Njurdiagnostik och sjukdomar Flashcards
Patofysiologi och diagnostik vid njursjukdom
- Utreda och behandla njursjukdomar
- Förebygga progress och komplikationer av njursvikt
- Hjälpa pat. leva utan egen njurfunktion – dialys
- Njurtransplantation
Nämn 6 funktioner som njure har
- Eliminera vattenlösliga slaggprodukter
- Reglera vätske- och saltbalansen
- Reglera blodtrycket
- Reglera syra/bas-balansen
- Reglering av Ca2+, fosfat och skelettmetabolism
- Styra bildning av erytrocyter
Vilken strategi har njuren övergripande?
- Producera stort ultrafiltrat, återvinna allt som är värt att spara och sedan låta det som blir kvar försvinna ur kroppen
Vilka basala mått ska vi ha koll på för njuren?
- RBF – 1,2-1,3 l/min (25 % av CO)
- GFR – 100 ml/min
- Sluturin 1-2ml/min
- Misstanke om njursjukdom (hematuri, proteinuri)
- Vid uppföljning och behandling av njursjukdom
- Vid uppföljning av sjukdom som kan skada njurarna (diabetes, hjärtsvikt, hypertoni)
- Inför behandling med mediciner som utsöndras via njurarna, (antibiotika, cytostatika, antiepileptiska)
- Vid vätskebalansrubbning (trauma, kräkningar, intorkning)
Vid någon av ovan så bör vi?
Göra test rörande GFR
Vad används i dagligt tal som synonym till njurfunktion?
Clearence
Hur ser vi sänkt funktion av clearance med ålder?
Minus 1 % per år efter 40 års ålder
Om markören bara utsöndras via glomerulär filtration, vad ligger clearence på då?
80-120 ml/minut
Vad innebär renal clearence?
Utsöndring i urin i förhållande till plasmakoncentration (endogen substans)
Vad innebär plasmaclearance?
Eliminationshastighet från plasma (av exogen substans)
Vilka nackdelar har kreatininclearence?
- Dygnsamlingar otillförlitligt (glömska osv)
- Krea inte bara GFR – tubulär sekretion 15 %, även viss resorption
- Varierande produktionshastighet (muskelmassa)
- Eftersom kreatinin bildas i jämn takt av all muskelvävnad
- Vid låg GFR (mindre än 10 ml/min) överskattas GFR vid kreatininclearance
- Viss elimination via tarm
Vilken exogen substans är bäst för att mäta clearance?
Iohexol
Hur mäter vi plasmaclearance (exogen substans) med iohexol
- Injicera iohexol (röntgenkontrastmedel), bra metod
- Ta blodprover vid definierade tidpunkter mellan 3 och 4h (efter intag), vid nedsatt njurfunktion vänta 24 h (tar tid)
- Mät koncentrationer
- Beräkna AUC (area under the curve)
- Beräkna clearance = GFR
- Vid logaritmering får vi rak linje
Ska GFR standardiseras till normalperson?
- Uttrycks ofta i relation till kroppsyta (mL/min x 1,73 kvm), kan dock skilja mkt
- T ex vid läkemedelsbehandling behövs ingen kroppsytekorrigering då ABSOLUT eliminationshastighet efterfrågas
- Samma dos och samma GFR ger samma AUC oavsett
Markörsubstans (Kreatinin, Cystatin c, (urea))
- Krav på markörsubstans renal clearance
Ja, vad bör vi kräva att marören?
- Endogen och låg molekylär vikt
- Konstant bildningshastighet
- Elimination endast genom glomerulär filtration
- Stabilt i provrör
- Bra mätmetod
Vilka fördelar har P-kreatinin som markör vid clearance?
- Informativt vid låg GFR
-
Stabil produktion hos patienten kan det vara lämpligt följa njurfunktion
- Som kan ses på bilden är kreatinin svårtolkat vid hög GFR, vid låg GFR mer tydligt med stegring
S-cystatin C
- Extracellulär proteashämmare
Vilka fördelar har denna clearencemarkör?
- Produceras med konstant hastighet
- Utsöndras bara via glomerulärfiltration
- Påverkas inte av inflammation
- Stabil i plasmarör
- Lika bra i alla åldrar
S-cystatin C
Extracellulär proteashämmare
Vilka nackdelar har denna clearencemarkör?
- Påverkas av graviditet och kortisonbehandling (pat. med reumatid artrit, astma osv)
- Tyroideasjukdomar
Vilken clearencemarkör kan vara lämplig om vi inte har tyroideasjukdomar och ej behandlar med kortison (inflammationssjukdomar som artrit etc)?
Cystatin C
- Slutprodukt i proteinnedbrytning
- Utsöndras genom glomerulär filtration
-
Ingen bra GFR-markör
- Betydande tubulär resorption
- Komplicerad metabolism
- Kostberoende
- Ökar vid katabolism och tarmblödning
Vad pratar vi om ovan?
P-urea
Varför använder vi inte alltid bara Iohexol som markör för clearence?
- Iohexol är dyrt, tidskrävande och vid nedsatt njurfunktion kan pat. behöva lämna prov dagen efter
Vad likställs vanligtvis proteinuri med?
Albuminuri
Vilka två typer av glomerulär proteinuri finns det?
Vad står de för?
-
Selektiv
- Kapillärväggens laddningsdensitet ökar den effektiva småporsstorleken
- Albumin passerar (ex vid minimal change nefropati)
-
Oselektiv
- Strukturell skada i kapillärväggen leder till ökat antal stora porer där flera proteiner passerar som albumin, IgM (ex vid membranös glomerulonefrit, diabetes)
- Högre risk för fibros och terminal uremi
Vad innebär tubulär proteinuri, vad släpps igenom och vad är prognosen?
- Problem med återresorptionsförmåga i proximala tubuli
- Protein HC (PHC) släpps igenom och återfinns i urin
- Vid glomerulär sjukdom och PHC hittas i urin tyder det på utveckling av tubulointerstitiell fibros, sämre prognos
Vad innebär överproduktionsproteinuri?
- Överproduktion av onormala proteiner pga sjukdom (t ex myelom, kappa- eller lambda light chains
-
Produktionen överskrider reabsorptionförmåga i proximala tubuli och återfinns därför i urin
- Bence Jones – myelom
- Lysozym – monocytär leukemi
- Myoglobin – rabdomyolys
- Hemoglobin - hemolys
Vad innebär funktionell proteinuri?
- Förändringar i renala plasmaflödet genom feber, fysisk ansträngning, stress
- Ej farligt, övergående
Vad innebär ortostatisk proteinuri?
- Ortostatisk (nämns bara snabbt)
- Ortostatisk proteinuri uppträder vid långvarig stående eller gått (“proteinuria en marche”) med snabb försvinnande i ett horisontellt läge. Mängden utsöndring av proteiner med urin överstiger inte 1 g / dag. Ortostatisk proteinuri är glomerulär och icke-selektiv och, enligt långvariga studier, är alltid godartad.
Analyser vid proteinuri
- Urinsticka; screening (semikvantitativ analys), EJ kvantitativ metod
- Dygnsurinsamling
- U-proteinprofil, mäta andra proteiner (lätta kedjor (Bence Jones) osv)
Nämn två andra metoder och vad som är viktigt att tänka?
- U-alb konc (stickprov)
- Dygnsmängd < 0,03 g/dygn
- U-alb/krea kvot (används ofta)
- Bra för att kvantifiera läckaget
- <3,0 g/mol (normalt morgonprov)
- Signifikant vid >30g/mol och njurbiopsi ska övervägas (>100g/mol definitivt)
- Skilj mellan normalvärdesgräns, indikationsgräns för njurbiopsi och nivå för symptom (nefros)
Nefrotiskt syndrom
- Diagnos vid
- Dygnsmängd U-alb > 3,5 g/dygn (U-alb/krea kvot > 300 g/mol)
Vad kan vi i övrigt se kliniskt hos dessa patienter utöver p-alb <30g/L?
Vad är viktigt att tänka på i förhållande till plasma-albumin?
- Har ofta ödem, hyperkolesterolemi
- Ökad trombosrisk vid p-alb <25g/L), detta är ett lågt värde
Okeeeeeeeeeeeeej, bestäm kreatininclearence
- Notera att det är mikro p-konc
- 1,440 * 0,005 / 0,000001 * 1440 (60*24) min = detta blir 5 ml/min
Glomerulonefrit
- Kardinaltecken vid glomerulonefrit, ja vad är det?
- Erytrocyter i cylindrar i urin
Vad är patogenesen bakom IgA-nefropati?
- Patogenes – infektion triggar igång sjukdomen där vi får en ökad proliferation av B-celler i lymfa som också aktiverar neutrofiler som i sin tur via cytokiner aktiverar komplementsystemet vilket ger C3 deposition i glomeruli
- Avvikande glykosylering av IgA1 från B-celler bildar immunkomplex (autoantikroppar (IgG-anti-IgA-komplex)), och lagras upp mesengialt, detta ger aktivering av mesangieceller och invandring av makrofager, detta leder till skada i glomerulus och hematuri/proteinuri eftersom de strukturella förändringarna leder till sänkt flöde i kapillärer (GFR) varför det ansamlas vattenlösliga ämnen med låg molekylär vikt i blodet
- Vid inflammation i glomeruli ökar ofta läckaget av större proteiner över filtrationsbarriären. Vanligen mäts endast halten av albumin i urinen.
Vad visar bilden?
Infiltration i mesangiet av makrofager (mesangieceller) vid IgA nefropati
Vad visar bilden?
Anti-IgA vid immunperoxidas och immunoflourescens
Subakut nefrit/snabbt förlöpande glomerulonefrit
Vad är grunden till detta, vad sker och hur ser prognosen ut?
- Endotelial, proliferativ (ökat antal celler i glomerulus)
- Systemsjukdom i grunden vilket ger inflammation där fibroblaster och makrofager migrerar och bildar crescents
- Förekomst av halvmånar (crescents)
- Snabbt stigande kreatinin
- Sällan ödem eller hypertoni
- Dålig prognos
Vad visar bilden?
Halvmånar (crescents) kan ses vid Subakut nefrit/snabb förlöpande glomerulonefrit men också vid IgA nefropati
Post streptokock glomerulonefrit (post infektiös)
Patogenes?
Vad är signifikant?
Prognos?
- Endotelial, proliferativ, sekundär form av glomerulonefrit
- 10-14 dagar efter streptokockinfektion, vanligast hos barn
- Patogenes - eventuellt producerar streptokockbakterier ett protein som fäster specifikt i glomeruli, dessa leder till aktivering av komplementsystemet vilket leder till immunkomplexinlagring
- Låga nivåer av C3 i blod, ödem, hypertoni, minskat urinflöde, tefärgat urin, Humps (immunkomplex deposits) vid elektromikroskop
- Proteinuri, hematuri
- Spontan remission efter 2-4 veckor, återfall sällsynt,
- Snabba progressiva
Vad visar bilden?
- Humps (immunkomplex deposits) vid elektromikroskop vid post streptokock glomerulonefrit
ANCA-associerade glomerulonefriter (typ av vaskulit)
- Endotelial, proliferativ (ökat antal celler i glomerulus), klassas ibland som systemisk
- Vad leder ANCA-associerade glomerulonefriter till?
- ANCA-antikroppar aktiverar neutrofiler som sedan driver skadeprocessen där proteaser angriper och förstör basalmembranet vilket ger blödning ut i Bowmans space och det ger fibrinbildning och skada i glomerulus
Vad är signifikant för Goodpastures och hur ser patogenesen ut?
- Endotelial, proliferativ (ökat antal celler i glomerulus
- Snabbt förlöpande glomerulonefrit
- Lungblödningar hos 25-50 %
- Plasmaceller producerar abnorma antikroppar mot glomerulärt basalmembran och lunga (anti-GBM mot a3-kedja hos kollagen IV)
- Anti-GBM kan genom immunofluorescense mikroskopi belysas
Vilken sjukdom handlar detta om?
Goodpastures
När kan detta ses?
Goodpastures
När ses detta?
Membranös glomerulonefrit
- Autoantikroppar av subklass IgG4 (anti-PLA2R) riktade mot fosfolipas A2-receptor på podocyterna (70 % av primära fallen)
- Förtjockat basalmembran + spikes (Silver-methenamin-infärgning till höger)
Vad är signifikant för membranös glomerulonefrit?
Hur ser patogenesen ut?
- Epitelial, icke proliferativ (avsaknad av proliferation av celler i glomeruli=
- Vanligaste orsaken till nefros hos vuxna
- Primär 70 %, sekundär 30 % (cancer, infektioner)
- Komplementberoende skada vid sekundär variant
- Immunkomplex lagras upp på epitelsidan av basalmembranet
- Autoantikroppar av subklass IgG4 (anti-PLA2R) riktade mot fosfolipas A2-receptor på podocyterna (70 % av primära fallen)
- Förtjockat basalmembran + spikes (Silver-methenamin-infärgning till höger)
- Variabel prognos
Fokal/segmentell glomeruloskleros (FSGS) (epitelial)
- Epitelial, icke proliferativ (avsaknad av proliferation av celler i glomeruli)
- Segmentell undergång av enstaka kapillärslyngor blandad med friska segment, 50 % progress till CDK stadium 5 inom 5-10 år
Vad orsakas detta av?
-
Primär – påverkad syntes av TNF-alfa från leukocyter (cirkulerande faktor), kan också finnas mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter (nefrin, podocin), ärftliga former ungefär 25 %
- Risk för recidiv vid transplantation (30 % av alla patienter)
- Sekundär – fetma, HIV, hypertoni, steroidmissbruk
När kan vi se utplaning av fotutskott i glomeruli?
Minimal change
Vad är signifikant för minimal change, patogenes och behandling?
- Epitelial, icke proliferativ (avsaknad av proliferation av celler i glomeruli)
- 80 % av nefros hos barn, 20 % hos vuxna
- Etiologi
- Skov utlöses ofta av infektioner
- Ibland relaterat till födoämnesallergi och atopi
- Immunologisk genes (löslig faktor från T-celler?)
- Vissa fall sekundära till lymfom
- Selektiv proteinuri - albumin
- Elektronmikroskop visar utplaning av fotutskott
- Kortison ger remission, steroidberoende, relaps när kortison minskas, god prognos
Vad är detta förknippat med?
Schistocyter (oregelbundet formade fragment av erytrocyter som är taggiga assymetriska med skarpa utskott)
Brukar finnas vid bland annat hemolytisk uremiskt syndrom (HUS)/TMA (trombotiskt mikroangiopati)
Hemolytisk uremiskt syndrom (HUS)/TMA (trombotiskt mikroangiopati)
- Endotelial (skada)
- Kombination: trombocytopeni, hemolys, akut njursvikt
- Mer problem med koagulation än inflammation
-
Förknippat med tre tillstånd – Typical HUS, Atypical HUS, Trombotisk trombocytogenik purpura (TTP)
- HUS (Hemolytiskt Uremiskt Syndrom) som utlöses av bakterietoxin (typical HUS) från vanligen EHEC (viss typ av E-coli) med toxinet verotoxin som ger en endotelskada som aktiverar koagulationssystemet och ger mikrotromboser i detta fall företrädesvis i tarm och njurar men senare även i andra organ. Till symptomen hör också blodiga diarréer och hematuri. Även en ärftlig form (Atypcial HUS finns med genetiska defekter för någon av komplementsystemets faktorer som resulterar i dysfunktionell komplementaktivering
-
TTP (Trombotisk trombocytogenik purpura), brist på ADAMTS13, ett enzym som normalt klyver von Willebrand faktor. Brist på ADAMTS13 kan antingen vara medfödd eller förvärvad (autoantikroppar) och leder till bildning av mikrotromboser i kapillärer i alla organ. Uppstår till synes spontant och oprovocerat men utlöses troligen av en endotelskada som triggar syndromet.
- Genetisk, autoimmun, sekundär (HIV, acyklovir)
Vad leder dessa tre tillstånd ovan till?
Vad kan ses vid detta tillstånd?
Trombotisk mikroangiopati (TMA) som innebär generaliserad inflammation, multipla trombi i små kärl
Schistozyter vid alla tre tillstånd
Hedvig, 78 år, snubblar en fredagseftermiddag på mattkanteni vardagsrummet och faller handlöst. Hon kan inte resa sig och når inte telefonen. Efter två dygn hittas en svårt medtagen Hedvig av närstående. När Hedvig kommer in till sjukhuset konstateras at hon brutit höften, och operation planeras. Man vet att hon varit uttorkad och funderar därför på hur hennes njurarmår även om Hedvig sedan tidigare är njurfrisk. Därför beställs bland annat en elektrofores av hennes urin med svar som till höger (notera att den högra av de två remsorna ärkontrollplasma, vilket även gäller för de två senare fallen)
Vilken typ av proteinuri dominerar?
Överproduktions-, glomerulär eller tubulär?
Vad tror du är den fysiologiska mekanismen?
Tubulär proteinuri som har ett selektivt glomerulärt mönster (eftersom äldre ibland läcker lite mer albumin)
- Beror troligen på uttorkning som sekundärt ger hypoxi som sedan påverkar pumparna som vanligtvis står för resorptionen
Johan, 45 år, har de senaste veckorna haft ont i ryggraden samt djupt i höger ben. Han går till vårdcentralen där man bland annat beställerurinelektrofores med svar enligt nedan.
Vilken typ av proteinuri dominerar? Överproduktions-, glomerulär eller tubulär? Finns inslag av flera typer?
Bence-Jones proteinuri
Prerenal (överproduktionsproteinuri) vilket vi kan se genom M-komponent, vi kan i urinen hitta monoklonala immunglobuliner (lätta kedjor, delta eller kappa)
Emma, 21 år, läser till läkare i Linköping. När hon är på en laboration i Klinisk kemi smyger hon med sig en urinsticka in på toaletten och testar på sig själv. Då hon ser utslag för protein i urinen blir hon orolig. Dagen efter besöker hon en läkare som bland annat ordinerar urinelektrofores med svar enligt nedan.
Vilka proteiner kan man se i Emmas urin?
Vilken typ av proteinuri dominerar? Överproduktions-, glomerulär eller tubulär?
Albumin
Trolig funktionell proteinuri
- Ortostatisk, stress, träning, feber (glomeruli blir mer permeabelt, ökad syntes av akutfasproteiner)
- Ung person med proteinuri men ska ändå utredas vidare, fråga t ex om hereditet
- 42-årig man som söker vård på grund av feber och dunkömhet högerflank. Haft symtom i 7 dagar. Proverna visar högt kreatinin på 320.
- U-glukos
- U-Leukocyter
- U-Nitrit
- U-Protein
- U-Hb/Erytrocyter
- U-Acetatoacetat (ketoner)
Vad visar urinstickan?
Vad kan detta tala för? Tänkbara diagnoser?
Dunkömheten höger flank, feber samt mkt högt kreatininvärde tillsammans med leukocyter (högt), nitrit, protein och blod i urin kan tyda på myelom
28-årig kvinna, varit förkyld i några dagar, sett blod i urinen. Söker vård för utredning.
- U-glukos
- U-Leukocyter
- U-Nitrit
- U-Protein
- U-Hb/Erytrocyter
- U-Acetatoacetat (ketoner)
Vad visar urinstickan?
Differentialdiagnoser?
Vidare utredning?
Post-streptokock glomerulonefrit
- Förkyld några dagar vilket tillsammans med hematuri kan tyda på
- Differentialdiagnoser - njursten, cancer
- Vid makroskopisk hematuri är det alltid viktigt att utreda vidare så det inte är cancer (cancer tills motsatsen är bevisad!!)
18-årig man, tidigare frisk. Sedan några dagar tillbaka svullna ben. När han vaknar på morgonen har han svullna ögon. Söker vårdcentral för utredning.
- U-glukos
- U-Leukocyter
- U-Nitrit
- U-Protein
- U-Hb/Erytrocyter
- U-Acetatoacetat (ketoner)
Vad visar urinstickan?
Vad kan detta tillstånd bero på?
Mkt protein (albumin) i urin
Nefrotisk syndrom till följd av minimal change
Vad innebär en ANCA-associerad glomerulonefrit?
- Endotelial, proliferativ (ökat antal celler i glomerulus), klassas ibland som systemisk
- Fokal nekrotiserande glomerulonefrit
- Tre tillstånd tillhör denna grupp (ANCA-associerade), granulomatös polyangiit, eosinofilisk granukomatös polyangiit och mikroskopisk polyangiit
-
Patogenes
- ANCA – plasma B-cells frisätter cirkulerande antineutrofila cytoplasmiska antikroppar som binder antigen hos neutrofiler
- PR3-ANCA – IF (immunoflourenscense) = cytoplasmisk, antikroppar mot proteinas 3
- MPO-ANCA – IF = perinukleär, antikroppar mot myeloperoxidas
- Neutrofilen aktiveras och driver skadeprocessen där proteaser angriper och förstör basalmembranet vilket ger blödning ut i Bowmans space och det ger fibrinbildning och skada i glomerulus
- ANCA – plasma B-cells frisätter cirkulerande antineutrofila cytoplasmiska antikroppar som binder antigen hos neutrofiler
