Nephropathies vasculaires chroniques

Question 1

2 types de néphropathies vasculaires chroniques?

Physiopathologie?

Answer 1

• Atteinte des gros vaisseaux = néphropathie ischémique
- par sténose a. rénale sur plaque d’athérome
→ hypotrophie rénale asymétrique

• Atteinte des petits vaisseaux = néphroangiosclérose
- par adaptation à l’hyperpression de l’HTA
→ hypotrophie rénale symétrique

Question 2

Néphroangiosclérose: Généralités

Answer 2

• Néphroangiosclérose chronique = néphroangiosclérose « bénigne »
• NPC avec HTA maligne (ou néphroangiosclérose maligne

Question 3

Néphroangiosclérose: Examen clinique?

Answer 3

• !! Pas de signe spécifique: « faisceau d’arguments diagnostiques »..
• HTA ancienne mal équilibrée +/- compliquée (rétinopathie, HVG..)
• IRC lentement progressive avec microalbuminurie ou protéinurie modérée

Question 4

Néphroangiosclérose: Examens complémentaires pour le diagnostic positif?

Answer 4

• Echo-doppler des artères rénales: pour éliminer une sténose de l’a. rénale

Question 5

PEC thérapeutique de la néphroangiosclérose

Answer 5

= Tt de l’HTA +++

• Objectif

- PA < 130/80mmHg
- IEC systématique +/- thiazidiques
- MHD (restriction sodée)

• NPO la prise en charge des FdR CV (PMZ)

- statines
- aspirine
- arrêt du tabac
- équilibre du diabète, etc.

Question 6

Néphropathie vasculaire chronique la plus fréquente?

Answer 6

• Néphroangiosclérose

- Mais diagnostic d’élimination

Question 7

Néphroangiosclérose: Indication de la PBR? Résultat?

Answer 7

• n’a aucun intérêt +++ / diagnostic présomptif seulement

- (montrerait une endartérite fibreuse avec épaississement des a. de tout calibre)

Question 8

2 étiologies des sténoses de l’artère rénale?

Answer 8

• Sténose athéromateuse (90% des cas)

- Fibrodysplasie de la média (10% des cas)

Question 9

Terrain typique de la sténose athéromateuse? Localisation de la sténose?

Answer 9

• Typiquement homme > 45ans avec de multiples FdR CV (D2 +++)
• Sténoses des artères rénales proximales et risque de thrombose élevé

Question 10

Terrain typique de la Fibrodysplasie de la média? Localisation de la sténose?

Answer 10

• Typiquement femme jeune entre 25 et 40ans sans FdR CV

* Sténose des artères rénales distales et risque de thrombose faible

Question 11

Physiopathologie des sténoses de l’artère rénale?

Answer 11

• Sténose de l’artère rénale: ↓ DFG = « pseudo-hypotension artérielle »

→ activation du SRAA

• hyperaldostéronisme secondaire
• HTA réno-vasculaire

Question 12

Différents examens disponibles pour diagnostic positif d’une sténose de l’artère rénale?

Answer 12

• Echo-doppler des artères rénales +++
• Angio-IRM des a. rénales ++ : examen de référence désormais
• Autres examens d’imagerie
  • Artériographie: à visée thérapeutique si revascularisation (!! à l’iode)
  • Test d’imputation aux IEC

Question 13

Bilan biologique devant une suspicion de sténose de l’artère rénale?

Answer 13

• Bilan biologique
→ mise en évidence de l’hyperaldostéronisme secondaire:
• Iono sang
    - hypokaliémie ++
    - alcalose métabolique

• Dosages hormonaux:

- [aldostérone] ↑
- [rénine] ↑

Question 14

PEC thérapeutique d’une sténose de l’artère rénale?

Answer 14

• Tt symptomatique d’une IRA sur IEC
    - Arrêt immédiat des IEC/ARA2 et des diurétiques
• Prise en charge des FdR CV (PMZ)
• Revascularisation rénale
• Tt médicamenteux de l’HTA

Question 15

Indications de la revascularisation rénale dans une sténose de l’artère rénale?

Answer 15

• En urgence: atcd d’OAP flash ou d’HTA maligne

* Idéalement: fibrodysplasie ou sténose serrée sur rein peu atrophique

Question 16

Modalités de la Revascularisation rénale?

Answer 16

• Angioplastie transluminale percutanée avec stent +++
• Lors d’une artériographie rénale (!! aux embols de cholestérol)
• Résultats variables: 1/3 améliorés / 1/3 stabilisés / 1/3 dégradés..

Question 17

2 possibilités de traitement d’une sténose de l’artère rénale?

Answer 17

• Angioplastie transluminale percutanée avec stent +++

* Tt chirurgical: pontage aorto-rénal (2nde intention)

Question 18

Résultat de l’echo-doppler des artères rénales dans la sténose de l’artère rénale?

Answer 18

• Retrouve la sténose de l’a. rénale

* Taille des reins diminuée/asymétrie/recherche thromboses

Question 19

Résultats d’un test d’imputation aux IEC dans une sténose de l’artère rénale?

Answer 19

• IEC → vasoD de l’a. efférente (inhibition ATII): ↓ DFG

* D’où aggravation de l’IR lors de la mise sous IEC: typique !

Question 20

Résultats de l’écho rénale dans la nephroangiosclérose?

Answer 20

• Taille des reins diminuées
• Symetrique/bilatéral
• Pas de sténose