Insuffisance surrénale

Question 1

Quelles sont les manifestations cliniques et biologiques possibles de l’insuffisance surrénale chronique primaire ?

Answer 1

• État général :
• asthénie physique et psychique constantes (++ en cours de journée et à l’effort) +/- signes dépressifs
• anorexie et amaigrissement constants
• hTA, hTO, tachycardie (signes de DEC)
• Nausées très fréquentes, redouter l’insuffisance surrénale aiguë si vomissements, diarrhées et DA
• Peau et muqueuses :
• hyperpigmentation cutanéomuqueuse = mélanodermie (++ sur les zones exposées au soleil, les zones de frottement, les plis palmaires, les ongles, les mamelons, taches ardoisées sur la muqueuse buccale)
• ictère cholestatique possible chez le nouveau-né
• Hypoglycémie de jeûne : rarement symptomatique chez l’adulte sauf si insuffisance surrénale aiguë, plus fréquente chez le nourrisson/jeune enfant avec possibles convulsions
• Troubles ioniques : hyperK, hypoNa, natriurèse augmentée (perte de sel)
• NFS : anémie modérée, normochrome, normocytaire, leucopénie, hyperéosinophilie
• Maladies ou symptômes associés : MAI associée (hypothyroïdie, vitiligo,…), tuberculose, néoplasie (cancer pulmonaire, digestif, rénal, mammaire, lymphome, mélanome,…), SAPL

Question 2

Quelles sont les manifestations cliniques et biologiques possibles de l’insuffisance surrénale chronique secondaire (corticotrope) ?

Answer 2

• Asthénie physique et psychique constantes (++ en cours de journée et à l’effort) +/- signes dépressifs, anorexie et amaigrissement constants, baisse tensionnelle et signes digestifs moins marqués que dans l’insuffisance surrénale primaire
• Pâleur cutanéomuqueuse ++ (même en l’absence d’anémie)
• HypoNa de dilution mais pas d’hyperK, Hypoglycémie plus fréquente si insuffisance antéhypophysaire globale (carence en GH associée)
• Maladies ou symptômes associés : signes témoignant du déficit des autres hormones hypophysaires, syndrome tumoral avec signes de compression chiasmatique et céphalées

Question 3

Quelle est la démarche diagnostique d’exploration de la fonction hypothalamo-hypophysaire en cas de suspicion d’insuffisance surrénale chronique ?

Answer 3

1. Cortisol sanguin et ACTH à 8h
   - > taux de cortisol bas (< 50 ng/mL) = insuffisance surrénale, primaire si ATCH élevée (> 100 pg/mL), corticotrope si ACTH normale ou basse
   - > taux de cortisol élevé (> 180 ng/mL) = pas d’insuffisance surrénale
   - > taux de cortisol intermédiaire : 2.
2. Test de stimulation au Synacthène
   - > absence de stimulation (pas d’élévation du cortisol) = insuffisance surrénale primaire ++, ou corticotrope d’installation sur plusieurs mois (atrophie du cortex surrénalien avec réponse insuffisante : pic < 500 nmol/L)
   - > stimulation (élévation du cortisol > 180 ng/mL) et faible suspicion clinique d’insuffisance corticotrope = pas d’insuffisance surrénale
   - > stimulation (élévation du cortisol > 180 ng/mL) mais forte suspicion clinique d’insuffisance corticotrope (test faussement normal dans le cadre d’une insuffisance corticotrope récente ou partielle) : 3.
3. Test de stimulation par hypoglycémie insulinique (alternative : test à la Métopirone)
   - > absence de stimulation (pas d’élévation du cortisol) = insuffisance corticotrope (cf. supra)
   - > stimulation (élévation du cortisol > 200 ng/mL) = pas d’insuffisance corticotrope

NB : le TTT d’une insuffisance surrénale suspectée doit être débuté sans attendre le résultat des dosages hormonaux

Question 4

Quelles sont les principales étiologies possibles d’insuffisance surrénale chronique ?

Answer 4

• Causes d’insuffisance surrénale primaire = causes surrénaliennes :
• origine auto-immune (80% des cas chez l’adulte, le plus souvent associée à des Ac anti-21-hydroxylase) = rétraction corticale = maladie d’Addison : isolée ou associée à d’autres MAI (Hashimoto, DT1, IOP, gastrite AI +/- Biermer, maladie cœliaque, vitiligo) éventuellement dans le cadre d’une PEAI 1 ou 2 (cf. questions spécifiques)
• tuberculose bilatérale des surrénales suite à une dissémination hématogène du BK (TDM : surrénales augmentées de taille à la phase initiale puis atrophiées et calcifiées)
• au cours de l’infection par le VIH : localisation surrénalienne d’une infection opportuniste ou d’une pathologie maligne, mécanisme iatrogène
• autres causes surrénaliennes : iatrogènes (surrénalectomie bilatérale, anticortisolique de synthèse, nécrose hémorragique), métastases bilatérales, lymphome, causes vasculaires (nécrose suite à un état de choc, thrombose veineuse, hémorragie dans le cadre d’une méningococcémie,…)
• chez l’enfant : bloc enzymatique (hyperplasie congénitale des surrénales) ++ de forme complète ou partielle, adrénoleucodystrophie (insuffisance surrénale associée à des troubles neurologiques d’aggravation progressive) ou adrénomyéloneuropathie chez l’adulte
• Causes d’insuffisance corticotrope = causes hypothalamo-hypophysaires :
• interruption d’une CTC thérapie prolongée ++ : risque élevé si dose supraphysiologique (par exemple > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant 3-4 semaines), inhibiteur enzymatique associé (cf. infra) ou patient ayant présenté un syndrome de Cushing iatrogène
  /!\ possible également pour une CTC thérapie locale chronique
• tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire
• au cours de l’infection par le VIH : atteinte de l’hypophyse par un lymphome ou une infection à CMV, prise simultanée d’un CTC anti-inflammatoire (même a faible dose) et du ritonavir (potentialisateur pharmacocinétique par inhibition du CYP3A4)
• autres causes : hypophysite auto-immune, granulomatose (sarcoïdose), traumatisme, chirurgie hypophysaire, radiothérapie, nécrose brutale à l’occasion d’un choc hypovolémique dans le post-partum (syndrome de Sheehan, très rare)

Question 5

Quelles sont les atteintes les plus fréquemment retrouvées dans la PEAI 1 ?

Answer 5

• Hypoparathyroïdie
• Candidose
• Insuffisance surrénale
• Plus rarement : hépatite, malabsorption, hypogonadisme, hypoplasie de l’émail dentaire, vitiligo, alopécie, maladie de Biermer, hypothyroïdie, diabète, maladie cœliaque,…

NB : aussi appelée syndrome APECED, transmission autosomique récessive, mutation du facteur de transcription AIRE

Question 6

Quelles sont les atteintes les plus fréquemment retrouvées dans la PEAI 2 ?

Answer 6

• Insuffisance surrénale
• Au moins une autre MAI parmi : thyroïdite de Hashimoto, maladie de Basedow, DT1
• Autres MAI pouvant être associées : myasthénie, vitiligo, gastrite AI, maladie de Biermer, alopécie,…

NB : anciennement nommée syndrome de Schmidt, souvent familiale à transmission autosomique dominante à pénétrance variable

Question 7

Quels sont les éléments de la prise en charge de l’insuffisance surrénale chronique ?

Answer 7

• TTT substitutif :
• glucoCTC = hydrocortisone 15-25 mg/j en 2-3 prises
• minéraloCTC = fludrocortisone 50-150 microg/j en 1 prise (non nécessaire dans l’insuffisance corticotrope)
• TTT étiologique s’il y a lieu
• Éducation thérapeutique ++ :
• outils de sécurité : carte d’insuffisant surrénalien +/- bracelet ou collier d’alerte, comprimés d’hydrocortisone +/- fludrocortisone, boîte d’hydrocortisone injectable avec matériel pour injection, recommandations d’urgence
• régime normosodé
• laxatifs et diurétiques proscrits
• TTT à vie ou jusqu’à preuve de la récupération de l’axe hypophyso-surrénalien (insuffisance corticotrope post-CTC thérapie ou après exérèse d’un adénome surrénalien ou hypophysaire)
• savoir identifier les situations à risque et les symptômes d’insuffisance surrénale aiguë débutante et savoir adapter le TTT oral glucoCTC
• savoir administrer l’hydrocortisone par voie SC si > 2 vomissements/diarrhées en < 12h ou en cas de troubles de conscience : injection de 100 mg d’hydrocortisone en SC
• savoir adapter le TTT aux situations particulières : chaleur, exercice physique, voyages,…
• utiliser de façon pertinente les ressources du système de soins
• Surveillance :
• adaptation des doses fondée sur les éléments cliniques (asthénie, poids, PA) +/- dosage de la rénine pour adaptation des doses de fludrocortisone (élevée = sous-dosage, indétectable/basse = surdosage)
• recherche de signes de surdosage en hydrocortisone (gonflement et rougeur du visage, prise de poids, HTA, signes osseux, métaboliques, CV,…) et en fludrocortisone (OMI, HTA,…) et de sous-dosage (hTO, fatigue, nausées,…)
• ionogramme sanguin à surveiller

Question 8

Quelles sont les manifestations cliniques et biologiques possibles de l’insuffisance surrénale aiguë ?

Answer 8

Tableau clinique souvent d’emblée très aigu :
- DEC avec pli cutané, hTA (de l’hTO simple au choc hypovolémique +/- réfractaire au remplissage et aux catécholamines)
- Prostration, asthénie intense, confusion, agitation, crises convulsives voire coma secondaires à l’hypoNa et à l’hypoglycémie
- Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, DA diffuses parfois pseudo-chirurgicales, diarrhée
- Douleurs diffuses, en particulier douleurs musculaires et céphalées
- Fièvre, à laquelle peut participer une infection ayant précipité la décompensation
+/- signes orientant vers une insuffisance surrénale chronique préexistante

Signes biologiques :

• Hémoconcentration (+/- fausse hyperCa) et IR fonctionnelle (spécifiques de l’insuffisance surrénale primitive)
• HypoNa et hyperK par carence en aldostérone (spécifiques de l’insuffisance surrénale primitive)
• Hypoglycémie
• Acidose métabolique
• Anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
• Natriurèse conservée
• Plus rarement : hyperCa vraie

Question 8

Quelles sont les principales étiologies possibles d’insuffisance surrénale aiguë ?

Answer 8

• Insuffisance surrénale chronique (connue ou non) décompensée spontanément ou à l’occasion d’une pathologie intercurrente +++ : vomissements, diarrhées, infections, fracture, IDM, intervention chirurgicale, anesthésie, acte diagnostique invasif, effort physique important, stress psychologique intense,…
• Insuffisance surrénale à début aigu :
• bloc enzymatique surrénalien (en 21-hydroxylase ++) complet : révélation dans la période néonatale
• hémorragie bilatérale des surrénales, troubles de la coagulation, nécrose, thrombose veineuse, SAPL
• arrêt brutal d’une CTC thérapie au long cours
• apoplexie hypophysaire (nécrose, saignement), TC, complication post-opératoire

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge de l’insuffisance surrénale aiguë ?

Answer 9

Urgence extrême ++

• Au domicile du patient : 100 mg d’hydrocortisone IV ou IM (à défaut SC), transport médicalisé en milieu hospitalier
• A l’hôpital :
• transfert en urgence en réanimation, mesures non spécifiques en cas de coma, fièvre, douleurs, hypoxie
• correction des troubles HD et HE : remplissage par NaCl 0,9% (3-6 L), pas de supplementation potassique, administration de soluté glucosé à 10 voire 30% pour corriger l’hypoglycémie
• hormonothérapie substitutive (dès la suspicion diagnostique) : hémisuccinate d’hydrocortisone, dose initiale de 100-200 mg en bolus IV ou IM (à défaut SC), puis 100-200 mg/24h en IVSE (à défaut 50 mg IV/IM toutes les 6h), réduction de moitié de la posologie à 24h et relais pour atteindre à J5 une dose d’entretien de 30 mg/j PO +/- acétate de désoxycorticostérone si hyperK importante (5-10 mg/j IM selon gravité, puis relais PO par 100 microg/j d’acétate de fludrocortisone)
• surveillance étroite : T°, PA, FC, FR, SpO2, diurèse, glycémie capillaire, GCS, ECG, iono sanguin et urinaire
• TTT du facteur déclenchant