Adénome hypophysaire Flashcards
Quels sont les éléments du syndrome tumoral hypophysaire clinique ?
- Céphalées typiquement rétro-orbitaires et localisées
- Troubles visuels par compression des voies optiques :
- signes fonctionnels : gêne visuelle, impression de voile devant les yeux, difficulté à fixer un point, sensation qu’il manque un mot à la lecture
- signes physiques : AV le plus souvent normale (absence d’atteinte du CV central) ou diminuée si lésion très volumineuse négligée, FO le plus souvent normal, atteinte du CV ++ (quadranopsie temporale supérieure voire hémianopsie bitemporale caractéristiques de la compression du chiasma)
- Tableau d’apoplexie hypophysaire à début brutal (plus rare, peut révéler un adénome méconnu) : adénome en voie de nécrose ou d’hémorragie -> urgence neurochirurgicale
- céphalées violentes, photophobie (pseudo-syndrome méningé)
- POM fréquente (compression des nerfs crâniens passant dans le sinus caverneux) avec ptosis et diplopie
- syndrome confusionnel voire coma
- troubles visuels par compression chiasmatique aiguë
- signes d’insuffisance hypophysaire (notamment corticotrope) aigus
- seule situation où l’adénome hypophysaire peut s’accompagner d’un diabète insipide (en dehors du post-opératoire)
Quels sont les aspects possibles d’un adénome hypophysaire à l’IRM ?
- Microadénome :
- diamètre < 10 mm, image arrondie, homogène
- isosignal en T1, hyposignal par rapport au reste de l’hypophyse après injection (retard de prise de contraste par rapport à l’hypophyse saine), hypersignal T2
+/- augmentation du volume global de l’hypophyse avec bombement du bord supérieur et déviation latérale de la tige pituitaire dans le sens opposé - Macroadénome :
- diamètre > 10 mm
- isosignal T1, hyposignal par rapport à l’hypophyse saine et hypersignal par rapport au parenchyme cérébral après injection, iso/hyposignal T2
- expansion suprasellaire supérieure vers la citerne optochiasmatique (+/- chiasma optique comprimé/refoulé/laminé voire atteinte des bandelettes ou des nerfs optiques) et/ou vers le 3ème ventricule, inférieure vers le sinus sphénoïdal, latérale (invasion du sinus caverneux)
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’adénome hypophysaire en imagerie ?
- Craniopharyngiome intrasellaire : masse hétérogène à composantes multiples (tissulaire, kystique, hémorragique), hypo/hypersignal en T1 et T2 +/- calcifications (TDM)
- Méningiome intrasellaire : condensation anormale de l’os en regard de la lésion (TDM), prise de contraste intense en IRM, dure-mère voisine épaissie avec prise de contraste très intense et aspect spiculé (aspect en «queue de comète» de l’infiltration durale)
- Grosse hypophyse de la femme jeune : bombement vers le haut (d’autant plus que la selle turcique est peu profonde), tissu hypophysaire homogène et réhaussement homogène avec le produit de contraste
- Autres tumeurs ou infiltrations (peuvent être responsables d’un diabète insipide contrairement à l’adénome) : métastases, sarcoïdose, histiocytose, tuberculose, hypophysite auto-immune (selle turcique non déformée, infiltration de la totalité de la glande, forte prise de contraste, contexte notamment fin de grossesse/post-partum)
Quelle est la définition du diabète insipide ?
Polyurie (3 L/24h) d’urines hypotoniques (osmolarité urinaire < 300 mOsm/L) accompagnée d’une polydipsie équivalente à la diurèse de manière à maintenir une osmolarité plasmatique normale
NB : L’association syndrome PUPD + lésion hypothalamo-hypophysaire à l’IRM suffit au diagnostic de diabète insipide central par carence en ADH et rend inutile la réalisation d’un test de restriction hydrique
Quelles sont les principales manifestations cliniques amenant à rechercher une hyperprolactinémie ?
- Chez la femme :
- galactorrhée : spontanée ou uniquement provoquée (80%), significative si liquide lactescent et à distance du post-partum
- perturbations du cycle menstruel : aménorrhée ou oligoménorrhée (< 4 cycles/an) chez 90% des femmes ayant une hyperPRL et irrégularités menstruelles ou spanioménorrhée dans les mois/années précédents dans 50% des cas + conséquences de la baisse de l’œstradiol (baisse de la libido, dyspareunie par sécheresse vaginale), parfois règles régulières avec seulement une anovulation (courbe de T° plate, absence de sécrétion de progestérone, infertilité)
- Chez l’homme : galactorrhée ou gynécomastie (rares), troubles sexuels liés à l’hypogonadisme ++ (baisse de la libido, troubles de l’érection)
- Dans les deux sexes : à long terme, du fait des conséquences de l’hypogonadisme, déminéralisation osseuse avec risque d’ostéoporose
Quelle est la stratégie diagnostique devant une hyperprolactinémie ?
Devant une PRL > 20 ng/mL = hyperPRL :
1. Vérifier la réalité de la valeur par un nouveau dosage dans un laboratoire d’hormonologie spécialisé (éliminer une fausse hyperprolactinémie en rapport avec une «macroprolactinémie» = agrégats de prolactine perturbant le dosage -> dosage de la prolactine monomérique)
2. Éliminer les hyperPRL secondaires (de causes générales et médicamenteuses) :
* grossesse (bêta-hCG), hypothyroïdie (TSH), IRC
* prises médicamenteuses +++ (interrogatoire soigneux) : 1ère cause d’hyperPRL, cf. question spécifique
NB : hyperPRL secondaire en général < 150 ng/mL, valeurs très élevées (> 200 ng/mL) uniquement en cas de TTT par neuroleptiques et antiémétiques
3. Trouver la lésion responsable : IRM hypothalamo-hypophysaire
-> microadénome = microprolactinome, PRL modérément augmentée (30-100 ng/mL)
-> tumeur plus volumineuse : si PRL > 200 ng/mL = macroprolactinome, si PRL < 200 ng/mL = tumeur non prolactinique (à point de départ hypophysaire ou hypothalamique) avec hyperPRL de déconnexion, ou plus rarement macroprolactinome peu sécrétant
4. Épreuve thérapeutique avec agoniste dopaminergique :
-> si diminution de taille de la lésion (et non de la PRL) = prolactinome (TTT médicamenteux en 1ère intention)
-> si absence de diminution de taille de la lésion = tumeur non prolactinique (PEC chirurgicale généralement nécessaire)
Quelles sont les principales causes médicamenteuses d’hyperprolactinémie ?
- Neuroleptiques : phénothiazines, halopéridol, sulpiride
- ATD : tricycliques, IMAO
- Métoclopramide, dompéridone
- Œstrogènes
- Morphiniques
- Vérapamil
- Méthyldopa
Quel neurotransmetteur est impliqué dans la régulation de la sécrétion de prolactine ? Quel est le sens de cette régulation ?
Sécrétion de PRL par la cellule lactotrope freinée en permanence par la dopamine hypothalamique
Quels éléments comprend le syndrome dysmorphique dans l’acromégalie ?
- Extrémités (mains, pieds) élargies, doigts épaissis, boudinés, peau palmaire et plantaire épaissie (changement de taille d’alliance/de pointure)
- Visage caractéristique : nez élargi, épaissi, pommettes saillantes, front bombé, lèvres épaissies, rides marquées, tendance au prognathisme
- Si acromégalie ancienne, déformations touchant le reste du squelette : cyphose dorsale, sternum projeté en avant, voire aspect du polichinelle (exceptionnel)
Quels sont les principaux signes fonctionnels/généraux et complications pouvant être présents dans l’acromégalie ?
- Signes fonctionnels et généraux :
- sueurs : nocturnes ++, malodorantes
- céphalées (quel que soit le volume de l’adénome hypophysaire en cause)
- paresthésies des mains voire authentique syndrome du canal carpien
- arthralgies diffuses
- asthénie fréquente, parfois syndrome dépressif
- HTA (près de 50% des cas)
- ronflement nocturne fréquent voire authentique SAS avec pauses respiratoires nocturnes et endormissement diurne
- prise pondérale
- Complications :
- CV (1ère cause de mortalité) : hypertrophie myocardique avec dysfonctionnement diastolique et débit augmenté (syndrome hyperkinétique) et plus tardivement constitution d’un tableau d’IC congestive avec signes fonctionnels à l’effort puis permanents
- ostéo-articulaires : arthropathie acromégalique périphérique (touche typiquement les grosses articulations, arthralgies d’horaire mécanique +/- inflammatoire), rhumatisme acromégalique (lombalgies mécaniques, spondylose d’Erdheim)
- diabète ou intolérance au glucose fréquents
- SAS (SAOS ou mixte)
- autres : organomégalie (HSMG,…), goitres multinodulaires, polypes coliques
NB : signes non spécifiques de progression lente expliquant le classique retard au diagnostic -> dépistage biologique en présence de 2 de ces signes
Quels sont les signes radiologiques évocateurs de l’arthropathie acromégalique périphérique ?
- Élargissement des interlignes articulaires
- Ostéophytes exubérants
- Ossifications des insertions tendineuses
- Spondylose d’Erdheim : coulées ostéophytiques antérieures et latérales des corps vertébraux, aspect biconcave des vertèbres et concavité exagérée du mur postérieur
Quels sont les éléments du diagnostic biologique de l’acromégalie ?
- Test de dépistage en cas de suspicion clinique : dosage d’IGF-1, à interpréter en fonction de l’âge
- Pas d’intérêt du dosage isolé de la GH (sécrétion variable dans le nycthémère)
- Diagnostic : absence de freinage de la GH (reste > 0,4 ng/mL) voire réponse paradoxale (stimulation) lors de l’HGPO
Quelles sont les principales anomalies morphologiques évocatrices d’un syndrome de Cushing ?
- Signes spécifiques = signes secondaires à l’effet catabolique et antianabolique des glucoCTC sur le métabolisme protidique :
- amyotrophie prédominant au niveau des ceintures (quadriceps ++) et de l’abdomen avec possible fatigabilité à la marche, parfois discrète et mise en évidence par la manœuvre du tabouret
- atrophie cutanée et sous-cutanée : lenteur à la cicatrisation, peau du dos des mains amincie, ecchymoses au moindre choc, vergetures cutanées larges (> 1 cm), pourpres, orientées horizontalement sur les flancs et à la racine des membres, ou à disposition radiaire dans la région mammaire et péri-ombilicale, peau du visage érythrosique, congestive avec varicosités et télangiectasies
- Signes moins spécifiques :
- prise pondérale modérée (~ 10 kg), de topographie faciotronculaire, respectant les extrémités (modification de la répartition des graisses), visage arrondi, bouffi, hypertrophie des boules de Bichat, comblement sus-claviculaire, aspect en «bosse de bison» de la nuque, augmentation du rapport taille/hanche
- signes d’hyperandrogénie (non liés au syndrome de Cushing directement mais à des mécanismes associés qui entraînent une sécrétion d’androgènes surrénaliens/ovariens) : hirsutisme modéré, séborrhée du visage et du cuir chevelu avec lésions acnéiques
- OMI parfois
Quels sont les principaux signes fonctionnels/généraux et complications pouvant être présents dans le syndrome de Cushing ?
- Ostéoporose : le plus souvent asymptomatique, parfois responsable de fractures (côtes et vertèbres ++)
- Troubles gonadiques par déficit gonadotrope : spanioménorrhée voire aménorrhée secondaire sans bouffées de chaleur, baisse de la libido, impuissance
- HTA (généralement modérée)
- Troubles psychiatriques : irritabilité, anxiété, insomnie nocturne, tendance dépressive, exceptionnellement tableau aigu de psychose hallucinatoire avec tendance suicidaire (hypercortisolismes intenses)
- Intolérance aux glucides fréquente (1/3 des patients avec diabète sucré lors de l’HGPO)
Quelle est la stratégie pour le diagnostic positif biologique et étiologique de l’hypercortisolisme ?
- Dépistage de l’hypercortisolisme : mise en évidence d’une absence de freinage, d’une rupture du rythme circadien du cortisol et/ou d’une quantité élevée (CLU)
* mesure du cortisol libre urinaire (CLU) pour apprécier indirectement la quantité de cortisol produite sur l’ensemble du nycthémère, à réaliser sur plusieurs jours consécutifs (difficile en ambulatoire)
* dosage du cortisol à minuit (nécessite une hospitalisation) : met en évidence la rupture du rythme circadien de sécrétion du cortisol, excellente VPN et bonne VPP ; alternative : cortisol salivaire à minuit si disponible
* mise en évidence de la perte de rétrocontrôle des glucoCTC exogènes sur la sécrétion d’ATCH hypophysaire : test de freinage «minute» à la dexaméthasone ++ (mesure de la cortisolémie entre 6h et 8h après la prise orale de 1 mg de dexaméthasone la veille à 23h)
- > réponse normale (cortisol < 18 ng/mL) : pas d’hypercortisolisme (grande sensibilité du test)
- > absence de freinage (cortisol > 18 ng/mL) : 3. - Confirmation de l’hypercortisolisme en milieu hospitalier : CLU, cortisolémie à minuit ou test de freinage «standard» (0,5 mg de dexaméthasone toutes les 6h pendant 2 jours)
- Une fois l’hypercortisolisme prouvé, enquête étiologique : dosage de l’ACTH plasmatique
- > ACTH basse = hypercortisolisme ATCH-indépendant -> TDM des surrénales
- > ACTH normale ou élevée = hypercortisolisme ACTH-dépendant - Devant un hypercortisolisme ACTH dépendant, affirmer l’origine hypophysaire = adénome corticotrope (maladie de Cushing) et éliminer une sécrétion ectopique non hypophysaire d’ACTH
* en faveur d’une maladie de Cushing : microadénome à l’IRM hypophysaire (macroadénome beaucoup plus rare), pas d’image au scanner thoracique, réponse positive sur l’ACTH aux tests à la CRH et à la dDAVP, freinage partiel du cortisol au test de freinage fort (dexaméthasone 2 mg/6h pendant 2 jours ou 8 mg en une prise à minuit)
* en faveur d’une sécrétion ectopique d’ACTH : IRM hypophysaire normale, éventuelle image au scanner thoracique, pas de réponse aux tests à la CRH et à la dDAVP, pas de freinage du cortisol au test de freinage fort
- > en cas de doute (IRM normale et tests discordants) : cathétérisme des sinus pétreux inférieurs avec dosage de l’ACTH
