fibrinogène (synthèse hépatique) + hyperfibrinolyse
