Goitre, nodules et cancers thyroïdiens Flashcards
1
Q
Quelle est la définition clinique et échographique d’un goitre ?
A
Goitre = augmentation du volume thyroïdien diffuse ou localisée (goitre nodulaire)
- Cliniquement : surface de chacun des lobes excédant celle de la dernière de la dernière phalange du pouce à la palpation
- Critères échographiques :
- adolescent : volume > 16 mL
- femme : volume > 18 mL
- homme : volume > 20 mL
2
Q
Quels sont la prévalence et le sex ratio du goitre ?
A
- Environ 10% de la population
- 3 femmes pour 1 homme
3
Q
Quels sont les principaux facteurs favorisant la survenue d’un goitre ?
A
- Facteurs environnementaux :
- carence iodée (même relative) ++ : augmentation de la sensibilité du parenchyme thyroïdien à l’effet trophique de la TSH et de la production intrathyroïdienne de facteurs de croissance tissulaire
- tabac (contient des thiocyanates goitrigènes)
- lithium (action ~ ATS)
- Facteurs génétiques : prédisposition familiale souvent retrouvée (multigénique)
- Facteurs hormonaux : récepteurs aux œstrogènes au niveau des follicules thyroïdiens -> évolution des goitres avec la puberté et les grossesses
4
Q
Quels sont les apports iodés recommandés chez l’adulte et chez la femme enceinte ?
A
- Adulte : 100-150 microg/j
- Femme enceinte : 200-250 microg/j
5
Q
Quelles sont les principales complications évolutives possibles d’un goitre au stade plurinodulaire ?
A
- Complications liées au volume du goitre : compression des organes de voisinage
- Hyperthyroïdie par autonomisation progressive due aux nodules hyperfonctionnels (1ère cause d’hyperthyroïdie chez le sujet âgé)
- Survenue d’un cancer à partir des nodules non fonctionnels (4-5% des goitres plurinodulaires)
6
Q
Quel est l’aspect du goitre multinodulaire toxique à la scintigraphie ?
A
Alternance de plages fixantes et hypofixantes
7
Q
Quelle est la proportion de nodules malins parmi les nodules thyroïdiens ?
A
5%
8
Q
Quelle est la proportion de nodules hyperfonctionnels parmi les nodules thyroïdiens ?
A
10%
9
Q
Quelle est la prévalence clinique et échographique des nodules thyroïdiens ?
A
- Clinique (nodules palpables) : 4-7% chez la femme, 1-2% chez l’homme
- Échographique : ~ 20%, > 50% des femmes après 50 ans
10
Q
Quelle est la stratégie diagnostique et la conduite à tenir devant un nodule thyroïdien ?
A
- Interrogatoire : ATCD personnels (notamment irradiation cervicale dans l’enfance), familiaux (cancers thyroïdiens médullaires notamment), symptômes éventuels d’hyperthyroïdie
- Palpation cervicale : nodule isolé ou non, consistance, volume, évolutivité, recherche d’ADP (signes suspects de malignité mais inconstants : nodule très ferme ou dur, irrégulier, adhérent, > 3-4 cm, augmentation de volume > 20% en 1 an, signes compressifs, ADP)
- Echographie thyroïdienne : estimation du risque de malignité par le score EU-TIRADS 2017 (cf. question spécifique) -> cytoponction ?
- Dosage de la TSH : recherche d’une dysthyroïdie
- TSH basse = probable adénome fonctionnel : dosage T4L, scintigraphie thyroïdienne au technétium 99 ou à l’iode 123 (nodule dit extinctif lorsqu’il apparaît seul fixant) -> lobectomie ou IRA thérapie (patients âgés ou fragiles)
- TSH normale ou élevée = malignité ? -> cytoponction ?
+/- Dosage de la calcitonine (CT) : - dépistage précoce d’un cancer médullaire de la thyroïde (CMT)
- indications : systématique dans un contexte héréditaire connu de CMT, en cas de suspicion de malignité à la cytoponction et, de principe, avant toute intervention pour goitre ou nodule
- Indications de la cytoponction (à l’aiguille fine sous échographie) :
- nodules échographiquement suspects (cf. question spécifique), > 1 cm de diamètre et comportant une composante solide, ++ si contexte à risque (ATCD familial de CMT, ATCD de radiothérapie dans l’enfance, présentation clinique suspecte : ADP, métastases)
- nodules découverts fortuitement lors d’une TEP-FDG (malins dans 30-40% des cas)
- nodules faiblement ou non suspects mais > 15-20 mm
-> Classification cytologique de Bethesda : - 1 = non diagnostique -> 2ème ponction
- 2 = bénin -> suivi (clinique, échographie) 1 fois/an puis tous les 3-5 ans, chirurgie/radiofréquence si nodule > 40 mm avec gêne fonctionnelle ou augmentation rapide de volume
- 3 et 4 = indéterminé -> autre bilan/suivi/chirurgie (discussion avec le patient)
- 5 et 6 = très suspect/malin -> chirurgie
11
Q
Quels sont les critères échographiques pris en compte pour l’estimation du risque de malignité d’un nodule thyroïdien ?
A
- 4 critères de suspicion haute :
- hypoéchogénicité
- présence de microcalcifications
- caractère mal limité
- forme non ovalaire
- Classification EU-TIRADS 2017 :
- EU-TIRADS 2 = bénin : kyste simple
- EU-TIRADS 3 = bas risque : nodule isoéchogène bien limité
- EU-TIRADS 4 = risque intermédiaire : nodule modérément hypoéchogène, à marges régulières
- EU-TIRADS 5 = haut risque : nodule très hypoéchogène, plus haut que large, à marges irrégulières
12
Q
Quelle est l’incidence des cancers de la thyroïde en France ?
A
8500 nouveaux cas/an
13
Q
Quels sont les principaux types histologiques des cancers thyroïdiens ?
A
- Carcinomes différenciés d’origine vésiculaire (développés aux dépens des cellules folliculaires thyroïdiennes d’origine épithéliale) : 90-95% des cas, thyroglobuline utilisée comme marqueur de suivi
- carcinomes papillaires (85%) : excellent pronostic, ADP fréquentes, seule forme observée chez les sujets jeunes
- carcinomes vésiculaires (5%) : dissémination plutôt hématogène
- carcinomes peu différenciés et oncocytaires (2-5%) : pronostic plus défavorable, sujets plus âgés
- carcinomes anaplasiques (1%) : sujet âgé, pronostic très péjoratif, /!\ PEC en urgence (protocoles de radiochimiothérapie)
- Carcinomes médullaires (développés aux dépens des cellules C) : 5% des cas, tumeurs neuroendocrines avec calcitonine comme marqueur diagnostique et de suivi (expriment aussi l’ACE), pronostic variable selon le stade au diagnostic, s’intègrent dans 25% des cas à des syndromes de prédisposition familiale = NEM2 (mutations activatrices de l’oncogène RET)
- Autres (1%) : lymphomes, métastases thyroïdiennes (cancer du rein à cellules claires notamment)
14
Q
Quel est le traitement de première intention dans la grande majorité des cancers thyroïdiens ? Quelles sont ses principales complications possibles ?
A
- Chirurgie : thyroïdectomie totale ou partielle +/- curage ganglionnaire, après bilan d’extension (échographie cervicale ++) -> hypothyroïdie définitive (TTT substitutif par lévothyroxine)
- Complications (1-3% des cas) :
- hémorragie post-opératoire avec risque d’hématome suffocant dans les 48h suivant le geste /!\ situation d’urgence imposant un dégrafage immédiat
- hypoparathyroïdie : après thyroïdectomie totale avec lésion/ablation des 4 glandes parathyroïdes de siège intrathyroïdien -> TTT par calcium + vitamine D active nécessaire de manière transitoire ou définitive
- paralysie transitoire ou définitive d’un ou des deux nerfs récurrents : dysphonie voire dyspnée laryngée si atteinte bilatérale -> examen des cordes vocales avant et après (++) la chirurgie
15
Q
Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique post-chirurgicale des cancers thyroïdiens différenciés papillaires ou vésiculaires ?
A
- TTT hormonal :
- formes à haut risque de récidive et en cas de maladie récidivante/métastatique : lévothyroxine à dose légèrement supraphysiologique pour freiner la TSH après chirurgie
- rémission : TSH maintenue dans la moitié inférieure des valeurs normales, mesure du taux de TSH au moins 6 semaines après le début du TTT pour l’adaptation de la posologie, puis surveillance 1-6 fois/an
- TTT adjuvant par iode 131 = IRA thérapie : destruction ciblée des résidus thyroïdiens (cf. question spécifique)
- Surveillance :
- TSH : adaptation du TTT substutif
- thyroglobuline : marqueur du cancer, doit être indétectable après thyroïdectomie totale + IRA thérapie, élévation = persistance/récidive
- Diagnostic des récidives :
- ganglionnaires : échographie cervicale +/- cytoponction échoguidée d’une ADP
- métastases : TDM thoracique et/ou TEP-FDG
- TTT des récidives :
- cervicales : chirurgie ++, complétée par l’IRA thérapie si fixation
- métastases (poumons et squelette ++) : IRA thérapie si multiples et fixantes (administrations itératives), TTT locaux (chirurgie, radiofréquence, cimentoplastie, radiothérapie externe) et/ou thérapeutiques moléculaires ciblées (chimiothérapie peu efficace) dans les cancers réfractaires ne fixant pas l’iode radioactif
- dans tous les cas maintenir le TTT de L-T4 à dose frénatrice
