Obésité Flashcards
Quelle est la prévalence de l’obésité dans la population générale adulte en France ?
17%
NB :
Sex ratio = 1
5% de grades 2 et 3
Quelle est l’unique hormone orexigène ? Où est-elle synthétisée ?
Ghréline : synthétisée par l’estomac en situation de jeûne
Quelles sont les principales hormones satiétogènes ?
- Leptine (tissu adipeux)
- Insuline (pancréas)
- GLP-1, PYY, cholécystokinine (tube digestif)
Quels sont les examens complémentaires à réaliser de manières systématique et en fonction du contexte pour l’évaluation du sujet obèse ?
- Systématiques :
- GAJ
- EAL
- transaminases, GGT
- uricémie
- iono sanguin, créatinine
- NFS
- ECG de repos
+/- Bilan des complications : - respiratoires : polygraphie nocturne, EFR, GDS
- CV : ETT, ECG d’effort
- hépatiques : échographie abdominale
- ostéoarticulaires : radiographies osseuses/articulaires
+/- Recherche d’une obésité secondaire (contexte évocateur) : - CLU des 24h ou freinage minute
- TSH
- IRM hypophysaire et bilan endocrinologique hypophysaire
- analyses génétiques
Quelles sont les principales complications métaboliques de l’obésité ?
- Insulinorésistance (acanthosis nigeicans) et syndrome métabolique
- DT2
- Dyslipidémie (hyperTG, hypoHDLémie)
- Hyperuricémie et goutte
- Stéatose hépatique et stéato-hépatite (NASH), pouvant évoluer vers la cirrhose et plus rarement le CHC
Quelles sont les principales complications cardiovasculaires de l’obésité ?
- HTA
- Coronaropathie, IDM
- AVC
- IC gauche (favorisée par l’HTA et la coronaropathie) et/ou droite (favorisée par l’HTP liée au SAS)
- MTEV
- Insuffisance veineuse
Quelles sont les principales complications respiratoires de l’obésité ?
- SAS
- Syndrome de hypoventilation alvéolaire
- Insuffisance respiratoire restrictive
- Aggravation de l’asthme
Quelles sont les principales complications ostéoarticulaires de l’obésité ?
- Gonarthrose fémorotibiale et de l’articulation fémoropatellaire ++
- Coxarthrose
- Lombalgies
Quelles sont les principales complications digestives de l’obésité ?
- Lithiases biliaires
- Hernie hiatale
- RGO
Quelles sont les principales complications rénales de l’obésité ?
- HSF
- Protéinurie
- IRC
Quelle est la principale complication neurologique de l’obésité ?
HTIC idiopathique ou bénigne : élévation de la PIC sans cause tumorale ni vasculaire qui conduit à des séquelles visuelles voire à la cécité par œdème papillaire (10% des cas)
Quelles sont les principales complications urogénitales de l’obésité ?
- Troubles de la fertilité : anovulation, SOPK, hypogonadisme (homme)
- Complications obstétricales : risque plus élevé de FCS, diabète gestationnel, HTA gravidique
- Incontinence urinaire d’effort
Quelles sont les principales complications cutanées de l’obésité ?
- Hypersudation
- Intertrigos mycosiques des grands plis parfois compliqués d’érysipèle
- Lymphœdème
Quels sont les principaux cancers dont l’incidence et la mortalité sont augmentés par l’obésité ?
- Sein
- Endomètre
- Colon-rectum
- Rein
- Pancréas
- Œsophage
- Vésicule biliaire
Quel est l’objectif de perte de poids recommandé dans l’obésité ?
Perte de 5-15% par rapport au poids initial, progressive sur 6-12 mois (en moyenne 1-2 kg/mois)
Quel est le seul traitement médicamenteux spécifique de l’obésité restant disponible en France ? Quelles sont ses indications, son mode d’action et les principaux effets indésirables qui en découlent ?
- Orlistat : inhibiteur des lipases intestinales -> réduction de 30% de l’absorption des graisses
- Effets indésirables :
- stéatorrhée
- modification de la pharmacocinétique de certains médicaments (AVK, lévothyroxine, amiodarone)
- Indications (toujours en association avec la PEC nutritionnelle ++) : IMC > ou = 30 (voire 27 si FDR CV)
Quelles sont les techniques de chirurgie bariatrique restrictives pures ?
- Anneau gastrique (10% des interventions)
- Sleeve gastrectomie (60% des interventions)
Quelles sont les techniques de chirurgie bariatrique restrictives et malabsorptives ?
- By-pass gastrique en «Y» (30% des interventions)
- Dérivation bilio-pancréatique = DBP (quasiment plus réalisée)
Quelles sont les conditions nécessaires à l’indication d’une chirurgie bariatrique ?
Décision collégiale prise après discussion et concertation pluridisciplinaire (chirurgien bariatrique, médecin spécialiste de l’obésité, psychiatre/psychologue), chez un patient réunissant l’ensemble des conditions suivantes :
- Âge 18-60 ans
- IMC > ou = 40 kg/m2 OU > ou = 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie (maladies CV dont HTA, SAHOS et autres troubles respiratoires sévères, DT2 et autres désordres métaboliques sévères, maladies ostéo-articulaires invalidantes, NASH)
- Après échec d’un TTT médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois : absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids
- Patient bien informé au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une PEC préopératoire pluridisciplinaires
- Patient ayant compris la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à vie
- Risque opératoire acceptable
Quelles sont les principales contre-indications à la chirurgie bariatrique ?
- Troubles cognitifs ou mentaux sévères/non stabilisés
- Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
- Incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
- Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
- Absence de PEC médicale préalable identifiée
- Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme
- CI à l’anesthésie générale
Quelle est la perte de poids habituellement observée sur le long cours après une chirurgie bariatrique ?
20-30% du poids corporel (40-75% de l’excès pondéral, c’est-à-dire points d’IMC au-dessus de 25)
Que comprend l’évaluation préopératoire d’un patient candidat à une chirurgie bariatrique ?
- Information du patient :
- techniques opératoires, efficacité, risques et limites
- nécessité d’une modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l’intervention
- nécessité d’un suivi médical et chirurgical à vie
- Évaluation de l’état nutritionnel clinique et biologique : IMC, TT, bilan biologique comprenant les dosages vitaminiques
- Évaluation de l’état psychique avec recherche de TCA
- Dépistage du SAS
- Recherche de complications CV
- Réalisation d’une FOGD afin de dépister et traiter une infection à H. pylori et de rechercher une autre pathologie digestive associée
- Mise en place d’un programme d’ETP avec l’équipe pluridisciplinaire avant l’intervention, qu’il faudra poursuivre dans la période postopératoire
Que comporte le suivi postopératoire d’un patient ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique ?
- Coordination entre le MT et l’équipe médicochirurgicale, suivi à vie comprenant :
- 4 consultations auprès de l’équipe médicochirurgicale (chirurgien, endocrinologue) la 1ère année, puis 1-2/an les années suivantes
- consultations régulières chez le MT
- Suivi de la courbe de poids, de l’état nutritionnel (dépistage des carences vitaminiques ++), des troubles digestifs éventuels, du mode alimentaire et du niveau d’activité physique, de l’évolution des comorbidités de l’obésité, de l’état psychique et de la qualité de vie
- Apres by-pass gastrique ou sleeve gastrectomie (+/- anneau gastrique : selon résultats biologiques) : supplémentation systématique en vitamines D et B12 et en fer, à poursuivre à vie pour les chirurgies induisant une malabsorption (by-pass et DBP)
Quelles sont les principales complications possibles de la chirurgie bariatrique ?
- Dénutrition protido-énergétique : à évoquer devant une perte de poids trop rapide, une restriction alimentaire sévère avec apports caloriques faibles (< 800 kcal/j à 3 mois, < 1000-1200 kcal/j à 6 mois) ou apports protéiques < 60 g/j, une baisse de l’albumine et/ou de la préalbumine
- Anémie : à rechercher systématiquement (asthénie, syndrome anémique, NFS, ferritine, vitamine B12, folates)
- Carences en vitamines et oligo-éléments :
- bonne observance des supplémentations à vérifier à chaque consultation
- signes de carence à rechercher : asthénie, perte de cheveux, signes neurologiques(neuropathie périphérique, sclérose combinée de la moelle, encéphalopathie), héméralopie (carence en vitamine A)
- supplémentation systématique en B1 si vomissements itératifs après la chirurgie ou perfusion de sérum glucosé
- Troubles digestifs :
- douleurs abdominales : doivent faire évoquer une complication et demander un avis chirurgical
- RGO (++ après anneau gastrique et sleeve gastrectomie) pouvant exposer au risque d’EBO
- vomissements : tachyphagie, anneau gastrique trop serré, sténose sur sleeve ou sur l’anastomose gastro-jéjunale du by-pass
- diarrhées : inhabituelles (sauf DBP), doivent faire évoquer une stéatorrhée ou une pullulation microbienne
- Dumping syndrome précoce : libération d’hormones vasoactives déclenchées par l’arrivée rapide du bol alimentaire dans l’intestin -> sensation de malaise dans les 30 min suivant le repas, avec bouffées de chaleur, tachycardie et besoin de s’allonger +/- débâcle diarrhéique en fin d’épisode
- Hypoglycémies post-by-pass : élévation rapide et intense de la glycémie post-prandiale conduisant à une libération explosive d’insuline -> hypoglycémie 1h30-3h après le repas
